Язвы при заболеваниях поджелудочной железы

Язвы какой локализации чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

Общие сведения

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

  • Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
  • Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

  • Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
  • Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
  • Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей… Читать далее >>>

Пенетрация язвы считается достаточно опасным осложнением данного заболевания. Эта проблема диагностируется примерно в 10-15% случаев язвенной болезни, причем в большей степени ей подвержены мужчины 40 лет, которые имеют длительный анамнез патологии. Как правило, эта болезнь обусловлена развитием воспалительного процесса в хронической язве.

Описание болезни

Пенетрация представляет собой попадание язвы в другие органы. Так, поражение луковицы двенадцатиперстной кишки обычно распространяется на поджелудочную железу. В более редких случаях оно затрагивает желчные протоки или печень. Еще реже эта проблема локализуется в толстом кишечнике. Медиогастральные язвы обычно поражают поджелудочную железу. Иногда страдает малый сальник.

Причины

Пенетрация обычно развивается при наличии следующих условий:

  1. Язвенный дефект. Чем глубже поражаются слои желудка, тем выше риск развития подобных осложнений.
  2. Спайки в верхней области живота. Именно эта проблема приводит к близкому соприкосновению прилегающих органов и уменьшает вероятность их отдаления друг от друга.

При этом развитие пенетрирующей язвы имеет следующий механизм:

  1. По мере прогрессирования язвенного поражения желудка дефект затрагивает все слои органа. При этом его площадь может быть не слишком большой – диаметр, как правило, составляет 1-1,5 см.

В данном вопросе ключевая роль отводится количеству желудочного сока. Избыток этого вещества вытекает через специальное отверстие, что в результате провоцирует прободение, шок и даже летальный исход. Если же диаметр имеет меньшее значение, сок не выходит, а потому вероятность шока минимальна.

  1. По мере прогрессирования язвенной болезни развивается спаечный процесс. Данная проблема обусловлена попаданием желудочного содержимого в полость. В результате этого процесса развивается воспаление, которое и приводит к появлению спаек. Как следствие, желудок скрепляется с близлежащими органами. Данный процесс может иметь разный характер – все зависит от расположения язвы.
  2. После прикрепления органов к желудку его содержимое попадает не в брюшную полость. В этом случае страдает определенный орган, что и приводит к появлению характерной клинической картины.

Стадии

На начальной стадии заболевания прогрессирует хронический воспалительный процесс, в результате чего происходит частичное разрушение стенки желудка. С наружной части к области локализации язвенного дефекта примыкают близлежащие органы.

Вторая стадия отличается сильным поражением слоев стенки больного органа. Но патологический процесс еще не покидает его пределы. При этом поражения стенки другого органа нет. Между ним и желудком происходит образование плотных сращений. Если же они разрушаются, в стенке появляется сквозной дефект.

На третьей стадии полностью разрушаются слои желудка. Язвенное поражение затрагивает прилегающие органы, что провоцирует появление незначительного плоского дефекта. При этом нарушается структура пенетрируемого органа, который располагается в окружности язвы. Он становится более плотным, наблюдаются склеротические процессы. Кроме того, характерна серьезная деформация желудка.

Пенентрация в поджелудочную

Четвертая стадия характеризуется образованием глубоких полостей в близлежащем органе. В зоне пенетрации происходит формирование опухолевого образования воспалительной природы.

Симптомы

Для этого вида нарушения характерно появление следующих симптомов:

Совет от заведующего гастроэнтерологическим отделением!

Байшев В.М.:»Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения язвы и гастрита, которое теперь рекомендуется и Минздравом…» Читать далее »

  1. Болевой синдром в эпигастрии. Дискомфортные ощущения приобретают постоянный и выраженный характер, теряют дневной ритм и не связаны с едой.
  2. Типичная локализация боли. Данное состояние зависит от того, какой орган подвергается поражению. Так, при распространении язвы в поджелудочную железу болевой синдром обычно отдает в правую поясничную зону, иногда – в левую сторону. Нередко дискомфорт чувствуется также в спине или боли становятся опоясывающими.При поражении малого сальника дискомфорт чувствуется вверху с правой стороны – боль может поражать правое плечо или ключицу. Если язвенный дефект расположен достаточно высоко, болевой синдром может затрагивать сердце. Если же постбульбарная язва распространяется на брыжейку толстого кишечника, дискомфорт отдает в пупок.
  3. Местная болезненность. Зачастую возникает интенсивный болевой синдром в проекции пенетрации. Кроме того, данное нарушение нередко сопровождается появлением воспалительного инфильтрата.
  4. Признаки поражения определенных органов. Клиническая картина зависит от того, на какой именно орган распространяется язвенный дефект.
  5. Повышение температуры до субфебрильных показателей.

Диагностика

Чтобы диагностировать пенетрацию язвенной болезни, врач тщательно изучает анамнез пациента, проводит клинический осмотр и назначает дополнительные исследования – лабораторные и инструментальные.

При изучении анамнеза уделяют внимание наличию язвенного поражения желудка или факторов риска ее появления. Немаловажное значение имеет потеря связи болевого синдрома в эпигастрии с приемами пищи. Дискомфорт приобретает постоянный характер и отдает в руки, шею, спину.

Чтобы поставить точный диагноз, назначают следующие исследования:

  1. Анализ крови – в этом случае повышается скорость оседания эритроцитов и наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.
  2. Фиброгастродуоденоскопия – такая язва отличается круглыми или полигональными границами, которые возвышаются в форме вала. При этом кратер достаточно глубокий.
  3. Рентгеноскопия – при наличии заболевания можно увидеть существенно увеличение глубины язвенного дефекта, ограничение подвижности пораженной зоны.

Лечение

Пенетрирующие язвенные поражения 1-2 стадии с трудом поддаются медикаментозной терапии. Если у человека диагностирована более запущенная форма болезни, язвы и вовсе не заживают. В такой ситуации единственным методом лечения считается хирургическое вмешательство.

Если у больного диагностируется пенетрирующая язва 1-2 типа, ему проводится резекция желудка. На первом этапе язвенного поражения небольшого размера может проводиться ваготомия, которую нужно сочетать с дренированием желудка. Аналогичный вариант вмешательства проводится при появлении больших инфильтратов воспалительного характера. Их нельзя разделять, поскольку есть риск повреждения органов.

Прогноз

При отсутствии адекватного лечения прогноз обычно неблагоприятный. Данное осложнение язвенной болезни может привести к развитию шока и летального исхода. Благодаря своевременному проведению хирургического вмешательства вероятность излечения увеличивается.

Пенетрация язвы – очень опасное состояние, при котором могут поражаться различные органы. При выявлении данной патологии нужно немедленно приступить к лечению. В большинстве случаев единственным эффективным методом терапии считается хирургическое вмешательство.

Пенетрирующая
язва возникает при распространении
деструктивного язвенного процесса за
пределы стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки в соседние органы: печень,
поджелудочную железу, сальник.

Наиболее
часто пенетрация язвы происходит в
малой сальник, головку поджелудочной
железы, печеночно-двенадцатиперстную
связку.

Клиническая
картина и диагностика.

Боли
при пенетрирующей язве становятся
постоянными, интенсивными, теряют
закономерную связь с приемом пищи, не
уменьшаются от приема антацидных
препаратов. Усиливаются тошнота и рвота.
В ряде случаев появляются признаки
воспаления, о чем свидетельствуют
субфебрильная температура, лейкоцитоз,
увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в
поджелудочную железу появляются боли
в спине, часто принимающие опоясывающий
характер. Для пенетрирующей язвы тела
желудка характерна иррадиация болей в
левую половину грудной клетки, область
сердца. При пенетрации язвы в головку
поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную
связку может развиться обтурационная
желтуха. Рентгенологическим признаком
пенетрации язвы является наличие
глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной
кишке, выходящей за пределы органа.
Диагноз подтверждается эндоскопическим
исследованием с биопсией краев язвы.

Консервативная
противоязвенная терапия при пенетрирующих
язвах часто неэффективна, показано
хирургическое лечение. При язве
двенадцатиперстной кишки рекомендуют
селективную проксимальную ваготомию
с удалением язвы или оставлением ее дна
на органе, в который она пенетрировала;
при язве желудочной локализации выполняют
резекцию желудка.

Пилородуоденальный стеноз

Сужение
начального отдела двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка
развивается у 10-15% больных язвенной
болезнью. Причиной чаще являются язвы
пилорического канала и препилорические
язвы.

Формирование
стеноза происходит в результате
рубцевания язвы, в некоторых случаях –
вследствие сдавления двенадцатиперстной
кишки воспалительным инфильтратом,
обтурации просвета кишки отеком в
области язвы.

Причины
и степень сужения определяются с помощью
рентгенологического исследования,
гастродуоденоскопии и (при показаниях)
биопсии. В ответ на затруднение эвакуации
из желудка его мышечная оболочка
гипертрофируется. В дальнейшем
сократительная способность мыщц
ослабевает, наступает расширение желудка
(дилатация, гастрэктазия) и его опущение
(гастроптоз).

Клиническая
картина и диагностика.

В
клиническом течении стеноза различают
3 стадии: I
– стадия компенсации, II
– стадия субкомпенсации, III
– стадия декомпенсации.

Стадия
компенсации не имеет выраженных
клинических признаков. На фоне обычных
симптомов язвенной болезни больные
отмечают в эпигастральной области после
приема пищи продолжительные боли,
чувство тяжести и полноты; изжогу,
отрыжку. Эпизодически бывает рвота,
приносящая облегчение, с выделением
значительного количества желудочного
содержимого.

В
стадии субкомпенсации ощущение тяжести
и полноты в эпигастральной области
усиливается, появляется отрыжка с
неприятным запахом тухлых яиц вследствие
длительной задержки пищи в желудке.
Часто беспокоят коликообразные боли,
связанные с усиленной перистальтикой
желудка, сопровождающейся урчанием в
животе. Почти ежедневно возникает
обильная рвота. Нередко больные вызывают
ее искусственно. Рвотные массы содержат
примесь непереваренной пищи.

Для
стадии субкомпенсации характерно
снижение массы тела. При осмотре живота
у худощавых больных видна волнообразная
перистальтика желудка, меняющая контуры
брюшной стенки. Натощак определяется
«шум плеска» в желудке.

В
стадии декомпенсации прогрессируют
гастростаз и атония желудка. Перерастяжение
желудка приводит к истончению его
стенки, утрате возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции. Состояние
больного значительно ухудшается.
Отмечается многократная рвота. Ощущение
распирания в эпигастральной области
становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать
желудок через зонд. Рвотные массы
(несколько литров) содержат зловонные,
разлагающиеся, многодневной давности
остатки пищи.

Больные
с декомпенсированным стенозом обычно
истощены, обезвожены, адинамичны, их
беспокоит жажда. Отмечается уменьшение
диуреза. Кожа сухая, тургор ее понижен.
Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие. Через брюшную стенку у похудевших
больных могут быть видны контуры
растянутого желудка. Толчкообразное
сотрясение брюшной стенки рукой вызывает
«шум плеска» в желудке.

Терминальная
стадия декомпенсированного стеноза
характеризуется признаком трех Д:
дерматит, диарея, деменция.

При
рентгенологическом исследовании в I
стадии выявляют несколько расширенный
желудок, усиление его перистальтики,
сужение пилородуоденальной зоны.
Эвакуация из желудка ускоренная. Во II
стадии желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.
Пилородуоденальная зона сужена. Через
6 часов в желудке выявляют остатки
контрастного вещества. В III
стадии желудок резко растянут, натощак
в нем находят большое количество
содержимого. Перистальтика резко
ослаблена. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24
часа.

Степень
сужения пилородуоденальной зоны
определяют при эндоскопическом
исследовании. В I
стадии отмечается рубцово-язвенная
деформация с сужением пилородуоденальной
зоны до 1 – 0,5 см; во II
стадии желудок растянут, пилородуоденальная
зона сужена до 0,5 – 0,3 см за счет резкой
рубцовой деформации. Перистальтическая
активность понижена. В III
стадии желудок достигает огромных
размеров, появляется атрофия слизистой
оболочки.

У
больных с пилородуоденальным стенозом
вследствие исключения нормального
питания через рот, потери с рвотными
массами большого количества желудочного
сока, содержащего ионы H+,
K+,
Na+,
Cl+,
а также белок, наблюдаются обезвоживание,
прогрессирующее истощение, нарушение
электролитного баланса (гипокалиемия,
гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).

Признаками
водно-электролитных нарушений являются
головокружение и обмороки при резком
переходе больного из горизонтального
в вертикальное положение, частый пульс,
снижение АД, тенденция к коллапсу,
бледность и похолодание кожных покровов,
снижение диуреза. Гипокалиемия
(концентрация K+
˂ 3,5 ммоль/л) клинически проявляется
мышечной слабостью. Снижение уровня K+
в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к
параличу межреберных мышц и диафрагмы,
остановке дыхания и сердечной деятельности.
При гипокалиемии наблюдаются понижение
АД (преимущественно диастолического),
нарушение ритма сердечных сокращений,
расширение границ сердца, систолический
шум на его верхушке. Может произойти
остановка сердца. На ЭКГ выявляют
удлинение интервала Q–T,
уменьшение амплитуды и уплощение зубца
T,
появление зубца U.
На фоне гипокалиемии может возникнуть
динамическая непроходимость кишечника.

В
результате обезвоживания организма
снижается почечный кровоток, уменьшаются
клубочковая фильтрация и диурез,
появляется азотемия. В связи с почечной
недостаточностью из крови не выводятся
«кислые» продукты обмена веществ.
Снижается pH
крови, гипокалиемический алкалоз
переходит в ацидоз. Гипокалиемия
заменяется гиперкалиемией. Наряду с
этим у больных возникает выраженная
гипохлоремия. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на
нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых
случаях на фоне гипохлоремии развивается
желудочная тетания – общие судороги,
тризм, сведение кистей рук («рука акушера»
— симптом Труссо), подергивание мышц
лица при поколачивании в области ствола
лицевого нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический
и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного
лечения может стать несовместимым с
жизнью.

Пилородуоденальный
стеноз язвенного происхождения следует
отличать от стенозов, обусловленных
опухолями выходного отдела желудка.
Выраженность гастрэктазии при медленно
(годами) прогрессирующем язвенном
стенозе значительно больше, чем при
быстро развивающемся (недели и месяцы)
опухолевом сужении привратника.
Эндоскопическое (включая биопсию) и
рентгенологическое исследования
позволяют уточнить диагноз. Диагностика
суб- или декомпенсированного
пилородуоденального стеноза является
абсолютным показанием к операции.

Больным
с признаками обострения язвенной болезни
при компенсированном стенозе проводят
курс консервативного противоязвенного
лечения длительностью до 2-3 недель. В
результате могут уменьшиться отек
слизистой оболочки привратника и
начальной части двенадцатиперстной
кишки, периульцерозный инфильтрат,
улучшается проходимость области
привратника. Одновременно осуществляют
коррекцию водно-электролитных и белковых
нарушений. После такого лечения риск
операции снижается.

Больные
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, имеющие выраженные расстройства
водно-электролитного баланса и КОС,
нуждаются в более тщательной комплексной
предоперационной подготовке, в которую
должны быть включены следующие
мероприятия.

Нормализация
водно-электролитных нарушений (введение
растворов декстрана, альбумина, протеина,
сбалансированных растворов, содержащих
ионы K+,
Na+,
Cl+.
Препараты калия можно назначать только
после восстановления диуреза. Для
поддержания водного равновесия больному
вводят изотонический раствор глюкозы.
Об эффективности проводимого лечения
судят по общему состоянию больного,
показателям гемодинамики (пульс, АД,
ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез,
ОЦК), показателям кислотно-основного
состояния, концентрации электролитов
плазмы (K,
Na,
Cl),
Hb,
гематокрита, креатинина, мочевины
крови.

Парентеральное
или зондовое энтеральное питание,
обеспечивающее энергетические
потребности организма за счет введения
растворов глюкозы, аминокислот, жировой
эмульсии. Зонд для кормления устанавливают
эндоскопически в постстенотический
отдел тонкой кишки.

Противоязвенное
лечение антисекреторами.

Систематическая
декомпрессия желудка (аспирация
желудочного содержимого через зонд).

При
пилородуоденальном стенозе операцией
выбора следует считать селективную
проксимальную ваготомию с различными
вариантами дренирования желудка
(пилородуоденопластика, поперечная
гастродуоденостомия при декомпенсированном
стенозе).

Отдаленные
результаты такого оперативного лечения
язвенных пилородуоденальных стенозов
не отличается от результатов лечения
неосложненных язв.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник статьи: http://mr-gergebil.ru/jazvy-kakoj-lokalizacii-chashhe-penetrirujut-v-golovku-podzheludochnoj-zhelezy/

Язвы какой локализации чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

Общие сведения

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

  • Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
  • Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

  • Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
  • Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
  • Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей… Читать далее >>>

Пенетрация язвы считается достаточно опасным осложнением данного заболевания. Эта проблема диагностируется примерно в 10-15% случаев язвенной болезни, причем в большей степени ей подвержены мужчины 40 лет, которые имеют длительный анамнез патологии. Как правило, эта болезнь обусловлена развитием воспалительного процесса в хронической язве.

Описание болезни

Пенетрация представляет собой попадание язвы в другие органы. Так, поражение луковицы двенадцатиперстной кишки обычно распространяется на поджелудочную железу. В более редких случаях оно затрагивает желчные протоки или печень. Еще реже эта проблема локализуется в толстом кишечнике. Медиогастральные язвы обычно поражают поджелудочную железу. Иногда страдает малый сальник.

Причины

Пенетрация обычно развивается при наличии следующих условий:

  1. Язвенный дефект. Чем глубже поражаются слои желудка, тем выше риск развития подобных осложнений.
  2. Спайки в верхней области живота. Именно эта проблема приводит к близкому соприкосновению прилегающих органов и уменьшает вероятность их отдаления друг от друга.

При этом развитие пенетрирующей язвы имеет следующий механизм:

  1. По мере прогрессирования язвенного поражения желудка дефект затрагивает все слои органа. При этом его площадь может быть не слишком большой – диаметр, как правило, составляет 1-1,5 см.

В данном вопросе ключевая роль отводится количеству желудочного сока. Избыток этого вещества вытекает через специальное отверстие, что в результате провоцирует прободение, шок и даже летальный исход. Если же диаметр имеет меньшее значение, сок не выходит, а потому вероятность шока минимальна.

  1. По мере прогрессирования язвенной болезни развивается спаечный процесс. Данная проблема обусловлена попаданием желудочного содержимого в полость. В результате этого процесса развивается воспаление, которое и приводит к появлению спаек. Как следствие, желудок скрепляется с близлежащими органами. Данный процесс может иметь разный характер – все зависит от расположения язвы.
  2. После прикрепления органов к желудку его содержимое попадает не в брюшную полость. В этом случае страдает определенный орган, что и приводит к появлению характерной клинической картины.

Стадии

На начальной стадии заболевания прогрессирует хронический воспалительный процесс, в результате чего происходит частичное разрушение стенки желудка. С наружной части к области локализации язвенного дефекта примыкают близлежащие органы.

Вторая стадия отличается сильным поражением слоев стенки больного органа. Но патологический процесс еще не покидает его пределы. При этом поражения стенки другого органа нет. Между ним и желудком происходит образование плотных сращений. Если же они разрушаются, в стенке появляется сквозной дефект.

На третьей стадии полностью разрушаются слои желудка. Язвенное поражение затрагивает прилегающие органы, что провоцирует появление незначительного плоского дефекта. При этом нарушается структура пенетрируемого органа, который располагается в окружности язвы. Он становится более плотным, наблюдаются склеротические процессы. Кроме того, характерна серьезная деформация желудка.

Пенентрация в поджелудочную

Четвертая стадия характеризуется образованием глубоких полостей в близлежащем органе. В зоне пенетрации происходит формирование опухолевого образования воспалительной природы.

Симптомы

Для этого вида нарушения характерно появление следующих симптомов:

Совет от заведующего гастроэнтерологическим отделением!

Байшев В.М.:”Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения язвы и гастрита, которое теперь рекомендуется и Минздравом…” Читать далее »

  1. Болевой синдром в эпигастрии. Дискомфортные ощущения приобретают постоянный и выраженный характер, теряют дневной ритм и не связаны с едой.
  2. Типичная локализация боли. Данное состояние зависит от того, какой орган подвергается поражению. Так, при распространении язвы в поджелудочную железу болевой синдром обычно отдает в правую поясничную зону, иногда – в левую сторону. Нередко дискомфорт чувствуется также в спине или боли становятся опоясывающими.При поражении малого сальника дискомфорт чувствуется вверху с правой стороны – боль может поражать правое плечо или ключицу. Если язвенный дефект расположен достаточно высоко, болевой синдром может затрагивать сердце. Если же постбульбарная язва распространяется на брыжейку толстого кишечника, дискомфорт отдает в пупок.
  3. Местная болезненность. Зачастую возникает интенсивный болевой синдром в проекции пенетрации. Кроме того, данное нарушение нередко сопровождается появлением воспалительного инфильтрата.
  4. Признаки поражения определенных органов. Клиническая картина зависит от того, на какой именно орган распространяется язвенный дефект.
  5. Повышение температуры до субфебрильных показателей.

Диагностика

Чтобы диагностировать пенетрацию язвенной болезни, врач тщательно изучает анамнез пациента, проводит клинический осмотр и назначает дополнительные исследования – лабораторные и инструментальные.

При изучении анамнеза уделяют внимание наличию язвенного поражения желудка или факторов риска ее появления. Немаловажное значение имеет потеря связи болевого синдрома в эпигастрии с приемами пищи. Дискомфорт приобретает постоянный характер и отдает в руки, шею, спину.

Чтобы поставить точный диагноз, назначают следующие исследования:

  1. Анализ крови – в этом случае повышается скорость оседания эритроцитов и наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.
  2. Фиброгастродуоденоскопия – такая язва отличается круглыми или полигональными границами, которые возвышаются в форме вала. При этом кратер достаточно глубокий.
  3. Рентгеноскопия – при наличии заболевания можно увидеть существенно увеличение глубины язвенного дефекта, ограничение подвижности пораженной зоны.

Лечение

Пенетрирующие язвенные поражения 1-2 стадии с трудом поддаются медикаментозной терапии. Если у человека диагностирована более запущенная форма болезни, язвы и вовсе не заживают. В такой ситуации единственным методом лечения считается хирургическое вмешательство.

Если у больного диагностируется пенетрирующая язва 1-2 типа, ему проводится резекция желудка. На первом этапе язвенного поражения небольшого размера может проводиться ваготомия, которую нужно сочетать с дренированием желудка. Аналогичный вариант вмешательства проводится при появлении больших инфильтратов воспалительного характера. Их нельзя разделять, поскольку есть риск повреждения органов.

Прогноз

При отсутствии адекватного лечения прогноз обычно неблагоприятный. Данное осложнение язвенной болезни может привести к развитию шока и летального исхода. Благодаря своевременному проведению хирургического вмешательства вероятность излечения увеличивается.

Пенетрация язвы – очень опасное состояние, при котором могут поражаться различные органы. При выявлении данной патологии нужно немедленно приступить к лечению. В большинстве случаев единственным эффективным методом терапии считается хирургическое вмешательство.

Пенетрирующая
язва возникает при распространении
деструктивного язвенного процесса за
пределы стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки в соседние органы: печень,
поджелудочную железу, сальник.

Наиболее
часто пенетрация язвы происходит в
малой сальник, головку поджелудочной
железы, печеночно-двенадцатиперстную
связку.

Клиническая
картина и диагностика.

Боли
при пенетрирующей язве становятся
постоянными, интенсивными, теряют
закономерную связь с приемом пищи, не
уменьшаются от приема антацидных
препаратов. Усиливаются тошнота и рвота.
В ряде случаев появляются признаки
воспаления, о чем свидетельствуют
субфебрильная температура, лейкоцитоз,
увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в
поджелудочную железу появляются боли
в спине, часто принимающие опоясывающий
характер. Для пенетрирующей язвы тела
желудка характерна иррадиация болей в
левую половину грудной клетки, область
сердца. При пенетрации язвы в головку
поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную
связку может развиться обтурационная
желтуха. Рентгенологическим признаком
пенетрации язвы является наличие
глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной
кишке, выходящей за пределы органа.
Диагноз подтверждается эндоскопическим
исследованием с биопсией краев язвы.

Консервативная
противоязвенная терапия при пенетрирующих
язвах часто неэффективна, показано
хирургическое лечение. При язве
двенадцатиперстной кишки рекомендуют
селективную проксимальную ваготомию
с удалением язвы или оставлением ее дна
на органе, в который она пенетрировала;
при язве желудочной локализации выполняют
резекцию желудка.

Пилородуоденальный стеноз

Сужение
начального отдела двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка
развивается у 10-15% больных язвенной
болезнью. Причиной чаще являются язвы
пилорического канала и препилорические
язвы.

Формирование
стеноза происходит в результате
рубцевания язвы, в некоторых случаях –
вследствие сдавления двенадцатиперстной
кишки воспалительным инфильтратом,
обтурации просвета кишки отеком в
области язвы.

Причины
и степень сужения определяются с помощью
рентгенологического исследования,
гастродуоденоскопии и (при показаниях)
биопсии. В ответ на затруднение эвакуации
из желудка его мышечная оболочка
гипертрофируется. В дальнейшем
сократительная способность мыщц
ослабевает, наступает расширение желудка
(дилатация, гастрэктазия) и его опущение
(гастроптоз).

Клиническая
картина и диагностика.

В
клиническом течении стеноза различают
3 стадии: I
– стадия компенсации, II
– стадия субкомпенсации, III
– стадия декомпенсации.

Стадия
компенсации не имеет выраженных
клинических признаков. На фоне обычных
симптомов язвенной болезни больные
отмечают в эпигастральной области после
приема пищи продолжительные боли,
чувство тяжести и полноты; изжогу,
отрыжку. Эпизодически бывает рвота,
приносящая облегчение, с выделением
значительного количества желудочного
содержимого.

В
стадии субкомпенсации ощущение тяжести
и полноты в эпигастральной области
усиливается, появляется отрыжка с
неприятным запахом тухлых яиц вследствие
длительной задержки пищи в желудке.
Часто беспокоят коликообразные боли,
связанные с усиленной перистальтикой
желудка, сопровождающейся урчанием в
животе. Почти ежедневно возникает
обильная рвота. Нередко больные вызывают
ее искусственно. Рвотные массы содержат
примесь непереваренной пищи.

Для
стадии субкомпенсации характерно
снижение массы тела. При осмотре живота
у худощавых больных видна волнообразная
перистальтика желудка, меняющая контуры
брюшной стенки. Натощак определяется
«шум плеска» в желудке.

В
стадии декомпенсации прогрессируют
гастростаз и атония желудка. Перерастяжение
желудка приводит к истончению его
стенки, утрате возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции. Состояние
больного значительно ухудшается.
Отмечается многократная рвота. Ощущение
распирания в эпигастральной области
становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать
желудок через зонд. Рвотные массы
(несколько литров) содержат зловонные,
разлагающиеся, многодневной давности
остатки пищи.

Больные
с декомпенсированным стенозом обычно
истощены, обезвожены, адинамичны, их
беспокоит жажда. Отмечается уменьшение
диуреза. Кожа сухая, тургор ее понижен.
Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие. Через брюшную стенку у похудевших
больных могут быть видны контуры
растянутого желудка. Толчкообразное
сотрясение брюшной стенки рукой вызывает
«шум плеска» в желудке.

Терминальная
стадия декомпенсированного стеноза
характеризуется признаком трех Д:
дерматит, диарея, деменция.

При
рентгенологическом исследовании в I
стадии выявляют несколько расширенный
желудок, усиление его перистальтики,
сужение пилородуоденальной зоны.
Эвакуация из желудка ускоренная. Во II
стадии желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.
Пилородуоденальная зона сужена. Через
6 часов в желудке выявляют остатки
контрастного вещества. В III
стадии желудок резко растянут, натощак
в нем находят большое количество
содержимого. Перистальтика резко
ослаблена. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24
часа.

Степень
сужения пилородуоденальной зоны
определяют при эндоскопическом
исследовании. В I
стадии отмечается рубцово-язвенная
деформация с сужением пилородуоденальной
зоны до 1 – 0,5 см; во II
стадии желудок растянут, пилородуоденальная
зона сужена до 0,5 – 0,3 см за счет резкой
рубцовой деформации. Перистальтическая
активность понижена. В III
стадии желудок достигает огромных
размеров, появляется атрофия слизистой
оболочки.

У
больных с пилородуоденальным стенозом
вследствие исключения нормального
питания через рот, потери с рвотными
массами большого количества желудочного
сока, содержащего ионы H+,
K+,
Na+,
Cl+,
а также белок, наблюдаются обезвоживание,
прогрессирующее истощение, нарушение
электролитного баланса (гипокалиемия,
гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).

Признаками
водно-электролитных нарушений являются
головокружение и обмороки при резком
переходе больного из горизонтального
в вертикальное положение, частый пульс,
снижение АД, тенденция к коллапсу,
бледность и похолодание кожных покровов,
снижение диуреза. Гипокалиемия
(концентрация K+
˂ 3,5 ммоль/л) клинически проявляется
мышечной слабостью. Снижение уровня K+
в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к
параличу межреберных мышц и диафрагмы,
остановке дыхания и сердечной деятельности.
При гипокалиемии наблюдаются понижение
АД (преимущественно диастолического),
нарушение ритма сердечных сокращений,
расширение границ сердца, систолический
шум на его верхушке. Может произойти
остановка сердца. На ЭКГ выявляют
удлинение интервала Q–T,
уменьшение амплитуды и уплощение зубца
T,
появление зубца U.
На фоне гипокалиемии может возникнуть
динамическая непроходимость кишечника.

В
результате обезвоживания организма
снижается почечный кровоток, уменьшаются
клубочковая фильтрация и диурез,
появляется азотемия. В связи с почечной
недостаточностью из крови не выводятся
«кислые» продукты обмена веществ.
Снижается pH
крови, гипокалиемический алкалоз
переходит в ацидоз. Гипокалиемия
заменяется гиперкалиемией. Наряду с
этим у больных возникает выраженная
гипохлоремия. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на
нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых
случаях на фоне гипохлоремии развивается
желудочная тетания – общие судороги,
тризм, сведение кистей рук («рука акушера»
– симптом Труссо), подергивание мышц
лица при поколачивании в области ствола
лицевого нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический
и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного
лечения может стать несовместимым с
жизнью.

Пилородуоденальный
стеноз язвенного происхождения следует
отличать от стенозов, обусловленных
опухолями выходного отдела желудка.
Выраженность гастрэктазии при медленно
(годами) прогрессирующем язвенном
стенозе значительно больше, чем при
быстро развивающемся (недели и месяцы)
опухолевом сужении привратника.
Эндоскопическое (включая биопсию) и
рентгенологическое исследования
позволяют уточнить диагноз. Диагностика
суб- или декомпенсированного
пилородуоденального стеноза является
абсолютным показанием к операции.

Больным
с признаками обострения язвенной болезни
при компенсированном стенозе проводят
курс консервативного противоязвенного
лечения длительностью до 2-3 недель. В
результате могут уменьшиться отек
слизистой оболочки привратника и
начальной части двенадцатиперстной
кишки, периульцерозный инфильтрат,
улучшается проходимость области
привратника. Одновременно осуществляют
коррекцию водно-электролитных и белковых
нарушений. После такого лечения риск
операции снижается.

Больные
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, имеющие выраженные расстройства
водно-электролитного баланса и КОС,
нуждаются в более тщательной комплексной
предоперационной подготовке, в которую
должны быть включены следующие
мероприятия.

Нормализация
водно-электролитных нарушений (введение
растворов декстрана, альбумина, протеина,
сбалансированных растворов, содержащих
ионы K+,
Na+,
Cl+.
Препараты калия можно назначать только
после восстановления диуреза. Для
поддержания водного равновесия больному
вводят изотонический раствор глюкозы.
Об эффективности проводимого лечения
судят по общему состоянию больного,
показателям гемодинамики (пульс, АД,
ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез,
ОЦК), показателям кислотно-основного
состояния, концентрации электролитов
плазмы (K,
Na,
Cl),
Hb,
гематокрита, креатинина, мочевины
крови.

Парентеральное
или зондовое энтеральное питание,
обеспечивающее энергетические
потребности организма за счет введения
растворов глюкозы, аминокислот, жировой
эмульсии. Зонд для кормления устанавливают
эндоскопически в постстенотический
отдел тонкой кишки.

Противоязвенное
лечение антисекреторами.

Систематическая
декомпрессия желудка (аспирация
желудочного содержимого через зонд).

При
пилородуоденальном стенозе операцией
выбора следует считать селективную
проксимальную ваготомию с различными
вариантами дренирования желудка
(пилородуоденопластика, поперечная
гастродуоденостомия при декомпенсированном
стенозе).

Отдаленные
результаты такого оперативного лечения
язвенных пилородуоденальных стенозов
не отличается от результатов лечения
неосложненных язв.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник статьи: http://kancler32.ru/jazvy-kakoj-lokalizacii-chashhe-penetrirujut-v-golovku-podzheludochnoj-zhelezy/

Медицина и человек