Киста поджелудочной железы симптомы и лечение питание

Киста поджелудочной железы: симптомы, причины, признаки и современные методы лечения

Любые объемные процессы, которые располагаются во внутренних органах, приводят к стойкому нарушению их функции. Киста поджелудочной железы не является исключением. Она представляет собой полость, стенки которой образованы соединительной тканью.

По мере ее формирования, разрушается ткань органа, что приводит к снижению секреции ферментов и гормонов, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Чтобы восстановить качество жизни пациента, необходимо своевременно обнаружить эту патологию и выбрать правильную тактику лечения.

Классификация

В национальных клинических рекомендациях по хирургии, выделено две классификации кист поджелудочной железы. Определяющий критерий первой — строение этого образования:

Истинная киста — при наличии эпителиальной выстилки, кисту принято называть истинной. Это врожденный порок развития, который встречается крайне редко;
Ложная киста — образование, развивающееся после перенесенного заболевания и не имеющее на своих стенках железистого эпителия, обозначается как ложное.

Вторая классификация определяет возможные положения кист в поджелудочной железе:

на головке (в полости сальниковой сумки ) — о данным профессора Г.Д. Вилявина, такая локализация встречается в 16,8% случаев. Ее особенностью является возможность сдавления 12-перстной кишки;
на теле — доля этих кист составляет 47%. Является наиболее частым вариантом расположения, при котором происходит смещение ободочной кишки и желудка;
на хвосте — располагается в 38,2% случаев. Особенность положения (забрюшинное) заключается в крайне редком повреждении окружающих органов.

Так как частота встречаемости истинных кист крайне незначительна, а клиническая картина и принципы лечения во многом совпадают, в дальнейшем будут рассматриваться ложные формы.

Причины и предрасполагающие факторы

Кисты поджелудочной могут развиваться у пациентов любого возраста, быть различного размера и количества. У некоторых больных, особенно при врожденном происхождении кисты, может наблюдается системный поликистоз (поликистоз яичников, кисты почек, мозга, печени).

Ложная киста никогда не возникает в здоровом органе – этот процесс является следствием какого-либо заболевания. По данным профессора Курыгина А.А., наиболее распространенной причиной является:

острый панкреатит — 84,3% от всех случаев (см. симптомы острого панкреатита)
травмы поджелудочной железы – 14% в структуре заболевания, это второе место, по частоте встречаемости
непродолжительное закрытие выводящего протока (камнем, пережатие сосудом) или выраженное нарушение его моторики -также может провоцировать образование кисты

В настоящее время, Российское хирургическое общество выделяет пять основных предрасполагающих факторов. В ходе клинических исследований была доказана их значимость и процентно определен риск развития кисты поджелудочной железы:

злоупотребление алкогольными напитками высокой крепости – 62,3%;
желчнокаменная болезнь – 14%;
ожирение — нарушение обмена липидов (лабораторно проявляется повышением бета-фракций липидов и холестерина) — 32,1%;
наличие в прошлом операций на любом элементе пищеварительной системы;
сахарный диабет (преимущественно второго типа) – 15,3%.

Наличие одного из вышеперечисленных состояний у больного при появлении симптомов поражения поджелудочной железы позволяет заподозрить образование кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Начало формирования кисты достаточно характерное. Практически у 90% пациентов оно имеет следующее течение:

Сильный приступ острого панкреатита:
- выраженные боли опоясывающего характера (реже в эпигастрии), которые усиливаются после приема пищи или приема спиртных напитков. Как правило, эффект от приема НПВС (Ибупрофен, Кеторолак, Нимесулид) и спазмолитиков (Дротаверин, Но-Шпа) отсутствует;
- рвота , не приносящая облегчение;
- симптомы кишечной диспепсии (диарея, метеоризм, вздутие живота);
- характерен «жирный стул », из-за нарушения секреции фермента Липазы.
Исчезновение симптомов заболевания на 4-5 недель («светлый промежуток»);
Повторное появление симптомов поражения поджелудочной железы. Часто, они более выраженные и стойкие.

Также у больного могут наблюдаться:

субфебрильная температура
общая слабость
сильная тяжесть в области надчревья (чаще в левом подреберье)
в 6% случаев развивается желтуха, которая проявляется окраской склер, слизистых рта и кожи.

К симптомам кисты поджелудочной железы также относится недостаточность выработки гормонов: Инсулина, Соматостатина, Глюкагона. Пациент будет жаловаться на:

учащенное обильное мочеиспускание (до 15 литров в сутки)
сухость во рту
потери сознания (при развитии гипо-/гипергликемической комы).

При осмотре, в области эпигастрия (участок тела под грудиной) определяется выпячивание передней брюшной стенки. Этот признак непостоянный, так как он характерен только для кист головки железы, объемом не менее 200 мл. Он отмечается у 56% больных, по статистике профессора Курыгина.

Диагностика

Золотым стандартом обнаружения кист, в том числе в поджелудочной железе, является УЗИ (см. подготовка к УЗИ брюшной полости). В норме, поджелудочная железа определяется как эхогенное образование (черного цвета на мониторе) с бугристой поверхностью. При наличии такого объемного процесса, будет визуализироваться округлый объект на фоне железы, со сниженной эхогенностью (более светлый). Часто, ограниченный ровным контуром, который представляет собой стенку кисты. Поверхность железы в этом месте будет сглажена.

При затруднении с диагностикой, можно сделать КТ- или МРТграмму органа. Обычный рентген неинформативен. Лабораторные методы также не имеют диагностической ценности, единственное, что может насторожить врача в биохимическом анализе крови – это длительное повышение уровня амилазы.

Осложнения при крупных кистах

Длительно существующая киста крупных размеров кроме сдавления близлежащих органов может сопровождаться прочими осложнениями:

разрывом
формированием свищей
нагноением или формированием абсцесса
кровотечением из-за повреждения сосудов.

Консервативное лечение

Лечение кисты поджелудочной железы терапевтическими методами проводится если:

патологический очаг четко ограничен;
имеет небольшой объем и размеры (до 2 см в диаметре);
образование только одно;
нет симптомов механической желтухи и выраженного болевого синдрома.

Во всех остальных случаях прибегают к хирургическим методам лечения.

На первые 2-3 дня назначается голодная диета. В последующем необходимо ограничить прием жирной, жареной и соленой пищи, так как она стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы и усиливает разрушение тканей (см. что можно есть при хроническом панкреатите). Алкоголь и курение также следует исключить. Режим больного – постельный (7-10 дней).

Назначаются антибактериальные препараты тетрациклинового ряда или цефалоспорины, которые направлены на профилактику попадания бактериальной инфекции в полость кисты и заполнения ее гноем. В противном случае, возможно расплавление стенок и быстрое распространение процесса по железе и соседним тканям.

Снизить болевой синдром и уменьшить секрецию можно, назначив «ингибиторы протонной помпы» (ОМЕЗ, Омепразол, Рабепразол и так далее). Для нормального переваривание углеводов и различных соединений жиров показана ферментная терапия – препараты, в составе которых есть Липаза и Амилаза, но отсутствуют желчные кислоты (Панкреатин, Креон).

Если консервативное лечение неэффективно в течение 4-х недель, показано оперативное вмешательство.

Современные хирургические методы лечения

Более 92% всех больных с кистой поджелудочной железы лечатся в хирургическом стационаре. В настоящее время, существует около 7-ми вариантов операций, которые позволяют избавиться от этой патологии. Рекомендации российского хирургического общества отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам (когда кожный покров пациента практически не повреждается).

Наименьшее количество осложнений имеют чрескожные операции при кисте, которые обязательно проводятся одновременно с УЗИ. Они наиболее эффективны при локализации объемного процесса в головке или в теле. Принцип хирургической манипуляции достаточно прост – после обезболивания пациенту вводится инструмент (аспиратор или пункционная игла) через прокол в эпигастральной области. В зависимости от размеров образования, хирург может выполнить:

Чрескожное пункционное дренирование кисты – после забора всей жидкости из полости устанавливают дренаж (тонкую резиновую трубку) для создания постоянного оттока. Его не убирают, пока полностью не прекратится выделение экссудата. Это необходимо для закрытия дефекта соединительной тканью. Операцию нельзя выполнять, если киста закрывает проток железы или имеет значительный объем (более 50-100 мл);
Чрескожное склерозирование кисты – эта методика предусматривает введение химически-активного раствора в полость кисты, после ее опорожнения. Результат – санация (очищение) полости, разрастание соединительной ткани и закрытие дефекта.

Если чрескожные манипуляции невозможны, «Стандарты хирургической помощи» рекомендует выполнение лапароскопических вмешательств. Они предусматривают нанесение 2-х разрезов длиной 1-2 см, через которые вводятся эндоскопические инструменты в брюшную полость. Операции имеют большее количество потенциальных осложнений, несмотря на малоинвазивность. К ним относятся:

Иссечение и окклюзия кисты – применяется при наличии поверхностно расположенного образования. Операция включает в себя: вскрытие полости кисты, ее санация антисептическими растворами и ушивание дефекта «наглухо». Как вариант, уместно использование электрокоагулятора для закрытия полости, однако в этом случае необходимо создание постоянного оттока (дренажа) на 3-7 дней;
Лапароскопическая резекция части железы – это травматичная операция, рекомендованная при наличии большого дефекта внутри ткани железы. Например, при кисте головки поджелудочной железы диаметром 5-7 см, удаляют всю головку. Ее преимуществом является низкий риск повторного заболевания;
Операция Фрея (резекция головки с созданием панкреатоеюнального анастомоза) – это модификация хирургического вмешательства, рассмотренного выше. Ее применение оправдано при сильном расширении протока железы. Техника операции дополнена вшиванием этого протока напрямую в стенку тонкой кишки, что позволяет нормализовать выделение ферментов, и максимально снизить вероятность панкреонекроза.

Невозможность выполнение эндоскопических или чрескожных операций вынуждает прибегать к лапаротомическим вмешательствам (со вскрытием брюшной полости). Они требуют долгого реабилитационного периода, однако предоставляют возможность совершить любой объем хирургических действий. Выделяют следующие методики с открытым доступом:

Открытая резекция части железы;
Иссечение и наружное дренирование кисты;
Марсупилизация кисты – эта операция впервые была опробована в 70-х годах прошлого века и до настоящего времени не утратила своей актуальности. Техника ее достаточно оригинальна – производится вскрытие и санация кисты, с последующим подшиванием стенок образования к краям разреза. После этого – послойно ушивают операционную рану. Таким образом, достигается закрытие патологического очага. Недостатком способа является частое образование свищевых ходов на переднюю брюшную стенку.

Кисты поджелудочной железы – достаточно редкая патология. Частота ее встречаемости, по данным профессора В.В. Виноградова составляет 0,006% в мире. Однако выраженные симптомы, снижающие качество жизни пациента, требуют проведения своевременной диагностики и лечения. В настоящее время, врачи могут успешно справиться с этим заболеванием. Для этого, пациенту необходимо только воспользоваться квалифицированной медицинской помощью.

Источник статьи: http://zdravotvet.ru/kista-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-prichiny-priznaki-i-sovremennye-metody-lecheniya/

Киста поджелудочной железы

Общие сведения

Согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации (2019), «киста ПЖ — это четко ограниченное образование в ПЖ, содержащее жидкость». Они могут быть расположены как внутри поджелудочной железы, так и выступать за ее границы. Несмотря на относительную редкость этой патологии (около 0,2%) отмечается негативная тенденция к ее увеличению, особенно у лиц молодого возраста, что в определенной степени обусловлено увеличением осложнённых/деструктивных форм острого/хронического панкреатита и возможностями современных визуализирующих технологий, используемых в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Различают две больших группы кист ПК: истинные (врожденные), полость которых выслана слизистым эпителием и приобретенные (ложные) кисты, преимущественно ограниченные фиброзной капсулой, которые чаще всего представлены постнекротическими кистами ПЖ, являющихся наиболее распространенным (до 55% случаев) осложнением панкреатита. Код кисты поджелудочной железы по МКБ 10: K86.2.

Кисты поджелудочной железы чаще носят доброкачественный характер, однако некоторые виды обладают высоким потенциалом малигнизации. Так, например, муцинозные кистозные/внутрипротоковые папиллярные муцинозные кисты имеют высокий потенциал малигнизации, в то время как псевдокисты, простые кисты и серозные кистозные новообразования практически всегда протекают доброкачественно. Согласно оценке Всемирной гастроэнтерологической организации, риск малигнизации истинных псевдотуморозных кист в среднем для интрадуктальных папиллярных кист составляет 41%; муцинозных кист — 25,2%, интрадуктальных псевдопапиллярных кист — 18,3%, серозных кист — 15,2%, в то время как частота малигнизации ложных кист не превышает 0,3%.

Кроме того, в отдельную категорию относятся злокачественные кисты (аденокарциномы/панкреатические кистозные нейроэндокринные опухоли). Киста может иметь различную локализацию: киста головки; тела и хвоста ПЖ. Ориентировочно в 85% случаев кисты локализуются в теле/хвосте железы и лишь в 15% случаев локализуются в ее головке. Реже образуются две или множественные кисты.

Встречаемость тех или иных видов кист ПЖ существенно различается. Так, на долю истинных кист приходится 15-20%, а на долю приобретённых (ложных) кист практически 80%, при этом, причиной образования постнекротических кист в 50-60% являются деструктивные формы острого панкреатита и в 15-30% — травматические повреждения ПЖ. Соответственно ниже будут рассматриваться наиболее распространенная морфологическая форма — постнекротические кисты.

Особая значимость этого вида кист определяется частыми осложнениями в виде нагноения кист (15,6%), кровотечения (11,3%), перфорации (6,7%), малигнизации (5,6%), ложной аневризмы (3,1%), свищей (1,4%), механической желтухи (3,5%), дуоденального стеноза (1,6%), острой кишечной непроходимости (0,4%), что и определяет высокие показатели летальности (от 9,2 до 53%).

Патогенез

Развитие кисты ПЖ происходит под воздействием провоцирующих факторов, в результате чего возникает в поджелудочной железе дискомплексация панкреатоцитов с развитием мелких диффузных некрозов ацинарных (секретирующих) клеток. Как следствие наблюдается нарушение секреции в просвет протоков и парапедез секреторных гранул в интерстиций. Разрушенные клетки способствуют интерстициальной/внутриклеточной активации трипсина, который активирует панкреатические гидролитические/протеолитические ферменты, которые в свою очередь способствуют аутоферментной агрессии и развитию очагов некроза, который проявляется региональнымм реологическими расстройствами и выраженным интерстициальным отёком.

Резорбция из интерстиция ферментов ПЖ способствует аутолитическогму повреждению кровеносных сосудов с последующим развитием тромбогеморрагического локального синдрома.

В основе формирования жидкостных скоплений лежат процессы лизиса очагов инфильтратов/некроза. Формирование жидкостных скоплений обеспечивается преимущественно за счет экссудативной реакции воспалённых тканей и в меньшей степени за счет панкреатического сока, поступающего из-за нарушения оттока сока по главному панкреатическому протоку. В результате выраженного нарушения проницаемости капилляров практически в течение 1–2 часа после разрушения ацинусов в тканях появляется множество тучных клеток/лейкоцитов, активно выделяющих биологически активные вещества, что приводит к формированию демаркационного вала вокруг очага некроза, состоящего из лейкоцитов, фибрина, гистеоцитов, лимфоплазмоклеточных компонентов и ядерного детрита.

Активизация фибробластов способствует интенсивному образованию элементов соединительнотканных структур/коллагена, которые и служат основой формирования барьера, который в последующем являться базой капсулы постнекротической кисты.

Классификация

Принято выделять следующие виды кист ПЖ.

Истинные кисты:

Врожденные (единичные/множественные кисты, с локализацией в самой ПЖ; сочетанные с кистами в печени/почках и других органах; кистозный фиброз ПЖ).
Приобретенные (ретенционные кисты, обусловленные задержкой панкреатического секрета; паразитарные кисты (например, эхинококковые); опухолевые кисты первичные — цистаденомы/цистаденокарциномы и метастатические.

Псевдокисты (экстрапанкреатические/интрапанкуреатические):

Являющиеся преимущественно исходом панкреонекроза;
Посттравматические кисты (открытые/закрытые травмы ПЖ, операции на ПЖ и прилегающих органах).
Идиопатические.
Кисты сообщающиеся/несообщающиеся с панкреатическими протоками.

По течению/клиническим признакам

По степени сформированности:

Первая стадия — острые (киста не сформирована, по временному промежутку — до 1,5 месяца с момента возникновения).
Вторая стадия — подострые (сформирована стенка кисты, которая состоит из рыхлой грануляционной ткани), по временному промежутку 2-3 месяца.
Третья стадия — стенка кисты тесно связана с окружающими тканями.
Четвертая стадия — стенка кисты окончательно сформирована и представлена фиброзной плотной капсулой, по временному промежутку свыше года.

По локализации (киста головки поджелудочной железы, киста тела и киста хвоста ПЖ).

По морфологической характеристике кисты (интрапанкреатические/экстрапанкреатические; одиночные/множественные; однокамерные/многокамерные).

По тяжести течения: простые и осложненные (малигнизация, нагноение, кровотечение, фистулообразование, перфорация, сдавление окружающих органов).

Гистологическая классификация (табл. ниже).

Причины

В основе развития псевдокисты ПЖ лежат полиэтиологические факторы, основными из которых являются:

Острые/хронические деструктивные панкреатиты.
Травматические повреждения ПЖ.
Закупорка желчевыводящих протоков (врождённого генеза или обусловленной наличием камней (желчнокаменная болезнь), опухолей, стриктур, рубцов, стойких сужений стенок (стенозов).
Паразитарные инвазии (эхинококкоз, описторхоз, цистицеркоз).

К факторам риска относятся:

Злоупотребление алкогольсодержащими напитками.
Ожирение с нарушением липидного обмена, сопровождающееся повышением уровня холестерина.
Холелитиаз (камни в желчевыводящих путях/желчном пузыре).
Сахарный диабет.
Операции на ПЖ или прилегающих органах.

Симптомы

Симптомы кисты поджелудочной железы крайне неоднозначны, поскольку она во многом определяется размером, видом, формой, локализацией кистообразного новообразования. Кисты малого диаметра на поджелудочной железе (до 3 см) в большинстве случаев протекают бессимптомно, поскольку не сдавливают прилегающие нервные сплетения/сосуды и диагностируются случайно. Чаще всего киста ПЖ манифестирует слабостью, ощущением дискомфорта в брюшной полости, потерей аппетита, умеренной/временами острой болью, реже тошнотой и рвотой, лихорадкой.

Характерен синдром ферментативной недостаточности, появляющийся прогрессирующей потерей массы тела, появлением симптомов стеатореи, обезвоживанием, анемией, что обусловлено нарушением процесса расщепления протеинов/жиров с развитием белково-энергетической недостаточности. При объективно обследовании — может отмечаться асимметрия живота, при пальпации — напряжение в верхней/средней части живота.

При увеличении размеров кисты характерен синдром сдавления прилегающих органов: при локализации кисты в головке железы — развитие механической желтухи, что проявляется кожным зудом и иктеричностью склер/кожи; при давлении на воротные вены — отеки на нижних конечностях; если киста крупная и нарушает отток мочи, характерна задержка мочеиспускания. При сдавливании нервных сплетений — появление опоясывающей боли жгучего характера. При нагноении кисты — появление интоксикационного синдрома.

Анализы и диагностика

Диагноз кисты ПЖ ставится на основании:

жалоб пациента;
данных анамнеза (наличие провоцирующих факторов);
результатов объективного исследования (ассиметрия живота, наличие на передней брюшной стенки объемного выпячивания в зоне проекции железы);
лабораторных данных (лейкоцитоз, повышение в крови уровня билирубина/уровня щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ);
данных инструментальных исследований — УЗИ, ЭУЗИ (эндоскопическое УЗИ), КТ, МРТ/МРХП (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), на которых визуализируется кистообразное новообразование, а также локализация кисты, ее размеры, изменения в железе, наличие в полости ее перегородок/камер, толщина стенок и характер содержимого.

Дифференциальная диагностика кисты ПЖ проводится с раком поджелудочной железы, кистами печени, опухолями желудка, опухолями почек, раком ободочной кишки, аневризмой аорты (брюшного отдела).

Лечение

Лечение кисты на поджелудочной железе, в частности, панкреатической псевдокисты зависит от ряда факторов: стадии формирования кисты, ее этиологии и локализации, связи с протоковым аппаратом и риска озлокачествления. На разных этапах развития псевдокист обязательно назначается диета (Cтол №5) и проводится фармакотерапия, направленная на достижение «функционального покоя» ПЖ. Объем фармакотерапии определяется тяжестью течения и выраженностью сопутствующих заболеваний. С этой целью могут назначаться:

При необходимости в комплексную терапию могут включаться ингибиторы ферментов поджелудочной железы (Гордокс, Контрикал). Обязательным компонентом консервативного лечения в большинстве случаев является антибактериальная терапия, препараты и их дозы подбираются индивидуально в зависимости от чувствительности микрофлоры, индивидуальной непереносимости тяжести состояния и длительности курса. К таким препаратам относятся препараты группы цефалоспоринов, например Цефтриаксон, Цефиксим, Цефодизим, Цефотаксим и др., которые особенно эффективны в сочетании с Метрогилом и Клавулановой кислотой.

В ряде случаев консервативного лечения вполне достаточно для резорбции ложной кисты, в частности при наличии сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком. Однако и в случаях крупных псевдокист, которые не имеют связи с протоками, консервативное лечение на первом этапе является ведущим, что обусловлено выраженностью деструктивного процесса с наличием некротических масс и может привести к осложнениям при хирургическом лечении.

Фармакологическое лечение кисты поджелудочной на данном этапе может комбинироваться с чрескожным пунктированием и установкой катетера, который в полости псевдокисты может находиться до нескольких месяцев, что позволяет промывать полость кисты антисептическими растворами, проводить аспирацию содержимого или пломбирование полости быстротвердеющими силиконовыми композициями. Таким образом, выжидательная тактика применяется до момента окончательного формирования фиброзной капсулы псевдокисты, а активные методы используются лишь при появлении выраженных клинических симптомов (боль, сдавление прилегающих органов).

В последующих периодах формирования кисты в основе лечебной тактики лежит дренирование и наиболее часто применяются малоинвазивные эндоскопические методы, включающие цистодуоденостомию/цистогастростомию. Эти методы позволяют выполнить пункцию двенадцатиперстной кишки в местах сдавления псевдокистой и установить анастомоз между кистой и желудком, двенадцатиперстной/тонкой кишкой. Недостатком этих методов является рецидивирование/инфицирование кист, рубцевания соустья, кровотечения. При значительных размерах ложных кист (6-7 и более сантиметров в диаметре), а также при развитии осложнений (кровотечении, нагноении, формировании свищей, перфорации) показано хирургическое лечение.

Лечение кист народными средствами неэффективно и использование трав (ромашка, чистотел, зверобой, тысячелистник, календула девясил и др.) скорее можно рассматривать в качестве общеукрепляющих средств, однако их использование должно быть согласовано с лечащим врачом.

Источник статьи: http://medside.ru/kista-podzheludochnoj-zhelezy