Высокая температура у ребенка катаральных явлений нет

Очень интересно, но пока читала, волосы шевелились от страха. У нас походу натуральное обезвоживание на фоне отлучения от груди

Весной ротовирусом переболели у нас и бабушка с дедушкой, и сестра с семьей. Все по цепочки друг у друга подхватили. Так вот ни у кого не было ни соплей, ни красного горла. В том числе и у 3-х летнего ребенка. Просто всех рвало и с туалета не слазили.

Я не знаю может или нет, но у нас когда был ротовирус мы ужасно поносили и пару раз была рвота, при которой мы давали полисорб пить и много жидкости, также безмолочную диету нам врач назначал соблюдать.

У нас когда был ротовирус, была высокая температура и проблемы со стулом, больше ничего не было. Чтобы от этого избавиться мы пили полисорб воду как можно чаще и на неделю убирали всю молочку.

Второй раз тем-ра началась с 37.5, потом резко 38.5, потом по истечению суток 39.8. Вот это реально было очень страшно, тупо не спала, все время боялась. Ставили вирусное с подозрением на грипп. Сказали пить как раз Тамифлю. Однако по симптомам сказали, что не свиной. Не было тех симптомов. Вообще никаких! Ни кашля, ни насморка, ничего. Ну пили мы этот Тамифлю, в итоге поправились за неделю. Потом узнала, что у нас в группе еще двое так переболели. Не знаю, Тамифлю это помог или иммунитет сам справился. Его еше фиг найдешь, я в Москве всего в 2 аптеках нашла.

Думаю, у вас не это. Сейчас много всякой гадости. Поправляйтесь скорее!

Мы переболели гриппом но не знаю свиным ли, температура шпарила 2 дня 39, сын не вставал, только лежал, почти не ел, постоянно поили водой, давала анаферон и ремантадин детский он же орвирем, от температуры парацетамол, выше 37 нам не льзя было потому что сыну начинало сводить ноги, если парацетамол не сбивал, клали мокрое полотенце на голову и перед сном обтирала руками слегка тёплой водичкой, на 3 день уже лучше стало, через неделю всё нормализовалось, только кашель появился давали сироп и это со временем прошло, врача не вызывали так как заболели в пик болезни, побоялась что врач ещё что с собой принесёт, так как они целыми днями на вызовах были.

Комаровский. Описание практически всех детских болезней. Вирусные и бактериальные. Особенно к размышлению противникам прививок.

Не делаю прививки своему ребенку, за исключением двух инактивированных полио. О заболеваниях в которых говориться в статье в курсе, думаю как и многие другие антипри, но, взвесив все за и против сделала для себя выводы. К другим не лезу. Чего и вам советую

Комаровский. Описание практически всех детских болезней. Вирусные и бактериальные. Особенно к размышлению противникам прививок.

может и вирусная быть, могут и зубы. Температура держится до 5 дней, если больше тогда нужно сдать анализ крови на инфекцию. А пока сбивайте температуру. Как показала моя практика, после 3-4х дней температура всегда уходила и один раз все проходило безсимптомно.

Вот у нас так же недавно было. Никаких симптомов, а темпа поднялась почти 40, полтора дня сбивали темпу, на всякий случай виферон ставила и всё, темпа спала и больше не поднималась, тоже думали 5ки лезут, но нет. Тоже не поняли, что это было

У нас в Москве недавно такая зараза ходила. Вирусная ангина. Ни кашля, ни соплей. Пару дней высоченная температура и слегка красное горло. У нас вся семья переболела, у подружки дочка. В саду большая часть группы.

У нас тоже так было только на другой антибиотик, мы побежали в больничку там нам назначили другой антибиотик, сыпь лечили зиртеком она прошла через 4 дня.

Я бы не давала антибиотик этот больше. В понедельник пришла бы и потребовала заменить на другой. Их ведь куча! Этот значит вам не подошел просто

А так согласна с комментариям выше, дома мы стараемся, а в садике никто особо и не заморачиваться.… Все зависит от честности педагогов.

пробежала, много очень. Но полезно, в закладки.

Девочки, а вот теперь закройте эту страницу и НИКОГДА это не принимайте без ВРАЧА. ИНгалятор это Вам не ерунда — можно такую инфекцию в легкие загнать, что мама не горюй. А тут нафиг еще и схему как ингалировать беродуал написали… Вы хоть раз использовали беродуал.
Бред.

Хорошпя статья, но я не увидела соляно-шелочные ингаляции, их то же можно в любом возрасте для улучшения отхождения и разжижения мокроты

Надо сохранить, спасибо вам)

Анальгин детям — это вообще нонсенс.

Я за лекарства в разумных пределах.

У меня сейчас малой с бронхитом. Я с насморком. Педиатр назначил ребенку для снижения темпы (39,6-39,8 было) — парацетамол, для легких сироп из плюща. Насморк промывать морской водой. Всё. Ребенок 4 дня вообще ничего не ел. Ни фрукты, ни сладости… Вообще ничего. Только пил. И мама тут аки курица вокруг меня «покорми ребенка! Покорми ребенка!». Ррррръ.

Старшего только и лечили на Украине до 3 лет антибиотиками. Других методов там врачи не знали. А я молодая доверяла опыту «специалистов». Младший только в стационаре при брохите получил курс антибиотиков! Все остальные болячки вытягивали народными методами. Но я смотрю не у всех так. Просто нам педиатр участковый попалась то ли слишком граммотная, то ли наоборот. Вообще ничего не назначает. Я ей перечисляю все что делаю, она кивает, говорит, все правильно, желает выздоровления и уходит)))))

Полезная статья. Сохраню для себя. Может еще кому-нибудь пригодится. ИНГАЛЯТОРНАЯ (НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ) ТЕРАПИЯ. Часть 2

Пусть Катюшка скорее поправляется. Мы вот тоже болели и симптомы были похожие на аденовирусную инфекцию, кстати((( Но нам др. диагнозы поставили. Слава Богу сегодня нас выписали. В понед-к уже в сад.

вы заболели?? блин, у нас на районе эпидемия этой бяки… подруга в поликлинике слышала, что повально дети и взрослые болеют.

Масляные растворы для небулайзеров категорически ннльзя… как и всякие настои… процедить это не вариант

Спасибо огромное. В закладки!

Я против самолечения… всегда консультируюсь с врачом… и если что то не устраивает, иду к другому… кстати… вот так требуя другого иммунолога, мы получили бесплатную путёвку в оздоровительный санаторий для сына.

а почему не написали, что такой препарат как беродуал часто применять не желательно, привыкание большое… да и другие там препараты тоже много чего есть, иль вы эт так где нашла типа правильно

Спасибо! очень много полезной инфы !

всё, конечно, много раз читала. Но, когда у моей после 38 судороги начинаются и температура мгновенно ползет вверх, я как-то не выдерживаю

Мы мочу в мешочек, под пампер, вроде норм. А по поводу врачей видимо так всегда будет. Я в Самаре лежала, ребенка только после реанимации привезли. Через 2 дня со мной находился, рядышком так сказать, положили показали ОДИН раз как пеленать и памперс одеть. И все. я знать не чего не знаю. ААААУУУ темный лес! Хорошо хоть девушка лежала в одной палате все показала, рассказалаЯ после кесарево, мне туда инфекцию занесли, шов сочится, гной… ужас короче + бессонные ночи. Но это все понятно, пока в один из дней не зашла( как я понимаю санитарка) Спрашивает, а вы что пыль не протираете каждый день и полы гляжу не мыли. Пойду жаловаться что ведете себя не подобающим образом., нарушаете положенные нормы больницы. Санитарка одна, она бывает раза 2 в месяц. Или в отпуске была. я не поняла. В тот момент я сама хотела жаловаться! Я все понимаю не кому полы мыть и пыль вытирать, положена чистота для младенцев, но простите мне каждое движение в тягость было. И лишний раз полежать хотелось, а тут то к врачу в одно отделение, то в другое. То бумажки отнеси. Я просто мимо по коридору шла как крайнюю на 4 этаж, дяденька врач ждет( карточку, даже не нашу, лень им видите) Хорошо что ремонт в больнице делать не надоУжас короче! А на полы мы забили, с девчонкой. Нашли раб силу!

я вот почему-то даже не удивлена… довелось нам в больнице полежать в инфекционке… сказать, что я в шоке — ничего не сказать. а еще я поняла, к огромному сожалению, что как бы мы не жаловались на врачей и медсестер, они все равно продолжат работать! их никто никогда не подвинет с насиженного места. так и будут сидеть с наглющими минами и рявкать, что у них зп маленькая и они никому ничего не должны, и лекарств то у них нет, и вообще, они бедные и несчастные, пожалейте их и денежку лучше дайте. не все такие, не спорю, есть и светочи, к которым хочется идти, от Бога. но вот большинство…

Во во! В нашей стране самая лучшая медицина!

источник

К огда у детей развивается сильный жар, родители обычно приходят в ужас. И это вполне понятно, так как цифры на градуснике, достигшие и превысившие отметку в тридцать девять градусов, действительно, являются очень тревожным симптомом. Чаще всего это означает развитие инфекционного или воспалительного процесса.

Если температура у ребенка 39 без признаков простуды, то такое состояние ничем не грозит ему в тех случаях, когда она быстро снижается.

Настоящую опасность представляет скачок до показателя в до сорока градусов. В этом состоянии коагулируют белки и наступает необратимое поражение головного мозга, а иногда и смерть .

На первое место среди причин, вызывающих такой скачок температуры выходит внедрение патогенной микрофлоры в неокрепший детский организм. В течение латентного периода заболевания явных симптомов еще может и не обнаруживаться.

Жар возникает в связи с резкой активизацией иммунной системы ребенка, так как уже при температуре выше тридцати восьми по Цельсию большинство бактерий и вирусов не выживает. Это объясняется тем, что в основе их строения лежат белковые структуры, которые сворачиваются под действием гипертермии.

Чаще всего ребенок может заразиться:

Эти заболевания нередко начинаются с сильного повышения температуры. Постепенно появляются и другие симптомы. Могут значительно увеличиться лимфатические узлы, выступить сыпь, развиться респираторные проявления или покраснеть горло.

Каждое из инфекционных заболеваний имеет свой особенный набор признаков, по которому врач быстро определяет его наличие. Но при появлении жара более 39 градусов, симптомы не всегда не успевают проявиться .

В любом случае малыш выглядит совершенно обессиленным, лицо у него отличается сильной бледностью и он отказывается от еды. По этим приметам родители могут с уверенностью судить о заражении какой-то инфекцией.

Поэтому, когда у ребенка температура 39 без симптомов, это вовсе не означает, что они не появятся несколько позже. Иногда бывает и так, что признаки заболевания уже присутствуют, но маленькому ребенку сложно о них рассказать.

Например, жар часто сопутствует инфекционным болезням мочевыделительной системы, которые родители не сразу замечают у своих детей.

Если врач разрешит, то необходимо срочно принять меры к устранению жара. Но, если температура у ребенка держится 3-4 дня без симптомов, то необходимо уже срочное лечение.

Не менее часто причиной повышения температуры до 39 — 39.5 градусов и даже выше становятся воспалительные процессы в организме. К ним относится:

Стоматит;
ангина;
отит;
гайморит;
пиелонефрит;
фарингит;
пневмония;
перикардит;
герпес и т.д.

Когда отмечается высокая температура 39 у ребенка без симптомов, то эти заболевания всегда подозреваются в первую очередь.

Во всех случаях они сопровождаются сильным жаром, хотя и не дают в начальной стадии выраженных проявлений. Это связано с тем, что воспалительный процесс пока еще не генерализовался, но уже набирает силу .

В организме малыша наблюдается выраженный лейкоцитоз. Лимфоцитарная система резко активизируется для борьбы с заболеванием. Определенные форменные элементы крови выделяются в очень большом количестве при наличии инфекции или воспалительного процесса. Именно они позволяют начать борьбу с ними.

Лимфоциты выделяют особые вещества, воздействующие на область в головном мозге, отвечающую за терморегуляцию организма. Это, в свою очередь, значительно ускоряет процессы обмена веществ для полноценной борьбы с негативным влиянием болезни.

Толчком к ее развитию чаще всего становится все та же инфекция, но возможно также переохлаждение, травма или интоксикация. Постепенно основные проявления заболевания становятся более интенсивными и тогда уже можно с уверенностью поставить точный диагноз.

Когда у ребенка температура 39 без симптомов, Комаровский уверен, что само по себе такое состояние не опасно и все же игнорировать его нельзя. Необходимо помочь малышу, но сделать это правильно и не пытаться заниматься самолечением. Нужно просто облегчить ему самочувствие на время ожидания врача или Скорой помощи.

Жар у ребенка почти всегда означает, что в его организме происходят какие-то негативные процессы. Поэтому не стоит торопиться его сбивать. Специалист должен отчетливо представлять, что происходит с малышом.

К сожалению, именно злокачественные новообразования у детей развиваются по этому сценарию. Поэтому при появлении жара родителям нужно убедиться, что нет таких симптомов, как :

Отсутствие аппетита;
резкое истощение;
постоянная сонливость;
слабость;
склонность к кровоточивости;
синяки на ногах;
бледность.

Малышу сложно рассказать о своих ощущениях. Тем не менее, следует насторожиться, когда он выглядит вялым, у него отсутствует интерес к играм, ему не хочется общаться с родителями или со сверстниками.

Поэтому, если отмечается температура 39.5 у ребенка без симптомов, это повод срочно пройти полное обследование организма. Специалист должен убедиться, о чем идет речь: о серьезном заболевании, сбое терморегуляции или других факторах.

Следует учитывать, что иммунная система маленького пациента очень слаба и впервые сталкиваясь с чужеродными элементами, она реагирует очень остро.

Поэтому у ребенка жар развиться может в силу нервного перенапряжения, длительного переезда, перегрева на солнце или пребывания в слишком жарком помещении. Детский организм способен отреагировать на любое неблагополучие.

До прибытия врача малышу необходимо оказать первую помощь. Вызвать Скорую помощь нужно, если цифры на градуснике уже почти достигли 39-39.2 градусов и продолжают повышаться.

Когда же наблюдается температура 39 у ребенка без дополнительных симптомов, причины этого состояния следует обязательно выявить.

Особенно должно настораживать в таком случае появление судорог, сильной головной боли, повышения мышечного тонуса, поноса и рвоты, а также сильных болей любой локализации. При точной постановке диагноза будет возможно начать лечение .

Поэтому родители по должны обязательно подумать о том, что предшествовало повышению температуры и все подробно рассказать приехавшему специалисту.

Педиатр обязательно остановится на таких вопросах, как возраст маленького пациента и первый день возникновения у него жара. Он выяснит, сопутствуют ли гипертермии какие-либо патологические проявления.

Врач внимательно осмотрит кожные покровы в поисках сыпи, отечности или изменения цвета. Он проверит вес ребенка, узнает у родителей, как он кушает, часто ли просит пить и каков у него стул. Специалист также поинтересуется тем, какие меры помощи были приняты до его прихода.

Родителям следует рассказать обо всех перенесенных малышом заболеваниях, хирургических вмешательствах, аллергических проявлениях и травмах. Если ребенок ел что-то необычное, общался с уличными животными, гулял весной в лесу или купался в сомнительном водоеме, это все является важными вещами, которые следует обязательно рассказать педиатру.

Для установления дифференциального диагноза специалист проведет полную проверку антропометрических данных ребенка, измерение его температуры, пальпацию, перкуссию и аускультацию .

Кроме того, обязательно нужно будет сделать:

Клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
мазок из носа и зева;
рентгенографию;
флюорографию;
микробиологическое исследование мочи, мокроты и кала;
ультразвуковое сканирование;
пцр на различные инфекционные заболевания;
ФГДС;
компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию;
Эхо-Кг;
цитологическое и гистологическое обследование и пр.

До прихода врача родителям можно немного помочь своему ребенку. Лучше всего попытаться остановить рост показателей термометра уже на отместке в 38.5 градусов по Цельсию, особенно в тех случаях, когда уже и раньше у него случались заболевания нервной системы, органов дыхания, сердца или почек

Для этого нужно использовать:

Значительное охлаждение воздуха в помещении, где находится ребенок;
большое количество питья комнатной температуры;
обтирание тела влажным полотенцем;
значительное повышение влажности в комнате;
строгий постельный режим;
постоянный надзор за малышом.

Если у годовалого ребенка температура 39 без симптомов, то давать ему какие-либо препараты без назначения специалиста нельзя, так как это исказит картину заболевания.

Эти меры позволят остановить повышение температуры выше 39, снизят ее текущие показатели, помогут облегчить деятельность сердечно-сосудистой системы и ослабят действие интоксикационных явлений.

После того, как педиатр определит причину гипертермии, он может назначить лечение жаропонижающими препаратами (Парацетамол или Ибупрофен), использующимися в детской практике. Эти лекарственные средства достаточно быстро позволяют несколько понизить показания градусника, а также облегчить общее состояние пациента.

Таким образом, резкий скачок температуры выше 39 градусов обычно бывает связан с наличием каких-либо неблагополучных факторов, влияющих на ребенка. Поэтому обращение к педиатру в этом случае является обязательным. До прибытия врача можно самостоятельно попытаться облегчить его состояние.

Ряд необходимых мер позволит снизить показатели термометра не меньше, чем на один градус. Это даст возможность улучшить самочувствие малыша и ожидать прихода врача без страха развития тяжелых осложнений.

Тем не менее, брать на себя функции специалиста, пытаться самостоятельно поставить диагноз и начинать лечение ни в коем случае нельзя . Можно упустить время, когда медицинская помощь еще будет эффективна. Если жар устранен, это совершенно не означает, что полностью побеждена патология, которая его вызвала и через некоторое время все не возобновится.

Поэтому, даже если есть уверенность, что повышение температуры – явление временное, вызванное естественными причинами, навестить педиатра не помешает. После того, как будет сделано полное обследование организма и не выявлено никаких заболеваний, только тогда можно будет успокоиться.

источник

Повышение температуры тела – это симптом, сопровождающий различные патологические процессы в организме, встречающийся как у взрослых, так и у детей. У взрослых измеренная в подмышечной впадине температура тела до 37 градусов считается нормальной. Для детского организма с его несовершенной терморегуляцией температура 37,3 градуса – тоже вариант нормы, если она, конечно, не сочетается с другими патологическими проявлениями и ухудшением состояния.

Содержание статьи

Чаще всего подъем температуры тела сопровождается наличием катаральных явлений, головной болью, кашлем. В этом случае речь может идти об острых респираторных заболеваниях, наиболее частой причине болезни.

В тех случаях, когда беспокоит тяжесть в пояснице, рези при мочеиспускании, ночные позывы, можно подозревать воспалительные изменения мочеполовой системы. Диспепсические жалобы и болезненность в правом подреберье говорят о патологии гепатобилиарной системы.

Однако во всех перечисленных случаях помимо гипертермии также отмечались и другие симптомы, наличие которых облегчало диагностику.

Достаточно часто в медицинской практике имеют место случаи, когда наличие гипертермии не сопровождается другими симптомами. С одной стороны отсутствие болезненности или других каких-то расстройств улучшает состояние пациента, но с другой стороны бессимптомная температура у взрослого вынуждает искать причину этого явления.

Чаще всего такая клиническая картина как бессимптомное повышение температуры у взрослого наблюдается в таких случаях:

инфекционные заболевания;
гнойные процессы;
травмы;
опухолевые процессы;
эндокринные нарушения;
гематологические заболевания;
инфаркты;
аутоиммунные состояния;
аллергия;
психические расстройства.

К бессимптомному повышению температуры у ребенка относят еще и такие состояния:

при прорезывании зубов;
при перегреве;
физическом переутомлении;
психоэмоциональном напряжении.

Для диагностики и корректного назначения лечения помимо поиска дополнительных симптомов заболевания, необходимо изучить и характер температуры: в какое время суток она повышается, постоянная ли на всем протяжении, или отмечаются ее подъемы, степень гипертермии. Это может быть важно для диагностики.

Количество заболеваний, вызванных инфекционным агентом, и сопровождающихся температурным подъемом, очень велико. Причиной их развития могут быть бактерии, вирусы, грибы. Особое место в этой группе занимает туберкулез, который в течение длительного времени может проявляться только бессимптомным повышением температуры у ребенка и взрослого.

С другой стороны, катаральные явления бывают столь незначительны, что пациенты не обращают на них внимания, считая, что речь идет только о повышении температуры. Появление сыпи при вирусных детских инфекциях также бывает малозаметным, что требует консультации специалиста. Также весьма сложный для диагностики преджелтушный период вирусного гепатита.

Если гнойный процесс располагается на коже, как например, фурункул, то связать его наличие с повышением температуры тела несложно. Но такие же инфильтраты могут быть локализованы и на внутренних органах, что может затруднить диагностику.

Еще более сложными в диагностическом отношении являются опухолевые процессы. Размер новообразования может быть крайне мал, поэтому связать ухудшение общего состояния, длительную гипертермию именно с этим процессом бывает крайне сложно.

Во всех перечисленных случаях наличия бессимптомной температуры у ребенка и взрослого необходимо внимательно отнестись к гипертермии в течение 4-5 дней без наличия какой-то другой симптоматики, позволяющей определиться с ее причиной.

В этом случае, если даже температура колеблется в пределах 37,2-37,3 градусов, не причиняя особого дискомфорта, необходимо проконсультироваться со специалистом.

С одной стороны, врач при осмотре может обратить внимание на какие-то симптомы, оставшиеся незамеченными пациентом. С другой стороны, в условиях поликлиники возможно будет провести обследование, которое позволит исключить серьезную патологию и назначить корректное лечение. На первичном этапе обследование включает:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Флюорографию или рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

Несмотря на простоту и доступность, эти обследования могут оказаться весьма информативными. В тех случаях, если с их помощью не удастся объяснить повышение температуры, то они могут сориентировать в направлении дельнейшей диагностики.

Физические методы, доступные современной медицине, весьма обширны. Это могут быть и ультразвуковое исследование, имеющиеся в каждой районной поликлинике, и компьютерная томография, обладающая крайне высокими диагностическими возможностями, различные методики исследования сосудов, и др.

У детей поиск причины подъема температуры осложнен из-за их несовершенной терморегуляции. Поводом для волнения у родителей является бессимптомное повышение температуры. При отсутствии другой симптоматики необходимо внимательно изучить обстоятельства, при которых отмечается этот температурный скачок.

У грудных детей, употребляющих в качестве питья только материнское молоко, при активном укутывании повышение температуры может быть связано с перегревом.

Проконсультировавшись с педиатром, мать ребенка должна принять меры по нормализации состояния.

Также обстоит дело у детей с психоэмоциональной нагрузкой, когда испуг или другой какой-то сильный раздражитель приводит к стрессу, а вследствие этого, гипертермии. При установлении этой зависимости достаточно только успокоить ребенка, отвлечь, и состояние нормализуется.

Повышение температуры на прорезывание зубов протекает не совсем бессимптомно. У ребенка может отмечаться отечность, покраснение десен, обильное слюнотечение.

Эти признаки, малопонятные обычным родителям, хорошо знакомы педиатру, и способствуют объяснению гипертермии.

Во всех случаях необъяснимого повышения температуры тела пациенты должны проявить бдительность. Температура может быть симптомом тяжелых процессов, происходящих в организме. Своевременная диагностика поможет предотвратить осложнения, избежать назначения дорогостоящих препаратов или средств, имеющих большой круг побочных эффектов.

У детей бессимптомная температура свыше 37 градусов может объясняться возрастными особенностями, и по мере взросления прийти к нормальным показателям. Однако остановиться на этом выводе можно только исключив возможную патологию.

источник

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2008, с. 5-11

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Практически каждый ребенок раннего возраста обращается к педиатру по поводу острого заболевания, сопровождающегося высокой температурой. При этом у каждого пятого из них при осмотре не выявляются другие симптомы или признаки, позволяющие диагностировать конкретное заболевание [1].

Такая ситуация требует от педиатра принятия решения в отношении тактики ведения больного: высокая температура может указывать на начало тяжелого заболевания, требующего энергичного лечения и госпитализации, или же повышение температуры – это начало нетяжелой вирусной инфекции, не требующей серьезного вмешательства.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

В современной педиатрии лихорадка без других симптомов рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду именно острое заболевание с фебрильной температурой, в начале которого отсутствуют катаральные явления и другие симптомы, которые указывали бы на поражение того или иного органа или на очаг инфекции. Подразумевается также, что у ребенка отсутствуют общие признаки неотложного токсического или септического заболевания: резкое нарушение общего состояния, нарушение сознания, сонливость (сон длиннее обычного или в необычное время), раздражительность (крик даже при прикосновении), периферический цианоз, гипо- или гипервентиляция, диспноэ, отказ от питья.

Международными критериями лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) являются: температура выше 39,0 °С у ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (и температура выше 38,0 °С у ребенка 0–2 месяцев) при отсутствии в момент осмотра токсических или септических симптомов очень тяжелого заболевания.

Смысл выделения детей группы ЛБОИ заключается в том, что в нее наряду с неопасными для жизни инфекциями входят случаи скрытой (оккультной) бактериемии. В начальной фазе бактериемия проявляет себя лишь высокой температурой; без лечения она часто ведет к развитию тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) – пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, не дающих вначале типичной клинической симптоматики; при этом есть реальная возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже – H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 месяцев преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 месяцев с ЛБОИ составляет 3–8%, при температуре выше 40,0 °С – 11,6% [2, 3]. У детей 0–3 месяцев с ЛБОИ вероятность бактериемии или тяжелой бактериальной инфекции составляет 5,4–22% [4, 5].

ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев пневмококковой бактериемии, с менингококковой – в 25%, с гемофилюсной – в 7–60% случаев [6, 7]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей с бактериемией, у девочек – до 16% [8]. Сальмонеллезная бактериемия (при адекватном лечении) крайне редко дает локальные очаги [9].

Целью лечения детей с ЛБОИ является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (50 мг/кг в/м) [10]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [11].

ДИАГНОСТИКА

Квалификация больного ребенка, как имеющего ЛБОИ, зависит от диагностических возможностей медицинского учреждения, куда он обратился. При отсутствии возможностей лабораторного и инструментального обследования – например, на вызове – в эту группу попадут дети с острым средним отитом, не проявляющим себя болями в ухе, «немая» бактериальная пневмония без признаков ОРВИ, а также инфекция мочевых путей, протекающая без дизурических симптомов. Поэтому, прежде чем ставить диагноз ЛБОИ, важно провести отоскопию, сделать рентгенограмму грудной клетки и провести анализ мочи. При отрицательных данных этих исследований диагноз ЛБОИ вполне оправдан, он требует, как правило, дальнейшей расшифровки. Наши данные показывают, что из числа детей с лихорадкой без другой симптоматики, направленных в диагностическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, при первом осмотре отит выявлялся в 17% случаев, пневмония – в 6%, инфекция мочевых путей – в 18% случаев, тогда как почти у 60% больных эти исследования результатов не дали.

Дальнейшее наблюдение за больными с ЛБОИ показало, что она состоит из двух подгрупп: подгруппы больных с вирусными инфекциями (герпетической 6-го типа, парвовирусной В19 и энтеровирусных инфекций), начальными признаками которых является высокая температура с появлением сыпи на 3–5-й дни болезни (применение антибиотиков в этой подгруппе не влияет на течение болезни); во вторую подгруппу входят дети с оккультной бактериемией, своевременное выявление которых позволяет провести антибактериальное лечение, дающее быстрое (в 1–2 дня) снижение температуры.

Клинические проявления скрытой бактериемии мало отличаются от проявлений вирусных инфекций: ни степень нарушения общего состояния, ни высота температуры больших различий не имеет, хотя температура выше 40,0 °С повышает риск бактериемии. Такой симптом, как отсутствие реакции температуры на антипиретики, также не позволяет надежно предсказать бактериемию, хотя и может указывать на ее повышенную вероятность.

Тем не менее дети с бактериемией чаще производят «токсическое впечатление»: у них чаще наблюдается полный отказ от еды, более выражены вялость, бледность или гиперемия кожи, с ними трудно установить визуальный контакт при осмотре. Характерно, что у детей, производящих более «здоровое» впечатление (при отсутствии четких лабораторных данных за бактериальную инфекцию), даже в возрасте до 2 месяцев, бактериемия встречается менее чем в 1% случаев [12].

Лабораторные показатели. Отсутствие четких клинических признаков скрытой бактериемии заставляет полагаться на лабораторные показатели. Наиболее чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз > 15•10 9 /л или, при меньшем числе лейкоцитов, – абсолютное число нейтрофилов > 10•10 9 /л, или палочкоядерных форм > 1,5•10 9 /л. У детей с лихорадкой более 3–4 дней следует учитывать цифры СОЭ выше 30–40 мм/ч. У детей с такими показателями риск бактериемии достигает 15–20%, что оправдывает назначение антибактериального лечения. Менее пригоден признак повышения доли нейтрофилов выше 60% [13–15]. Следует помнить, однако, что отсутствие лейкоцитоза не исключает бактериемию, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15•10 9 /л [16].

Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, но для получения результатов требуется не менее суток, так что его влияние на выбор лечебной тактики невелико.

Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи нередко бывают отрицательными.

Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) – 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [17]. И этот показатель имеет ограничения, поскольку в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться ниже этого уровня. Надо сказать, что повышение уровня СРБ обычно сопровождает нейтрофильный лейкоцитоз и лишь у немногих детей СРБ бывает повышенным при отсутствии лейкоцитоза.

Еще более надежный показатель – прокальцитонин, его уровень повышается в ранние сроки бактериальной инфекции, так что цифры выше 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериального процесса. В отличие от СРБ, уровень прокальцитонина редко повышается при вирусных инфекциях даже в случаях, сопровождающихся лейкоцитозом 15–20•10 9 /л, что нередко наблюдается, например, при аденовирусной инфекции.

Оценку информативности этих маркеров мы провели в группе из 108 детей с ЛБОИ, у которых были исключены отит, пневмония и инфекция мочевых путей. Ретроспективно у 68 детей была диагностирована вирусная инфекция, которая проявила себя позже развитием стоматита у 16 детей с первичной инфекцией вирусом простого герпеса, папулезной сыпью (на 4–5-й день болезни) у 20 детей с внезапной экзантемой, сыпью на 3–4-й день у 26 детей с ЕСНО-экзантемой и характерной сыпью на 3–4-й дни у 6 детей с парвовирусной B19 инфекцией. В этой группе все три маркера бактериальной инфекции были отрицательными у 56 детей (уровень лейкоцитоза менее 15•10 9 /л, СРБ – ниже 30 мг/л и прокальцитонина – ниже 0,5 нг/мл), что позволило не назначать антибиотик, несмотря на продолжающуюся лихорадку. У всех 56 больных наблюдалось гладкое течение болезни, так что они обошлись без единой смены назначения.

У 12 детей из этой подгруппы маркеры бактериального воспаления были положительными (лейкоцитоз 15–19•10 9 /л у 4 детей, у 2 – нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 2 пациентов число палочкоядерных нейтрофилов > 1,5•10 9 /л, у 8-ми – СРБ 60–80 мг/л), и им была начата антибактериальная терапия (у части этих детей тест с прокальцитонином был отрицательным, но это не было принято во внимание, так как оценка этого теста нами еще не была завершена). Лечение, как правило, не влияло на уровень температуры, и оно было отменено через 1–2 дня по получении данных о наличии вирусной инфекции (появление стоматита, сыпи, лабораторных данных о наличии вирусов).

У 40 детей маркеры бактериального воспаления были положительными: у 28 детей лейкоцитоз превышал 15–19•10 9 /л, у 8 – имел место нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 3 – СОЭ превышала 45 мм/ч. Уровень СРБ превышал 70 мг/л у всех обследованных, в том числе у 4 с отсутствием лейкоцитоза и нейтрофилеза. У 24 детей был определен уровень прокальцитонина, оказавшийся у 8 ребят выше 10 нг/мл и у 14 детей – в пределах 2–5 мг. Введение антибиотика (цефтриаксон – 29 детям, амоксициллин/клавуланат – 11) дало быстрый эффект с падением температуры в течение 24–36 часов у 36 детей и через 36–72 часа – у 4 (у 3 – после добавления аминогликозида), что подтвердило бактериемический характер инфекции.

Таким образом, используя только отрицательные данные гематологических признаков и уровня СРБ, правильный диагноз вирусной инфекции мы смогли поставить 56 из 68 детей, что дает показатель их специфичности порядка 82%. Добавление теста на прокальцитонин повышает этот показатель.

Существуют две диаметральные точки зрения на лечение детей с ЛБОИ: «назначать антибиотики всем детям с ЛБОИ» и «наблюдать и лечить лишь при появлении симптомов бактериального заболевания» [18]. Последняя точка зрения становится популярной в странах, где проводится массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекции типа b.

Ни та, ни другая концепции не представляются приемлемыми. Действительно, первая из них приведет к тому, что антибиотики получат все лихорадящие дети, хотя доля бактериальных лихорадок существенно ниже половины. С другой стороны, оставлять без лечения всех детей до появления симптомов менингита или пневмонии значит заведомо увеличить риск неблагоприятных исходов этих заболеваний.

На основании собственных и литературных данных мы придерживаемся следующих рекомендаций по ведению детей с ЛБОИ:

при лейкоцитозе > 15•10 9 /л, абсолютном числе нейтрофилов > 10•10 9 /л или палочко-ядерных форм > 1,5•10 9 /л вероятна бактериемия и показаны антибиотики; выжидательная тактика может быть оправданна у «нетоксично выглядящих» детей с нормальным уровнем прокальцитонина;
при лейкоцитозе 9/л, абсолютном числе нейтрофилов 9/л показанием к антибактериальной терапии является повышение уровня СРБ (выше 70 мг/л) и/или прокальцитони-на (выше 2 нг/мл);
детям с температурой > 40,0 °С (0–2 месяцев > 39,0 °С) при числе лейкоцитов 10–15•10 9 /л и СРБ 30–70 мг/л, а также детям, чье наблюдение трудно обеспечить, допустимо однократное введение антибиотика с последующей оценкой состояния;
при отсутствии маркеров бактериального воспаления – симптоматическая терапия.

Препарат выбора у детей с подозрением на бактериемию – цефтриаксон (50 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно), применение оральных препаратов ненадежно. Эффективен и амоксициллин/клавуланат внутривенно – 80 мг/кг/сут. У детей в возрасте 0–2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком, устойчивыми к цефалоспоринам. При получении данных посева крови или мочи следует проверить адекватность выбранного стартового антибиотика.

Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий – падение температуры ниже 38,0 °С в течение 12 часов и ее нормализация через 24–36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови.

ПРОФИЛАКТИКА

Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b в тех странах, где она проводится, снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2% [15], а пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0–4 лет – на 69% [19]. Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, так как положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев.

Приводим ряд клинических наблюдений, иллюстрирующих статью.

Наблюдение 1

Больная Н., 1 год, поступила в отделение диагностики и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН с жалобами на лихорадку без катаральных явлений. Больна вторые сутки, температура 39,5 °С. Анамнез жизни без особенностей, прививки по возрасту.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, выражены симптомы интоксикации, вялая, капризная, пьет мало, резко снижен аппетит, в контакт не входит. При осмотре катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, носовое дыхание свободное, одышки нет, в легких дыхание проводится с двух сторон. Со стороны ЦНС – очаговой и менингиальной симптоматики нет. Анализ мочи нормальный, рентгенография грудной клетки, отоскопия патологии не выявили. Люмбальная пункция не проведена ввиду отсутствия менингиальных явлений.

Дальнейшую тактику решили данные анализа крови и острофазных белков; нейтрофильный (с/я – 70%, п/я – 4%) лейкоцитоз – 25,1•10 9 /л при СОЭ – 15 мм/ч, СРБ – 174 мг/л (при норме – до 20 мг/л), уровень прокальцитонина – 5 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл) позволили заподозрить бактериемию без видимого очага бактериальной инфекции и назначить антибактериальное лечение – внутривенно цефтриаксон из расчета 60 мг/кг/сут. После первого введения цефтриаксона температура снизилась ниже 38,0 °С к концу первых суток и нормализовалась на следующий день, одновременно с нормализацией числа лейкоцитов. Всего было проведено 5 введений цефтриаксона. Девочка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В данном случае, несмотря на отрицательный посев крови и мочи, диагноз бактериемии подтвердился быстрой реакцией на антибактериальное лечение.

Наблюдение 2

Больная Л., 2 года 4 месяца, поступила в клинику в первые сутки заболевания с жалобами на повышение температуры до 40,0 °С, без катаральных явлений, резкое снижение аппетита, за сутки выпила всего 250 мл жидкости. Ранний анамнез не отягощен. При осмотре обнаружилось состояние средней тяжести за счет лихорадки, интоксикации (мало пьет, не ест), девочка капризная, но активная. Кожные покровы чистые, зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание свободное, ЧД – 38, в легких дыхание проводится с двух сторон, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет. Физиологические отправления в норме, ото- и риноскопия без патологии, рентгенография грудной клетки без инфильтративных изменений.

И у этого ребенка тактика лечения определялась выраженными изменениями лабораторных показателей: лейкоцитоз – 40,5•10 9 /л при 89% нейтрофилов, СРБ – 80 мг/л, прокальцитонин – более 10 нг/мл. Был введен внутримышечно цефтриаксон (80 мг/кг/сут), после чего температура снизилась ниже 38,0 °С, однако на следующее утро появились отек левой глазной щели, отек левой щеки, указывающие на наличие острого гнойного синусита (диагноз был подтвержден компьютерной томографией придаточных пазух носа). К терапии был добавлен нетилмицин 7 мг/кг/сут. В течение следующих суток температура снизилась до нормальных цифр, отек лица исчез, появился аппетит, число лейкоцитов упало до 12•10 9 /л. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-й день болезни.

У этой пациентки в отсутствие видимого бактериального очага диагноз бактериального процесса был поставлен также по данным лабораторных анализов, и он подтвердился в дальнейшем, несмотря на отрицательные результаты микробиологических исследований крови. И хотя начатое лечение не полностью подавило развитие воспалительных изменений в пазухах носа, оно оказало четкий положительный эффект, выразившийся в снижении температуры и улучшении состояния ребенка.

Наблюдение 3

Ребенок С., 1 год, поступил с жалобами на гектическую лихорадку до 40,0 °С, без катаральных явлений в течение последних 10 дней. Получал симптоматическую терапию и жаропонижающие. За неделю до болезни выписан из больницы, где перенес ОКИ. Анамнез жизни без особенностей, прививки сделаны по возрасту. В клинике при осмотре: кожные покровы и слизистые чистые, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Отоскопия, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и сердца – без патологии.

В связи с отсутствием очага инфекции и длительностью лихорадки («лихорадка неясного происхождения») помимо стандартных исследований были взяты биохимические, ревматологические и вирусологические (включая серологию на вирус Эпштейна-Барра) пробы. Однако нарастание лейкоцитоза с 16•10 9 /л на 7-й день лихорадки до 26,1•10 9 /л при 4% п/я и 64% с/я нейтрофилов и СОЭ – 22 мм/ч на 10-й день, при уровне СРБ – 107 мг/л, поставили вопрос о возможности скрытой бактериемии, несмотря на нормальный уровень прокальцитонина (0,5 нг/мл).

С учетом этого (в ожидании результатов остальных анализов) ребенку внутривенно был введен амоксициллин/клавуланат в дозе 250 мг/кг. Пациент был отпущен домой с периферическим венозным катетером с рекомендацией продолжить лечение в течение 48 часов. Уже через 6 часов после первой инфузии отмечалась нормализация температуры. Поскольку продолжить внутривенное введение препарата не удалось по техническим причинам, введение амоксициллина/клавуланата продолжили внутрь в дозе 600 мг/кг/сут; на его фоне температура оставалась стойко нормальной. Мальчик стал есть, анализ крови нормализовался на 3-й день. Антибактериальную терапию продолжили до 10 суток. Быстрый эффект лечения позволил подтвердить предполагавшийся диагноз скрытой (оккультной) бактериемии.

Взятые на высоте заболевания анализы не давали основания для альтернативного диагноза; напротив, в пользу диагноза бактериемии говорили высокий уровень фибриногена – 8,08 г/л (при норме 1,72–4,00 г/л), РФМК – 280 мкг/мл (30–40 мкг/мл) и D-димера – 399 нг/мл (255 нг/мл).

Наблюдение 4

Ребенок С., 3 года 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (до 39,9 °С) в течение 5 суток без признаков катара или других проявлений. Ранний анамнез без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту.

При поступлении состояние расценено как среднетяжелое за счет лихорадки, ребенок отказывался от еды. Объективно кроме лихорадки и незначительного покраснения в горле других признаков, указывающих на очаг инфекции, не было. В общем анализе мочи – без изменений, рентгенография грудной клетки – без инфильтративных изменений, отоскопия в норме.

Общий анализ крови: лейкоциты – 12,6•10 9 /л, п/я – 4%, с/я – 63,7%, лимф. – 30%, мон. – 6%; гемоглобин – 117 г/л; эритроциты – 4,3•10 9 ; тромбоциты – 376 000; СОЭ – 4 мм/ч, также не давал оснований говорить о бактериальном процессе, однако высокий уровень С-реактивного белка – 68,4 мг/л – послужил основанием для введения внутримышечно дозы цефтриаксона (60 мг/кг). Однако на фоне этой терапии лихорадка сохранялась, а через сутки на нижней губе появилась герпетическая везикула, диагноз первичной герпесвирусной инфекции был подтвержден в РНИФ на ВПГ. Антибиотик больше не вводили, ребенку был назначен ацикловир и местная противовирусная терапия. При выписке – состояние удовлетворительное.

В данном случае в решении вопроса об антибактериальной терапии не были учтены рекомендации по оценке уровня лейкоцитоза, а также не был принят во внимание низкий уровень прокальцитонина – менее 0,5 нг/л (исследование этого индикатора только начиналось). Как указано выше, уровень СРБ – 70 мг/л встречается и у 10% детей с вирусной инфекцией, что и имело место в данном наблюдении.

Наблюдение 5

Ребенок А., 3 месяца, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (39,0 °С) в течение суток. Ранний анамнез без особенностей.

При осмотре состояние расценивалось как среднетяжелое за счет лихорадки и незначительной интоксикации (капризен, аппетит снижен, но пьет охотно). Объективно: катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, кровообращение удовлетворительное, гепатоспленомегалии нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Общий анализ мочи, отоскопия – без патологии.

У ребенка был выявлен нейтрофильный (п/я – 3%, с/я – 78 %) лейкоцитоз – 15•10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч, в связи с чем, несмотря на низкий уровень С-реактивного белка – 6 мг/л, ему была введена внутривенно доза амоксициллина/клавуланата (45 мг/кг/сут) до получения микробиологических анализов.

В мазке из зева патогенная флора выявлена не была, посев мочи – отрицательный, но в РНИФ были обнаружены антигены вируса Коксаки А, что, вместе с нетяжелым состоянием ребенка, несмотря на сохранение фебрильной лихорадки, позволило прекратить введение антибиотика со второго дня. Через четверо суток от начала болезни у ребенка на коже лица и туловища появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь с одновременным снижением температуры тела, что подтвердило диагноз энтеровирусной инфекции.

В данном наблюдении лейкоцитоз и нейтрофилез явились основанием для введения антибиотика; низкий уровень СРБ во внимание принят не был, так как этот показатель повышается позже. Правильный диагноз позволили поставить нетяжелое состояние ребенка и анализ на энтеровирусы.

Наблюдение 6

Ребенок Ж., 1 год 7 месяцев, поступил в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на повышенную температуру (39,5 °С). Ранний анамнез не отягощен, развитие — соответственно возрасту.

При поступлении — состояние средней тяжести за счет лихорадки, самочувствие ребенка сильно не страдало, аппетит умеренно снижен. Катаральных явлений нет. В соматическом статусе — без патологии. Со стороны ЦНС -менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Отоскопия, рентгенография грудной клетки — без патологии.

В общем анализе крови без воспалительных изменений: гемоглобин — 120 г/л; эритроциты — 4,73; лейкоциты — 11•10 9 /л, п/я — 4%, с/я- 59%, лимф. — 33%, мон. — 9%; СОЭ -14 мм/ч, С-реактивный белок — 12 мг/л; прокальцитонин — отрицательный.

В связи с нетяжелым состоянием, несмотря на сохраняющуюся лихорадку (до 39,5 °С) и отсутствие видимого очага бактериальной инфекции при отрицательных маркерах бактериального воспаления от антибактериальной терапии было решено воздержаться. Через 3 суток температура тела нормализовалась и появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь на лице, на шее и туловище — по типу внезапной экзантемы. Этот диагноз был подтвержден положительными данными ПЦР на герпес 6-го типа.

Список использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:

Владимир Кириллович Таточенко, главный научный сотрудник НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д-р мед. наук

Майя Джамаловна Бакрадзе, руководитель отделения диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук

источник