Воспаление лимфоузлов при раке шейки матки

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 97.05% вопросов.

источник

Самым часто встречающимся женским онкологическим заболеванием является рак шейки матки, который представляет собой злокачественную опухоль, образовавшуюся в тканях шейки матки. Гистологические исследования показали, что раковое новообразование в области шейки матки различается в основном двумя формами, такими как:

— Аденокарцинома или железистый рак, который образуется в железистых тканях (внутреннем слое матки — эндометрии).
— Плоскоклеточный рак, который образуется в среднем слое эпидермии.

Как выяснилось, между возникновением раковой опухоли в шейке матки и заболеваемостью на вирус папилломы человека, так называемый ВПЧ, существует тесная связь, так как при выявлении ВПЧ риск заболеть на рак шейки матки увеличивается в несколько раз. Большая вероятность образования данного онкологического заболевания появляется у тех женщин, которые часто меняют своих половых партнеров, поэтому онкология данного рода болезни присуща женщинам в возрасте от 35 до 55 лет, 20% относится к возрасту 65 лет и более, а в молодом возрасте это заболевание почти не выявляется. Онкология рака шейки матки — это одно из часто возникающих женских онкологических заболеваний.

Классификация злокачественного новообразования шейки матки применяется стандартная, в виде TNM, где Т — указывает на размер опухоли и область ее распространения, N- поражение лимфатических узлов, M — наличие метастаз. Рак шейки матки 3 степени обозначается так:

— Т3 — опухоль распространилась на стенку малого таза, поражена 1/3 нижней части влагалища, заметные нарушения в функционировании почки.
— Т3а — нижняя часть влагалища поражена опухолью на 1/3, но раковые клетки не распространились на стенку таза и почки нормально функционируют.
— Т3b — раковые клетки распространились на стенку таза, и может развиться гидронефроз или происходят нарушения в функции почки.

К наиболее вероятным факторам, провоцирующим заболевание на рак шейки матки, можно отнести:

— ранее половое развитие и сексуальная жизнь;
— большое количество сексуальных партнеров и частая смена партнеров;
— не излеченная эрозия шейки матки;
— выявленный ВПЧ (серотипы 16 и 18);
— курение.

Причиной развития рака шейки матки является изменения в нормальном делении клеток, когда клетки начинают бесконтрольно делиться, в результате чего они перерождаются в раковое новообразование. В здоровых тканях шейки матки развитие раковых клеток не возможно.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) является болезнью шейки матки и считается главным провоцирующим фактором, который может привести к онкологическому заболеванию полового женского органа. СIN имеет три стадии развития, когда две первые стадии могут поддаваться быстрому лечению рак шейки матки третьей степени лимфатические узлы метастазы. Третья стадия переходит в начальную форму онкологии шейки матки и раковые клетки начинают расти вглубь шейки матки, постепенно поражая новые участки и прорастая в близко расположенные соседние органы, в прямую кишку и мочевой пузырь, в лимфатические узлы и проникать метастазированием в другие органы.

Основными симптомами и признаками на онкологическое заболевание рака шейки матки являются:

— влагалищные кровотечения или кровянистые (сукровичные) выделения, появляющиеся после полового акта, их еще называют контактными, так как причиной возникновения является травматическое воздействие на чувственные ткани шейки матки;
— спонтанные кровотечения;
— болевые ощущения в поясничной области, крестце.

Процесс развития злокачественной опухоли в области шейки матки довольно продолжительный, и поэтому регулярные профилактические осмотры у врача-гинеколога могут предупредить развитие рака шейки матки.

источник

Лимфатические узлы представляют собой коллекторы, в которые из органов и тканей поступает жидкость, продукты обмена веществ, токсины и микробные частицы. Лимфоузлы вовлекаются в различные патологические процессы, в том числе подвержены злокачественному поражению. Воспаление лимфоузлов при раке может быть вызвано развитием опухоли в самом лимфоузле или заносом метастазов.

Для исследования пораженных лимфоузлов, кроме визуального осмотра и прощупывания, используются такие методы:

пункция (прокол) с последующим гистологическим анализом содержимого;
рентгенография;
УЗИ;
томография.

Новообразования, которые происходят из лимфоузлов и клеток лимфоцитарного ряда, называют лимфомы. Самыми распространенными лимфомами являются лимфосаркомы и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфомы чаще поражают мужскую часть населения. Безболезненное увеличение лимфоузлов на фоне полного здоровья является ведущим из симптомов заболевания. Поражаться могут как глубокие, так и поверхностные узлы, но чаще всего с такой локализацией:

на шее;
под мышкой;
над ключицей;
на локтевых сгибах;
в области паха.

На ощупь они безболезненные, имеют уплотненную консистенцию, легко перемещаются под кожей. Начинаясь в лимфоузлах одной группы, опухолевый процесс распространяется практически на все органы и ткани. На четвертой стадии заболевания метастатические клетки обнаруживаются в лимфоузлах и тканях легких, плевры, молочной железы, перемещаются до печени, толстого кишечника и прямой кишки.

При первичном поражении лимфоузлов средостения начальными признаками болезни могут быть кашель и боли за грудиной. Воспаление блокирует кровоток по верхней полой вене и вызывает такие симптомы:

отечность лица;
набухание вен на шее;
одышку;
головные боли;
сонливость.

При лимфоме пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя объемные конгломераты. Заболевание осложняется увеличением печени, поражением нервной системы и частыми лихорадочными состояниями.

Процесс переноса опухолевых клеток в организме с образованием вторичных очагов болезни называют метастазированием. Именно для раковых опухолей характерно метастазирование по лимфатической системе. Первыми поражаются регионарные лимфоузлы – ближайшие к больному органу. Лимфоузлы играют защитную роль, не допуская распространения метастазов по всему телу человека. При хорошем состоянии иммунной системы раковые клетки могут не преобразоваться в выраженные метастазы или вовсе погибнуть.

Степень поражения лимфоузлов метастазами используют для оценки стадии ракового процесса:

1 стадия – метастазы отсутствуют;
2 стадия – выявляются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах;
3 стадия рака – наличие множественных метастазов в близлежащих узлах;
4 стадия – метастазирование в отдаленные узлы, ткани, органы.

Нередко воспаление лимфоузлов человек замечает еще до проявления основных признаков рака. Самыми доступными для исследования и диагностически значимыми являются такие лимфоузлы:

Частое воспаление и поражение метастазами лимфоузлов на шее связано с ее анатомическими особенностями. Здесь проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.

В состоянии здоровья лимфоузлы на шее не определяются. При онкологии поверхностные шейные лимфоузлы выглядят как выступающие образования с округлыми контурами. При прощупывании они имеют плотноэластичную консистенцию, безболезненные, незначительно смещаются при надавливании. Воспаление глубоких лимфоузлов может не прощупываться, но на шее визуально заметны участки асимметрии.

В лимфатических узлах на шее обнаруживаются метастазы при раке таких органов:

губ и языка;
гортани;
кожи головы и шеи;
щитовидной железы.

Кроме того, в правый надключичный лимфоузел на шее часто переносятся злокачественные клетки при опухолях легких, пищевода. Жалобы на воспаление левого надключичного лимфоузла наблюдаются у больных со злокачественными заболеваниями, локализующимися в брюшной полости и малом тазу:

раке печени;
раке желудка;
раке толстого кишечника или прямой кишки.

Под мышкой располагается несколько мощных лимфоузлов, в которых обнаруживаются метастазы при раковом поражении молочной железы – наиболее распространенном онкологическом заболевании у женщин. Этот вид рака начинается с небольшого безболезненного уплотнения в молочной железе, и долгое время может оставаться незамеченным.

К моменту диагностирования рака молочной железы у 50% пациентов уже имеются развитые метастазы.

В начале заболевания лимфоузлы под мышкой на стороне поражения незначительно увеличены, безболезненны, подвижны. В это время у больных может появиться ощущение инородного тела в области лимфоузла. При прогрессировании опухоли молочной железы множественные метастазы под мышкой фиксируются между собой и с окружающими тканями. Внешне лимфоузлы выглядят как бугристые образования. Сдавливание метастазами кровеносных сосудов и нервных волокон приводит онемению и отекам руки, сопровождается сильными болями.

Поражение лимфоузлов под мышкой значительно отягощает прогноз при раке молочной железы. Чтобы избежать дальнейшего распространения метастазов, врачам приходится удалять ткани молочной железы вместе с регионарными лимфоузлами. Кроме опухолей молочной железы, в лимфоузлы под мышкой переносятся метастазы при раке кожи руки, плеча и спины.

Лимфа из кожи, подкожной клетчатки нижних конечностей и наружных половых органов сначала поступает в поверхностные паховые лимфоузлы. Глубокие паховые лимфоузлы вместе с сосудами бедра находятся под слоем мышц, они выносят лимфу в брюшную полость. Увеличение лимфатических сосудов этой группы наблюдается при злокачественных опухолях таких органов:

толстого кишечника;
прямой кишки;
матки;
печени;
яичников у женщин;
предстательной железы и яичек у мужчин;
мочевого пузыря.

Внешне лимфатические узлы с метастазами напоминают паховую грыжу. Лимфоузел больших размеров давит на окружающие ткани, вызывая боли и отеки ноги на стороне поражения.

В грудной, брюшной и тазовой полости находится большое количество глубоких лимфоузлов, в которые поступает лимфа из внутренних органов. Некоторые узлы располагаются вдоль стенок полостей, другие размещаются около оболочек внутренних органов (легких, сердца, пищевода, печени). Много лимфоидной ткани имеется в клетчатке вокруг тонкого и толстого кишечника, прямой кишки.

Поражение глубоких лимфоузлов метастазами может долгое время не давать никаких внешних симптомов. Увеличение узлов выявляют случайно при обследовании (рентгенограмме, УЗИ) по поводу другого заболевания.

Часто обнаруживают в запущенной форме рак легких – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ткани легкого не имеют болевых рецепторов, и опухоль бессимптомно развивается в течение нескольких лет. При поражении лимфоузлов бронхов, корня легкого может наблюдаться одышка, кашель, выделение мокроты с примесью крови, которые принимают за воспаление.

Еще одним поздно диагностируемым заболеванием является колоректальный рак, включающий поражение прямой кишки и толстого кишечника.

Рак прямой кишки находится на третьем месте в мире по уровню заболеваемости. Поражение метастазами заднепроходных лимфоузлов, находящихся на боковой поверхности прямой кишки, сопровождается выделением крови и слизи с калом. Поэтому заболевание часто принимают за геморрой. Метастазы в лимфоузлы клетчатки кишечника вызывают симптомы, как при воспалительных процессах:

вздутие живота;
колики;
расстройство пищеварения;
болезненность.

Метастазы рака в лимфоузлы печени могут сдавливать воротную вену и провоцировать застой крови и отеки в нижней половине туловища, вызывать скопление жидкости в брюшной полости. Из-за увеличения кровяного давления в сосудах желудка и пищевода развиваются опасные внутренние кровотечения. Увеличенные лимфоузлы ворот печени могут вызвать желтуху.

Важным диагностическим признаком может стать выявление в области пупка увеличенного и плотного умбиликального лимфоузла. Метастазы в этот узел чаще всего переходят из злокачественных опухолей желудка, печени, яичника и прямой кишки.

Длительное воспаление лимфоузлов – тревожный симптом, проявляющийся при многих серьезных заболеваниях. Поэтому при обнаружении уплотнений в любом лимфатическом узле человеку нужно обязательно обратиться за консультацией к врачу.

источник

Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях :

Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях к перечисленным симптомам присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки.

Наиболее значимый фактор риска – папилломавирусная инфекция. По разным данным, до 99% случаев рака шейки матки связаны с вирусами папилломы человека (ВПЧ). До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30–40 передаются половым путем, лишь 165 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак. Типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 относят к высокоонкогенным, 6, 11, 42, 43 и 44 – к низкоонкогенным. Чаще всего виновниками рака шейки матки становятся ВПЧ 16 и 18 типов. Наиболее уязвима к ним зона трансформации (см. ниже). Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывают злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы, глотки, ротовой полости, анального канала.

Ослабленная иммунная система . Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12–18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.
Акушерский анамнез. Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
Наследственность. Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2–3 раза.
Курение. Вредная привычка также повышает риски вдвое.
Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.

Чтобы понять классификацию рака шейки матки, в первую очередь нужно немного разобраться в ее анатомическом и гистологическом строении. Шейка матки имеет длину 2–3 см и состоит из двух частей:

Граница между влагалищной частью и цервикальным каналом называется зоной трансформации.

В 70–90% случаев злокачественные опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего злокачественное перерождение происходит в зоне трансформации. В зависимости от того, как выглядит опухолевая ткань под микроскопом, плоскоклеточный рак шейки матки делят на ороговевающий и неороговевающий:

Ороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки называется так потому, что клетки, из которых он состоит, склонны к ороговению. Они крупные, имеют неправильную форму, относительно низкую интенсивность деления. При микроскопическом исследовании обнаруживаются образования, которые называются кератогиалиновыми гранулами и “раковыми жемчужинами”.
При неороговевающем плоскоклеточном раке шейки матки клетки не склонны к ороговению. Они крупные, имеют форму овала или многоугольника, размножаются более интенсивно.

В зависимости от того, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, злокачественные опухоли шейки матки делят на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Последние ведут себя наиболее агрессивно. Плоскоклеточный ороговевающий рак относят к зрелым формам, он встречается примерно в 20% случаев. Неороговевающий рак — это опухоли средней степени зрелости, они составляют 60-70%. Незрелая форма — это низкодифференцированный рак.

В остальных случаях рак шейки матки представлен аденокарциномой. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих слизь. За последние 20–30 лет этот тип злокачественных опухолей стал более распространенным.

Намного реже встречаются аденосквамозные карциномы. Эти опухоли сочетают в себе черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Чтобы определить тип злокачественной опухоли, нужно провести биопсию.

По мере роста, рак шейки матки распространяется на соседние органы. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающая клетчатка (параметрий).

Часто отмечается поражение верхней трети влагалища, что неудивительно, так как оно находится в непосредственном контакте с шейкой матки. Распространение раковых клеток происходит прямым путем при прорастании опухоли во влагалище, лимфогенно (через лимфатические сосуды), путем контактной имплантации – там, где стенка влагалища соприкасается с опухолью. Также вовлекается тело матки.

Распространение опухолевых клеток в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, как правило, происходит контактным путем.

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в забрюшинных лимфатических узлах, легких, костях, печени. Менее чем в 1% случаев метастазирование происходит в селезенку, почки, головной мозг.

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35–40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III–IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.

Согласно новейшим исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования. Во время кольпоскопии влагалищную часть шейки матки осматривают с помощью кольпоскопа – прибора, напоминающего бинокль с источником освещения.

Классический метод цитологического исследования шейки матки, или ПАП-тест, предполагает осторожное «соскабливание» материала особым шпателем с поверхности органа и «размазывание» его по предметному стеклу. Данный метод был разработан в начале прошлого века, в 1923 году. Для своего времени ПАП-тест демонстрировал прекрасные результаты, однако годы использования выявили ряд недостатков метода. Избирательность захвата клеток и неравномерное их распределение по стеклу могут существенно исказить результаты цитологического анализа. Таким образом, чувствительность метода составляет всего 85–95%, причем на ранних стадиях заболевания, характеризующихся небольшим количеством раковых клеток, данный показатель может быть даже ниже.

Метод жидкостной цитологии предполагает использование специальной «щеточки», позволяющей получить материал для исследования со всей поверхности шейки матки, а не с отдельных ее фрагментов, как это происходит во время ПАП-теста.

Затем материал со «щеточки» переходит в специальный раствор, проходит обработку в особом аппарате и лишь после этого равномерно наносится на предметное стекло. Все это повышает чувствительность метода практически до 100% и исключает вероятность возникновения ошибок, характерных для ПАП-теста.

Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Прогноз при первичной диагностике рака шейки матки определяется степенью запущенности процесса. К сожалению, в нашей стране на протяжении последних десятилетий сохраняется очень высокая доля женщин, впервые обращающихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. При своевременно поставленном диагнозе у пациентов на 1-й стадии рака шейки матки показатель 5-летней выживаемости составляет 75-80%, для 2-й стадии — 50-55%. Напротив, при выявлении на 4-й стадии рака шейки матки большинство пациенток не доживает до пятилетнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений.

Исходя из опыта клиники, сохранить матку и возможность деторождения возможно при предраковых изменениях шейки матки. При раке шейки матки одинаково широко используют лучевую терапию и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки с придатками.

Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, но к сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании значительно ограничены.

При 0 стадии раковые клетки не распространяются за пределы поверхностного слоя шейки матки. Иногда эту стадию даже рассматривают как предраковое состояние. Такая опухоль может быть удалена разными способами, но при органосохраняющих вмешательствах в дальнейшем сохраняется риск рецидива, поэтому после операции показаны регулярные сдачи цитологических мазков.

Методы лечения плоскоклеточного рака шейки матки, стадия 0

Методы лечения аденокарциномы шейки матки, стадия 0

Криохирургия – уничтожение опухоли с помощью низкой температуры.

Конизация шейки матки – иссечение участка в виде конуса.

Петлевая электроконизация шейки матки.

Гистерэктомия. К ней прибегают в том числе при рецидиве злокачественной опухоли после вышеперечисленных вмешательств.

В некоторых случаях, если женщина планирует иметь детей, может быть выполнена конизация. При этом важным условием является негативный край резекции по данным биопсии. Впоследствии женщина должна наблюдаться у гинеколога, после родов выполняют гистерэктомию.

Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально лечащим врачом.

При 1а стадии — микроинвазивный рак шейки матки — выполняют экстирпацию матки с придатками. В случаях, когда опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, также показано удаление тазовых лимфатических узлов. Если женщина планирует иметь детей, возможны органосохраняющие операции. При стадии Iб — рак ограничен шейкой матки — проводят дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки — вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза — основным методом лечения является лучевая терапия. Также может быть назначена химиотерапия, обычно препаратом цисплатином или его сочетанием с фторурацилом. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки — переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза — показана лучевая терапия.

Один из главных факторов риска рака шейки матки — вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

Беспорядочные половые связи нежелательны, особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции. Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
Вакцины против ВПЧ — хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9–12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять — курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг — он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.

Несмотря на низкие показатели пятилетней выживаемости, рак с метастазами — это не повод опускать руки. Существуют методы лечения, которые помогают затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь, справиться с мучительными симптомами. Врачи в Европейской клинике знают, как помочь.

источник

Клинические наблюдения показывают, что чаше всего метастазы при раке шейки матки обнаруживаются в следующих шести группах лимфатических узлов, являющихся для шейки матки регионарными: околошеечных (парацервикальных), околоматочных (параметральных), запирательпых, внутренних подвздошных, наружных подвздошных и общих подвздошных. Значительно реже наблюдается метастазирова-ние рака шейки матки в околоаортальные и паховые лимфатические узлы. Перечисленные группы узлов, в свою очередь, могут быть подразделены на три подгруппы: первичная (околошеечные и околоматочные), промежуточная (наружные и внутренние подвздошные, запирательные) и вторичная подгруппа (общие подвздошные, околоаортальные и паховые лимфатические узлы).

Существует два основных пути лимфогенного метастазирования при раке шейки матки. Первый путь: от околошеечных и околоматочных узлов к наружным подвздошным и запирательным, а затем к околоаортальным и значительно реже — паховым лимфатическим узлам. Второй основной путь: от околошеечных и околоматочных узлов к внутренним подвздошным, а затем к общим подвздошным и околоаортальным лимфатическим узлам. Распространение раковых клеток может происходить как по одному из этих путей, так и по обоим, а также только с одной стороны или с обеих сторон одновременно (Papadia, 1958).

Общность лимфатической и венозной системы шейки матки и влагалища, а также тесный контакт между этими органами является анатомическим обоснованием нередкого распространения карциномы шейки матки на стенки влагалища.

Согласно клиническим данным, при раке шейки матки сначала поражаются внутренние подвздошные и подвздошные (общие и наружные), а затем околоаортальные лимфатические узлы; при раке тела матки в первую очередь поражаются околоаортальные и паховые лимфатические узлы; метастазирование при раке шейки матки происходит быстрее, чем при раке тела матки.

Лимфограмма. Глубокие лимфатические сосуды и узлы нижней конечности (а) и таза (б)

Лимфатические сосуды яичника на поверхности органа представлены в виде грубой сети. В воротах и в брыжейке яичника отводящие лимфатические сосуды образуют богатое подъяичниковое сплетение (plexus subovaricus); по выходящим из него 2—3 лимфатическим стволам лимфа оттекает в общие для яичника, тела матки и маточной трубы лимфатические узлы, расположенные по ходу яичниковых сосудов (nodi lymphatici ovarici) и далее — в регионарные лимфатические узлы; последние расположены преимущественно: слева— по левой полуокружности брюшной аорты, справа — по передней поверхности нижней полой вены.

Взаимоотношения лимфатических сосудов дна матки, яичников и маточной трубы также самые тесные. Отводящие лимфатические сосуды всех трех органов сливаются в упоминавшееся выше общее для них подъничниковое сплетение. Отток лимфы из матки, яичника и маточной трубы происходит в околоаортальные лимфатические узлы, в которые впадают также лимфатические сосуды и от органов брюшной полоста (Д. А. Жданов, 1952). Существует тесная связь путей оттока лимфы матки, мочевого пузыря и прямой кишки.

Хирургическая анатомия лимфатической системы матки имеет практическое значение и в связи с использованием в клинике метода предоперационного (прижизненного) окрашивания лимфатических узлов, например при операции Вертгейма (Е. В. Антипова, 1963; М. Марков, 1960).

Обнаружение метастазов в лимфатических узлах таза затруднено из-за огромного числа вариантов нормы; тем не менее, применение метода лимфографии перед операцией и во время последней имеет много преимуществ в связи с реальной возможностью более полного осуществления лимфаденэктомии. Методом лимфографии, выполнявшейся, в частности, после операции Вертгейма, было установлено, что в зоне иссечения лимфатических узлов последние контрастируются в тех случаях, когда удаление узлов было неполным, так как возможна частичная их регенерация. При тщательном же удалении лимфатических сосудов и узлов на большом протяжении последние не восстанавливаются и на лимфотраммах не обнаруживаются.

Восстановленные лимфатические узлы не достигают исходного состояния: они уменьшены в размерах, полигональны по форме и менее контрастны.

Лимфатические сосуды после операции Вертгейма теряют прямолинейность хода, образуют между собой многочисленные связи, не имеют четкообразных утолщений, становятся более извилистыми и чрезвычайно узкими. Ниже места резецированных лимфатических узлов и сосудов (паховая область, бедро) примерно в половине случаев образуется широкая сеть коллатералей, направляющихся к лимфатическим сосудам противоположной стороны. Основные лимфатические коллекторы бедра подвергаются редукции и деформации.

источник

Это онкологическое заболевание, при котором диагностируется злокачественное перерождение слизистой оболочки шейки матки. По частоте клинически выявленных случаев, рак шейки матки превосходит только рак молочных желез и рак эндометрия.

Основной зоной риска развития рака шейки матки являются женщины в возрасте между 40 и 55 годами. Но, за последнее время заболевание катастрофически молодеет. Все чаще РШМ (рак шейки матки) выявляют у пациенток моложе 30 лет. Есть еще одна проблема — несвоевременное диагностирование. Хоть заболевание достаточно легко выявить, в более чем половине случаев рак шейки матки находят уже на поздних стадиях. При подозрении на заболевание следует срочно обратиться к врачу-гинекологу.

Основная классификация РШМ вытекает из типа тканей, пораженных опухолью. Самым верхним и защитным слоем является плоский эпителий. В этом случае можно говорить о следующих формах:

Дисплазия (у нее может быть 3 степени) — предраковое состояние;
Рак in situ. Так называют степень опухоли с минимальным прорастанием в другие слои;
Плоскоклеточный рак матки.

Непосредственно у плоскоклеточного рака шейки могут проявляться следующие разновидности:

Сосочковый;
Бородавчатый;
Ороговевающий;
Неороговевающий;
Лимфоэпителиомоподобный;
Базалоидный;
Плоскоклеточный переходный.

Опухоли, поразившие секретирующий эпителий называют аденокарциномами. Они могут быть:

Эндометриоидными;
Серозными;
Светлоклеточными;
Мезонефральными;
Муцинозными.

Нередко процесс сопровождается образованием сопутствующих опухолей других этиологий:

Нейроэндокринные и крупноклеточные карциномы;
Карциноиды;
Саркомы;
Мелкоклеточный рак шейки матки.

Различают рак по месту расположения (влагалищная часть шейки и внутренняя часть). Помимо этого, выделяют несколько форм роста:

Преинвазивная. В этом случае присваивается нулевая стадия. Злокачественный процесс развивается строго внутри эпителия;
Микроинвазивная. Глубина поражения не превышает 0,5 см, без метастазов;
Неинвазивная (1 стадия). Клетки рака шейки не имеют широкого распространения, прогрессирует очень медленно;
Экзофитная. Самый часто встречающийся тип, при котором опухоль разрастается в просвете влагалища. Внешне напоминает вилок цветной капусты. Это 3 стадия (с поражением тканей влагалища). На 4 стадии могут наблюдаться метастазы в различные органы;
Эндофитная. Опухоль разрастается скрытно в цервикальном канале. Заметной становится только на поздних стадиях распада опухоли, приводя к рыхлости и неровности шейки матки. Внешне определяется как кровоточащая язва, разрастающаяся вглубь тканей матки;
Смешанная. Это довольно редкий вариант, поскольку предусматривает наличие сразу нескольких опухолей различных видов.

Основной угрозой возникновения рака шейки матки у женщин являются вирусы, приводящие к мутациям и перерождению здоровых клеток тканей в злокачественные образования. Фактором риска № 1 является вирус человеческой папилломы (ВПЧ). А ведь у данного вируса больше 100 разновидностей с различной степенью риска развития онкологии. Именно из-за этой особенности развивается свыше 90% случаев появления рака шейки матки. После попадания в организм, вирус ВПЧ может протекать в 3 формах:

Бессимптомная форма;
Субклиническая форма;
Клиническая форма. В области гениталий расположены множественные или одиночные наросты (кондиломы и папилломы).

Самыми опасными и с высоким уровнем онкогенного риска являются штаммы ВПЧ, носящие маркеры 16, 18, 45 и 46. Средним уровнем риска развития раковых перерождений шейки матки являются штаммы 31, 33, 51, 52 и 58 типа.

Другие причины возникновения рака шейки матки:

Предрасположенность. Если у женщин среди родственников были случаи рака шейки матки, то стоит крайне аккуратно относиться к своему здоровью и регулярно обследоваться;
Вирусы — генитальный герпес, ВИЧ, хламидиоз, цитомегаловирус;
Невылеченные или недолеченные до конца инфекции половой сферы;
Болезни шейки матки, сопровождающиеся изменениями в тканях (эрозии, дисплазия, лейкоплакия);
Наличие доброкачественных опухолей (миомы, фибромиомы), которые при долгосрочных неблагоприятных условиях могут переродиться в злокачественные,другие новообразования;
Сильное ослабление иммунитета;
Бесконтрольное воздействие на человека радиации, химические токсины;
Частые аборты или выскабливания, а также осложнения, связанные с этими и другими хирургическими процедурами;
Часто повторяющиеся беременности и роды;
Микротравмы шейки или самой матки, а также цервикального канала;
Раннее начало половой жизни;
Смена партнеров чаще 2 — 3 раз за год;
Долгосрочные стрессы;
Бесконтрольный прием оральных комбинированных контрацептивов;
Длительное курение или пристрастие к алкоголю;
Наличие хронических воспалений в области малого таза без должного лечения. Другие хронические болезни, связанные с воспалительными процессами.

Основными и самыми тревожными симптомами являются:

Непредвиденные и частые кровотечения (после визита к гинекологу, после половых актов, между нормальными месячными, в период климакса);
Менструальные кровотечения по продолжительности длятся больше недели;
Выделения с кровью, они могут иметь неприятный запах и сигнализировать о начале опухолевого распада;
Гнойные выделения с резким и неприятным запахом;
Продолжительные рези (низ живота и область матки);
Боль, носящая спазматический характер. При этом часть боли может отдавать в поясницу;
Излишняя сухость влагалища и болевые ощущения во время половых актов;
Резкая потеря веса (от 10 до 15 кг за несколько недель). Этот симптом является безусловным и требует быстрого обращения к врачу;
Постоянные запоры и боль во время опорожнения кишечника. Другие болезни, связанные с кишечником;
Резкое учащение или наоборот, серьезные задержки в мочеиспускании. Это связано с разрастанием опухоли, которая сдавливает мочевой пузырь. В моче может присутствовать кровь;
Постоянная сильная слабость;
Излишне быстрая утомляемость;
Слишком высокая потливость без видимых причин;
Незначительное повышение температуры без признаков простуды (от 37°C до 37,8°C);
Постоянная отечность конечностей. Особенно это касается ног и ступней;

Перечисленные выше симптомы не являются обязательным условием, но, их наличие может говорить и о других серьезных заболеваниях, в том числе и гинекологических или венерических. Поэтому, не стоит откладывать визит к врачу-гинекологу.

Диагностика рака шейки матки состоит из нескольких этапов:

Обследование у гинеколога с целью выявления онкологии. Проходить его нужно 2 раза в год обязательно;
Соскоб с поверхности шейки для проведения цитологического исследования (мазок по Папаниколау);
Кольпоскопия. Обследование с использованием специального прибора, помогающего увеличить и приблизить изображение тканей шейки матки;
Биопсия — при помощи этого микроинвазивного метода происходит взятие биоматериала для гистологического исследования;
Процедура выскабливания цервикального канала. Нужна и проводится только в том случае, когда цитология показывает онкологию или дисплазию, а кольпоскопия ничего не выявляет;
Пробы на тест Шиллера (с уксусом или йодом);
Обследование органов малого таза при помощи УЗИ. Позволяет довольно точно выявить наличие или отсутствие опухолевых образований. Если УЗИ оказывается недостаточно для определения точного расположения и качества опухоли, то могут назначить МРТ тазовых органов.

При наличии сразу нескольких симптомов и серьезных подозрений на рак шейки матки, гинекологом могут назначаться и смежные обследования, касающиеся других органов на предмет обнаружения метастазов:

УЗИ печени и почек;
Исследование ультразвуком мочевого пузыря;
Рентгенография легких. Так выявляют отдаленные метастазы в грудную клетку;
Рентген толстой кишки (ирригоскопия);
Назначение цистоскопии и ректоскопии. Данные обследования мочевого пузыря и прямой кишки позволяют выяснить наличие метастаз или опухолей, проникших в их стенки;
Внутривенная урография. Рак шейки нередко сопровождается сдавливанием мочеточников и приводит к серьезным нарушениям в работе почек. Вплоть до развития атрофии почечных тканей или мочеточников. Этот метод позволяет выявить такие нарушения.

Основным врачом, проводящим осмотры и назначающим лечение, является гинеколог. Если в процессе обнаружится рак, то дополнительно надо будет наблюдаться у онколога. Врачи другого профиля (терапевт, эндокринолог) посещаются по мере необходимости или в случаях обнаружения или развития других заболеваний.

Способы лечения во многом зависят от степени развития заболевания. Здесь нужно помнить, что, хотя стадий рака всего 5 (включая нулевую), но у каждой из них есть по 2 — 3 степени сложности (категории А или B). Обозначение зависит от размера и дислокации опухоли:

Стадия 1А1. (инвазивная стадия). Опухоль выявляется только при микроскопическом исследовании. Поражена область только шейки матки (без метастаз). Размеры не превышают 7 мм в объеме и 3 мм поражения в глубину эпителия. Лечением являются конизация (иссечение пораженных тканей) у молодых пациенток или традиционная гистерэктомия (удаление) матки у женщин после наступления менопаузы. При сопутствующем поражении лимфоузлов или кровеносных сосудов назначается лимфаденэктомия (удаляются лимфатические узлы) области таза. После проведения операции назначают лучевую терапию (может быть с химиотерапией или без);
Стадия 1А2 (инвазивная стадия с осложнениями). Опухоль также невозможно обнаружить визуально, но при обнаружении выясняется, что ее размеры превышают 7 мм по ширине поражении и 3 мм в глубину. Лечением для пациенток детородного возраста становится иссечение шейки или ее конизация, а для пожилых — назначается гистерэктомия. Тазовая лимфаденэктомия проводится обязательно. При выявлении метастаз проводят химиотерапию и лучевую терапию;
Стадия 1B Опухоль видна визуально, а ее размеры не превышают 4 см. Способа лечения может быть 2: хирургическое вмешательство с наружным облучением. В первом случае проводится радикальная гистерэктомия (удаление матки полностью с придатками и трубами) и двусторонняя овариоэктомия. Обязательно назначается и проводится тазовая лимфаденэктомия. В особо благоприятных случаях хирургическое лечение проводят с сохранением всех органов. Во втором случае проблема решается радиохирургическим способом. Сначала проводят брахитерапию, а через 1,5 — 2 месяца — непосредственно операцию;
Стадии 1B2 — 5А. опухоль обнаруживается визуально, а ее размеры равны или чуть превышают 4 см. в такой ситуации возможны поражения опухолью влагалища, прямой кишки с мочевым пузырем. Самым оптимальным лечением является лучевая терапия и химиотерапия. ;
Стадия 5B. Область поражения и общие размеры опухоли могут быть любыми. Также в этой стадии присутствуют отдаленные метастазы. На этой стадии проводится паллиативное лечение.

Всем пациенткам, которым был диагностирован рак шейки матки и проводилось соответствующее лечение, необходимо регулярно посещать гинеколога и проходить необходимую инструментальную и лабораторную диагностику.

В течение 2 лет после лечения, каждые 3 месяца необходимо проводить анализ на цитограмму. Еще 3 года после этого мазок берется раз в полгода. Всю последующую жизнь цитограмма сдается ежегодно. Это необходимо для того, чтобы избежать рецидивов заболевания.

Для контроля над появлением или развитием метастаз, а также для их раннего обнаружения применяют МРТ, КТ и ПЭТ органов брюшной полости и области таза.

Самой эффективной профилактикой признана вакцинация от вируса папилломы (ВПЧ), как основного первоисточника развития рака. Ее можно делать с 9 — 11 лет, поскольку наивысшей эффективностью препараты обладают если прививка сделана до начала сексуальной жизни. А значит до заражения вирусом, который передается половым путем. Также есть смысл прививаться от этого вируса всем женщинам до 45 лет.

Самым изученным и эффективным средством иммунизации является вакцина Gardasil (Гардасил). Препарат эффективно защищает от вируса 4 года после вакцинации. Потом процедуру нужно повторять.

источник

Определение сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака шейки матки Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чернышова Алена Леонидовна, Ляпунов А. Ю., Коломиец Лариса Александровна, Чернов Владимир Иванович, Синилкин Иван Геннадьевич

Исследование «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком шейки матки способствует точной клинической оценке состояния регионарных лимфатических узлов, уточнению стадии заболевания, индивидуализации объема оперативного вмешательства, в том числе определению показаний к органосохраняющему лечению, а также объективизации целенаправленного применения адъювантной терапии.

Текст научной работы на тему «Определение сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака шейки матки»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

А.Л. Чернышова1, А.Ю. Ляпунов1, Л.А. Коломиец12, В.И. Чернов1, И.Г. Синилкин1

фгБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск1 гОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, г. Томск2 634028, г. Томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: alacher@list.ru1

Ключевые слова: рак шейки матки, сторожевые лимфатические узлы.

В России в структуре общей онкологической заболеваемости опухоли половых органов составляют 14-20 %. Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре онкогинекологической патологии, а в возрастной категории от 15 до 54 лет является доминирующей локализацией [5, 7]. В течение последних 10 лет в Российской Федерации ежегодно регистрируют до 15 тыс. впервые заболевших РШМ, что составляет около 7 % от общего числа онкологических больных.|Рак шейки матки наиболее часто выявляется у женщин 40-60 лет, при этом в последние годы наблюдается негативная тенденция — рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста, с ежегодным приростом на 2-7 % [5, 9]. В настоящее время активно развиваются новые медицинские технологии в лечении РШМ [8, 12, 15]. Становится очевидным, что при начальных стадиях опухолевого процесса радикальность расширенных операций значительно превосходит необходимую. Проводятся исследования, направленные на оценку эффективности применения и совершенствования технических аспектов новых органосохраняющих и функционально-щадящих подходов к хирургическому лечению рака шейки матки [3, 23, 38]. Приоритетным направлением современной онкологии является не только полное излечение от рака с сохранением высокого качества жизни, но и возможность сохранения репродуктивного потенциала у онкологических больных, а также сведение к минимуму возможных осложнений и полной профилактики рецидивов после проведённого лечения [34].

История развития концепции биопсии сторожевых лимфоузлов

Злокачественные опухоли характеризуются

как гематогенным, так и лимфогенным метаста-зированием. Именно способность опухолей к диссеминации по лимфатическим и кровеносным сосудам является основной проблемой в лечении онкологических заболеваний [1, 27]. В связи с этим в стандарты хирургического лечения злокачественных опухолей входит обязательное удаление всех лимфатических коллекторов [4, 8, 13]. Вместе с тем по мере накопления результатов многолетнего изучения биопсии сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) (Sentinel lymph nodes) при многих опухолях увеличиваются доказательства нецелесообразности такого «радикального» подхода у всех без исключения больных [8, 11, 15].

Кроме того, исследования в области молекулярной биологии показали, что онкологический процесс на определенном начальном этапе (иногда очень длительное время) может иметь локализованный характер, т.е. находится в так называемой дометастатической фазе. В этот период опухолевые клетки еще не приобрели свойств, необходимых для формирования отдаленных метастазов. Поэтому в фазе локализованного опухолевого процесса применение методов локального контроля может быть достаточным, так как нет необходимости в методах системной терапии из-за отсутствия для нее мишеней [6, 24]. Поэтому на определенных стадиях развития различных онкологических заболеваний увеличение радикализма в лечении не ведет к увеличению его эффективности [29, 36]. В настоящее время в онкологической практике стала формироваться идеология органосохраняющего лечения злокачественных опухолей, основной принцип которой можно сформулировать как достижение максимальной эффективности лечения

при минимальных осложнениях. Однако до настоящего времени каких-либо четких критериев, кроме размера первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, для отбора больных в группы органосохраняющего лечения не определено [33, 40]. Одним из обязательных компонентов радикального лечения онкологических заболеваний является воздействие на регионарные лимфатические узлы, т.е. на органы периферической иммунной системы, контролирующие область расположения опухоли. При этом необходимо учитывать возможные осложнения, такие как лимфатические отеки конечностей, венозные тромбозы вен, плекситы, фиброз мягких тканей, функциональные и косметические дефекты, которые являются следствием хирургического или лучевого воздействия на регионарные лимфатические бассейны [30]. Кроме того, состояние регионарных лимфатических узлов отражает метастатический потенциал опухоли. Сами региональные метастазы свидетельствуют о том, что опухолевые клетки стали способны к метастазированию, в том числе и гематогенному [20, 28].

Доступные в настоящее время неинвазивные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Объективная диагностика микрометастазов возможна только морфологическими методами [13, 41], в связи с чем концепция биопсии СЛУ приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC). Определение СЛУ как анатомически постоянно расположенного первого ЛУ на пути лимфатического оттока от органа впервые было дано Gould в 1960 г. и дополнено R.M. Cabanas в 1977 г. Концепция биопсии сторожевых лимфоузлов основана на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, который обусловлен анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного отдела органа. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми оказываются на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками [32, 37].

В исследовании R.M. Cabanas (1977) проведено изучение данных лимфоангиографии и анатомических срезов удаленных регионарных лимфатических узлов, в результате чего было высказано предположение о существовании «лимфатического центра», так называемого сторожевого лимфатического узла, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенных участков ткани. Согласно данной концепции, именно в этом узле реализуются первые метастазы опухоли. «Сторожевой» лимфатический узел является также фильтром для контрастных препаратов и поэтому отчетливо визуализируется на рентгенограммах при введении контрастных веществ непосредственно в лимфатические пути или в ткани [16, 31]. Однако метод ангиолимфографии не получил широкого применения в практике определения сторожевых лимфатических узлов, поскольку являлся дорогим, технически сложным, не всегда информативным и, кроме того, не позволял во время операции определить, какой именно из нескольких лимфатических узлов являлся сторожевым. В связи с этим D.L. Morton et al. (1991) предприняли исследование, направленное на разработку специального лимфотропного красителя для визуализации сторожевых лимфатических узлов во время проведения хирургического вмешательства. Было показано, что наиболее эффективно применение красителя «Iso-sulfan blue due» («Lymphasurin» 1 %), способного проникать в лимфатические сосуды и лимфатические узлы, окрашивая последние в интенсивно синий цвет, определяемый во время хирургического вмешательства. В результате исследования было установлено, что сторожевые лимфатические узлы прокрашиваются через 30-60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией [2, 15, 17].

Следующим этапом в развитии концепции сторожевых лимфатических узлов явились исследования J.C. Alex et al. [14], которые предложили использовать вместо рентгеноконтрастного вещества радиоактивный лимфотропный коллоид, способный проникать сквозь стенки лимфатических капилляров. При этом диагностика лимфатических узлов осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а их интраоперационный поиск проводился при помощи портативного гамма-сканера. Преимуществом метода является то, что

можно определять расположение сторожевых лимфатических узлов непосредственно через кожу, при этом идентификация сторожевого лимфатического узла осуществляется по степени накопления в нем РФП, определяемого гамма-счетчиком, а при разрезе тканей можно в любой момент контролировать локализацию узла и направление разреза при помощи портативного гамма-сканера [2, 14].

Применительно ко многим злокачественным новообразованиям внутренних локализаций и для рака шейки матки, в частности, классификация по стадиям на этапе предоперационной диагностики не является окончательной. В настоящее время единственным надежным методом, с помощью которого определяется состояние регионарных лимфатических узлов и стадирование опухолевого процесса, является морфологическое исследование удаленного препарата. Исследование так называемых «сторожевых» лимфатических узлов, по мнению ряда авторов, может сократить объём вмешательства и минимизировать тем самым его травматичность и риск примерно у трети больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы, что в конечном итоге приведет к значительному улучшению качества жизни больных [34, 39].

Кроме того, определение сторожевого лимфатического узла представляет собой более чувствительный метод, чем тазовая лимфаденэктомия. Отсутствие метастазов в СЛУ теоретически может свидетельствовать о нормальном статусе остальных лимфоузлов регионарного коллектора. Одной из проблем применения тазовой лимфодиссекции является то, что при тщательном гистологическом исследовании лимфоузлов, удаленных во время лимфодиссекции, только у части больных лимфоузлы вовлечены в патологический процесс [17]. Проведение расширенной лимфодиссекции усложняет операцию, повышает количество осложнений, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре, и, следовательно, возрастает стоимость лечения [21, 26].

Появление метода точной клинической оценки состояния регионарных лимфатических узлов способствовало бы уточнению стадии заболевания, индивидуализации объема оперативного вмешательства, в том числе определению показаний к органосохраняющему лечению на дооперационном этапе, а также выделению объективных критериев

к адъювантной терапии [18, 25]. Одним из наиболее перспективных направлений в этом плане представляется реализация концепции определения сторожевых лимфатических узлов.

Пути метастазирования и методы определения основных «сторожевых» лимфатических узлов при раке шейки матки

Клинические наблюдения показывают, что чаше всего метастазы при раке шейки матки обнаруживаются в следующих шести группах лимфатических узлов, являющихся для шейки матки регионарными: околошеечных (парацервикальных), око-ломаточных (параметральных), запирательных, внутренних подвздошных, наружных подвздошных и общих подвздошных. Значительно реже наблюдается метастазирование рака шейки матки в парааортальные и паховые лимфатические узлы [22]. Перечисленные группы узлов, в свою очередь, могут быть подразделены на три подгруппы: первичная (околошеечные и околоматочные), промежуточная (наружные и внутренние подвздошные, запирательные) и вторичная подгруппа (общие подвздошные, парааортальные и паховые лимфатические узлы) [19, 35]. Определено два основных пути лимфогенного метастазирования при раке шейки матки. Первый путь: от околошеечных и околоматочных узлов к наружным подвздошным и запирательным, а затем к парааортальным и значительно реже — паховым лимфатическим узлам. Второй основной путь: от околошеечных и околоматочных узлов к внутренним подвздошным, а затем к общим подвздошным и парааортальным лимфатическим узлам [1, 7]. Распространение раковых клеток может происходить как по одному из этих путей, так и по обоим, а также только с одной стороны или с обеих сторон одновременно [19]. Кроме того, при метастатическом поражении лимфоузлов таза может наблюдаться ретроградное метастазирование в паховые лимфатические узлы [11].

Исследование сторожевых лимфатических узлов и путей возможного метастазирования целесообразно больным раком шейки матки без клинически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах. В настоящее время выделяют основные методы определения сторожевого лимфатического узла: контрастно-визуальный метод, изотоп-ассоциированный и сочетанный (краситель + изотоп). Специальный синий краситель вводит-

ся парацервикально при контрастно-визуальном способе. Происходит пигментная индикация лимфоузлов, и СЛУ наглядно определяются во время операции. Во время операции удаляются прокрашенные сторожевые лимфатические узлы, затем проводится лимфаденэктомия зон регионарного метастазирования. При этом меченые сторожевые лимфоузлы рекомендуется исследовать отдельно. Большинство красителей протестировано для биопсии сторожевых лимфоузлов. Синий изосульфан доступен только в США, тогда как в Европе широко используется запатентованный сине-фиолетовый контраст — Patent V. В России в настоящее время зарегистрированных красителей нет.

Изотоп-ассоциированный метод включает в себя два способа определения сторожевого лимфатического узла: обнаружение на коже места проекции сторожевого лимфоузла (hot spot) и интраопера-ционное обнаружение СЛУ с помощью ручного гамма-сканера [20]. Для выполнения непрямой обзорной радиоизотопной лимфосцинтиграфии РФП вводится парацервикально по 0,25 мл в 4 точки вокруг опухоли, соответственно 13, 16, 19 и 22 часа условного циферблата, отступая от видимых границ опухоли на 5-10 мм, который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов проводится посредством обзорной сцинтиграфии, с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа до операции спустя 2-24 ч после введения радиофармпрепарата.

Для интраоперационного поиска используется портативный гамма-сканер, обладающий возможностью контактного определения уровней радиоактивности искомых лимфоузлов. Сканер снабжен встроенным коллиматором, позволяющим с большой точностью локализовать источник фотонного излучения и получать достоверную информацию о распределении радиофармпрепарата в тканях и органах пациента. При этом сторожевым считается тот лимфатический узел, радиоактивность которого превышает радиоактивность прочих лимфатических узлов более чем в 3 раза [10].

В литературе продолжается дискуссия о том, какой метод детекции СЛУ является лучшим. При сравнении представленных методик необходимо отметить, что использование радиофармпрепарата

эффективнее (88,5 %) по сравнению с использованием синего красителя (83,9 %). Оптимальным подходом является сочетанное использование обеих методик, при этом вероятность обнаружения лимфатических «сторожевых» узлов значительно возрастает (91,4 %) [13, 29, 33]. Проводится ряд исследований по изучению эффективности определения СЛУ при гинекологическом раке. В частности, в 2008 г. были опубликованы результаты европейского многоцентрового исследования, проведенного Национальным институтом рака (Париж), посвященного оценке прогностической значимости и особенностей анатомического распределения СЛУ при раке шейки матки. Идентификация СЛУ проводилась комбинированным способом (технеций + синий изосульфан) с последующим полным удалением тазовых и парааортальных лимфоузлов. Положительная детекция СЛУ составила 96,1 %, из них у 5,5 % больных выявлены метастазы в СЛУ, при этом ни у одной пациентки не было выявлено метастатического поражения лимфоузлов без поражения СЛУ. Кроме того, выявлены следующее особенности анатомического распределения СЛУ: в 83,5 % были выявлены в области наружных подвздошных артерий, в 8,5 % — в области общих подвздошных артерий, в 5,1 % — в пресакральных и ретросакральных лимфатических узлах, в 2,7 % — в параметральной клетчатке [13].

Согласно данным, полученным A.A. Plentl et al., в ряде случаев СЛУ находятся в параметральной клетчатке достаточно близко к шейке матки, что значительно затрудняет их интраоперационную детекцию [31]. При этом максимальное количество СЛУ было выявлено в запирательной ямке — 50,4 %, в области наружной подвздошной артерии — 31,4 %, внутренней подвздошной артерии — 15,2 %, общей подвздошной артерии — 6 %, в 2 случаях в области кардинальных связок. Односторонние СЛУ выявлены в 52,9 %, что можно объяснить вероятным односторонним лимфатическим оттоком из органов малого таза.

Аналогичные результаты получены в исследовании L. Helpman et al. (Sunnybrook Health Sciences Center, Того^о) — СЛУ были выявлены в 85 % случаев, при этом метастатическое поражение непосредственно СЛУ составило 10 %, а случаев метастатического поражения лимфатических узлов, минуя «сторожевые», не выявлено. Чувствительность метода составила 92 %. При оцен-

ке показателей диагностической эффективности определения СЛУ чувствительность составляет 71-100 %, специфичность — 100 %, диагностическая точность — 75-100 % [39, 40].

Таким образом, концепция определения сторожевых лимфатических узлов дополняет современные тенденции в минимально инвазивной хирургии рака шейки матки, но все ещё остается экспериментальным методом и не введена в широкую клиническую практику как компонент комплексного обследования и лечения больных раком шейки матки. Необходимы проспективные рандомизированные исследования, касающиеся прогностического значения обнаружения микрометастазов в «сторожевых» лимфатических узлах, а также разработки новых технологий определения статуса ЛУ, включая молекулярные маркеры. Полученные результаты позволят оптимизировать стадирование регионарной диссеминации опухолей и, соответственно, выбор адекватного лечения [13]. Дальнейшие исследования позволят избежать расширенных операций и ограничиться не только удалением сторожевых лимфатических узлов на ранних стадиях заболевания, но и определить показания для возможности проведения органосохраняющего лечения даже при инвазивном раке шейки матки. А также, наоборот, расширить объем операции или дополнить лечение химио- или лучевой терапией при обнаружении лимфогенных метастазов вне зоны, удаляемой при стандартной лимфодиссекции.

1. Баггиш М.С., Каррам М.К. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Изд-во Elsevier Ltd., 2009. 1172 c.

2. Воробьева Л.И. Методика проведения лимфосцинтиграфии. СПб., 2010. 23 с.

3. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю., Грицай А.Н. Хирургия инвазивного рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 178-182.

4. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Козаченко. М.: ОАО «Изд-во Медицина», 2005. 431 с.

5. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России. СПб., 2007. 424 с.

6. Новикова Е.Г., Антипов В.А. Рак шейки матки // Онкология: клинические рекомендации / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М.: Гэотар-Медиа, 2009. С. 642-657.

7. Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е. Цитологический скрининг рака шейки матки // Вестник РОНЦ РАМН. 1992. № 4. С. 43-48.

8. Семиглазов В.ф. Новое направление в сберегательном и органосохраняющем хирургическом лечении злокачественных опухолей // Медицинский вестник. 2009. № 35 (504). 12-24.

9. Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и др. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки // Акушерство и гинекология. 2001. Вып.1. С. 80-86.

10. Семиглазов В.ф. Новое направление в сберегательном и органосохраняющем хирургическом лечении злокачественных опухолей // СПб., 2009.

11. Чернов В.И., Афанасьев С.Г., Синилкин И.Г. и др. Радионуклидные методы исследования в выявлении «сторожевых» лимфатических узлов // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 4 (28). С. 5-10.

12. Abu-Rustum N.R., Knoury-ColladoF., GemignaniM.L. Tehniques of sentinel lymph node identification for early-stage cervical and uterine cancer // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 111. Suppl. 2. S. 44-50.

13. Abu-Rustum N.R., Neubauer N., Sonoda Y. et al. Surgical and pathologic outcomes of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for FIGO stage IB1 cervical cancer // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 111 (2). P. 261-264.

14. Alex J.C., Weaver D.L., Fairbank J.T. et al. Gamma-probe-guided lymph node localization in malignant melanoma // Surg. Oncol. 1993. Vol. 2 (5). P. 303-308.

15. Altgassen C., Hertel H. et al. Multicenter validacion study of the sentinentel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. P. 2943-2951.

16. Balega J., Van Trappen P.O. The sentinel node gynaecological malignancies // Cancer Imag. 2006. Vol. 6 (1). P 7-15.

17. Dargent D., Enria R. Laparoscopic assessment of the sentinel lymph nodes in early cervical cancer. Technique-preliminary results and future developments // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2003. Vol. 48 (3). P. 305-310.

18. DarlinL., Persson J., Bossmar T. et al. The sentinel node concept in early cervical cancer performs well in tumors smaller than 2 cm // Gynecol. Oncol. 2010. Vol. 117 (2). P. 266-269.

19. Diaz J.P., Sonoda Y., Leitao MM. et al. Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 111 (2). P. 255-260.

20. Eiriksson L.R., Covens A. Sentinel lymph node mapping in cervical cancer: the future? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology Special Issue: Gynaecological oncology 2012. Vol. 119, Issue 2. P. 129-133.

21. Fader A.N., Edwards R.P., Cost M. et al. Sentinel lymph node biopsy in early-stage cervical cancer: utility of intraoperative versus postoperative assessment // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 111 (1). P 13-17.

22. Giard S., ChauvetM.P., Houpeau J.L. et al. Sentinel node biopsy without systematic axillary dissection: study about 1000 procedures // Gynecol. Obstet. Fertil. 2005. Vol. 33 (4). P. 213-219.

23. Hauspy J., Beiner M., Harley А. Sentinel Lymph Node in early stage cervical cancer // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 108 (1). P. 256-257.

24. Hertel H., Köhler C., Grund D. et al. Association of Gynecologic Oncologists (AGO): Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer // Gynecol. Oncol. 2006. Vol. 103 (2). P. 506-511.

25. Ho CM., Chien T.Y., Huang S.H. et al. Multivariate analysis of the prognostic factors and outcomes in early cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 93. P. 458-464.

26. KaraP.P.,Ayhan A., CanerB. et al. Sentinel lymph node detection in early stage cervical cancer: a prospective study comparing preoperative lymphoscintigraphy, intraoperative gamma probe, and blue dye // Ann. Nucl. Med. 2008. Vol. 22 (6). P. 487^94.

27. Lawrenz B., Jauckus J., Kupka M.S. et al. Fertility preservation in >1,000 patients: patient’s characteristics, spectrum, efficacy and risks of applied preservation techniques // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 283(3) P. 651-656.

28. Levenback C. Update on sentinel lymph node biopsy in gynecologic cancers // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 111. Suppl. 2. S. 42-43.

29. Meyer J. Sentinel lymph node biopsy: Strategies for pathologic examination of the specimen // J. Surg. Oncol. 1998. Vol. 69. P 212-218.

30. Niikura H., Okamura C., Akahira J. et al. Sentinel lymph node detection in early cervical cancer with combination 99mTc phytate and patent blue // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 94. P. 528-532.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РШМ

31. Ogawa S., Kobayashi H., Amada S. et al Sentinel node detection with (99m)Tc phytate alone is satisfactory for cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy // Int. J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 15 (1). P. 52-58.

32. PlentlA.A., Friedman E.A. Lymphatic system of the female genitalia. The morphologic basis of oncologic diagnosis and therapy // Major Probl. Obstet. Gynecol. 1971. Vol. 2. P. 1-223.

33. Rob L., StrnadP., Robova H. et al. Study of lymphatic mapping and sentinel node identification in early stage cervical cancer // Gynecol. Oncol. 2005. Vol. 98. P. 281-288.

34. Seong S.J., Park H., Yang KM. et al. Detection of sentinel lymph nodes in patients with early stage cervical cancer // J. Korean Med. Sci. 2007. Vol. 22 (1). P. 105-109.

35. Shepherd J.H., Milliken D.A. Conservative surgery for carcinoma of the cervix // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2008. Vol. 20 (6). P. 395^00.

36. Takeda N., Sakuragi N., Takeda M. et al. Multivariate analysis of histopathologic prognostic factors for invasive cervical cancer treated with radical hysterectomy and systematic retroperitoneal lymphadenectomy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. Vol. 81. P. 1144-1151.

37. Veronesi P., Gentilini O., Fernandez J.R., Magnoni F Breast conservation and sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant systemic therapy // Breast. 2009. Vol. 18. Suppl. 3. S. 90-92.

38. Wydra D., Sawaicki S., Wojtylak S. et al. Sentinel node identification in cervical cancer patients undergoing transperitoneal radical hysterectomy: a study of 100 cases // Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. Vol. 16. P. 649-654.

39. Xue-lian Du, Xiu-gui Sheng, Tao Jiang et al. Sentinel lymph node biopsy as guidance for radical trachelectomy in young patients with early stage cervical cancer // BMC Cancer. 2011. Vol. 11. P. 157.

40. Yamashita T, Katayama H., Kato Y. et al Management of pelvic lymph nodes by sentinel node navigation surgery in the treatment of invasive cervical cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. 2009. Vol. 19 (6). P. 1113-1118.

41. Yarbro J.W., Page D.l., Fielding L.P. et al. American Joint Committee on Cancer prognostic factors consensus conference // Cancer. 1999. Vol. 86 (11). P. 2436-2446.

42. Zivanovic O., Knoury-Collado F, Nadeem R. et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in the Management of Vulvar Carcinoma, Cervical Cancer and Endometrial Cancer // The Oncologist. 2009. Vol. 14. P. 695-705.

источник