При раке поджелудочной железы из лабораторных тестов наиболее информативен

Какие анализы сдают при раке поджелудочной железы?

При появлении злокачественного новообразования в поджелудочной железе больные долгое время не предъявляют никаких жалоб. К врачу они обращаются обычно на поздних стадиях рака, когда лечение уже практически неэффективно, а прогноз для жизни крайне неблагоприятный. Для ранней диагностики онкопатологии необходимо внимательно следить за своим состоянием, особенно при наличии факторов риска развития рака ПЖ, вовремя проходить профилактические медосмотры, при появлении любых жалоб консультироваться со специалистом. Лабораторные анализы при раке поджелудочной железы дают неспецифическую информацию, но позволяют оценить функциональное состояние практически всех органов и систем организма человека.

Основная симптоматика рака поджелудочной железы

Первая, а иногда и вторая стадия рака поджелудочной железы обычно никак клинически не проявляется. Если же больного что-то беспокоит, он обычно связывает это с расстройством пищеварения, обострением панкреатита, холецистита или гастрита, так как симптоматика при этих заболеваниях схожа.

Причинами появления симптоматики при прогрессировании рака ПЖ являются нарушения выработки ею панкреатических ферментов, сдавление или разрушение опухолью рядом расположенных анатомических структур, раковая интоксикация.

Основными симптомами рака ПЖ являются:

1. Абдоминальная боль. Ее появление связано с попаданием панкреатического сока, его агрессивных, все переваривающих ферментов внутрь брюшной полости при повреждении тканей ПЖ и ее протоков. Кроме того, причинами болей становится сдавление растущей опухолью нервов, желчевыводящих протоков или других органов пищеварительного тракта. В зависимости от локализации новообразования, пациент ощущает боли в разных отделах живота. При поражении опухолью головки ПЖ болевые ощущения проявляются в области эпигастрия (под мечевидным отростком грудины), справа в подреберье. Если опухоль развивается в области тела или хвоста железы, то боль обычно носит опоясывающий характер с иррадиацией в грудную клетку, спину. Выраженность болевого синдрома зависит от локализации новообразования, стадии ракового процесса.
2. Признаки диспепсического синдрома. Они связаны с нарушением выработки и эвакуации панкреатических ферментов из железы, являются неспецифическими, встречаются при многих других заболеваниях пищеварительной системы. Основные симптомы диспепсии: тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула. Обычно больной отмечает появление у него жидкого или блестящего кашицеобразного (из-за непереваренного жира) стула, который плохо смывается.
3. Снижение массы тела. Этот симптом развивается из-за нарушения переваривания пищи и всасывания основных нутриентов (белки, жиры, углеводы, витамины, минералы) вследствие ферментной недостаточности. Похудеть пациент может также вследствие отказа от пищи из-за боязни появления после еды болей, поноса или рвоты. Еще одной причиной похудения, вплоть до кахексии (истощения), является хроническая панкреатогенная диарея, частая рвота. Из-за этих симптомов большинство веществ, необходимых организму для нормальной жизнедеятельности, не усваиваются организмом, а выводятся наружу.
4. Желтуха – изменение окраски кожи и склер глаз. Это происходит по причине сдавления опухолью желчевыводящих протоков, из-за чего билирубин попадает в кровь, разносится по всему организму. Это вещество и дает желтую окраску кожным покровам и видимым слизистым оболочкам. Помимо изменения цвета кожи, из-за влияния желчных кислот, попавших в общий кровоток, развивается кожный зуд. При нарушении эвакуации желчи в кишечник и нарушения обмена билирубина происходит обесцвечивание кала (из-за отсутствия там пигмента стеркобилина, производного билирубина), а также отмечается потемнение мочи – все это проявления механической желтухи.
5. Симптомы общей интоксикации развиваются вследствие отравления организма продуктами распада опухоли. Основными признаками раковой интоксикации являются общая слабость, выраженная утомляемость, нарушение сна, аппетита, настроения. Нередко на фоне интоксикации, а также из-за влияния билирубина на нервную систему развивается головная боль, головокружение и даже нарушение сознания, вплоть до комы при тяжелых запущенных случаях.
6. Симптоматика сахарного диабета: повышенная жажда, учащенное мочеиспускание.

При появлении метастазов рака в других органах развивается дополнительная разнообразная симптоматика.

Диагностика онкопатологии

Для установления диагноза «рак поджелудочной железы» пациент должен пройти комплекс обследований, позволяющих определить локализацию, размеры опухоли, найти (если есть) метастазы в лимфоузлах и внутренних органах. Эти исследования помогут врачу точно определить стадию онкозаболевания, определить, какие методики лечения подойдут конкретному пациенту, предположить прогноз для жизни больного.

Лабораторная диагностика – это способы обследования, назначаемые любым врачом сразу же на первичном приеме всем пациентам, обратившимся с какими-либо жалобами. При подозрении на онкологическое заболевание ПЖ врач дает направления на анализы крови, мочи, а по показаниям – и на другие лабораторные исследования.

Анализы крови

Самыми первыми методами исследования любого пациента являются анализы крови. Выполняются они в любом государственном медицинском учреждении или платной клинике. Анализы сдаются натощак для получения более достоверной информации. Направления выписывает лечащий врач (терапевт, гастроэнтеролог, хирург или онколог).

Общий анализ крови

ОАК – самый рутинный анализ, позволяющий предположить какие-либо проблемы со здоровьем, выявить воспаление без дифференцировки локализации и характера патологического процесса.

При развитии злокачественных новообразований ОАК выявляет:

• резкое повышение СОЭ,
• увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоформулы влево,
• повышение уровня тромбоцитов.

Если рак поджелудочной железы вызывает повреждение стенок сосудов в кишечнике или других органах, и развивается внутреннее кровотечение, то в ОАК обнаруживаются признаки анемии: снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина. Причиной снижения гемоглобина на поздних стадиях рака может стать и анемия вследствие нарушения гемопоэза в костном мозге из-за разрушения костной ткани метастазами злокачественной опухоли.

Биохимические показатели

Биохимический анализ крови является более специфическим, по сравнению с общим клиническим, так как он помогает хотя бы предположить локализацию патологического процесса и уровень нарушения функций органов пищеварения.

При раке ПЖ биохимическое исследование крови выявляет повышение нескольких его показателей:

• прямого билирубина (повышение билирубина при раке ПЖ развивается чаще при опухоли головки),
• ферментов (трипсина, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и других),
• АЛТ, АСТ (как правило, повышаются незначительно),
• глюкозы (при развитии сахарного диабета из-за поражения опухолью эндогенного аппарата ПЖ, продуцирующего инсулин),
• общего холестерина и других показателей липидного спектра (ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, ТГ), но при нарушении всасывания веществ в кишечнике уровень холестерина в крови снижается,
• мочевины,
• магния,
• хлоридов,
• показателей коагулограммы (изменение уровня ПТИ, МНО, АЧТВ и других), что свидетельствует о повышении склонности к тромбообразованию,
• снижается уровень альбумина, общего белка в крови из-за синдрома мальабсорбции и мальдигестии.

При обнаружении изменений показателей биохимии крови врач предполагает нарушение функций поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и его протоков, почек и т.д. В рамках дальнейшего диагностического поиска специалист назначает пациенту обследование, включающее информативные специфические инструментальные методы (УЗИ, КТ, биопсию или другие по показаниям).

Анализ мочи

ОАМ не несет специфической информации при раке ПЖ. Может обнаружиться амилаза в моче. При распространении метастазов на мочевыводящую систему и поражении почек или мочевого пузыря в ОАМ появляются эритроциты в большом количестве, белок, цилиндры, изменяются и другие показатели. При развитии сахарного диабета выявляется глюкозурия (появление глюкозы в моче).

Другие анализы

Важным методом диагностики при подозрении на рак поджелудочной железы является анализ на онкомаркеры.

Основным онкомаркером в этом случае считается соединение под названием карбогидратный антиген или СА19-9. При его обнаружении в крови врач может заподозрить рак ПЖ, желудка или печени. Кроме того, данное вещество определяется и при других заболеваниях, не имеющих отношения к онкологии (панкреатит, желчнокаменная болезнь, холецистит). Поэтому диагноз по одному анализу не ставится: всегда требуется дообследование с выполнением биопсии.

Анализ на онкомаркеры бывает полезным после проведенной операции по поводу рака ПЖ для контроля рецидива болезни. Если он показывает повышение уровня СА19-9 через несколько месяцев, то это свидетельствует о рецидиве рака.

Пациенты с однократным повышением СА19-9, находящиеся в группе риска по онкологии ПЖ, должны сдавать этот анализ 4 раза в год.

Также исследуются и другие онкомаркеры: РЭА, СА50, СА242.

При раке ПЖ проводится и оценка уровня некоторых гормонов в крови:

• серотонин,
• хромогранин-А,
• С-пептид.

Анализы на данные вещества также не являются специфичными для диагностики онкологии ПЖ, но могут помочь врачу заподозрить эту опасную болезнь.

Можно ли определить рак ПЖ на ранней стадии?

Рак поджелудочной железы – очень «коварная», распространенная болезнь, обнаружить ее на первой стадии, когда прогноз для выздоровления и жизни пациента наилучший, практически невозможно. Это может произойти случайно: на плановом медосмотре или при обследовании органов пищеварения по другому поводу.

Поэтому необходимо внимательно относиться к своему здоровью, обращать внимание на все настораживающие симптомы. Особенно важно это знать пациентам, находящимся в группе риска по онкопатологии ПЖ.

При любом подозрении на такую патологию необходимо пройти весь комплекс обследований, назначенных врачом. Только так можно вовремя обнаружить рак и провести радикальное лечение, дающее шанс на долгую полноценную жизнь.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы редко диагностируются на ранних стадиях, когда есть возможность излечения пациента. Чтобы вовремя начать лечение, важно быстро поставить правильный диагноз. Из диагностических методов, используемых врачами, самыми первыми являются общие анализы крови и мочи, а также биохимическое исследование крови. При подозрении на патологию ПЖ показано также выполнение исследования на онкомаркеры. По результатам лабораторных исследований врач назначает дальнейшее обследование с помощью аппаратных методов для подтверждения диагноза.

1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей под ред. А. В. Калинина, А. И. Хазанова. М. Миклош, 2007 г.
2. Морозова, В. Т. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы. Учебное пособие. Здравоохранение России. Российская медицинская академия последипломного образования. М. Лабора, 2005 г.
3. Лифшиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. М., ТриадаХ, 2003 г.
4. Онкология. Под редакцией В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

Источник статьи: http://mfarma.ru/pankreatin/kakie-analizy-sdayut-pri-rake-podzheludochnoj-zhelezy

Диагностика рака

Большинство видов рака излечимы, если болезнь была выявлена на начальной стадии и новообразование носит локальный характер. Это значит, что злокачественные клетки еще не распространились с кровью и лимфой в другие органы и системы.

К сожалению, большое количество злокачественных процессов долгое время протекает бессимптомно или с незначительными недомоганиями. Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью уже на III или даже IV стадиях, когда прогноз неутешителен, поэтому так важна ранняя диагностика рака.

Когда нужно начинать беспокоиться

Симптомы рака зависят от его вида и локализации (расположения опухоли) и могут существенно отличаться. Однако есть проявления общего плана, которые характерны для злокачественных процессов всех видов:

• Слабость, утомляемость, хроническая усталость).
• Необъяснимая потеря веса.
• Повышение температуры тела.
• Бледность кожных покровов.
• Потеря аппетита.
• Периодически возникающая боль в какой-либо области тела, не имеющая видимой причины.

Возможно беспричинное покашливание, одышка, кровь в кале или моче, появление странных пятен и язв на теле, и так далее – в зависимости от вида заболевания.

Если симптомы не проходят в течение некоторого времени, нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Методики выявления злокачественных опухолей

Диагностика рака обычно проходит в два этапа – обнаружение неполадок в организме неспецифическими и скрининговыми методами, а затем узконаправленный поиск болезни.

Справка! Неспецифические исследования – результаты которых свидетельствуют о наличии заболевания, но не дают возможности установить точный диагноз. Однако указывают направление для дальнейшего обследования.

Специфические – узконаправленное исследование, которое позволяет выявить вид заболевания и его локализацию в органе.

• Анализы крови на онкомаркеры.
• Цитологические и гистологические исследования биологического материала.
• Рентгенологические исследования конкретных органов (например, маммография, рентген желудка).
• Компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Эндоскопические методы с взятием образца ткани.

Наиболее специфический вид обследования, по результатам которого устанавливается диагноз «рак», его стадия и вид – гистологический анализ образца ткани пораженного органа.

Некоторые виды неспецифических исследований:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Флюорография.
• Общий анализ мочи.
• Анализ кала на скрытую кровь.

Женщинам важно проходить ежегодные гинекологические осмотры и пальпацию молочных желез.

Первичные исследования

Обычные профосмотры и «рутинные» анализы ежегодно спасают множество людей, сигнализируя врачу о проблемах в организме человека, и давая возможность начать узкое обследование.

Общий анализ крови (ОАК)

Его еще называют клиническим или общеклиническим. Это скрининговое исследование, которое дает развернутую общую картину работы организма, наличия в нем воспалений, анемий, нарушений свертываемости крови.

О возможной локальной онкопатологии могут говорить такие изменения показателей:

• Увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) с нормальным или повышенном значением лейкоцитов (белых кровяных телец).
• Падение количества гемоглобина без видимых причин. Может происходить при злокачественных процессах желудка и кишечника.
• Одновременное повышение уровня СОЭ, гемоглобина и эритроцитов (красных кровяных телец) может свидетельствовать в пользу рака почек.

Однако, если ОАК показал такие результаты, не следует пугаться. Повторим – это неспецифическое исследование, которое гораздо чаще свидетельствует о других, менее опасных болезнях.

При лейкемиях ОАК становится важным скринигновым тестом – иногда болезнь выявляют случайно по анализу крови, сданному по поводу другого заболевания. Но для этого обязательно необходима лейкоцитарная формула (процентное соотношение разных типов лейкоцитов к общему их количеству). Поэтому, сдавая анализ крови, не ограничивайтесь «тройкой» – гемоглобин, СОЭ, лейкоциты.

Подозрения на лейкоз устанавливают при таких показателях:

• Очень большое или предельно низкое количество лейкоцитов.
• Сдвиг лейкоцитарной формулы.
• Появление в крови незрелых лейкоцитов.
• Повышение СОЭ.
• Падение показателей гемоглобина (анемия).
• Снижение количества тромбоцитов.

При локализованной онкопатологии (опухоль определенного органа) ОАК может не меняться, особенно на ранней стадии.

Общий анализ мочи (ОАМ)

Может помочь в диагностике рака мочевыводящих путей: почек, мочевого пузыря, мочеточников. В урине в этом случае будет обнаружена кровь плюс атипичные клетки. Чтобы уточнить диагноз назначается цитологический анализ мочи.

Биохимический анализ крови

При злокачественных новообразованиях почек и паращитовидной железы наблюдается существенный рост показателя кальция.

При раке печени, почек, поджелудочной железы повышается количество печеночных ферментов.

Изменения количества и соотношения гормонов разных типов могут свидетельствовать в пользу злокачественных заболеваний эндокринной сферы.

Флюорография

Помогает обнаружить рак легких.

Диагностика рака специальными методами

Если жалобы пациента и предварительные исследования дают основания заподозрить онкологию, начинается целенаправленный поиск.

Анализы крови на онкомаркеры

Онкомаркеры – вещества, которые выделяют злокачественные опухоли в процессе своей жизнедеятельности. Специфичность этих анализов может варьироваться как по органам (возможность определить, где именно находится новообразование), так и заболеваниям (какой именно тип рака).

Наличие онкомаркеров не всегда говорит о злокачественности болезни. Поэтому после получения положительного результата по какому-либо из них, обязательно назначают дополнительные обследования.

Чаще всего используются такие тесты:

• РЭА (раковоэмбриональный антиген) – применяется в гинекологии для выявления опухолей матки, яичника, молочной железы.
• АФП (альфа-фетопротеин) – служит для диагностики карцином, в частности, желудка и кишечника.
• СА-125 – используется для ранней диагностики рака яичников, но также и других органов (груди, легких, печени).
• СА-15-3 – маркер с относительно невысокой специфичностью по органам. Позволяет заподозрить рак груди, яичников, поджелудочной железы, разных отделов кишечного тракта.
• ПСА (простатспецифический антиген) – тест новообразований предстательной железы.
• СА-19-9 – служит для распознавания онкологии желудочно-кишечного тракта, и в особенности поджелудочной железы.
• СА-242 – маркер высокочувствительный к раку желудка и кишечника.

Эти тесты выполняют также в профилактических целях, если пациент находится в группе риска.

Инструментальные методы

Современная медицина располагает большим количеством неинвазивных и малоинвазивных методов, которые позволяют увидеть даже самые маленькие новообразования в труднодоступных местах.

Рентгенологическая диагностика:

• Рентгеноскопия – изображение выводится на экран монитора в режиме реального времени. Позволяет отследить особенности работы органа. Чаще выполняются рентгеноскопические осмотры желудка, кишечника, легких.
• Рентгенография – рентгеновский снимок органа. Примером рентгенографического исследования служит маммография (снимок молочной железы).
• Компьютерная томография (КТ) – послойные рентгеновские снимки в разных плоскостях. При диагностике новообразования выполняется с введением контрастной жидкости, что дает возможность четко увидеть его контуры.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – срезы органов выполняются при спиральном вращении рентгеновской трубки и постоянном движении стола, где находится пациент. Высокая разрешающая способность метода, тонкие срезы до 0,5мм, дают возможность обнаружить самые мелкие опухоли недоступные обычному КТ. При этом лучевая нагрузка на пациента не увеличивается.

Магнитно-резонансная томография

Принцип работы такой же, как у рентгеновского КТ – получение послойных изображений органов. Но работает оборудование МРТ на основе электромагнитных волн.

Ультразвуковое исследование

Метод основан на способности ультразвука по разному отражаться от разных тканей и жидких сред. Безболезненное недорогое исследование, которое позволяет выявить патологии большинства органов.

Ограничение методов

Рентгенологическое, магнитно-резонансное или ультразвуковое исследования дают возможность увидеть наличие опухоли, оценить ее форму размер и локализацию. Но, чтобы судить о злокачественном или доброкачественном ее характере нужен образец ее ткани, который можно взять только при эндоскопическом исследовании или в ходе хирургической операции.

Эндоскопия

Это исследование, выполняемое при помощи оптического прибора, который вводится внутрь полого органа или в ходе операции (лапароскопия). При помощи эндоскопа можно осмотреть состояние его стенок, удалить подозрительное новообразование или взять биологический образец для проведения цитологического или гистологического анализа.

К эндоскопической технике относятся:

• лапароскопия;
• гастроскопия;
• гистероскопия;
• колоноскопия;
• бронхоскопия и т. д.

Если при эндоскопической процедуре была проведена операция или обнаружены подозрительные участки тканей, образец обязательно направляется на цитологическое или гистологическое исследование.

Микроскопия

Гистологическое исследование – это изучение строения ткани под микроскопом, а цитологическое — клетки.

По результату этих анализов можно обнаружить наличие клеток с атипичной структурой, выявить их озлокачествление, определить вид и стадию опухоли. Цитологический анализ выполняется быстро, и его обычно используют в качестве скрининга. Для цитологии делают соскобы со слизистой оболочки органов (например, шейки матки), берут аспираты (жидкости), выполняют пункции лимфатических узлов, биопсии молочной и щитовидной желез.

Для проведения гистологии нужно больше времени и более сложное оборудование, но именно ее результат становится основанием для постановки окончательного диагноза.

Существует метод иммуногистохимии, который основан на связывании помещенных в образец ткани антител с соответствующими антигенами. Это очень информативный анализ, который способен выявлять недифференцируемые опухоли, метастазы из невыявленного первичного очага, а также прогнозировать дальнейшее развитие злокачественного процесса. Лабораторное оборудование для иммуногистохимии дорогое, поэтому возможность ее проведения существует не во всех клиниках.

Выявление рака различных органов

Выше были описаны способы, которые применяются при диагностике злокачественных заболеваний всех видов. Но каждый тип онкопатологии имеет свою специфику и локализацию, поэтому инструменты и методы их диагностики будут различаться. Ознакомимся с некоторыми из них.

Рак легких

Занимает первое место, как по распространению среди населения России, так и по смертности. Прогрессирует быстро, склонен к возникновению ранних метастаз.

При профилактике особое внимание должно уделяться пациентам из группы риска – «злостным» курильщикам, обладателем профессий, связанных с вдыханием вредных веществ, имеющим среди близких родственников случаи онкологии (не обязательно легочной).

Существует два вида этой болезни. Центральная, которая развивается в крупных бронхах, и периферическая – локализуется в бронхиолах и паренхиме легких. Симптомы центрального вида рака легких проявляются уже на ранних стадиях из-за уменьшения просвета бронхов, поэтому он достаточно хорошо диагностируется. А периферический тип долгое время протекает бессимптомно, и нередко выявляется на поздней стадии.

Техники определения рака легких:

• Общеклинический анализ крови.
• Флюорограмма.
• Бронхоскопия с биопсией.
• МРТ легких.
• Плевроцентез с биопсией плеврального выпота.
• Торакоскопия с забором материала.
• Торакотомия с взятием образца ткани из основного новообразования и близлежащих лимфатических узлов. Это хирургическая операция, к которой прибегают в крайнем случае.

Широко применяются рентгенологические исследования. Но при периферическом раке они нередко выявляют болезнь уже на III–IV стадиях.

Рак молочной железы

Может поражать женщин любого возраста, но гораздо чаще он встречается у пациенток после 40 лет и старше. При его выявлении на I–II стадиях возможно органосохраняющее лечение.

Для ранней диагностики рака молочной железы ежегодно нужно посещать гинеколога или онколога-маммолога. Выполнять профилактическую маммографию необходимо после 40 лет – раз в 2 года, после 50 – 1 раз в год. Более молодым женщинам рекомендовано регулярно проходить УЗИ молочной железы.

Каждая женщина должна периодически выполнять самообследование – это делается стоя перед зеркалом, а потом в положении лежа. Насторожить должно изменение формы груди, появление выделений из соска, пальпация уплотнений, изменение внешнего вида и структуры кожи груди.

Если первичная диагностика дает основание заподозрить рак груди, выполняются такие обследования:

• Анализ крови на онкомаркер СА-15-3 и уровень эстрогенов.
• КТ и МРТ груди.
• Маммография с введением в молочные протоки контрастного вещества (дуктография).
• Пункция молочной железы с цитологическим или гистологическим анализом.

В крупных онкологческих центах возможно выявление онкогенных мутаций, методами молекулярной генетики. Женщинам из группы риска есть смысл выполнить такой анализ.

Рак кишечника

Если человека беспокоят тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, кишечные колики, вздутие живота, запоры или поносы, недержание газов и кала, кровь и гной в кале – есть вероятность злокачественного процесса в кишечнике. Для его диагностики назначают такие процедуры:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Анализ кала на скрытую кровь.
• Тест крови на онкомаркер СА-19-9.

Опухоль может быть локализована в разных отделах кишечника.

Для обследования прямой кишки применяют ректороманоскопию. Этот способ позволяет увидеть участок протяженностью до 25 см, что существенно сокращает возможности метода.

Толстый кишечник диагностируют двумя способами – ирригоскопией и колоноскопией.

Ирригоскопия – рентгенография кишечника с применением контрастного вещества (барий).

Колоноскопия – эндоскопическая процедура осмотра стенок органа при помощи гибкой трубки с оптическим прибором.

Ирригоскопия переносится легче колоноскопии, но последняя позволяет выполнить биопсию. В нашей клинике есть возможность провести это исследование под наркозом.

Для уточнения локализации процесса и наличия метастаз может быть назначены ПЭТ-КТ и МРТ.

Рак поджелудочной железы

Как правило, выявляется на поздней стадии. Его ранние симптомы довольно смазаны – умеренные боли в животе, потеря веса, бледность кожных покровов. Обычно это списывают на проявления панкреатита или нарушения питания. Изменения биохимических показателей умеренны, онкологический маркер СА-19-9 на начальной стадии может не повыситься.

Для первичной диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы.

Чтобы взять образец ткани, используют такие инструменты:

• Чрескожная тонкоигольная аспирация (отсасывание) под контролем аппарата УЗИ.
• Ультразвуковая эндоскопия – датчик вводят в поджелудочную железу через тонкую кишку.
• Эндоскопическая ретроградная панкреахолангиография (ЭРХПГ) – гибкая трубка с оптическим наконечником вводится в просвет двенадцатиперстной кишки.
• Лапароскопия – хирургическим методом отбирают образцы ткани во всех «подозрительных» местах, и подробно осматривают другие органы брюшной полости на наличие и распространенность онкологического процесса. Это наиболее информативный способ диагностики опухолей.

Рак желудка

Жалобы на боли в области эпигастрия, стул и рвоту с кровью, тошноту, изжогу, отрыжку, потерю веса, могут свидетельствовать, как о язвенной болезни желудка, так и о раковой опухоли. В этом случае назначается:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Рентгеноскопия желудка и кишечника с применением контрастного вещества.
• Исследование крови на онкологические маркеры СА-19-9, СА-242, АФП.
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – эндоскопическая процедура, которая заключается в визуальном осмотре стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае обнаружения новообразования, обязательно берется биопсия для гистологического анализа, а также для выявления бактерии Helicobacter pylori. Именно ФГДС является «золотым стандартом» в диагностике болезней желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Лапароскопическое исследование. Назначается, если было обнаружено большое новообразование с вероятным разрастанием в соседние органы.

Если у пациента были найдены бактерии Helicobacter pylori, это помещает его в зону риска по болезням желудка (гастриты, язва, рак). В этом случае требуется обязательное лечения антибиотиками, а также более тщательный контроль состояния ЖКТ.

Рак шейки матки

Подавляющее большинство злокачественных заболеваний женской половой сферы протекает бессимптомно или с незначительными симптомами вплоть до поздних стадий. Поэтому их профилактика начинается с ежегодного гинекологического осмотра, независимо от наличия жалоб.

Обязательное первичное обследование – осмотр в кресле гинеколога с зеркалами. По его результатам врач предпринимает дальнейшие действия.

В рамках гинекологического осмотра врач берет у пациентки мазок на цитологию – это скрининг рака шейки матки и предраковых состояний. Если результаты мазка показали наличие атипичных или злокачественных клеток, выполняется кольпоскопия (эндоскопический осмотр слизистой оболочки шейки матки) со взятием образца измененных участков для гистологического анализа.

Рак матки

Технологии определения рака шейки матки:

• Аспирационная биопсия полости матки.
• Гистероскопия – осмотр цервикального канала и полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа) с забором биоматериала.
• Диагностическое выскабливание.

Рак яичников

Диагностируется такими методами:

• Мануальный осмотр – ректовагинальный или влагалищный.
• УЗИ яичников.
• КТ и МРТ.
• Тест на онкомаркеры.
• Лапароскопия со взятием образца ткани.

Этот вид болезни склонен к метастазированию, поэтому часто поиск ведется и в других органах.

Рак предстательной железы

Чаще всего болеют мужчины старше 50, и особенно, 60 лет. Поэтому мужчинам старшего возраста обязательно нужно проходить профилактические осмотры простаты. Это же касается лиц из группы риска, особенно, учитывая, что ранние стадии протекают бессимптомно.

• Ректальный пальцевый осмотр.
• Анализ крови на онкомаркер ПСА.

При подозрении на онкопроцесс обследование продолжают такими инструментами:

• Трансректальным УЗИ. Выполняется через прямую кишку пациента. Позволяет исследовать предстательную железу, семенные пузырьки, уретру и окружающие ткани.
• Мультифокальной игольчатой биопсией под ультразвуковым контролем. Это наиболее надежный способ диагностики рака предстательной железы.

Рак почек

Заподозрить злокачественную опухоль почек можно на основании клинических тестов.

Это появлении в моче крови и атипичных клеток в сочетании с повышением СОЭ и уровня эритроцитов крови. Биохимия крови покажет увеличение количества кальция и трансаминазы.

Для дальнейшей диагностики применяют:

• УЗИ почек и брюшной полости.
• Контрастная рентгенография почки.
• КТ почек.
• Ретроградная пиелография. Это рентгенография почечной лоханки, которая выполняется с введением цистоскопа в мочевую систему и контрастного красителя в мочеточники. Рентгеновские снимки используются для визуализации движения красителя и функционирования системы.
• Прицельная биопсия под контролем УЗИ.
• Селективная почечная ангиография. Определяет почечно-клеточный рак. При новообразованиях лоханок не применяется.

Тесты на онкомаркеры при раке почек не информативны.

Источник статьи: http://www.polyclin.ru/articles/diagnostika-raka/

Рак поджелудочной железы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Название протокола: Рак поджелудочной железы

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C 25 Злокачественные новообразования поджелудочной железы

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015г.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики.
врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 290 клиник из 4 стран

— 1 место — 800 руб / 4 500 тг в мес.

— Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16

office@medelement.com

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— С нами работают 250 клиник из 4 стран

— Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц

— Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

К линическая классификация:
Злокачественные опухоли поджелудочной железы разделяются на (ВОЗ, 2012) [1] (УД – А):
1.Эпителиальные:
а) Аденокарцинома;
б) Плоскоклеточный рак;
в) Цистаденокарцинома;
г) Ацинарный рак;
д) Недифференцируемый рак.
2. Опухоли панкреатических островков;
3. Неэпителиальные опухоли;
4. Смешанные опухоли;
5. Неклассифицируемые опухоли;
6. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли;
7. Метастатические опухоли.

Международная классификация TNM: [1] (УД – А):
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2007 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Правила классификации
Классификация применима только для рака поджелудочной железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Анатомические области:
1. Головка поджелудочной железы;
2. Тело поджелудочной железы;
3.Хвост поджелудочной железы.
Регионарные лимфатические узлы:
· Регионарными лимфатическими узлами для поджелудочной железы являются:
· Верхние: кверху от головки и тела
· Нижние: книзу от головки и тела
· Передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные
· Задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные
· Селезеночные: в воротах селезенки и области хвоста поджелудочной железы.
· Отдаленные метастазы наиболее часто локализуются в печени, параортальных и надключичных лимфоузлах слева (Вирхова).

Клиническая классификация TNM: [1] (УД – А):
T— Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ*;
Т1 Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы;
Т2 Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы;
ТЗ Опухоль распространяется за пределы поджелу­дочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию;
Т4 Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
* Tis также включает панкреатическую интраэпителиальную неоплазию III.

N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М — Отдаленные метастазы:
МО Нет отдаленных метастазов;
М1 Есть отдаленные метастазы.

pTNM патогистологическая классификация:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

G – гистопатологическая дифференцировка:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (для оценки распространенности опухолевого процесса, исключения отдаленных метастазов)
· Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при условии прорастания желудка или 12-перстной кишки.
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для оценки распространенности опухолевого процесса, исключения отдаленных метастазов)
· Рентгенологическое исследование легких;
· СА-19-9, АФП.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP);
· Эндоскопическое УЗИ-исследование;
· Чрескожная аспирационная пункционная биопсия;
· Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом
· ПЭТ;
· АФП;
· Ангиография (по показаниям);
· фиброколоноскопия(по показаниям);
· ирри­госкопия (по показаниям);
· сцинтиграфия костей скелета (по показаниям);
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, амилаза);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови;
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.
При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.
Желтуха – наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70–80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже. Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

Физикальное обследование:
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную ве-ну. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости. напоминающей по клинике стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови;
· Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза;
· Общий анализ мочи;
· Кровь на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
Для опухоли, локализующейся в области го­ловки поджелудочной железы, характерно разви­тие механической («подпеченочной») желтухи — лабораторные исследования обнаруживают гипербиллирубинемию.
При раке тела и хвоста поджелудочной желе­зы могут на­блюдаться гипергликемия и глюкозурия (вследствие недостаточности инсулярного аппа­рата); Из лабораторных данных, кроме упомянутых выше, как правило, отмечается повышение СОЭ, нередко — анемизация, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровоте­чений, сравнительно часто определяются гипертромбоцитоз и лабораторные признаки гипер­коагуляции крови. Часто содержание диастазы в крови и моче бывает повышено, в крови увели­чено содержание щелочной фосфатазы.

Инструментальные исследования:
При подозрении на рак поджелудочной железы необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование. включающее ультразвуковое обследование, определение онкомаркеров, томография (КТ, МРТ), лапароскопическое исследование, ЭРХПГ, ангиография.
УЗИ органов брюшной полости – первичная диагностика образований поджелудочной железы.
Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) – сочетание этих методов позволяет диагностировать рак поджелудочной железы и получить информацию о состоянии панкреатического протока и желчных протоков, оценить инвазию сосудов и определить метастазы (лимфатические узлы, печень, брюшная полость).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – имеет значение в диагностике обструкции панкреатического и желчных протоков.
При любой последовательности применения инструментальных методов исследований необходимо установить опухолевую природу изменений в поджелудочной железе и распространённость опухоли. При оценке распространённости важнейшим является изучение магистральных сосудов в области опухоли, поскольку именно инвазия магистральных сосудов часто является причиной нерезектабельности опухоли. Ангиографическому методу придаётся особое значение.
Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:
Клинический осмотр УЗИ + РКТ (МРТ)
+ +
Лабораторные анализы  АФП, CA 19-9, РЭА и др.  Ангиография
+ +
Рентгенография органов грудной клетки ПБ

(УЗИ — ультразвуковое исследование, РКТ — рентгеновская компьютерная
томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, АФП — альфафетопротеин, CA 19-9 — карбогидратный антиген 19-9, РЭА — раковоэмбриональный антиген, ПБ — пункционная биопсия.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепно-мозговой травме)
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при сахарном диабете ).
· консультация гинеколога – при подозрении на инвазию женских половых органов.
· консультация уролога — при подозрении на инвазию мочевых органов
· консультация сосудистого хирурга — при подозрении на инвазию крупных сосудов.

Дифференциальный диагноз

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения: удаление опухоли поджелудочной железы или уменьшение опухолевой массы, устранение механической желтухи.

Тактика лечения:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю СОД 40-60Гр непрерывном или расщепленным курсом.
Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Хирургическое вмешательство:
· Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса.
· Показанием к хирургическому лечению рака поджелудочной железы является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол — №5 «п», после хирургического лечения – №0.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Показания к химиотерапии:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказа пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.
Общепризнанным стандартом химиотерапевтического лечения больных раком поджелудочной железы в настоящее время является монотерапия гемцитабином (УД — А) [12]. Попытки усиления данной схемы другими препаратами (фторурацил, производными платины, таксаны) к настоящему времени успехом не увенчались.
Наиболее распространенные схемы химиотерапии:

Медикаментозное лечение:
Адъювантная терапия
1. Фторурацил 425 мг/м 2 , в/в, в 1-5-й день
Курсы повторяют каждые 3-4 недели. 6 циклов.
2. Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в (10мг/м 2 /мин) в 1, 8, 15 дни
Курсы повторяют каждые 28 дней. 6 циклов.
Неоадъювантная терапия — применяется при потенциально операбельном процессе с целью увеличения доли резектабельности и улучшения общей выживаемости.

Распространенный рак поджелудочной железы.
Монохимиотерапия:
1. Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в, в течение 100 мин; 10мг/м 2 /мин; 1, 8, 15 дни каждые 28 дней.
или
Гемцитабин 1000мг/м 2 , в/в, еженедельно, в течение 7 недель, с последующим недельным перерывом, следующий курс гемцитабин — 1000мг/м 2 , в/в, еженедельно, в течение 3 недель с последующим недельным перерывом.
Повторять 3-х недельный курс каждые 28 дней.
2. Капецитабин 1250мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Доза может быть снижена до 850-1000мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни для уменьшения риска токсичности без уменьшения клинической эффективности.
Повторять каждый 21-й день.
3. Фторурацил 500 мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й день, каждые 28 дней.
4. Эрлотиниб 100мг, внутрь, ежедневно до прогрессирования.
Комбинированная химиотерапия:
1.Фторурацил 425 мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й день и далее;
Кальция фолинат 20мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й день.
Повторять каждые 4 недели.
2. Гемцитабин 1000мг/м 2 ; 1, 8, 15, 22 дни;
Кальция фолинат 200мг/м 2 , в/в; 1, 8, 15, 22 дни.
Фторурацил 750мг/м 2 , в/в; 1, 8, 15, 22 дни.
Повторять каждые 6 нед.
3. GEM-CAP:
Гемцитабин 1000мг/м 2 , в/в; 1, 8, 15 дни;
Капецитабин 880мг/м 2 , внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 21-й дни.
Повторять каждые 28 дней.
4. GTX:
Гемцитабин 750мг/м 2 , в/в, в течение 75 мин, на 4-й и 11-й дни;
Доцетаксел 30мг/м 2 , в/в, на 4-й и 11-й дни;
Капецитабин 1000-1500мг/м 2 , внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 14-й день.
Повторять каждые 3 недели.
5. GEMOX:
Гемцитабин 1500мг/м 2 , в/в, 1-й и 8-й дни;
Оксалиплатин 85мг/м 2 , в/в, 1-й и 8-й дни.
Каждые 4 недели.
или
Гемцитабин 1000мг/м 2 , в/в, в течение 100мин, 10мг/м 2 /мин, 1-й день;
Оксалиплатин 100мг/м 2 , в течение 2 часов, 2-й день.
Повторять цикл каждые 2 недели.
6. GP:
Гемцитабин 1000мг/м 2 , в/в, 1-й и 8-й дни;
Цисплатин 25мг/м 2 , в/в, 1-й и 8-й дни.
Каждые 2 нед.
7. GF:
Гемцитабин 1000мг/м 2 , в/в; 1, 8, 15 дни;
Фторурацил 400мг/м 2 , в/в, струйно, затем — 600мг/м 2 , 22-часовая инфузия, 1-й и 2-й дни.
Каждые 28 дней.
8. DG:
Доцетаксел 35мг/м 2 , в/в; 1, 8, 15 дни;
гемцитабин 1000мг/м 2 ; 1, 8, 15 дни.
Каждые 28 дней.
9. FOLFOXIRI:
иринотекан 165мг/м 2 , в/в, в 1-й день;
оксалиплатин 85мг/м 2 , в 1-й день;
кальция/натрия фолинат* 200мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
фторурацил 3200мг/м 2 , в/в 48-часовая инфузия.
Повторение курса каждые 2 недели.
10. Гемцитабин + Эрлотиниб:
Гемцитабин 1000мг/м 2 , в/в, еженедельно, в течение 7 недель, с последующим недельным перерывом, следующие курсы 1000мг/м 2 , еженедельно, в течение 3 недель, с последующим недельным перерывом
Эрлотиниб 100мг, внутрь, ежедневно до прогрессирования.
Повторять 3-х недельный курс каждые 28 дней.
Химиолучевая терапия:
фторурацил + лучевая терапия (GITSG режим):
фторурацил 500мг/м 2 /день, в/в, с 1-го по 3-й дни и с 29-го по 31-й дни, далее – еженедельно, начиная с 71 дня.
Лучевая терапия общая доза 40Гр.
Химиотерапии и лучевая терапия проводится конкурентно.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия «НЭО» (нейроэндокринная опухоль)
назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Функционирующие НЭО G1-G3:
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости
затем
Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – Октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – Октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – Октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.
Прогрессирование:
Эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования
ИЛИ
Эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с Октреотид 1раз/28 дней до прогрессирования.
Нефункционирующие «НЭО»:
Ki67>10%, G2/G3: темозоломид;
Ki67 5-20%, G2: доксорубицин+фторурацил;
Ki67 2-20%, G1/G2:
1) эверолимус;
2) сунитиниб.
Ki67>20%, G3: карбоплатин/цисплаин+этопозид.
Схемы лекарственной терапии «НЭО»:
1) Цисплатин — 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день.
Этопозид — 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
2) Карбоплатин – AUC 4-5.
Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
3) Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день
Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день
Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день
Повторение цикла каждые 3 недели;
4) Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
5) Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 — 5-й день
Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;
6) XELOX: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки (разделить в 2 приема, утром и вечером) в 1-14й дни;
7) α –Интерферон 3-5 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости;
8) эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии:
· низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1 – Т3;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отказа пациента от операции;
· наличие резидуальной опухоли;
· периневральная или перилимфатическая инвазия;
· экстракапсулярное распространение опухоли;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:
Хирургическое лечение. Основными видами хирургических операций являются:
1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple);
2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.
3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия);
5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.
Стандартная ГПДР выполняется при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Резектабельность при протоковом раке головки поджелудочной железы составляет 5-20%, 3-летняя выживаемость достижима для отдельных больных, 5-летней выживаемости практически нет. Медиана — 7-10 мес. Резекция вовлечённого в опухоль сосуда незначительно увеличивает продолжительность жизни. Главная причина неудовлетворительных отдалённых результатов обусловлена значительным распространением опухоли в момент лечения у подавляющего большинства больных. Стандартная ГПДР, выполняемая по поводу протокового рака головки поджелудочной железы, является идеальной паллиативной операцией, так как характеризуется удовлетворительной переносимостью, в большинстве случаев предотвращает осложнения заболевания (рецидив механической желтухи, высокую кишечную непроходимость, кровотечение из распадающейся опухоли и др.), в значительной степени сокращает массу опухоли и таким образом создаёт предпосылки к дополнительному противоопухолевому лечению.
· Расширенная ГПДР. Операция сопровождается более высоким уровнем осложнений по сравнению со стандартной ГПДР. У оперированных в объёме расширенной ГПДР диарея — наиболее частое осложнение послеоперационного периода. Отмечается у 88-92% больных. Носит секреторный характер, обусловлена денервацией кишечника. Начинается с 6-9 дня послеоперационного периода и может продолжаться несколько месяцев. Расширенная ГПДР по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождается неудовлетворительной отдалённой выживаемостью: 3-летняя выживаемость незначительна, медиана продолжительности жизни после операции 9-10мес, что объясняется распространённым характером заболевания в момент операции. У подавляющего большинства оперированных в отдалённые сроки развивается локорегионарный рецидив и метастазы в печени.
· Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу протокового рака тела и хвоста ПЖ. При вовлечении в опухоль окружающих органов (желудок, надпочечник, почка, диафрагма, ободочная кишка, верхняя брыжеечная вена) последние мобилизуются в соответствии с этапами операции и подвергаются резекции или удалению. Резекция верхней брыжеечной вены требует соответствующей пластики. При инвазии артериальных сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, общая печёночная артерия) удаление опухоли носит симптоматический характер — отмечается стойкое купирование болевого синдрома, что делает операцию такого объёма в принципе допустимой. Левосторонняя резекция поджелудочной железы с перевязкой чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики сосудов также допустима, если кровь в печёночные артерии поступает по коллатералям между нижними панкреатодуоденальными и верхними панкреатодуоденальными артериями, что определяется до операции во время ангиографии.
· Переносимость левосторонних резекций поджелудочной железы в настоящее время удовлетворительная: послеоперационные осложнения развиваются у 19–27% больных, летальность — менее 5%.
· Наиболее часто осложнения и летальность отмечаются среди больных, перенесших комбинированные операции с резекцией прилежащих органов и сосудов.
· Резектабельность при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы
5-10%. При других микроскопических формах экзокринного рака (серозная или муцинозная цистаденокарцинома, внутрипротоковый папиллярно-муцинозный рак, сóлидная псевдопапиллярная карцинома и др.), эндокринных опухолях тела и хвоста поджелудочной железы резектабельность, равно как и отдалённые результаты, выше.
· Почти у всех больных протоковой аденокарциномой тела и хвоста поджелудочной железы хирургическое удаление опухоли микроскопически нерадикально, так как опухоль диагностируют в запущенных стадиях. Это определяет неудовлетворительные результаты лечения: 1-летняя выживаемость — 8-10%, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни после операции не превышает 8мес.
· Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия). Выполняемая по поводу рака поджелудочной железы панкреатэктомия является не только более тяжело переносимой операцией для больного, но и технически не менее сложной, чем гастропанкреатодуоденальная резекция. Кажущееся преимущество перед ГПДР с точки зрения техники выполнения операции — отсутствие необходимости формировать панкреатикодигестивный анастомоз, перекрывается сложностями мобилизации удаляемого комплекса, из-за значительной местной распространённости опухоли. Внеорганная инвазия опухоли на значительном протяжении очень часто исключает целесообразность операции. Учитывая плохие функциональные результаты операции и низкое качество, как правило, непродолжительной жизни больных протоковым раком поджелудочной железы, показания к ней должны быть особенно взвешенными.
· Криодеструкция рака тела и хвоста поджелудочной железы применяется при распространении опухоли на крупные сосуды, отсутствии отдалённых метастазов и асцита.
· Отдалённая выживаемость среди больных местнораспространённым протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших криохирургический метод лечения: 1-летняя — 6%, 2-летней нет, медиана 6 мес. Криохирургический метод лечения больных цистаденокарциномами поджелудочной железы или эндокринными опухолями сопровождается существенно лучшими отдалёнными результатами. У большинства криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
· Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью поджелудочной железы или соответствующей ее части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).
· Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения поджелудочной железы, определяемое микроскопически.
· Для ликвидации осложнений, обусловленных рас­пространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию поджелудочной железы, обходной холецистоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, наружное желчеотводящее дренирование.

Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО поджелудочной железы;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей поджелудочной железы выполняются под общей анестезией.

Противопоказания к хирургическому лечению:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения
патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· Рентгенологическое исследование легких;
· РЭА, СА-19-9;
· Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP).

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» — регрессия опухоли после проведенного лечения;
· безрецидивная выживаемость (трехлетняя);
· «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B/14376