Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

Коррекция экзокринной недостаточности проводится по уровню липазы. Это незаменимый фермент, вырабатывающийся практически в полном объеме только самой поджелудочной железой.

Поэтому активность препарата, который выбирается для заместительной терапии, оценивается в липазных единицах — ЛЕ. Название любого препарата содержит эти данные — количество липазы в ЛЕ. Список ферментных препаратов для коррекции пищеварения обширный.

Существует классификация, учитывающая происхождение ферментов и их применение. Она делит препараты на 5 групп в зависимости от наличия в них панкреатина:

Описание

В панкреатическом соке, помимо ферментов, содержатся:

• бикарбонаты,
• микроэлементы,
• вода.

Энзимы разрушаются в кислой среде. Поэтому современная фармакология направлена на создание препаратов в кислотоустойчивых оболочках. Это защищает их от агрессивного влияния соляной кислоты в желудке и дает возможность попасть в неповрежденном виде в тонкий кишечник, где и происходит их активация.

Таблетка (условное название в данном случае) некоторых препаратов выпускается в двух капсульных оболочках. Внешняя капсула растворяется в желудке. Из нее выходят микрокапсулы, которые также покрыты защитным капсульным слоем от переваривания соляной кислотой в желудке. Они равномерно смешиваются с химусом (пищевым комком), что способствует лучшему его перевариванию в тонкой кишке, где происходит растворение второй оболочки. Благодаря такой конфигурации препарат максимально работает и выполняет в полном объеме функции расщепления пищевых компонентов.

Цена таких лекарств выше обычных таблетированных, но и действуют они быстрее. Так устроен пока единственный высокоэффективный препарат — Креон, стоимость его остается высокой. Остальные лекарства, выпускаемые в виде капсул, имеют одну оболочку.

Применение при заболевании

Первая по классификации группа ферментов не содержит желчных кислот. Показания:

• хронический панкреатит,
• дисбактериоз – патогенные микробы разрушают энзимы,
• гиперацидный гастрит,
• патология кишечника с синдромом мальабсорбции и мальдигестии.

Желчные кислоты в препаратах второй группы:

• усиливают секрецию ферментов,
• повышают моторику желчного пузыря и кишечника.

• расщепляет растительные углеводы,
• угнетает газообразование в кишечнике.

Показания к назначению: патология, сопровождающаяся отрыжками, метеоризмом, запорами.

• панкреатит (острый и хронический),
• диарея,
• язвенная болезнь,
• если поражена печень.

Растительный фермент показан:

• при хроническом панкреатите,
• непереносимости мяса (из него производятся ферментные препараты).

Противопоказание для Солизима и Сомилазы – аллергия на пенициллин.

Комбинированные препараты (Вобэнзим, Юниэнзим и другие), содержащие в своем составе панкреатин, растительные ферменты, витамины, имеют в 75 раз меньшую активность по сравнению с энзимами животного происхождения. Противопоказания:

• бронхиальная астма,
• склонность к аллергическим реакциям.

Простые ферменты (Абомин, Бетаин) расщепляют только белки, поэтому используются редко. Единственное показание к применению – гипоацидный гастрит.

При их воздействии наблюдается повышенный уровень гастрина, который увеличивает секрецию желудочного сока и повышает тонус пищеварительных органов.

В каких случаях и когда назначаются ферменты

• для однократного применения,
• для длительного лечения.

При пищевой и алкогольной нагрузке можно принимать по требованию.

Для постоянной терапии лекарство подбирается индивидуально, с учетом активности липазы. Действие оценивается по лабораторным показателям (эластаза кала) и состоянию пациента. Учитывается:

• купирование боли,
• стул (частота и характер испражнений),
• вес.

Отсутствие эффекта наблюдается:

• при неадекватной дозировке,
• гиперацидности,
• при дисбактериозе.

При выраженной гиперацидности параллельно применяются медикаменты, цель которых:

• блокировать рецепторы гистамина, оказывая выраженное антисекреторное действие,
• ингибирование соляной кислоты в желудке.

• Н2 — блокатор рецепторов гистамина (Фамотидин),
• ИПП — ингибиторы протонной помпы (Омез),
• антацид.

Перечень этих медикаментов обширный, конкретное лекарственное средство назначается врачом. Он же объяснит, как его правильно принять и сколько употребить за определенный период. При выборе учитывается его механизм действия.

Ферментные препараты при хроническом течении заболевания

При хроническом панкреатите основа лечения — заместительная ферментотерапия. Используется первый тип препаратов с панкреатином. Лекарство не должно содержать желчи, которая вызывает повышение ферментативной секреции и усиливает боль.

Показаны: Креон, Мезим-форте, Панкреатин.

Противопоказаны: Фестал, Дигестал, Панзинорм.

Антиферментные препараты при панкреатите

При остром процессе происходит самопереваривание поджелудочной железы – необходимо подавлять ферментную активность. В стационарных условиях с этой целью применяют инфузии антиферментных препаратов:

• Гордокс,
• Контрикал.

В настоящее время их используют редко: их эффективность не доказана проведенными клиническими испытаниями. Имеются выраженные побочные эффекты:

• тошнота,
• рвота,
• понос,
• аллергии.

Ферменты для поджелудочной железы в народной медицине

Многие часто пытаются применять народный способ лечения. Шансов вылечить панкреатит методами народной медицины – нет. Возможно лишь использование рецептов, в которые входит натуральный компонент из растений (например, корень барбариса, цикория, лопуха). Это разрешается в фазе ремиссии хронического панкреатита, в комплексе с основным медикаментозным лечением и диетотерапией.

Растительные ферменты

Медицинский фермент, полученный из растений, предназначен повышать уровень пищеварения при хроническом панкреатите. При остром процессе не назначается. Растительные ферменты уступают по своей эффективности энзимам животного происхождения.

Их действие аналогично традиционным препаратам, но в 75 раз слабее. Спектр показаний — небольшой: непереносимость мясных продуктов и аллергия к ним. Сами препараты вызывают аллергические реакции, поэтому не назначаются при астме и аллергии на пыль, растения и грибы. Относятся к 3 и 4 группам ферментных средств.

Препараты из растительного сырья не имеют постоянного соотношения липазы, амилазы, триптазы. Начинают перевариваться еще в желудке. Пример растения с большим содержанием ферментов — соевые бобы.

Самостоятельно лечить состояния, при которых наблюдается нехватка ферментов, можно однократным приемом препарата — при высокой пищевой нагрузке. При длительном бесконтрольном применении энзимов в высоких дозировках подавляется собственная секреция, еще больше усугубится ферментная недостаточность. Основа успешного лечения — тщательное соблюдение врачебных рекомендаций.

Источник статьи: http://diabetsahar.ru/pankreatit/lechenie-zabolevanij/lechenie-fermentami-preparatami-dlya-podzheludochnoj-zhelezy.html

Лечение ферментами – препаратами для поджелудочной железы

Панкреатит относится к тяжелым заболеваниям:

• острая форма при несвоевременной помощи часто приводит к летальному исходу,
• хроническая приводит к нарушению пищеварения – для его коррекции для поджелудочной железы постоянно требуются препараты ферменты.

Проявляется патология уже на этапе выраженных клинических проявлений, когда большая часть клеток пораженного органа заменилась соединительной тканью. Поэтому необходимо обращаться к врачу как можно раньше, при первых признаках болезни: гастроэнтеролог назначит специальные ферменты при панкреатите.

Ферментные препараты

Чтобы восстановить нормальное переваривание, необходимо верифицировать диагноз. С этой целью назначаются функциональные – УЗИ органов брюшной полости, в тяжелых случаях при необходимости КТ, МРТ, и лабораторные исследования, определяющие уровень ферментов в крови и кале. Анализ полученных результатов и данные объективного обследования покажут, какие ферменты пить, чтобы повысить их уровень.

Лечение панкреатита, как и сахарного диабета, проходит долго, иногда принимать нужный ферментный и сахароснижающий препарат приходится пожизненно.

При панкреатите эффективна комплексная терапия: помимо ферментных препаратов для поджелудочной железы применяется целый ряд других медикаментозных средств воздействия на все нарушенные этапы пищеварения. Обязательна диета на протяжении всего периода лечения. Иногда ее приходится соблюдать всегда, чтобы сохранить поджелудочную железу. Такой подход к лечению помогает постепенно восстанавливаться пораженному органу и компенсировать недостаток поступающих с пищей растительных ферментов.

Классификация препаратов

После уточнения диагноза и функциональных нарушений назначается прием препаратов, направленных на восстановление работы органа. В зависимости от того, как нарушен ферментативный баланс железы, назначаются лекарственные средства – ферменты и антиферменты:

1. Препараты из первой группы необходимы, чтобы заменять недостаток собственных ферментов и замедлять образование соединительной ткани при хроническом течении панкреатита. В тяжелых случаях происходит гибель клеток паренхимы, достигающая 90% объема органа. Полностью восстановить функции пораженного органа невозможно. Каждое обострение их снижает. Назначаются ферментные препараты на долгий срок, чтобы улучшить переваривание. Лечиться энзимами иногда приходится всю жизнь, увеличивая дозу по мере угасания деятельности железы.
2. Вторая группа лекарств предназначена для купирования острого воспаления в поджелудочной железе. Из-за блокады протоковой системы, возникающей по ряду причин, ферменты не поступают в просвет двенадцатиперстной кишки, а активируются в самой железе и начинают переваривать ее ткань. Это сопровождается интенсивной болью вплоть до развития шока и требует проведения неотложных мероприятий в условиях реанимационного или хирургического отделения.

Коррекция экзокринной недостаточности проводится по уровню липазы. Это незаменимый фермент, вырабатывающийся практически в полном объеме только самой поджелудочной железой.

Поэтому активность препарата, который выбирается для заместительной терапии, оценивается в липазных единицах — ЛЕ. Название любого препарата содержит эти данные — количество липазы в ЛЕ. Список ферментных препаратов для коррекции пищеварения обширный.

Существует классификация, учитывающая происхождение ферментов и их применение. Она делит препараты на 5 групп в зависимости от наличия в них панкреатина:

1. Имеющие панкреатин (Креон, Пангрол, Мезим-форте, Панкреатин).
2. Состоящие из панкреатина, гемицеллюлазы, желчи (Фестал, Энзистал, Дигестал, Панзинорм).
3. Полученные из растений (Солизим, Юниэнзим, Сомилаза).
4. Комбинированные (Вобэнзим, Флогензим).
5. Простые — Бетаин, Абомин.

Описание

В панкреатическом соке, помимо ферментов, содержатся:

• бикарбонаты,
• микроэлементы,
• вода.

Энзимы разрушаются в кислой среде. Поэтому современная фармакология направлена на создание препаратов в кислотоустойчивых оболочках. Это защищает их от агрессивного влияния соляной кислоты в желудке и дает возможность попасть в неповрежденном виде в тонкий кишечник, где и происходит их активация.

Таблетка (условное название в данном случае) некоторых препаратов выпускается в двух капсульных оболочках. Внешняя капсула растворяется в желудке. Из нее выходят микрокапсулы, которые также покрыты защитным капсульным слоем от переваривания соляной кислотой в желудке. Они равномерно смешиваются с химусом (пищевым комком), что способствует лучшему его перевариванию в тонкой кишке, где происходит растворение второй оболочки. Благодаря такой конфигурации препарат максимально работает и выполняет в полном объеме функции расщепления пищевых компонентов.

Цена таких лекарств выше обычных таблетированных, но и действуют они быстрее. Так устроен пока единственный высокоэффективный препарат — Креон, стоимость его остается высокой. Остальные лекарства, выпускаемые в виде капсул, имеют одну оболочку.

Применение при заболевании

Первая по классификации группа ферментов не содержит желчных кислот. Показания:

• хронический панкреатит,
• дисбактериоз – патогенные микробы разрушают энзимы,
• гиперацидный гастрит,
• патология кишечника с синдромом мальабсорбции и мальдигестии.

Желчные кислоты в препаратах второй группы:

• усиливают секрецию ферментов,
• повышают моторику желчного пузыря и кишечника.

• расщепляет растительные углеводы,
• угнетает газообразование в кишечнике.

Показания к назначению: патология, сопровождающаяся отрыжками, метеоризмом, запорами.

• панкреатит (острый и хронический),
• диарея,
• язвенная болезнь,
• если поражена печень.

Растительный фермент показан:

• при хроническом панкреатите,
• непереносимости мяса (из него производятся ферментные препараты).

Противопоказание для Солизима и Сомилазы – аллергия на пенициллин.

Комбинированные препараты (Вобэнзим, Юниэнзим и другие), содержащие в своем составе панкреатин, растительные ферменты, витамины, имеют в 75 раз меньшую активность по сравнению с энзимами животного происхождения. Противопоказания:

• бронхиальная астма,
• склонность к аллергическим реакциям.

Простые ферменты (Абомин, Бетаин) расщепляют только белки, поэтому используются редко. Единственное показание к применению – гипоацидный гастрит.

При их воздействии наблюдается повышенный уровень гастрина, который увеличивает секрецию желудочного сока и повышает тонус пищеварительных органов.

В каких случаях и когда назначаются ферменты

• для однократного применения,
• для длительного лечения.

При пищевой и алкогольной нагрузке можно принимать по требованию.

Для постоянной терапии лекарство подбирается индивидуально, с учетом активности липазы. Действие оценивается по лабораторным показателям (эластаза кала) и состоянию пациента. Учитывается:

• купирование боли,
• стул (частота и характер испражнений),
• вес.

Отсутствие эффекта наблюдается:

• при неадекватной дозировке,
• гиперацидности,
• при дисбактериозе.

При выраженной гиперацидности параллельно применяются медикаменты, цель которых:

• блокировать рецепторы гистамина, оказывая выраженное антисекреторное действие,
• ингибирование соляной кислоты в желудке.

• Н2 блокатор рецепторов гистамина (Фамотидин),
• ИПП — ингибиторы протонной помпы (Омез),
• антацид.

Перечень этих медикаментов обширный, конкретное лекарственное средство назначается врачом. Он же объяснит, как его правильно принять и сколько употребить за определенный период. При выборе учитывается его механизм действия.

Ферментные препараты при хроническом течении заболевания

При хроническом панкреатите основа лечения — заместительная ферментотерапия. Используется первый тип препаратов с панкреатином. Лекарство не должно содержать желчи, которая вызывает повышение ферментативной секреции и усиливает боль.

Показаны: Креон, Мезим-форте, Панкреатин.

Противопоказаны: Фестал, Дигестал, Панзинорм.

Антиферментные препараты при панкреатите

При остром процессе происходит самопереваривание поджелудочной железы – необходимо подавлять ферментную активность. В стационарных условиях с этой целью применяют инфузии антиферментных препаратов:

• Гордокс,
• Контрикал.

В настоящее время их используют редко: их эффективность не доказана проведенными клиническими испытаниями. Имеются выраженные побочные эффекты:

• тошнота,
• рвота,
• понос,
• аллергии.

Ферменты для поджелудочной железы в народной медицине

Многие часто пытаются применять народный способ лечения. Шансов вылечить панкреатит методами народной медицины – нет. Возможно лишь использование рецептов, в которые входит натуральный компонент из растений (например, корень барбариса, цикория, лопуха). Это разрешается в фазе ремиссии хронического панкреатита, в комплексе с основным медикаментозным лечением и диетотерапией.

Растительные ферменты

Медицинский фермент, полученный из растений, предназначен повышать уровень пищеварения при хроническом панкреатите. При остром процессе не назначается. Растительные ферменты уступают по своей эффективности энзимам животного происхождения.

Их действие аналогично традиционным препаратам, но в 75 раз слабее. Спектр показаний — небольшой: непереносимость мясных продуктов и аллергия к ним. Сами препараты вызывают аллергические реакции, поэтому не назначаются при астме и аллергии на пыль, растения и грибы. Относятся к 3 и 4 группам ферментных средств.

Препараты из растительного сырья не имеют постоянного соотношения липазы, амилазы, триптазы. Начинают перевариваться еще в желудке. Пример растения с большим содержанием ферментов — соевые бобы.

Самостоятельно лечить состояния, при которых наблюдается нехватка ферментов, можно однократным приемом препарата — при высокой пищевой нагрузке. При длительном бесконтрольном применении энзимов в высоких дозировках подавляется собственная секреция, еще больше усугубится ферментная недостаточность. Основа успешного лечения — тщательное соблюдение врачебных рекомендаций.

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдромах нарушенного пищеварения и всасывания. Лечащий врач 2001 г. №5-6, стр. 48–52.
2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Полиферментные препараты в гастроэнтерологической Практике. Врач 2003 г. №10. стр. 59–61.
3. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001 г. №2. стр. 34–38.
4. Н.И. Капранов, Л.А. Шабалова, Н.Ю. Каширская и др. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы): Метод. рекомендации. М.: Медпрактика-М, 2001 г.
5. Минушкин О.Н. Масловский Л.В. Евсиков А.Е. Оценка эффективности и безопасности применения микронизированных полиферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом c внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы РМЖ, раздел «Гастроэнтерология» №17 2017 г. стр. 1225-1231.

Источник статьи: http://mfarma.ru/pankreatin/lechenie-fermentami-preparatami-dlya-podzheludochnoj-zhelezy

Хронический панкреатит: внешнесекреторная недостаточность и ее коррекция

В статье изложены современные представления о методах диагностики и лечения хронического панкреатита (ХП). Рассмотрены принципы заместительной ферментной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Даны клинические критерии диагностики и оце

The article represents modern views on methods of diagnostics and treatment of chronic pancreatitis (CP). Principles of replacement enzyme therapy of pancreas exocrine insufficiency were considered. Clinical criteria for diagnostics and evaluation of CP therapy were given. Taking into account pathophysiological aspects of disorders in secretion or activity of digestive enzymes, indications for choosing drug form and sufficient dosage of pancreatine-containing drugs were given.

Хронический панкреатит (ХП) является воспалительным расстройством, которое вызывает необратимые анатомические изменения и повреждения, включая инфильтрацию воспалительных клеток, фиброз и кальцинирование ткани поджелудочной железы (ПЖ) с разрушением железистой структуры, и тем самым влияет на нормальное пищеварение и поглощение питательных веществ в пищеварительном тракте.

По современным представлениям ХП является неинфекционным воспалительным заболеванием ПЖ, часто ассоциированным с болевым синдромом, характеризующимся развитием необратимых морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе ПЖ с прогрессирующим замещением функционирующих структур органа соединительной тканью, приводящим к нарушению экзокринной и эндокринной функций [1].

• нарушением процессов переваривания и всасывания;
• развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Анатомия

На рис. 1 представлена анатомическая структура ПЖ.

ПЖ является удлиненным, коническим органом, расположенным в задней части брюшной полости, позади желудка.

ПЖ состоит из двух типов желез: экзокринной и эндокринной.

Экзокринная железа вырабатывает пищеварительные ферменты (трипсин, химотрипсин, липазу и альфа-амилазу). Эти ферменты через сеть протоков ПЖ поступают в 12-перстную кишку.

Эндокринная железа состоит из островков Лангерганса и выделяет полипептидные гормоны (глюкагон и инсулин) в кровоток.

Экзокринные ткани составляют около 99% ПЖ, а эндокринные — примерно 1%. Экзокринные ткани состоят из экзокринных клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты. Эндокринная ткань ПЖ состоит из малых связок клеток, называемых островками Лангерганса. Существует два основных типа эндокринных клеток: альфа- и бета-клетки. Альфа-клетки производят гормон глюкагон, который повышает уровень глюкозы в крови. Бета-клетки производят гормон инсулин, который понижает уровень глюкозы в крови.

Эпидемиология

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В развитых странах заболеваемость ХП колеблется в пределах 5–10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6–23 случая на 100 тыс. населения в год. Распространенность ХП в Европе составляет 25,0–26,4 случая на 100 тыс. населения, а в России — 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения. В большинстве случаев ХП развивается в среднем в возрасте 35–50 лет [2].

Классификация

В настоящее время предложено много различных классификаций ХП, в основе которых лежат принципы структуризации вариантов этой нозологии по этиологии, клиническому течению, морфологическим характеристикам и наличию осложнений.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O (рис. 2): Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит) или Obstructive (обструктивный) [3].

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

Клинические проявления

Клинические проявления ХП зависят от периода и тяжести заболевания. Их можно разделить на несколько синдромов (табл. 1).

Диагностика

Дифференциальную диагностику хронического панкреатита следует проводить с учетом причин возникновения острой или хронической боли в животе неизвестной этиологии. Повышение уровней сыворотки амилазы и липазы является неспецифическим и может происходить при верхней брыжеечной ишемии, заболеваниях желчевыводящей системы, осложненной язвенной болезни и почечной недостаточности. Основные заболевания, с которыми рекомендуется дифференцировать ХП, представлены в табл. 2 [5].

Не существует общепринятого золотого стандарта для постановки диагноза ХП. Ни один известный клинический, эндоскопический или радиологический метод не может окончательно диагностировать ХП. При этом существует множество диагностических методов, которые можно разделить на пять категорий.

1. Тесты функции поджелудочной железы

Функциональные панкреатические тесты делятся на прямые и косвенные.

Прямые тесты включают стимуляцию ПЖ с использованием секреторных средств (секретин или холецистокинин). Эти тесты являются инвазивными (требующими эндоскопических процедур), дорогостоящими и, как правило, не проводятся за пределами специализированных центров. Чувствительность прямых тестов при диагностике позднего хронического панкреатита высокая, а для диагностики раннего хронического панкреатита порядка 70–75%.

К прямым тестам относятся:

• классический зондовый (после введения секретина отсасывают дуоденальное содержимое через назогастральный зонд и определяют активность бикарбонатов и ферментов ПЖ);
• эндоскопический (забор дуоденального содержимого проводят при эзогастродуоденоскопии);
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) с секретином — после стимуляции секретином через 15, 30, 45, 60 мин определяют объем выделенного в двенадцатиперстной кишке панкреатического сока.

Косвенные тесты функции ПЖ включают фекальную эластазу, измерения фекального жира и трипсиногена сыворотки.

Косвенные методы:

• вычисление коэффициента абсорбции жира (на основе 3-суточного сбора кала);
• сывороточный трипсин;
• фекальная эластаза-1 или панкреатическая эластаза-1 (ПЭ-1);
• фекальный химотрипсин;
• 13 С-триглицеридный дыхательный тест.

Тест на сбор жировой ткани 3 г требует сбора стула в течение 72 ч после приема известного количества жира (100 г в день). Экскреция более 7 г жира в стуле в день свидетельствует о мальабсорбции жира, тогда как экскреция более 15 г в день считается тяжелой мальабсорбцией жира. Однако оценка содержания фекалий в течение 3 дней является громоздким испытанием как для пациентов, так и для персонала лаборатории, и в обычной практике это делается очень редко. В целом косвенные тесты умеренно чувствительны и специфичны для диагностики ХП.

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения ПЭ-1 в кале больных ХП. ПЭ-1 представляет собой специфический для человека фермент, который не деградирует во время кишечного транзита, обогащается в 5–6 раз в фекалиях и, следовательно, является маркером экзокринной функции ПЖ.

В табл. 3 представлены критерии оценки степени экзокринной недостаточности ПЖ.

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинства зарубежных исследователей, составляет 90–100% (при легкой степени — 63%), специфичность — 96%. Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях, чем прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ [1]. Важным является и тот факт, что пациенты не должны употреблять специфический субстрат (жир) перед тестированием и не должны останавливать заместительную терапию ферментами ПЖ.

Химотрипсин сохраняет относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Его определение легко выполнимо и относительно недорогое, но для этого теста характерна низкая чувствительность при легкой и средней внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкая специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ.

Дыхательные тесты заключаются в пероральном приеме различных субстратов, в первую очередь 13C-меченых триглицеридов, которые гидролизуются в просвете тонкой кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13CO2 определяется путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет низкую чувствительность и специфичность.

2. Гистологические исследования

Гистологические особенности ХП включают паренхиматозный фиброз, атрофию ацинарной ткани, искажение протоков и кальцификацию ПЖ [6]. Гистологические методы являются наиболее специфическими для диагностики ХП, однако они редко доступны в клинической практике, и поэтому для постановки окончательного диагноза ХП требуются дополнительные исследования.

3. Радиологические исследования

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является широко используемым методом визуализации и является объективным и надежным методом измерения морфологии ПЖ. «Классические» диагностические признаки ХП на КТ включают атрофию, расширенный проток ПЖ и ее кальцификацию [6].

Хотя диагностика раннего ХП с помощью КТ не всегда является достоверной, тем не менее КТ следует проводить у всех пациентов, чтобы исключить желудочно-кишечные злокачественные образования [6]. Кроме того, КТ может использоваться при оценке осложнений, связанных с ХП, таких как псевдокисты, псевдоаневризмы, дуоденальный стеноз и злокачественные образования. В целом КТ остается лучшим средством скрининга для выявления ХП и исключения другой внутрибрюшной патологии, которая только на основе клинических симптомов может быть неотличима от ХП.

Магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография со стимуляцией секреции

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем КТ. Она используется для диагностики ХП в качестве исходного метода радиологической визуализации с однозначным КТ-сканированием [6]. МРХПГ позволяет оценить состояние главного протока ПЖ, при этом визуализация боковых ветвей ПЖ не является полной [6]. Стимуляция секреции ПЖ обеспечивает лучшую визуализацию аномалий главного протока ПЖ и его ветвей. Секретин стимулирует секрецию в протоки ПЖ и увеличивает тонус сфинктера Одди в течение первых 5 мин, препятствуя высвобождению жидкости через Фатеров сосочек [6]. При стимуляции увеличивается абсолютный объем секрета ПЖ, который заполняет все протоки и ветви ПЖ, тем самым позволяя обнаруживать умеренные протоковые изменения в начальной стадии болезни, которые не обнаруживаются с использованием обычной МРХПГ. С помощью МРХПГ проводят диагностику осложнений ХП, таких как билиарные.

Морфологические диагностические критерии ХП [7] представлены на рис. 3.

Отрицательные факторы, связанные с этими методами, включают ограничения по времени и лучевой нагрузке в сочетании с технической сложностью проведения теста [6].

4. Эндоскопические исследования

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУИ) обеспечивает визуализацию всей ПЖ и рядом находящихся внутренних органов [6]. Хотя ЭУИ является более инвазивным методом исследования, чем КТ и МРТ/МРХПГ, оно является наиболее чувствительным для обнаружения минимальных структурных изменений ПЖ, связанных с ХП, и поэтому наиболее информативным при минимальных изменениях в ПЖ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) считается чувствительным тестом для диагностики ХП. С помощью ЭРХПГ можно определять расширение или стриктуры главного протока ПЖ и его ветвей, а также выявлять ранние признаки ХП [6]. При проведении ЭРХПГ есть возможность проведения терапевтических манипуляций, таких как расширение главного протока, извлечение камня и стентирование канала.

Дополнительным преимуществом является возможность получения секрета ПЖ во время ЭРХПГ [6].

Эндосонографические критерии [7] представлены на рис. 4.

Эндоскопическая эластография (ЭЭ) ПЖ

Эластография ПЖ представляет собой новый и перспективный метод диагностики заболеваний ПЖ, основанный на определении жесткости и ригидности ее ткани. Описано пять вариантов эластографической картины — от нормальной ткани до фиброза/кальцификации ПЖ и аденокарциномы ПЖ. Результаты ЭЭ показываются на экране монитора в реальном времени в виде цветных изображений [6]. Таким образом, ЭЭ позволяет количественно оценить фиброз ПЖ при ХП. В одном из исследований [8] по эластографии при ХП обнаружено достоверное соответствие между критериями эндоскопического ультразвукового исследования для ХП и коэффициентом деформации ткани ПЖ при ЭЭ. Дальнейшее исследование [9] показало возможность ЭЭ предсказывать экзокринную недостаточность ПЖ при ХП. Сравнивая ЭЭ с испытанием на дыхание С-смешанным триглицеридом, коэффициент деформации ПЖ железы был выше у пациентов с экзокринной недостаточностью, чем у пациентов с нормальными показателями экзокринной недостаточности по дыхательному тесту. Вероятность подтверждения экзокринной недостаточности составляла 87% у пациентов с коэффициентом деформации ПЖ более 4,5. Поэтому результаты ЭЭ можно применять для назначения заместительной терапии ферментами ПЖ даже при отсутствии других тестов функции ПЖ [6].

6. Генетические исследования

Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трипсиногена PRSS1, панкреатического секреторного ингибитора трипсина SPINK-1 и мутации гена CFTR, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания.

Генетический скрининг не рекомендуется проводить для каждого пациента с ХП, поскольку злоупотребление алкоголем является основной причиной заболевания в 60% случаев у взрослых пациентов. У пациентов с ранним началом ХП генетический скрининг может быть предложен после информированного согласия. При этом необходимо обращать внимание на то, что результаты генетических испытаний не изменят предлагаемое лечение ХП и течение болезни. Однако это может позволить некоторым пациентам лучше понять их заболевание, а также повлиять на планирование семьи. Варианты SPINK1 и CTRC и, в меньшей степени, общие однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в локусах PRSS1 и CLDN2-MORC4 связаны с алкогольной причиной ХП [11].

Трудности, возникающие при постановке диагноза ХП

Нередкой ошибкой в клинической практике является недоучет того, что диагностика ХП должна базироваться на трех основных составляющих:

• собственно постановка диагноза ХП, выявление осложнений и прогноз исходов заболевания;
• установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности определение сроков динамических обследований, в отсутствие установленного этиологического фактора диагноз в текущий период времени необходимо трактовать как идиопатический (неясной этиологии) панкреатит; при этом проводится патогенетическое и симптоматическое лечение;
• выявление и лечение сопутствующей патологии органов пищеварения (часто) и других органов и систем (относительно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение ХП (язвенная болезнь, патология билиарной системы, избыточный рост бактерий в тонкой кишке, стеноз чревного ствола и др.). Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою которых может быть и его жизнь [2].

Несмотря на достижения инструментальной диагностики ХП, существуют определенные затруднения при определении золотого стандарта, в качестве которого по-прежнему рассматриваются данные биопсии и гистологического исследования ткани ПЖ. Это связано как с трудностями получения биопсийного материала, так и с интерпретацией обнаруживаемых морфологических изменений, а также при их сопоставлении с данными эндосонографии, МРТ и МРХПГ, особенно при диагностике ранних стадий ХП.

Несмотря на тщательное обследование, у 5–10% пациентов диагноз ХП точно поставить не представляется возможным из-за расхождения между данными визуализирующих, эндоскопических и функциональных методов исследования. К сожалению, корреляция между морфологическими и функциональными нарушениями в ПЖ зачастую очень низкая. Так, у пациентов с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ при преимущественном поражении мелких протоков ПЖ возможна нормальная ее структура, при этом результаты современных визуализирующих методов исследования обычно нормальные. Поэтому диагностика ХП на ранних стадиях и при поражении мелких протоков представляет большую трудность. Наоборот, при поражении крупных протоков и на поздних стадиях ХП диагностика довольно проста при использовании таких методов визуализации, как УЗИ, КТ и МРТ/МРХПГ.

Хотя в настоящее время общепринятый консенсус по практическому ведению больных с ХП отсутствует, тем не менее имеются соответствующие клинические руководства радиологических и эндоскопических ассоциаций, которые можно применять при ведении больных с предполагаемым ХП. Обследования пациента с подозрением на ХП должны выполняться по восходящей — от неинвазивных или малоинвазивных до инвазивных методов диагностики [6]. Пациентов с сомнительными/пограничными результатами визуализирующих тестов или рефрактерными симптомами следует направлять в специализированные центры для проведения дополнительных исследований, таких как секретин-усиленная МРТ/МРХПГ, эндосонография, ЭРХПГ и панкреатические функциональные тесты [11].

Лечение хронического панкреатита

Остановимся более подробно на заместительной ферментной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ). Заместительная терапия ПЖ показана для пациентов с ХП при ЭНПЖ в присутствии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции. Для выявления признаков мальабсорбции рекомендуется провести соответствующую оценку питания.

ЭНПЖ при ХП постоянно ассоциируется с биохимическими признаками недоедания [11]. Показания к замене ферментов поджелудочной железы классически устанавливаются для стеатореи с экскрецией фекальных жиров > 15 г/сут. Поскольку количественное измерение фекальных жиров часто бывает затруднительным, то показанием для заместительной ферментной терапии являются отрицательные тесты на функцию поджелудочной железы в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции или антропометрическими и/или биохимическими признаками недоедания [11]. Симптомы включают потерю веса, диарею, сильный метеоризм, а также боль в животе с диспепсией. Аномально низкие маркеры, связанные с ЭНПЖ и указывающие на проведение заместительной ферментной терапии, включают жирорастворимые витамины, преальбумин, ретинолсвязывающий белок и магний [11]. Если симптомы не специфичны для ЭНПЖ, то терапия пероральными ферментами ПЖ может быть полезной в течение 4–6 недель.

Ферментные препараты выбора

Мини-таблетки с энтеросолюбильным покрытием или мини-микросферы размером

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Хронический панкреатит: внешнесекреторная недостаточность и ее коррекция Т. Е. Полунина
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 71-77
Теги: ферменты, заместительная терапия, желудочно-кишечный тракт, диагностика

Источник статьи: http://www.lvrach.ru/2018/06/15436999