Изранов лекции по узи поджелудочной железы

Ультразвуковая диагностика очаговых образований поджелудочной железы. Профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей » Ультразвуковая диагностика очаговых образований поджелудочной железы » Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Очаговые образования поджелудочной железы
  • Гипоэхогенные солидные образования
  • Кистозные образования
  • Образования повышенной эхогенности (редко)
• Солидные гипоэхогенные образования поджелудочной железы
  • Рак поджелудочной железы
  • Очаговый панкреатит
  • Лимфома
  • Метастазы
  • Нейроэндокринные опухоли
  • Островково-клеточная опухоль
  • Тромбированная аневризма
• Рак поджелудочной железы
  • Рак поджелудочной железы представляет собой аденокарциному, происходящую из протокового эпителия
  • Составляет более 90% всех опухолей поджелудочной железы
  • Составляет 5% случаев всей онкологической смертности и занимает 4-е место после рака легких, рака молочной железы и коло-ректального рака
  • 1-летняя выживаемость около 10%.Чаще всего в возрастной группе 60-80 лет. До 40 лет встречается редко. 60% — 70% опухолей развиваются в головке поджелудочной железы
  • Типичная симптоматика — желтуха без болевого синдрома
  • 10% — 20% опухолей развиваются в области тела и 5-10% в области хвоста. Для этих локализаций характерны неспецифические симптомы, в частности потеря веса
  • Диффузное поражение отмечается в 5% случаев
  • Опухоли головки могут быть обнаружены на ранних стадиях из-за симптомов желтухи и могут быть потенциально резектабельными
  • Напротив, опухоли в области тела и хвоста обнаруживаются уже крупных размеров. Редко являются резектабельными
• Эхосемиотика рака поджелудочной железы (РПЖ)
  • В большинстве случаев рак поджелудочной железы (РПЖ) представлен гипоэхогенным образованием (в сравнении с прилежащей паренхимой поджелудочной железы)
  • Изменение контура поджелудочной железы зависит от размера и локализации опухоли
  • Обструкция опухоли поджелудочной железы (ОЖП) является частым симптомом
  • Обычно расширенный проток прослеживается дистально и обрывается на уровне образования. Обструкция панкреатического протока также является частым симптомом. Одновременное расширение опухоли поджелудочной железы (ОЖП) и панкреатического протока (симптом двух протоков) всегда является подсказкой наличия рака ПЖ. В целом, расширение панкреатического протока имеет меньшую извитость и неровность контуров в сравнении с хроническим панкреатитом
  • Может иметь форма без расширения протока. В таких случаях развивается атрофия ПЖ левее опухоли
• Рак поджелудочной железы (РПЖ) примеры:

• Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы
  • Образование в головке ПЖ (белая стрелка) неоднородной структуры преимущественно повышенной эхогенности (типичными примерами являются гипоэхогенные образования). Отмечается симптом «двух протоков»:
    • панкреатический проток(PD) неравномерно расширен
    • в левой доле печени лоцируются расширения внутрипеченочных протоков (желтые стрелки)

• Рак поджелудочной железы. Пример
  • Косое сканирование через общий желчный проток (CBD). Образование(М) приводит к выраженной дилатации ОЖП (диаметр ОЖП вдвое превышает диаметр воротной вены). D- верхняя часть двенадцатиперстной кишки. НПВ-нижняя полая вена.

• Дифференциальный диагноз
  • Дифференциальный диагноз гипоэхогенных образований поджелудочной железы первоначально включает рак поджелудочной железы и локальный панкреатит. Локальный панкреатит исключается при обнаружении метастазов и вовлечении сосудов. Напротив, выявление разбросанных кальцинатов является симптомом панкреатита

• Диагностическая тактика при раке поджелудочной железы. Хотя УЗИ может быть методом выявления рака поджелудочной железы сопоставимым с КТ по способности выявления рака поджелудочной железы в хорошо доступных для визуализации отделах (головка и тело), оно не позволяет визуализировать всю поджелудочную железу целиком, поэтому КТ является предпочтительным методом визуализации.
  • ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ являются довольно чувствительными методами, но являются инвазивными дорогостоящими процедурами и могут провоцировать панкреатит. Их следует резервировать для случаев, когда УЗИ и КТ являются недиагностическими или у пациентов, требующих биопсии или постановки билиарного стента
  • КТ и МРТ играют основную роль в определение резектабельности рака поджелудочной железы
  • Для врача УЗИ важно знать критерии резектабельности
  • Критерии нерезектабильности:
    • обнаружение печеночных, перитонеальных или других отдаленных метастазов
    • вовлечение перипанкреатических артерий и вен
    • инвазия в прилежащие органы (за исключением ДПК)
    • наличие асцита
• Сосудистая инвазия при раке поджелудочной железы

• Сосудистая инвазия при РПЖ II

• Лимфома
  • Лимфома поджелудочной железы. Лимфома поджелудочной железы обычно является вторичной и неходжкинской. Первичная лимфома поджелудочной железы является редкой (не более 2% экстранодальных лимфом и 1% всех опухолей поджелудочной железы). Наиболее часто имеет место у пациентов с иммунодефицитом. Обычно представлена очаговыми единичными или множественными гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами.Часто инфильтрирует прилежащие ткани

• Нейроэндокринные опухоли
• Нейроэндокринные опухоли (НЭОп)
  • Составляют от 1 до 5 % опухолей поджелудочной железы. Они возникают из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа, болезнью von Hippel Lindau и туберозным склерозом. В зависимости от продуцируемого гормона подразделяются на:
    • 1. Инсулинома
    • 2. Гастринома
    • 3. Глюкагонома, VIPoma, соматостатинома
    • 4 .Нефункционирующие НЭОп
    • Локализация НЭОп до операции требует сочетанного применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ.
• Инсулинома
  • Инсулиномы составляют до 75% НЭОп. Они обычно малого размера ( Гастриномы составляют до 20% НЭОп. В сравнении в инсулиномами большинство гастрином злокачественные. До 60% пациентов на момент постановки диагноза имеют отдаленные метастазы. Симптомы обусловлены избыточной секреций гастрина и включают тяжелые пептические язвы и секреторную диарею. Гастриномы являются мелкими опухолями и дооперационное выявление их при УЗИ ограничено. Эндоскопическое УЗИ очень чувствительно к выявлению как внутриорганных, так и внеорганных поражений, которые чаще всего обнаруживаются в стенке ДПК. Интраоперационное УЗ И чувствительно к выявлению интрапанкреатических опухолей и часто используется для точной локализации опухоли

• Нефункционирующая НЭОп

• Нефункционирующая НЭОп (II)

• Метастазы
  • Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ. Наиболее часто в ПЖ метастазирует рак легких и почечно-клеточный рак. Эхографически это солидные гипоэхогенные образования. Отличительными особенностями являются множественность поражения. Выявление образования в ПЖу пациента с анамнезом экстрапанкреатической локализации злокачественного процесса должно вызывать подозрение на метастатическую болезнь.

• Метастаз рака почки в поджелудочной железы

• Кистозные образования поджелудочной железы
• Классификация кистозных образований поджелудочной железы
  • Псевдокисты\Кистозные некроз
    • Кистозные неоплазии (5% опухолей поджелудочной железы):
      • Муцинозная кистозная неоплазия
      • Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)
    • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия
    • Солидная псевдопапиллярная неоплазия
    • Кистозная островково-клеточная опухоль
    • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь фон Хиппель-Линдау
    • Кистозный фиброз
    • Аневризма\псевдоаневризма

• Муцинозная кистозная неоплазия (у различных пациентов)
  • А,В — крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками и различно выраженным солидным компонентом
  • C,D — артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований
  • Е — крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом

• Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)

• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN — intraductal papillary mucinous neoplasm)

• Солидная псевдопапиллярная неоплазия
  • Солидная псевдопапиллярная эпителиальная неоплазия. Крупное преимущественно солидное образование с множественными внутренними кистозными включениями. Исходит из хвоста ПЖ.

Книги по медицине с доставкой по Москве и России

Ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Практическое руководство — Шульгина Л.Э.

Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой анатомии и методике исследования венозной системы. В каждой главе обсуждаются классические представления и спорные, противоречивые вопросы ультразвуковой флебологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю

Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

Ультразвуковое исследование сосудов — Цвибель В., Пеллерито Дж.

Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности

Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

УЗИ книга «Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода»

В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

Измерения в детской ультразвуковой диагностике. Справочник.

Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах

УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

Измерения при ультразвуковом исследовании. Практический справочник

Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

Ультразвуковая диагностика в цифрах. Справочно-практическое руководство

Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

УЗИ книга «Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

УЗИ книга «Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев

Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

УЗИ «Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев

Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев

Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

УЗИ «Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев

Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

УЗИ «Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 2-х частях, Изд.4-e

Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Книга по УЗИ «Эхография в гинекологии.» И.А.Озерская

Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

УЗИ учебник. Эхокардиография от Рыбаковой.

Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

Основы ультразвукового исследования сосудов

В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

УЗИ Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Изд. 3-е, переработанное и дополненное под ред. В.В. Митькова

Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

Новый атлас 2019 год! Книга “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Аллахвердов Ю. А.

Новый атлас 2019 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Источник статьи: http://shopdon.ru/blog/ultrazvukovaya-diagnostika-ochagovykh-obrazovaniy-podzheludochnoy-zhelezy-professor-v-a-izranov/

Ультразвуковая диагностика острого панкреатита. От теории к практике. Лекция для врачей. Профессор В.А. Изранов

Лекция для врачей «Ультразвуковая диагностика острого панкреатита». От теории к практике. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом
• Причины острого панкреатита
  • Камни ЖП 40%
  • Алкоголизм 40%
  • Идиопатические 10%
  • Другие 10%
• Этиологические формы острого панкреатита
  • 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит — 55%
  • 2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда — от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) — 35%
  • 3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 — 4 %
• Роль методов клинической визуализации при остром панкреатите
  • Роль УЗИ:
    • Обнаружение конкрементов желчного пузыря (ЖП), как причины острого панкреатита (ОП)
    • Обнаружение дилатации и обструкции ОЖП
    • Диагностика незаподозренного ОП или подтверждение ОП
    • УЗ навигация при аспирации и дренировании
  • Роль КТ:
    • Обнаружение панкреонекроза (у пациентов с подозрением на тяжелый ОП)
    • Обнаружение осложнений ОП
    • Диагностика незаподозренного ОП или подтверждение ОП
    • Диагностика состояний, симулирующих ОП, вт.ч. гастроинтестинальная ишемия, язвы, перфорации, разрыв аневризмы аорты
• Этапы УЗ поиска при подозрении на ОП:
  • 1. тщательный поиск конкрементов желчного пузыря и ОЖП
  • 2. тщательное сканирование всей ПЖ
  • 3. поиск перипанкреатической патологии, в том числе
    • жидкости в сальниковой сумке
    • жидкости в переднем околопочечном пространстве
• Эхосемиотика острого панкреатита
  • Перипанкреатическая инфильтрация (60%)
  • Неоднородная эхоструктура (56%)
  • Снижение эхогенности паренхимы (44%)
  • Нечеткость переднего контура (33%)
  • Увеличение размеров железы (27%)
  • Очаговые изменения эхогенности (23%)
  • Перипанкреатическое скопление жидкости (21%)
  • Очаговые образования (17%)
  • Периваскулярная инфильтрация (10%)
  • Расширение панкреатического протока (4%)
  • Венозный тромбоз (4%)
  • Эхогенность:
    • Понижена вследствие отека паренхимы (44%)
    • Повышена в случае кровоизлияний, некроза паренхимы или омыления жиров (32%)
    • Нормальная в ряде случаев (24%)
• Примеры эхографических симптомов острого панкреатита

• Примеры эхографических симптомов острого панкреатита (II)

• Минимальное количество жидкости в сальниковой сумке в норме (видеопример)
  • Обратите внимание на необходимость изменения глубины исследования для адекватной визуализации поджелудочной железы (с 14 до 9 см)
  • Минимальное равномерное количество жидкости определяется в пространстве между задней стенкой желудка и передней стенкой поджелудочной железы (сальниковая сумка)
  • Вирсунгов проток нормального диаметра (до 2 мм) определяется на протяжении головки и тела ПЖ
  • Эхографическая картина соответствует нормальной поджелудочной железе

• Эхографическая семиотика острого панкреатита (видеопример)
  • Неоднородная эхоструктура паренхимы
  • Снижение эхогенности поджелудочной желез
  • Нечеткость и неровность переднего контура
  • Увеличение размеров железы
  • Расширение панкреатического протока

• Острый панкреатит-диагностическая тактика

• Осложнения острого панкреатита
  • Острое скопление жидкости
  • Псевдокисты
  • Панкреонекроз
  • Инфицирование панкреонекроза
  • Абсцесс поджелудочной железы
  • Кровоизлияние
  • Венозный тромбоз
  • Псевдоаневризмы
• Терминология
  • Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») — характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека
  • Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») — диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки
  • Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») — панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений
  • Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») — бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс
  • Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») — это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений
  • Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») — это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом
  • Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
    • пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии
    • положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции
    • положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции
• Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет
• Фазы острого панкреатита
  • Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
  • Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности — ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев
  • Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм
• Ранняя фаза острого панкреатита
  • I фаза — ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
  • IA фаза — первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого он не прогрессирует
  • IB фаза — вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат
• Поздняя фаза острого панкреатита
  • II фаза — фаза секвестрации. Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. Возможно два варианта течения этой фазы:
    • асептическая секвестрация — стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы
    • септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит)
• Фазы патогенеза
  • 1- я фаза патогенеза (ферментативная). Активированный трипсин воздействует на интерстиций, повреждаются сосуды, возникает гемостаз, кровоизлияния, образование тромбов и отек железы. До трёх суток
  • 2- я фаза патогенеза (реактивная). Основной сосудистый эффект оказывает калликреин. Кинины оказывают вазоактивное действие (расширение сосудов и повышение их проницаемости). Активированная эластаза разрушает стенку капиляров. Как следствие — геморрагический некроз железы, тромбофлебиты, кровотечения из пищеварительного тракта. Вторая неделя болезни
  • 3- я фаза патогенеза (расплавления и секвестрации). Жировой некроз ткани поджелудочной железы, печени, серозных оболочек, брыжейки, почек. Как правило инфицирование некрозов, т.е. развитие гнойно-некротического панкреатита
  • Неосложненный приступ ОП — это «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохранение местных или системных симптомов воспаления в поджелудочной железе более 7 суток — это намек на скрытые развивающиеся осложнения — некроз и его инфицирование
• Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов — 2014г. Разработана с учётом классификации Атланта — 92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.
  • 1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается
  • 2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов)
  • 3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов). Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.

1) Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока (дискинезия протоков), проникновении желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс), отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях (переедание) и др. Изменения железы сводятся к отеку, появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы), кровоизлияний, фокусов нагноения, ложных кист, секвестров. При преобладании геморрагических изменений, которые становятся диффузными, говорят о геморрагическом панкреатите, гнойного воспаления — об остром гнойном панкреатите, некротических изменений о панкреонекрозе.

2) Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита. Причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Склеротические изменения ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретает хрящевую плотность. При хроническом панкреатите возможны проявления сахарного диабета.

Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.

Определение и классификация

Острый панкреатит — это первоначально асептическое воспаление поджелудочной же­лезы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Классификация острого панкреатита
Российского общества хирургов — 2014г.

Разработана с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреа­тита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

1.Острый панкреатит лёгкой степени . Панкреонекроз при данной форме острого панкре­атита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2.Острый панкреатит средней степени . Характеризуется наличием либо одного из мест­ных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграни­ченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

3.Острый панкреатит тяжёлой степени . Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Этиологические формы острого панкреатита

1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит — 55% .

2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холели­тиаза, иногда — от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) — 35%.

3.Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 — 4 %.

4.Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточ­ность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гор­моны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитоме­галовирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, ана­филактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболе­вания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопан- креатодуоденальной области) — 6 — 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза — А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипо­ксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протеолиз белков тка­ней.

б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клет­чатке и брыжейке тонкой и толстой кишки.

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии:

Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин — кининовую системы с обра­зованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приво­дят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повы­шенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы:

Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фак­тор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угне­тению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка:

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токси­нов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мише­ней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Определение начала острого панкреатита

Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интен­сивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреати­та должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болево­го синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.

Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре забо­левания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локаль­ных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение забо­левания с двумя пиками летальности — ранней и поздней. После ранней фазы, которая обыч­но продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая мо­жет затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следова­тельно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

Iфаза — ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

— IA фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими систем­ными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его фор­мирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накоп­ление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который явля­ется одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания про­является преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах забо­левания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недоста­точности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

— IB фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется пери- панкреатический инфильтрат.

IIфаза — поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболева­ния, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторже­нии крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреати­ческого свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к глав­ному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы под­желудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкост­ного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:

•асептическая секвестрация — стерильный панкреонекроз характеризуется образовани­ем изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекроти­ческих псевдокист поджелудочной железы;

•септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелу­дочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложне­ний. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно­некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфици­рованный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») — характеризуется диффуз­ным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного оте­ка.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») — диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшиннойжировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») — панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») — бактериально об­семененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкре­атический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») — это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4­-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») — это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, воз­никающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, яв­ляется исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицирован­ным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявле­ния, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицирован­ную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкре­атит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:

-пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томогра­фии;

-положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

-положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность («organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 органных систем (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответ­ствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

-сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов

-почечная недостаточность: креатинин >171 ^mol/L (>2.0 mg/dL)

-дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 9 /л;

-уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

-уровень мочевины более 12 ммоль/л;

-метаболические нарушения по данным ЭКГ;

-вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, получен­ного при лапароскопии (лапароцентезе);

-выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапан­креатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;

-наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;

-отсутствие эффекта от базисной терапии.

• Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.

•Если имеется 2-4 признака — ОП средней степени.

•Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них — лёгкая форма ОП.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечис­ленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне­тяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хи­рургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

3)Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для опреде­ления тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С — реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты 9 /л, фибриноген 30 в 1 минуту), делирия и др. (см. про­токол I.2, I.3), — последних необходимо перевести в ОРИТ.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечение

1)Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок — первые трое суток заболевания).

Сила рекомендаций «D»

2)Активная реологическая терапия.

Сила рекомендаций «D»

3)Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузи­онных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции.

Сила рекомендаций «С»

4)Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

Сила рекомендаций «D»

5)Эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При фермента­тивном перитоните — санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожно­го дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Сила рекомендаций «D»

6)Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

IV Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени

Основной вид лечения — интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен спе­циализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении боль­ные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интен­сивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необ­ходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной дея­тельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечение

К протоколу II и III прибавляются:

1.Экстакорпоральные методы детоксикации — по показаниям:

Сила рекомендаций «D»

2. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование — для ранней энтеральной поддержки.

Сила рекомендаций «D»

3.Коррекция гиповолемических нарушений.

Сила рекомендаций «С»

4.Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.

Сила рекомендаций «D»

5.Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

6.Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Сила рекомендаций «D»

VПротокол лапароскопической операции

Лапароскопия показана:

—пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ- признаков свободной жидкости в брюшной полости;

Сила рекомендаций «С»

—при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболева­ниями органов брюшной полости.

Сила рекомендаций «C»

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение дру­гих заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии — мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

-наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

-наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей ак­тивность амилазы крови);

Сила рекомендаций «D»

б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

-геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);

-распространённые очаги стеатонекрозов;

-обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходя­щее за пределы зоны поджелудочной железы;

Сила рекомендаций «D»

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

-удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Сила рекомендаций «С»

Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются:

1.Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

2.Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностиче­ским признакам тяжёлого ОП.

3.Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сила рекомендаций «С»

Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкреонекроза (и оцен­ки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшин­ной клетчатке) являются 4 — 14 сутки заболевания.

Сила рекомендаций «С»

МСКТА (МРТ) целесообразно выполнять накануне инвазивного вмешательства.

Сила рекомендаций «С»

Последующие МСКТА (МРТ) необходимо выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для локализации очагов нагноения перед выполнением дре­нирующих вмешательств.

Сила рекомендаций «С»

Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита IB фазе заболевания

I Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспа­лительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, кото­рая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тя­жёлого или среднетяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.

Сила рекомендаций «С»

1.Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) вторая неделя ранней фазы ОП характеризуется:

1.1Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением кон­центрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;

Сила рекомендаций «С»

1.2УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, не­чёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

Сила рекомендаций «D»

2.Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследо­вании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 ис­следований на второй неделе заболевания).

Сила рекомендаций «D»

3.В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны под­желудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IB фазы:

3.1Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализа­ции самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

3.3Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Сила рекомендаций «С»

IIПротокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при ослож­нениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровоте­чение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить миниинвазивными технологиями.

Состав лечебного комплекса:

1.Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на вос­полнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

Сила рекомендаций «С»

2.Лечебное питание: стол № 5 при среднетяжёлом ОП; нутриционная поддержка (перо­ральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.

Сила рекомендаций «С»

3.Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы).

Сила рекомендаций «С»

4.Иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Сила рекомендаций «D»

Поздняя фаза (секвестрации)
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации

I Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы

Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой состав­ляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты поджелудочной железы:

1.Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

Сила рекомендаций «D»

2.Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ.

Сила рекомендаций «С»

3.При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 не­дели).

Сила рекомендаций «D»

Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы под­желудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скоп­ления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больные должны находиться под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).

Сила рекомендаций «D»

II Протокол лечения псевдокисты поджелудочной железы

Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) оперировать не­целесообразно, они подлежат динамическому наблюдению хирурга. Псевдокисты поджелу­дочной железы большого размера (более 5 см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений (см. ниже). Операцией выбора незрелой (несформиро- вавшейся) псевдокисты (менее 6 мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировав­шаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Сила рекомендаций «С»

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

2.Кровотечение в полость кисты.

3.Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перито­нита.

4.Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации

I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой

-начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, не­адекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции («перекрест фаз»). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфициро­ванный панкреонекроз: отграниченный — панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный

-гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции.

1 Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей

Сила рекомендаций «С»

1.2 Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.).

Сила рекомендаций «С»

1.3 КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

Сила рекомендаций «С»

1.4 Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Сила рекомендаций «С»

В случае, когда методами п.1.3 и п.1.4 не удаётся выявить признаки инфицирования, ре­шение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).

Сила рекомендаций «D»

II Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскры­тие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как миниинвазивными, так и тра­диционными методами.

Сила рекомендаций «С»

2. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаро­томия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). При неэффективности миниинвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Опти­мальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купиро­вать с помощью миниинвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую опера­цию, в том числе из минидоступа.

Сила рекомендаций «С»

3.После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрыва­ется самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, не закрыва­ющийся более чем за 6 месяцев, как правило, связан с крупными протоками поджелудоч­ной железы. Больной подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Сила рекомендаций «С»

4.В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• Парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.

Сила рекомендаций «С»

• Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилак­тикой дисбактериоза и других осложнений.

Сила рекомендаций «B» • Иммуномокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Сила рекомендаций «D»

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Медицинская литература с доставкой

Ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Практическое руководство — Шульгина Л.Э.

Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой анатомии и методике исследования венозной системы. В каждой главе обсуждаются классические представления и спорные, противоречивые вопросы ультразвуковой флебологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю

Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

Ультразвуковое исследование сосудов — Цвибель В., Пеллерито Дж.

Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности

Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

УЗИ книга «Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода»

В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности.

Измерения в детской ультразвуковой диагностике. Справочник.

Cобраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим цифровым материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, – вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах

УЗИ справочник с подробным описанием размеров и объемов органов, диаметров сосудов (артерий и вен) у взрослых и детей.

Измерения при ультразвуковом исследовании. Практический справочник

Кратко излагаются требования к оборудованию, выбор оптимального датчика, настройки аппарата, подготовка пациента и его положение во время исследования. Компактный формат и представление методик измерения на одном развороте (текст слева, иллюстрации справа) делают удобным ежедневное применение книги на рабочем месте.

Ультразвуковая диагностика в цифрах. Справочно-практическое руководство

Систематизированы планиметрические (размерные) и количественные показатели внутренних органов при ультразвуковых исследованиях у детей и взрослых. Даны количественные показатели внутрисосудистой гемодинамики артерийразличных бассейнов в норме. Представлены количественные и гемодинамические показатели при ультразвуковом исследовании сердца как у детей, так и у взрослых.

УЗИ книга «Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

УЗИ книга «Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев

Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

УЗИ «Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев

Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев

Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

УЗИ «Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев

Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

УЗИ «Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 2-х частях, Изд.4-e

Книга по гинекологии для начинающих, и для опытных УЗИ специалистов. вопросам ультразвуковой диагностики опухолевидных процессов и опухолей женских половых органов (влагалище, шейка матки, эндометрий, яичники), а также проблеме эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Книга по УЗИ «Эхография в гинекологии.» И.А.Озерская

Рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре.

УЗИ учебник. Эхокардиография от Рыбаковой.

Новый УЗИ учебник, в котором отражены все современные технологии, применяемые в эхокардиографии

Основы ультразвукового исследования сосудов

В Руководстве УЗИ​ представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов

УЗИ Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Изд. 3-е, переработанное и дополненное под ред. В.В. Митькова

Разделы посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний

Новый атлас 2019 год! Книга “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Аллахвердов Ю. А.

Новый атлас 2019 год! Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов. Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами​), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Источник статьи: http://shopdon.ru/blog/ostryy-pankreatit-lektsiya-dlya-vrachey-professor-va-izranov/

Изранов лекции по узи поджелудочной железы

Лекция для врачей «Когда звонит нейрохирург. 4 клинических случая опухоли «. Лекцию для врачей проводит специалист по применению МРТ-оборудования , автор более 40 научных работ (в том числе статьи в журналах, главы в книгах) к.м.н. Трофименко Ирина Анатольевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Клинический случай №1
  • Женщина 32 года, тошнота, рвота, головная боль

• Глиобластома, grade IV
• Клинический случай №2
  • Женщина 32 года, впервые возникший эпиприпадок

• Клинический случай №3.
  • Женщина 68 лет, нарушения зрения, когнитивные расстройства

• Глиобластома или лимфома

• PSR: % восстановления сигнала

• Клинический случай №4
  • Оценка границ опухоли для планирования ЛТ

• Параневральныи рост

• Назофарингеальная карцинома

Метаболический синдром: как диагностировать и лечить. Лекция для врачей

Лекция «Метаболический синдром: как диагностировать и лечить». Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Нозологическое бремя МС и СД
• Метаболический синдром (МС) = «смертельный квартет»
  • АГ/ГБ
  • ДЛП (ТГ/ЛВП)
  • ИР/СД
  • АО (ИМТ)
• Взаимозависимость обсуждаемых компонентов
• ГБ/ИБС
  • Факторы риска и АКС:
    • АО
    • ИМТ
    • МС
    • СД
• МС
  • Критерии диагноза
    • АО
    • ГБ/АГ
    • НГН/НТУ/СД
    • гипо-ЛПВП
    • гипер-ТГ
• Ассоциации рисков ССЗ&СД
  • Оценка 10-летнего риска СС смерти
  • Для первичной профилактики — оценка риска по таблице SCORE
    • При СД риск
    • х 2 у мужчин,
    • х 4 у женщин
  • Пациенты после ИМ, ОНМК, с ИБС — в категории очень высокого риска
• Ассоциации рисков ССЗ&СД. Интерпретация SCORE в зависимости от ЛПВП
• Факторы риска развития ССЗ атеросклеротического генеза

• Риск сопутствующих заболеваний при избыточной массе тела

• Факторы, определяющие прогноз при
  • Риск-факторы:
    • Уровни САД и ДАД
    • Уровни ПАД (у пожилых)
    • Возраст: (М>55, Ж>65)
    • Курение
    • Дислипидемия (ОХС>5,0; ЛПНП>3,0; ДПВП 1,7)
    • Уровень гликемии натощак: 5,6-6,9 ммоль/л
    • НТУ
    • АО (от>102 см для М и от>88 см для Ж)
    • Наследственность по ССЗ (М =7,0 mmol/l (126 mg/dl) при повторных измерениях
    • Пост-нагрузочная глюкоза >11 mmol/l (198 mg/dl)
    • Кластер, включающий 3 из 5 признаков (АО, НГН, АГ> 130/85: Low-ЛВП; high-ТГ) определяет. Метаболический синдром
  • Адипоцит — секреторная клетка

• Сосудистое «бремя» метаболического синдрома и сахарного диабета

• Зависимость ЭЗВД И РГ от числа компонентов МС
• Прогрессирование ИР усиливает нарушения кровотока в коронарных сосудах
• Феномен «Микроповреждения миокарда» у больных СД 2 типа и ССЗ
• ИАГ и ЛПОНП, ТГ

• «Бремя» нефропатии

• «Бремя» дислипидемии

• «Бремя» воспаления

• Липидный профиль, концентрация hs-CRP, инсулина в исследуемых группах
• Кардиометаболические эффекты адипоцитов

• Варианты метаболического синдрома
• Классический вариант:
  • ИР/гиперинсулинемия + АГ + ДЛП + АО + НТГ

• Варианты метаболического синдрома
  • Альтернативный вариант МС — «Европейский вариант» — без ожирения
  • ИР/гиперинсулинемия
  • + АГ4- гиперлипидемия
  • + НТГ «Европейский вариант
  • МС без ожирения

• Варианты метаболического синдрома
  • Современный вариант МС — иная ось
  • Абдоминальное ожирение + АГ + ДЛП + АГ + НТУ

• Варианты метаболического синдрома. Альтернативный современный вариант МСАбдоминальное ожирение + АГ + ДЛП + АГ без НТУ.

• Лечение МС/СД/ССЗ
  • Лечение. Метаболического синдрома — 2019

• Рекомендуемый план лечения для ЛПНП: основные изменения 2019

• Рекомендации по коррекции триглицеридов — 2019

• Статины — баланс пользы и риска
  • Смертность ↓ 14%
  • ИБС-события ↓ 27% .(фатальная/нефатальная)
  • OHMK ↓ 22% (фатальная/нефатальная)
  • ИМ (нефатальная) ↓ 33%
  • Реваскуляризация ↓ 38%
• СД 18% (2.8% на статинах vs 2,4 в контроле II 14% ↓ смертности. Нет значимых прироста рисков:
  • Мышечных
  • Печеночных
  • Нео
  • Деменция
  • r-ОНМК
• Рекомендации по безопасности статинотерапии
• Новые рекомендации по курации PAD + СД
• Коррекция про-тромботических состояний
• Аспирин и СД
  • 2007: ADA и AHA рекомендовали аспирин 75-162 мг/день у диабетиков с повышенным КВР, старше 40 лет и с дополнительными ФР (наследственность, АГ, курение, ДЛП, МАУ)
  • 2010: ADA + AHA + ACCF (2010) пересмотрели все исследования, среди 10-ков выделили только 3 троила по СД и 6 трайлов с подгруппами СД — no single
• РКИ — «ASCEND» (aspirin)
  • Значимое снижение ССО нивелируется значимым приростом кровотечений!
  • Не выявлены подгруппы, где польза бы превышала риски
• МС и аспирин
  • Протромботическое состояние у больных с МС характеризуется увеличением уровня фибриногена, ИТАП-1
  • AHA рекомендует профилактическое применение аспирина у большинства пациентов с риском возникновения КБС в течение ближайших 10 лет >10% по Фремингемской шкале риска. Следует считать правильным включение в эту категорию больных с МС, если риск КБС у них>10%
  • Для больных с высоким риском. Начать и продолжать терапию низкими дозами аспирина. При наличии противопоказаний к аспирину у больных с атеросклеротическими ССЗ, рассмотреть возможность применения клопидогреля
  • Для больных с высоким риском. Начать и продолжать терапию низкими дозами аспирина. При наличии противопоказаний к аспирину у больных с атеросклеротическими ССЗ, рассмотреть возможность применения клопидогреля
  • Для больных с умеренно-высоким риском. Рассмотреть возможность профилактического применения низких доз аспирина
• Обзор исследований АТТ у пациентов с ХИБС/ЗПА
• Вклад ривароксабана в профилактику ССС (в сравнении с иными подходами)
• Новые рекомендации по курации СД + «ХКС»
• Коррекция про-воспаления
  • Уровень СРБ >3 мг/л рассматривается как нетрадиционный ФР ИБС
  • AHA: определение СРБ ограничивается пациентами с промежуточным риском КБС по Фремингемской таблице риска (10-20%)
  • Цель определения СРБ у этой категории — выделение лиц с высоким уровнем СРБ, у которых категория риска должна быть повышена с промежуточного на высокий
  • Практические действия после установления высокого риска ИБС — более агрессивная МОЖ, назначение небольших доз аспирина и выбор более низких целевых значений ХС ЛНП
• Инсулинорезистентность как воспалительный атеротромботический синдром
• Коррекция учет нефропатии при ССЗ & метаболических нарушениях
• Метаболический синдром и почки

• У 3 из 10 пациентов с ФП есть ХБП. Сочетание высокого риска инсульта и ХБП увеличивается риск смерти от ССО и инсульта более чем в 8 раз
  • Важно ли подобрать антикоагулянт, эффективность и безопасность которого изучены у пациентов с ХБП и высоким риском инсульта?

Элементная метаболомика. Питание матери, исходы беременности и здоровье ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Лекция

Лекция для врачей «Элементная метаболомика. Питание матери, исходы беременности и здоровье ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе». Лекцию для врачей проводит д октор медицинских наук, временный советник ВОЗ по проблеме профилактики ВИЧ, ИППП и нежеланной беременности, эксперт Российской Академии Наук, заслуженный деятель науки и образования профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, Академии медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева Галина Борисовна Дикке.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Метаболизм — многоступенчатый процесс обмена веществ в организме
  • Метаболизм зависит от активности ферментов, кофакторами которых являются витамины и микроэлементы
  • Метаболиты — промежуточные и конечные продукты обмена веществ, гормоны, другие сигнальные молекулы
  • Метаболом — набор метаболитов, которые можно обнаружить в клетках, тканях и органах биологического объекта
  • Метаболомика — это научное исследование химических процессов с участием метаболитов

• Содержание метаболитов в биологических жидкостях отражает состояние здоровья индивидуума

• Аберрантное «микропитание», характеризующееся дефицитом ряда витаминов и микроэлементов, связано с нарушениями метаболизма и гестационными осложнениями
  • Определение метаболитов и других сигнальных молекул дает ценную информацию о возможных «поломках» в метаболизме для принятия решения о необходимости дотации витаминов и минералов и восстановления метаболизма
  • Около 30-40% населения мира испытывают дефицит витаминов и минералов
• Осложнения гестации, связанные с недостаточностью витаминов/минералов:
  • анемия
  • гестационный сахарный диабет
  • преэклампсия и эклампсия
  • преждевременные роды
  • плацентарная недостаточность
  • задержка роста плода
  • гипоксия плода
• Около 30-40% населения мира испытывают дефицит витаминов и минералов

• Почему так важны первые 1000 дней жизни?
  • Характер питания будущей матери и ребенка предопределяет (программирует) особенности его метаболизма на протяжении всей жизни и, как следствие, предрасположенность к определенным заболеваниям и особенностям их течения

• В организме происходит около 50 тысяч разных метаболических процессов
  • Содержание Mg в организме: 4-е место после Na, К, Са
  • Содержание Mg в клетке:2-е место после К
  • Mg участвует в 300 метаболических реакций 80% метаболических функций
  • Поступление магния в организм с пищей — в 2 раза ниже необходимого
  • У 10-30% населения наблюдается дефицит Mg

• Влияние дефицита магния во время беременности на здоровье будущей матери
  • Раннее старение плаценты с образованием петрификатов
  • Обменные нарушения: гестационный сахарный диабет, гиперинсулинемия, нарушение обмена оксалатов
  • Осложнения гестации: самопроизвольные выкидыши преждевременные роды гестационная гипертензия преэклампсия и эклампсия плацентарная недостаточность
  • Немедленные последствия дефицита магния:
    • Гипервозбудимость клеток гладкой (сердца, сосудов, бронхов, матки) и поперечнополосатой мускулатуры (мышцы)
    • Нарушение баланса нейропептидов
    • Нарушение циркадного синтеза мелатонина
    • Нарушение обменных процессов, производства и потребления энергии
• Влияние дефицита магния во время беременности на здоровье будущей матери. Влияние добавки магния на течение и исходы беременности: результаты РКИ
  • Вывод: применение магния во время беременности снижает вероятность возникновения многих осложнений беременности

• Акушерские осложнения относят к гендерспецифичным факторам кардио-метаболического риска у женщин
• Причины увеличения риска — необратимые сосудистые и метаболические изменения, вызванные преэклампсией:
  • Дисфункции эндотелия сосудов
  • Окислительный стресс
  • Иммунная реакция матери в виде воспалительного ответа
  • Состояние гиперкоагуляции
  • Метаболические нарушения (ожирение, инсулинорезистентность и дислипидемия)

• Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с преэклампсией в анамнезе: результаты систематического обзора и мета-анализа
  • Вывод: женщины с преэклампсией в анамнезе имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем и нуждаются в наблюдении и лечении

• Влияние дефицита магния во время беременности на плод
  • Гипотрофия
  • Внутриутробные уродства связанные с соединительной тканью (пороки сердца, суставов), стигмы
  • Магний и эмбриогенез
    • Магний обеспечивает стабильность ДНК и РНК в процессах митоза и мейоза, способствует формированию генетически здорового эмбриона
    • Магний участвует в обмене фолатов и пиридоксина — обезвреживание гомоцистеина
    • Магний улучшает развитие плаценты и рост плода
    • Магний предотвращает риск тромбообразования в сосудах
• Магний участвует в процессах митоза и мейоза стабилизируя ДНК и РНК, и в эмбриогенезе
  • Стабильность процессов митоза и мейоза (обусловлен стабильностью ДНК и РНК) — залог формирования генетически здорового эмбриона
  • Нарушение процессов митоза и мейоза — формирование спорадических (случайных) генетических аномалий эмбриона (трисомии, микроделеции, транслокации хромосом и др.) -> 85% случаев невынашивания беременности ранних сроков
  • Степень стабилизации РНК ионами магния в три раза выше, чем у других олигомеров
  • Характеристики В-конформации ДНК, полностью стабилизируются в присутствии ионов магния
  • Вывод: магний стабилизирует ДНК и РНК в процессах митоза и мейоза
• Влияние дефицита магния во время беременности на здоровье новорожденного
  • Низкий вес при рождении
  • Нарушения терморегуляции
  • Синдром внезапной смерти
  • Гипотония
  • Судороги у новорожденных

• Влияние дефицита магния во время беременности на здоровье детей раннего возраста
  • Отставание в физическом развитии
  • Отставание в психическом развитии и учёбе
  • Нарушения сна
  • Нервно-мышечная возбудимость
  • Дефицит внимания и гиперактивность
  • Нарушения социальной адаптации
  • Аутизм, расстройства аутического спектра
• Взаимосвязь между весом ребенка при рождении заболеваемостью/смертностью от ИБС
  • Продолжительность гестации не влияет на частоту развития заболеваний: именно дети с внутриутробной гипотрофией, а не недоношенные, составляют группу риска
  • Дефицит каждых 1000 граммов массы тела при рождении на 70% повышает риск развития ИБС

• Причины: недостаточное поступление магния с пищей. Низкие потребление овощей и фруктов (целевой показатель ВОЗ — 400 г в день круглый год)
  • Снижение минеральных веществ в продуктах на 80-90% за последние 100 лет (истощение почвы минералами, в т. ч. магния, в связи с интенсификацией сельхозпроизводства)
  • Обработка(отбеливание) зерна и консервирование овощей ведут к потере еще 80% минералов
• Причины: особенности усвоения и метаболизма магния поступающего с пищей
  • Поглощение магния в желудочно-кишечном тракте составляет 30-40% от потребления
  • На всасывание магния влияет содержание кальция и витамина D, и оно снижается при желудочно-кишечных заболеваниях (целиакия, болезнь Крона и язвенный колит), применении ингибиторов протонного насоса и диуретиков
  • Увеличение экскреции при почечной недостаточности или регулярном потреблении алкоголя
• Причины дефицита магния у беременных женщин и группы риска

• Дефицит магния у женщин во время беременности

• Использование добавок магния снижает частоту гестационных осложнений: Кокрановский обзор
  • У женщин без дефицита магния не установлено положительное влияние добавок магния к пище для снижения частоты осложнений и, напротив, при установленном дефиците магния — частота осложнений, существенно снижается

• Применение препаратов магния снижает частоту судорог ног у беременных женщин: Кокрановский обзор
  • Не было различий в частоте побочных эффектов (включая тошноту, метеоризм, диарею и кишечный воздух) у беременных, получавших магний, по сравнению с плацебо / без лечения
  • Пероральный прием магния в течение не менее 4 нед снижает частоту судорог в ногах
  • 5 исследований, 352 беременных. Снижение судорог при пероральном приеме магния VS плацебо / без лечения

• Выявление дефицита магния в организме имеет определенные ограничения

• Симптомы недостаточности магния описал Ф.М. Достоевский. «. Ворочался всю ночь, спал полчаса. Мрачный рассвет радости не принес. Тоска и тревога когтями держит сердце. Пишу, а к горлу подкатывает ком, не продохнуть. Слезы стоят в моих глазах, и руку от постоянного письма сводит судорога»
  • Основные группы клинической симптоматики дефицита магния
    • Сердечно-сосудистые: аритмии, тахикардия, гипертензия, одышка
    • Церебральные: головные боли, раздражительность, нарушения сна
    • Мышечно-тонические: парестезии, судороги, тик, «ком в горле»
    • Висцеральные: бронхоспазм, неустойчивый стул, альгоменорея, ПМС
    • Обменные: отёки, глюкозотолерантность, холестаз, остеопения, остеохондроз, кальцификация тканей
  • Ранние признаки:
    • потеря аппетита
    • тошнота и рвота
    • слабость, утомляемость
    • лабильность настроения
    • нарушение сна
  • Средняя тяжесть:
    • онемение конечностей
    • сокращения мышц и судороги
    • тревожность и депрессия
  • Тяжелая гипомагниемия:
    • дисбаланс др. электролитов
    • тетания
    • сердечная аритмия
    • артериальная гипертензия
    • выпадение волос
    • ломкость ногтей
    • остеопения
• Инструменты скрининга, способные установит недостаточность магния
  • Клинические методы
    • Субъективный: общеклиническое обследование и выявление микросимптомов витаминной недостаточности (гиповитаминоза) магния
    • Объективный: использование валидированного опросника MDQ (Magnesium Disorder Questionnaire), содержащего 63 вопроса
    • Статистические показатели диагностического опросника MDQ по выявлению больных и здоровых (при количестве набранных баллов 230):
      • чувствительность — 76,9%
      • специфичность -81,2%
• Инструменты скрининга, способные установить недостаточность магния

• Критерии диагностики должны быть комплексные, поскольку отсутствие симптомов или нормальный уровень магния в крови не исключает его дефицит

• Когда еще нужна лабораторная диагностика дефицита магния?

• Показания для назначения препаратов, содержащих органические соли магния для приема внутрь
  • Из инструкции по медицинскому применению магнийсодержащего препарата:
    • Фармакологическая группа : препарат, восполняющий дефицит магния в организме
    • Показания: установленный дефицит магния
    • Другие указания: препарат может применяться в период беременности при необходимости, по рекомендации врача; следует избегать применения препарата в период лактации и кормления грудью (магний проникает в грудное молоко)

• Показания для приема препарата с содержанием магния и витамина В6 у беременных женщин
  • Установленный дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями, сопровождающийся такими симптомами как:
    • Состояние:
      • раздражительность
      • утомляемость
      • нарушения сна
    • Мышцы:
      • боли и спазмы мышц
      • ощущение покалывания
      • желудочно-кишечные спазмы
    • Сердце:
      • учащенное сердцебиение
• Препаратами выбора для восполнения дефицита магния в организме являются лекарственные формы для приема внутрь на основе органических солей магния
  • Органические соли магния цитрат, пидолат, лактат и др.:значительно лучше усваиваются реже дают побочные эффекты лучше восполняют дефицит магния
  • Препараты, содержащие магний, необходимо сочетать с пиридоксином (витамин В6): являются синергистами частота дефицита витамина В6 аналогична лучше усваиваются

• Дозирование препаратов магния для приема внутрь
  • Физиологическая суточная потребность в магнии:
    • для женщин-300 мг/сут
    • для беременных-от 350 до 670 мг/сут
    • Продолжительность терапии: до восполнения дефицита магния (обычно курс составляет 1 мес)

• Когда показана форма препаратов магния в растворе для приема внутрь?
  • Восполнение дефицита магния, сопровождающегося выраженными симптомами, при помощи ампульной формы, далее — переход на таблетированную форму
  • Раствор 1-2-х ампул выливают в 1/2 стакана воды, принимают 2-3 раза в день во время еды
  • Лечение следует прекратить сразу же после нормализации уровня магния в крови• Если беременная женщина не прошла прегравидарную подготовку, то необходимо начать восполнять дефицит магния с самого начала беременности
• Динамика концентрации магния в крови после приема различных магнийсодержащих препаратов
  • Таблетки Магне В6 способствуют более длительному удержанию повышенной концентрации Mg в эритроцитах (фактически — в депо), что важно для получения долговременного эффекта

• Преимущества выбора оригинальных препаратов магния
  • Отсутствие подобия профилей растворения как магния лактата в одной из трех сред, так и пиридоксина гидрохлорида не пиридоксина уверенностью показать взаимозаменяемость таблеток Магне В6 и Магнелис В6

Онлайн школа. Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

Лекция для врачей № 8» Современные возможности профилактики плацента-ассоциированных осложнений во 2 и 3 триместрах. » Передвиньте ползунок времени видео на 04:14:15.

Современные возможности профилактики плацента-ассоциированных осложнений во 2 и 3 триместрах. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Современные возможности профилактики плацента-ассоциированных осложнений во 2 и 3 триместрах.» Лекцию для врачей проводит Ведущий научный сотрудник Московского НИИ акушерства и гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ акушер-гинеколог, заслуженный деятель науки Московской области, доктор медицинских наук Гурьева Вера Маратовна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Актуальность проблемы
  • Плацента-ассоциированные осложнения занимают 2-3 место в структуре причин материнской смертности
  • Плацента-ассоциированные осложнения являются одной из ведущих причин сверхранних преждевременных родов
  • Плацента-ассоциированные осложнения являются значимым фактором тяжелых соматических заболеваний у матери и ее потомства в отсроченном периоде
  • Эффективное лечение плацента-ассоциированных осложнений отсутствует
• Плацента-ассоциированные осложнения — преэклампсия и плацентарная недостаточность. Вероятно, имеют общий патогенез
  • Преэклампсия всегда сопровождается страданием плода вследствие плацентарной недостаточности
• Про- и антиангиогенные факторы при плаценто-ассоциированных осложнениях
  • В условиях лаборатории МОНИИАГ проведено 4108 исследований sFlt-1/PIGF (в основном у пациенток из группы высокого риска преэклампсии)
  • В 131 исследовании (3,2%) выявлены высокие показатели (более 80), который свидетельствует о высоком риске развития преэклампсии с ранним началом
• Про- и антиангиогенные факторы при плацента-ассоциированных осложнениях
  • Всего 112 пациенток с высокими значениями sFlt-1/PIGF , из них — симптоматика преэклампсии — у 64, у 48 — только симптомы плацентарной недостаточности (ЗВУР, нарушение кровотока)
  • Патогенетические основы развития преэклампсии и плацентарной недостаточности, возможно, одинаковые!
• Патогенез плацента-ассоциированных осложнений (ранее начало)

• Патогенез плацента-ассоциированных осложнений (позднее начало)

• Можем ли мы лечить плацентарную недостаточность и преэклампсию?
  • На сегодняшний день радикально — нет. В тех случаях, когда инвазия ворсин хориона в миометрий недостаточная, когда в большом количестве идет выработка антиангиогенных факторов, у нас нет эффективных терапевтических возможностей.
  • Акушерская тактика сводится к выбору оптимального для каждого случая срока родоразрешения. При раннем развитии плацента-ассоциированных осложнений — крайне высокие показатели перинатальных потерь
• Плацента-ассоциированные осложнения в практике
  • Трудности с определением оптимальной тактики ведения (родоразрешения) при ранних сроках (в 22-25 недель)
  • Проведение пренатального консилиума с привлечением неонатолога
• Современные возможности прогнозирования плацента-ассоциированных осложнений
  • По клиническим данным
  • При проведении скрининга в 11-14 недель
  • По оценке соотношения про- и антиангиогенных факторов (sFIt-1/PIGF)
• Отсроченное развитие клинической симптоматики и отсутствие действенных методов лечения диктуют необходимость поиска надежных прогностических и доклинических маркеров плацента-ассоциированных осложнений, что позволит проводить эффективную профилактику у беременных группы высокого риска развития этого осложнения
• Прогнозирование плацента-ассоциированных осложнений
  • Клинические факторы риска развития преэклампсии (сахарный диабет, заболевания почек, ХАГ, антифосфолипидный синдром, и др., а также наличие преэклампсии в анамнезе)
  • Однако более чем у половины женщин, имеющих плацента-ассоциированные осложнения, нет никаких клинических факторов риска!
• Группа высокого риска развития плацента-ассоциированных осложнений (по клиническим данным)
  • Сахарный диабет 1 типа с поздними осложнениями (диабетическая нефропатия, и/или диабетическая ретинопатия, и/или диабетическая полинейропатия)
  • Сахарный диабет 2 типа
  • Метаболический синдром
  • Хроническая артериальная гипертензия
  • Симптоматическая артериальная гипертензия
  • Хроническая болезнь почек 1-4 стадий (урологическая и нефрологическая)
  • Эпизоды острого почечного повреждения любого генеза в анамнезе
  • Феохромоцитома
  • Диффузный токсический зоб
  • Заболевания надпочечников
  • Системная красная волчанка, системные васкулиты
  • Антифосфолипидный синдром
  • Отягощенный акушерский анамнез (тяжелая преэклампсия, и/или HELLP-синдром, преэклампсия с ранним (до 34 недель) началом, и/или тяжелая декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность в анамнезе)
• Результаты скрининга 1 триместра по прогнозированию плацента-ассоциированных осложнений в Московской области (данные МОНИИАГ, 2019 г)

• Маркеры sFIt-1/PIGF
  • соотношение sFlt-1/PIGF увеличивается в 10-100 раз при преэклампсии и плацентарной недостаточности
  • значительно возрастает за 3-5 недель до клинических проявлений плацента-ассоциированных осложнений
  • может быть использовано как для прогнозирования плацента-ассоциированных осложнений, так и для дифференциальной диагностики преэклампсии и соматических заболеваний
• Для профилактики плацента-ассоциированных осложнений целесообразно применение средств, улучшающих микроциркуляцию, имеющих эндотелиопротективный эффект, предупреждающие развитие вазоконстрикции и ишемии плаценты
  • Антиагреганты
    • Снижение риска развития плацента-ассоциированных осложнений на 5-19%
  • Антикоагулянты
    • Снижение риска развития плацента-ассоциированных осложнений на 15-40%
• Фолаты в профилактике преэклампсии
  • 1-й триместр
    • Фолаты необходимы для полноценного клеточного деления, ангиогенеза, полноценной инвазии трофобласта и эндотелиально-зависимой вазодилатации при беременности
  • 2 и З триместр
    • Прием фолатов снижает риск развития преэклампсии: как за счет улучшения функции эндотелия, так и за счет снижения уровня гомоцистеина в сыворотке крови
• Прием только синтетической фолиевой кислоты
  • Синтез ДНК, РНК, белков Развитие стойкой гипергомоцистеинемии:
    • тератогенный эффект
    • нарушение микроциркуляции, микротромбообразование
  • В результате повышается риск:
    • ВПР
    • Невынашивания
    • Задержки роста плода
    • Преждевременных родов
    • Преэклампсии и др.
• Протекция поражения эндотелия у беременных высокого риска преэклампсии. Фемибион — витаминно-минеральный комплекс, содержащий комбинацию метафолина и фолиевой кислоты с Омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Для профилактики акушерских осложнений у беременных группы высокого риска
• Заключение
  • Эффективные терапевтические возможности для лечения плацента-ассоциированных осложнений с развернутой клинической картиной по-прежнему недоступны
  • Учитывая отсутствие эффективной патогенетической терапии, вопрос о родоразрешении при плацента-ассоциированных осложнениях должен быть решен своевременно (до появления признаков тяжелой полиорганной недостаточности)
  • На сегодняшний день доступным является своевременное прогнозирование плацента-ассоциированных осложнений с использованием технологии 1 скрининга, а также определение sFlt-1/PlGF, позволяющие снизить частоту тяжелых форм этих осложнений, а также материнскую и перинатальную заболеваемость смертность
  • При высоком риске развития плацента-ассоциированных осложнений — профилактика (антиагреганты, антикоагулянты, фолаты в соответствующих формах)

Онлайн школа. Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

Лекция для врачей № 7 «Современные возможности профилактики плацента-ассоциированных осложнений во 2 и 3 триместрах. » Передвиньте ползунок времени видео на 03:59:50.

Папилломавирусная инфекция. Есть ли возможность ускорить элиминацию ВПЧ. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Папилломавирусная инфекция. Есть ли возможность ускорить элиминацию ВПЧ «. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, Президент Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ» Гомберг Михаил Александрович.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Заболевания вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ)
  • Рак пениса
  • Рак ротоглотки
  • Аногенитальные бородавки
  • Анальный рак
  • Рак влагалища
  • Рак вульвы

• Проблемы, возникающие при образовании аногенитальных бородавок
  • могут травмироваться и кровоточить
  • могут препятствовать нормальной половой жизни
  • могут беспокоить, как косметический дефект
  • могут вызывать психологический дискомфорт и снижение самооценки
  • могут препятствовать нормальным родам
• Ограничения при выборе лечения
  • При использовании любых методов удаления образований — первичный эффект в плане избавления от разрастаний почти 100%
  • Однако после любого вида удаления могут быть рецидивы как на прежних местах, так и на новых
  • Все виды удаления сопровождаются выраженными местными реакциями
• Почему иммунотерапия?
  • Рецидив клинических проявлений может быть связан с реактивацией вирусов в тканях, ближайших к месту, где эти проявления были удалены
  • Местная иммуносупрессия в местах инфицирования ВПЧ может иметь место без системных ее признаков
  • В местах регресса клинических проявлений отмечается повышенная Т-клеточная инфильтрация
  • Цитотоксическое иммунное воздействие на вирусы наиболее эффективно проявляется при низкой вирусной нагрузке
  • Иммунная терапия особенно эффективна при субклиническом течении инфекции
• Инозин пранобекс (ИП). Он же:инозин ацедобен димепранол. Он же: Гроприносин. Увеличивает выработку интерлейкина и интерферона. Стимулирует В-лимфоциты и усиливает выработку антител
  • Стимулирует Т-лимфоциты
  • Увеличивает выработку интерлейкина и интерферона
  • Стимулирует естественные клетки-киллеры
  • Стимулирует В-лимфоциты и усиливает выработку антител
  • Ингибирует репликацию РНК- и ДНК-вирусов
• Возможность сочетания Инозин пранобекс с обычным лечением аногенитальных бородавок
  • В многоцентровом проспективном плацебо-контролированном исследовании показано, что Инозин пранобекс хорошо сочетать с обычным лечением (подофиллин или трихлоруксусной кислотой при лечении аногенитальных бородавок, плохо поддающихся терапии
• Гроприносин восстанавливает противовирусный иммунитет
  • Блокирует репликацию вирусов
  • Стимулирует клеточный иммунитет и продукцию интерферонов
• Применение Инозина пранобекса при субклинической ВПЧ инфекции вульвы
  • Двойное «слепое» исследование
  • Инозин пранобекс применяли по 1 г 3 раза в день 6 недель у женщин с подтвержденной кольпоскопически и подтвержденной гистологически субклинически протекающей инфекцией вируса папилломы человека
  • Достоверно лучшие показатели, чем в контрольной группе:
    • По тяжести проявлений прурита
    • По отдаленным результатам лечения через 4 месяца
• Влияние Инозина пранобекс а на элиминацию вируса папилломы человека 16 и 18 типов
  • При манифестных формах эпителиальной дисплазии и преинвазивном раке шейки матки курс Инозина пранобекс а привел к исчезновению вируса папилломы человека 16 и 18 типов в 77,8% и 50% случаев, соответственно
  • Повторный курс лечения понадобился лишь в редких случаях
• Инозина пранобекс а при вирусе папилломы человека — позитивной веррукозной лейкоплакии
  • Открытое сравнительное исследование. Применение Инозина пранобекс а в дополнение к хирургическому лечению вируса папилломы человека + пролиферативной веррукозной лейкоплакии (ПВЛ) полости рта: через 18 месяцев после лечения рецидивы отмечали у 18 из 25 пациентов, которым проводили только хирургическое лечение. У 4 из 25, которым, кроме хирургического лечения назначали Инозин пранобекс
  • Вывод: Инозин пранобекс а достоверно повышает эффективность хирургического лечения ПВЛ
• Манифестацию и прогрессирование ПВИ можно предотвратить, своевременно элиминировав вирус

• Доказана высокая безопасность Гроприносина
  • Не обладает антигенностью. Можно применять у пациентов всех возрастных групп (с 3-х лет)
  • Не токсичен, хорошо переносится даже при длительных курсах терапии
  • Возможно назначение без каких-либо специальных иммунологических исследований
  • Можно включать в схему лечения, основываясь на симптоматике
  • Совместим с ИФН, антибиотиками и другими лекарственными препаратами
• Гроприносин зарегистрирован как «Референтный» эталонный препарат
  • Референтные препараты — препараты, используемые в качестве стандартных для доказательства эквивалентности нового лекарственного средства, выводимого на рынок
  • Референтный препарат — это термин, введенный в 2015 году, в качестве замены «оригинальному лекарственному препарату» или «препарату-сравнения»
• Стандарты лечения. Инозин пранобекс рекомендован для патогенетического лечения совместно с деструктивным лечением
• Клиническое исследование. Инозин пранобекс в сравнении с ацикловиром в терапии рецидивирующего герпеса

Онлайн школа. Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

Лекция для врачей № 6 «Папилломавирусная инфекция. Есть ли возможность ускорить элиминацию ВПЧ » Передвиньте ползунок времени видео на 03:29:46

Российские и международные подходы к лечению гиперплазии эндометрия. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Российские и международные подходы к лечению гиперплазии эндометрия». Лекцию для врачей проводит доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Коренная Вера Вячеславовна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Классификация
  • Простая
  • Сложная
  • Без атипии
  • С атипией
• Классификация ВОЗ
  • Доброкачественная гиперплазия эндометрия
  • Атипическая гиперплазия эндометрия

• Доброкачественные гиперплазии эндометрия
  • Доброкачественные гиперплазии эндометрия с нарушениями, обусловленными гиперэстрогенией (disordered proliferative endometrium)
  • Доброкачественная гиперплазия эндометрия, активная фаза (benign endometrial hyperplasia, active phase)
  • Доброкачественная гиперплазия эндометрия, фаза истощения (benign endometrial hyperplasia, exhausted phase)
  • Доброкачественная гиперплазия эндометрия с дополнительными эффектами прогестерона (benign endometrial hyperplasias with superimposed progestin effect)
  • Эндометрий в состоянии отторжения после доброкачественной гиперплазии (shedding following benign endometrial hyperplasias)
• Клинические аспекты
  • Клиническая картина — маточные кровотечения
  • Ультразвуковая картина (М-эхо свыше 16 мм в конце условной 2 фазы м.ц., или свыше 9 мм в 1 фазе м.ц.)
  • Факторы риска:
    • хроническая ановуляция
    • бесплодие
    • ожирение
    • прием тамоксифена
    • семейный анамнез — рак толстой кишки, рак эндометрия
    • перименопауза
• Клинические аспекты и диагностика гиперпластических процессов эндометрия
  • Диагностика
    • Пайпель-биопсия
  • Диагностика
    • Гистероскопия, кюретаж
    • Офисная гистероскопия
    • Спектральная гистероскопия
• Показания к морфологическому исследованию эндометрия
  • Подозрение на гиперплазию эндометрия по УЗИ или клинической картине
  • Наличие АМК ( в любом возрасте), неясной этиологии или рефрактерных к терапии
  • Ановуляторное маточное кровотечение у женщин старше 35 лет
  • Нелеченные ановуляторные кровотечения на протяжении 2 и более лет у подростков с ожирением
• Лечение гиперпластических процессов эндометрия
  • I — удаление патологически измененной ткани
  • II — противорецидивная гормональная терапия (гормональная терапия показана при наличии гормонального дисбаланса)
• Гиперплазия эндометрия.международные алгоритмы

• Терапия доброкачественной гиперплазии эндометрия

• Терапия доброкачественной гиперплазии эндометрия (разделение на группы пациентов)
  • Гормонального лечения пациенток в репродуктивном возрасте
  • Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте
  • При простой гиперплазии ежемесячное использование медроксипрогестерона ацетата в дозе 10-20 мг курсами 10-14 дней З-6 месяцев с последующим контрольным исследованием эндометрия 8 случае отсутствия эффекта от терапии прогестинами назначают в более высоких дозах непрерывном режиме по схемам. применяющимся для лечения атипической гиперплазии эндометрия. Женщинам репродуктивного возраста нуждающимся в контрацепции наиболее целесообразно применять гормонсодержащую ВМК (левоноргестрел)

• Какой комбинированный препарат выбрать?

• Какой тип КОК выбрать?

• Механизм лечебно-профилактического эффекта линдинета при гиперплазии эндометрия

• Сокращение сроков лечения при использовании КОК в пролонгированном режиме

• Терапия доброкачественной гиперплазии эндометрия
  • Гормональное лечение пациенток периода пре- и перименопаузы
  • Гормональное течение гиперплазии эндометрия без атипии и полипов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы
  • Примечание контроль эффективности УЗИ через 3, 6, 12 месяцев, аспирационная биопсия через 3 месяца, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев

• Терапия доброкачественной гиперплазии эндометрия
  • При впервые обнаруженной гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе и при тяжелой соматической патологии возможно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерон, медроксипрогестерона ацетат) в непрерывном режиме на 8-12 мес. Или агонистами ГнРГ (бусерелин ) в течение 6-8 мес. Параллельно с гепатопротекторами, антикоагулятами, антиагрегантами. Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 месяцев аспирационная биопсия через 3 месяца, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев
• Хирургическое лечение при ДГЭ
  • 1. Гистерэктомия
  • 2. Аблация эндометрия
• Аблация эндометрия
  • Показания
    • неэффективность гормонального лечения у женщин старше 35, реализовавших репродуктивную функцию
    • рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия
    • рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности выполнения гистерэктомии
  • Противопоказания
    • наличие узлов миомы более 4-5 см, аденомиоз
    • пролапс матки-величина матки более 10-12 недель
    • атипическая гиперплазия
    • карцинома эндометрия
• Гистерэктомия
  • показания-неэффективность гормонального лечения у женщин старше 35, реализовавших репродуктивную функцию
  • рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия
  • наличие гиперплазии эндометрия на фоне выраженного стеноза цервикального канала и невозможности исключить рак эндометрия
• Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия
  • ЭИН — является моноклональной неинвазивной генетически измененной неоплазмой, которая развивается фокально из железистых клеток
  • В отличии от доброкачественной ГЭ, EIN — предраковый процесс, который может приобретать злокачественный фенотип при дополнительных генетических повреждениях, трансформируясь в эндометриоидную аденокарциному 1 типа (ОР =45)
  • Частота выявления карциномы через год после диагностики ЭИН составляет 18.6%
• Лечение ЭИН
  • В пре- и постменопаузе у женщин, реализовавших репродуктивную функцию, методом выбора является гистерэктомия
  • В молодом возрасте у женщин, нуждающихся в сохранении фертильности, возможно проведение гормональной терапии, при соблюдении следующих условий :
    • Необходимости сохранить способность к деторождению
    • Молодой возраст
    • Отсутствие факторов риска
    • Отсутствии инвазии в миометрий по данным МРТ (рак эндометрия 1 а ст. по FIGO)
• Исходы органосохраняющего лечения при ЭИН терапия прогестинами :
  • Регресс/ полный ответ на терапию: 74.6 — 76.2%
  • Персистенция/прогрессирование: 25.4%
  • 51 % через 3-6 лет наблюдения
  • 72% через 7 лет наблюдения
  • НО!
    • Беременности:
    • Частота живорождений — 73% среди тех, кто активно планировал беременность (28% — 34.8%)
• Гормональная терапия ЭИН

• Атипическая гиперплазия эндометрия.международные алгоритмы

• Терапия атипической гиперплазии эндометрия
  • Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста
  • Контроль эффективности: УЗИ через 1.3,6.12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 2 и 6 мес Диспансерное наблюдение не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла

• Т ерапия атипической гиперплазии эндометрия
  • Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в периоде пре- и перименопаузы
  • Контроль эффективности УЗИ через 3, 6,12 мес. Аспирационная биопсия эндометрия через 2-3 мес

• Спорные вопросы сегодняшнего дня
  • Как интерпретировать и соотносить заключения, оформленные по старой классификации?
  • Роль ИГХ?
  • Возможность обратного развития ДГЭ в нормальный эндометрий?
  • МГТ в постменопаузе у пациенток с недавно перенесенной ДГЭ?
• Полипы эндометрия
  • Полипы эндометрия принципиально отличаются от доброкачественной эндометриальной гиперплазии.
  • Имеются данные, что полипы возникают вследствие моноклональной пролиферации генетически измененных стромальных клеток (хромосома 6) с вторичной индукцией изменений в железах, образованных поликлональным эпителием

Онлайн школа. Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

Лекция для врачей № 6 «Российские и международные подходы к лечению гиперплазии эндометрия » Передвиньте ползунок времени видео на 02:58:40

Роль фолатов в профилактике привычного невынашивания беременности. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Роль фолатов в профилактике привычного невынашивания беременности «. Лекцию для врачей проводит д октор медицинских наук, временный советник ВОЗ по проблеме профилактики ВИЧ, ИППП и нежеланной беременности, эксперт Российской Академии Наук, заслуженный деятель науки и образования профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, Академии медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева Галина Борисовна Дикке.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Рекомендации ESHRE по применению прогестерона и ХГЧ у женщин с привычным выкидышем при недостаточности лютеиновой фазы или необъяснимых причинах

• Повреждение эндотелия приводит к его дисфункции
  • Факторы, повреждающие эндотелий:
  • Гипоксия
  • Токсины
  • Гипергомоцистеинемия (ГЦ)
  • Иммунные комплексы
  • Медиаторы воспаления
  • Гемодинамическая перегрузка
• Патологический ответ на повреждение:
  • Вазоконстрикция
  • Тромбообразование
  • Усиление клеточной пролиферации
  • Гиперкоагуляция
  • Внутрисосудистое отложение фибрина
  • Нарушение микрогемореологии
• В повышенных концентрациях гомоцистеин оказывает целый спектр неблагоприятных эффектов
  • Повреждает эндотелий кровеносных сосудов, вызывая активацию свертывающей системы крови, приводя к развитию атеросклероза, артериальных и венозных тромбозов
  • Оказывает прямое токсическое действие на клетки трофобласта, из которого в дальнейшем формируется плацента, вызывая их гибель и снижение выработки ХГЧ
  • Приводит к грубым порокам развития нервной трубки и других систем плода во время беременности
  • Частота осложнений беременности коррелирует со степенью повышения уровня гомоцистеина
• Прерывание беременности
  • Преждевременные роды
  • Плацентарная недостаточность
  • Задержка роста плода
  • Преэклампсия
  • Отслойка плаценты
  • Поражение почек
  • Spina bifida
    • Анэнцефалия
    • Аномалии мочеполового тракта
    • Пороки развития сердца
    • Челюстно-лицевые деформации
    • Пороки развития конечностей
• Высокий уровень гомоцистеина на ранних сроках беременности — фактор риска потери беременности
  • Дизайн
    • Два проспективных когортных исследования: п=2119 женщин со сроком беременности Вывод
      • Высокие значения гомоцистеина на ранних сроках беременности согласуется с гипотезой о том, что его увеличение приводит к поражению сосудистой системы плаценты
  • Рекомендации по приему фолатов женщинами репродуктивного возраста и беременными с низким риском дефектов нервной трубки

  

  • Пищевой фолат, фолиевая кислота, метафолин

  

  • Добавки 5-метилтетрагидрофолата и фолиевая кислота одинаково снижают концентрацию общего гомоцистеина в плазме

  

  • Концентрация фолата в эритроцитах увеличивается больше после приема 5-метилтетрагидрофолата по сравнению с фолиевой кислотой

  
  

  • Преимущества 5-метилтетрагидрофолата
    • преодолевает метаболические дефекты, вызванные полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы
    • снижает вероятность маскировки гематологических симптомов дефицита витамина В12
    • уменьшает взаимодействие с лекарственными средствами, которые ингибируют дигидрофолатредуктазу
    • восстанавливает in vivo функцию эндотелиальных клеток
    • предотвращает потенциальное негативное воздействие непрореагировавшей ФК на периферическое кровообращение
    • Выводы: 5-МТГФ является преобладающей природной формой, которая легко доступна для транспорта и обмена веществ
    • Метилтетрагидрофолат проникает в клетки посредством эндоцитоза при участии специфических фолатных рецепторов

  

  • Является ли 5-метилтетрагидрофолат альтернативой фолиевой кислоте?
    • Влияние 5-МГТФ и ФК на гомоцистеин в плазме у людей с или без 677С -> Т полиморфизма
    • 5-МГТФ (208 мкг) показал такую же эффективность в снижении гомоцистеина, как и ФК (400 мкг) у пациенток с гетерозиготным полиморфизмом генов
    • У 5-МГТФ наблюдался длительный эффект через 6 мес после прекращения лечения у гомозиготных участников
    • Выводы: Носители определенных полиморфизмов в генах, связанных с метаболизмом или снижении абсорбции фолата, могут извлечь большую выгоду из 5-МТГФ вместо ФК

  

  • Метафолин и другие метаболиты фолиевой кислоты имеют разные точки приложения

  

  • Преимущества синтетической фолиевой кислоты. Синтетическая фолиевая кислота — источник других фракций фолатов (10-формилгидрофолат и др.), участвующих в преобразовании определенных аминокислот, а также в синтезе пуринов и дезокситимидин-фосфата, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), необходимых всем быстро растущим клеткам

  

  • Рекомендации по назначению витаминов и пищевых добавок
    • Большинству женщин показан комплекс из 6 витаминов и 2 микро/макроэлемента

  

  • Макро- и микроэлементы в составе витаминно-минеральных комплексов — хорошо или плохо?
    • Макро- и микроэлементы снижают скорость высвобождения витаминов из ВМК
    • Микроэлементы нарушают стабильность витаминов, так как часть микроэлементов являются тяжелыми металлами, которые катализируют их разрушение (фолиевая кислота, пиридоксина гидрохлорид, холекальциферол, эргокальциферол)
    • Взаимодействие между составляющими ВМК (антагонизм между кальцием и магнием окислительно-восстановительные реакции между железом и цинком, кальцием, магнием, витаминами А и Е, взаимодействие витаминов С и группы В: В2, В6, В12)
    • Осторожность в отношении широко распространенного рутинного приема сложных витаминно-минеральных комплексов является оправданной (ACOG, 2015)
    • Назначение беременным добавок, содержащих комплекс микроэлементов, не рекомендовано как средство улучшения исходов беременности и родов (ВОЗ, 2019)
  • Прием витаминов и минералов во время беременности в отношении исходов для матери и плода в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и мета-анализ, 2020 г.

  

  • Безопасность витаминов для плода (по данным FDA, 2020)

  

  • Безопасность микроэлементов для плода (по данным FDA, 2020)

  

  • Алгоритм выбора поливитаминного комплекса

  

  • Синергичность действия фолиевой кислоты с другими витаминами

  

  • Достаточно ли предоставления витаминно-минеральных комплексов для восполнения дефицита других необходимых микро- и макроэлементов?

  

  • Подведем итог
    • Существуют доказательные данные эффективности применения фолатов для профилактики плацента-ассоциированных осложнений гестации, вызванных дисфункцией эндотелия
    • Применение сложных витаминно-минеральных комплексов во время беременности является нерациональным
    • Необходимыми витаминами во время беременности являются: метафолин и фолиевая кислота (1:1), йод, В12, В6, В2, омега-3. Другие — применяются по показаниям

  Онлайн школа. Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

  Лекция для врачей № 5 «Роль фолатов в профилактике привычного невынашивания беременности » Передвиньте ползунок времени видео на 02:25:45

  

  Беременность высокого риска: ключевые моменты ведения (с разбором клинических случаев). Лекция для врачей

  Лекция для врачей «Беременность высокого риска: ключевые моменты ведения (с разбором клинических случаев) «. Лекцию для врачей проводит Ведущий научный сотрудник Московского НИИ акушерства и гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ акушер-гинеколог, заслуженный деятель науки Московской области, доктор медицинских наук Гурьева Вера Маратовна .

  На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Клинический пример 1
    • Беременная 36 лет с СД 2 типа, ожирением 1 степени и АГ. Наблюдается в ж/к с 8 недель. Консультирована эндокринологом, анализы без патологии. АД на приеме 130-140/80. Прибавка веса 15 кг. С 30 недель — отеки, В 33 недели однократно протеинурия 0,2 г/л.
    • В 36 недель первое обращение в НКО МОНИИАГ. На приеме АД 170/120, при физикальном осмотре размеры матки — 4 недели от срока беременности. В ОИТ начата магнезиальная терапия, получен анализ мочи — протеинурия 2 г/л. Критическое состояние плода, экстренное кесарево сечение. Ребенок массой 2000 г. с признаками диабетической фетопатии умер на 2-е сутки жизни.
    • В течение беременности — декомпенсация диабета, отсутствие контроля АД, не диагностирована ФПН
  • Кого относить к группе высокого риска?
    • Беременные с соматическими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек, АФС, аутоиммунные заболевания)
    • Тяжелая преэклампсия и тяжелая фетоплацентарная недостаточность в анамнезе
    • Перинатальные потери в анамнезе
    • Тромботические осложнения во время беременности в анамнезе
    • Преэклампсия и фетоплацентарная недостаточность — основные акушерские осложнения при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях
  • Основные аспекты ведения беременных с заболеваниями почек:
    • Консультация и наблюдение профильного специалиста (уролога, нефролога)
    • Выявление мочевой инфекции и при необходимости ее лечение
    • Контроль показателей АД
    • Мониторинг акушерских осложнений (ФПН, преэклампсия)
  • Клинический пример 2
    • Первобеременная 19 лет, госпитализирована в ЦРБ при сроке 30 недель в связи с прогрессирующей одышкой. При поступлении — признаки пневмонии, состояние начало быстро ухудшаться, переведена на ИВЛ. При осмотре консультанта привлекли внимание анализы мочи — массивная лейкоцитурия, по данным обменной карты, этому предшествовали бактериурия дважды в амбулаторных анализах мочи. Экстренно проведено УЗИ почек — апостематозный нефрит.
    • Диагноз: Уросепсис. Переведена в отделение реанимации МОНИКИ, через сутки проведена декапсуляция почки — без эффекта, еще через 2 суток — нефрэктомия, спустя 2 суток произошли преждевременные самопроизвольные роды, ребенок жив, спустя 4 суток больная погибла
  • Беременность при СД 1 и 2 типов
    • Одним из основных залогов успешной беременности при СД является компенсация диабета
    • Компенсация диабета должна быть достигнута еще до зачатия
    • Во время всей беременности необходимо динамическое наблюдение эндокринолога
    • Критерии компенсации диабета во время беременности гораздо более жесткие, чем вне беременности!
    • При большом стаже диабета очень вероятно развитие декомпенсированной ФПН, ЗВУР
  • Беременность при ГСД
    • Своевременное и корректное выявление ГСД
    • Компенсация диабета
    • Самоконтроль гликемии проводится с момента постановки диагноза и до окончания беременности
    • Своевременное и адекватное назначение инсулинотерапии
    • Диагностика манифестного диабета.
  • Клинический пример 3
    • Первобеременная 20 лет наблюдалась в ж/к с 1 триместра, осложнений беременности зарегистрировано не было
    • В сроке 25-28 недель у пациентки отмечалась жажда, полидипсия, полиурия, снижение веса. В плановом б/х анализе зафиксирована гликемия натощак 7,6 ммоль/л, однако никакой реакции врача ж/к не последовало
    • В 29-30 недель госпитализирована в акушерский стационар, в первые сутки пребывания появилось прекоматозное состояние (оглушенность, сопор), выявлена гликемия 32 ммоль/л, переведена в реанимационное отделение и после стабилизации состояния экстренно родоразрешена. Ребенок извлечен с признаками диабетической фетопатии, мертвым. Имелось многоводие
    • После родоразрешения продолжена инсулинотерапия, так как диагностирован СД 1 типа, манифестный во время беременности. В настоящее время пациентка вынашивает следующую беременность
  • Влияние анемии на исходы беременности
    • Анемия — единственный статистически значимый фактор низкого веса новорожденного для данного гестационного возраста (р 3+ ГПК (Феррум Лек) значительно лучше переносится по сравнению с Fe 2+
      • Мета-анализ:
        • 6 сравнительных, рандомизированных КИ класс достоверности 2 -1В
        • 557 пациентов с ЖДА
        • Длительность исследований 8-13 недель

    

    • Fe 3+ гидроксиполимальтозат (Феррум Лек) имеет лучший профиль безопасности
      • Рандомизированное, мультицентровое клиническое исследование
      • 80 беременных женщин С МЗДА
      • Длительность исследования 90 дней
      • Доза Fe (III)-ГПК и Fe(ll) — сульфат — 200 мг/сут

    

    • Основные принципы лечения железодефицитной анемии
      • Первая линия терапии — пероральные железосодержащие препараты
      • Адекватная доза препарата
      • Заполнение запасов железа в депо (определяется понормализации уровня ферритина)
    • Важно: терапию продолжают после нормализации уровня гемоглобина!
      • Продолжительность лечения железодефицитной анемии
      • При анемии легкой степени — 3 месяца
      • При анемии средней степени — 4,5 месяца
      • При анемии тяжелой степени — 6 месяцев

    

    • Диагностика артериальной гипертензии. Измерение АД на амбулаторном приеме можно использовать для диагностики гипертонии
    • Диагностика артериальной гипертензии
      • Вместе с эпизодическим (казуальным) измерением АД
      • Суточное мониторирование АД
      • Самоконтроль АД
    • Самоконтроль АД
      • Целесообразно использование осциллометрических приборов
      • Частота измерения — не менее 4 раз в сутки
      • Размер манжеты должен соответствовать окружности руки
      • Не используются приборы, располагающиеся на запястье
      • Обязательным является ведение дневника самоконтроля АД
      • Самоконтроль АД у беременных позволяет
        • Своевременно диагностировать появление гипертензивных осложнений
        • Объективно контролировать эффект от гипотензивной терапии
    • Диагностические критерии артериальной гипертензии у беременных
      • При клиническом измерении АД > 130/80 мм рт ст при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом более 4 ч или диастолическим АД > 90 мм рт ст
      • При самоконтроле АД 30% или более всех измерений > 125/80 мм рт.ст.
      • При суточном мониторировании АД
      • Среднесуточное систолическое АД > 126 мм рт.ст., среднесуточное диастолическое АД > 78 мм рт.ст.
    • Персонализированный подход к лечению артериальной гипертензии у беременных
      • Строгий контроль уровня АД, использование более низких диагностических и целевых критериев АГ
      • Беременные с ХБП, особенно при ХБП 2-4 стадии
      • Беременные после трансплантации почки
      • Беременные с большим (> 8-10 лет) стажем прегестационного диабета
      • Беременные с аутоиммунными заболеваниями (АФС, СКВ и др.)
      • Беременные с преэклампсией в анамнезе
      • Беременные с гестационной АГ
    • Индивидуальный подбор целевых показателей АД
      • Беременные с ХАГ при исходно очень высоких показателях АД (> 140/90 мм рт.ст.)
      • При тяжелой преэклампсии
      • Физическая активность при беременности
        • Снижает частоту преждевременных родов
        • Снижает частоту гестационного диабета
        • Уменьшает прибавку веса
        • Снижает частоту макросомии плода
        • Снижает частоту кесаревых сечений
    • Рекомендуемые виды физической активности при беременности
      • Аэробная — ходьба, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, беговые лыжи, велотренажер
      • Йога или пилатес в модифицированной форме (с исключением упражнений, затрудняющих венозный возврат к сердцу
      • Силовые тренировки, направленные на укрепление мышц корпуса и конечностей
      • Рекомендуемый объем активности: 150-270 минут в неделю. Предпочтительно, чтобы эта деятельность была равномерно распределена по дням недели (т.е. ежедневно не менее 25-35 минут)
      • Рекомендуемая интенсивность: 65-75% от ЧСС_max. ЧСС_max рассчитывается следующим образом: ЧСС_max=220-возраст. Также интенсивность может быть оценена «разговорным» тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя
    • Акушерские осложнения, ассоциированные с высокой прибавкой массы тела во время беременности
      • Преэклампсия
      • Макросомия плода
      • Гестационный диабет
      • Экстренное кесарево сечение
      • Контроль прибавки веса начинается с 12 недель!
    • Нормальная прибавка массы тела во время беременности
      • Снижение суточной калорийности рациона
      • Увеличение физической активности

    

    
    Онлайн школа. Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

    Лекция для врачей № 4 «Беременность высокого риска: ключевые моменты ведения (с разбором клинических случаев)» Передвиньте ползунок времени видео на 01:47:40

    

    Европейские рекомендации по ведению пациенток с выделениями из влагалища. Лекция для врачей

    Лекция для врачей «Европейские рекомендации по ведению пациенток с выделениями из влагалища «. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, Президент Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ» Гомберг Михаил Александрович.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Причины патологических выделений из влагалища
      • И нфекционные причины
        • Бактериальный вагиноз
        • Кандидоз
        • Трихомониаз
        • Аэробный вагинит
        • Инфекции в области цервикального канала: C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.genitalium
      • Неинфекционные причины:
        • Дерматозы в области вульвы
        • Аллергический вульвовагинит
        • Атрофический вагинит
        • Психосексуальные проблемы
    • Лечение бактериального вагиноза
      • Показания к лечению бактериального вагиноза (БВ):
        • наличие симптомов
        • положительная прямая микроскопия с / без симптомов у некоторых беременных женщин (у которых в анамнезе были идиопатические преждевременные роды или выкидыш во втором триместре)
        • БВ у женщин у которых предстоят гинекологические хирургические или инвазивные диагностические процедуры
    • Стандартные схемы лечения бактериального вагиноза
      • Рекомендованные схемы лечения бактериального вагиноза
        • Метронидазол 400 — 500 мг внутрь 2 раза в день 5-7 дней или
        • Метронидазол гель интравагинально (0.75%) раз в день 5 дней или
        • Клиндамицин крем интравагинально (2%) раз в день 5 дней
        • Альтернативные схемы лечения БВ
          • Метронидазол 2 г внутрь однократно или
          • Тинидазол 2 г внутрь однократно или
          • Тинидазол 1 г внутрь в течение 5 дней или
          • Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день 7 дней или
          • Деквалиния хлорид 10 мг вагинальные таблетки раз в день 6 дней
    • Что мы знаем об A. vaginae, кроме того что этот микроорганизм не виден при обычной бактериоскопии?
      • A.vaginae обнаруживают методом ПЦР у 96% женщин с бактериальным вагинозом и только у 12-19% женщин без бактериального вагиноза (БВ)
      • Наличие у пациентки A.vaginae, более специфично для бактериального вагиноза, чем наличие Gardnerella vaginalis.
    • Новые факты: важно знать. Изучением полимикробных ассоциаций при бактериальном вагинозе активно занимается Александр Свидзинский (Берлинский Медицинский Университет, клиника Шарите), который впервые применил для исследований метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Оказалось, что более 80% бактерий в биопленках при бактериальном вагинозе составляют те самые 2 вида: G.vaginalis, A.vaginae, которых там примерно поровну. Микроорганизмы в этих биопленках надежно защищены не только от продуцируемых организмом хозяина антител, но и от воздействия лекарственных препаратов. И этот факт и может явиться той самой причиной, по которой стандартная терапия БВ оказывается неэффективной
    • По материалам международного конгресса. Некоторые исследования показывают, что патологические биопленки могут быть чувствительны к антисептикам
    • Критерии выявления бактериального вагиноза
      • Критерии Amsel (обнаружение 3-х и 4,5
      • «Рыбный» запах после добавления 1% или 10% КОН
      • «Ключевые» клетки при бактериоскопии
    • КpinepilII Nugent — более чувствительный тест
      • Оцениваются мазки из вагины, окрашенные по Граму
      • Тест основывается на анализе соотношения бактериальных морфотипов в мазках из вагины по 10-ти балльной шкале от 0 до 10
    • Критерии Hay-Ison
      • Основаны на интерпретации мазков, окрашенных по Граму, но более просты и быстры в клинической практике и включают бактерии, не ассоциированные с бактериальным вагинозом
      • Молекулярные тесты способны еще более повысить чувствительность и специфичность. Только с их помощью можно обнаружить A.vaginae
  • Доказано: Флуомизин воздействует на Atopobium vaginae

  

  • Влияние деквалиния хлорида при бактериальном вагинозе на восстановление pH сопоставимо с таковым у стандартного антибиотика

  

  • Эффективность Флуомизина выше чем у комбинированных препаратов для лечения вагинальных инфекций

  

  • Влияние деквалиния хлорида при бактериальном вагинозе на восстановление pH сопоставимо с таковым у стандартного антибиотика

  

  • На что следует обратить внимание при выборе способа лечения бактериального вагиноза
    • Бактериальный состав при БВ различен, но чаще всего обнаруживают Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Sneathia, Megasphera, Dialister, микоплазмы, и т.п.
    • A.vaginae важный компонент в составе смешанной флоры при бактериальном вагинозе, хотя A.vaginae, как и G.vaginalis, можно обнаружить и в норме
    • A. vaginae играет важную роль в патофизиологии бактериального вагиноза (БВ)
    • A. vaginae присутствует в биопленках при бактериальном вагинозе, и часто оказывается устойчивым к противомикробным препаратам, что сказывается на результатах лечения бактериального вагиноза
    • Заключение относительно терапии бактериального вагиноза: Согласно современным научным исследованиям при лечении бактериального вагиноза одной из лучших терапевтических возможностей является применение деквалиния хлорида (Fluomyzin) поскольку этот антисептик обладает широким спектром противомикробной активности в отношении микроорганизмов, обнаруживаемых при БВ, особенно G.vaginalis and A. vaginae, не имея при этом проблем с безопасностью
  • Рекомендации IUSTI по лечению аэробного вагинита
    • Клиндамицин 2% крем интравагинально 7 дней
    • Комбинация клиндамицина интравагинально и стероидов интравагинально
    • При наличии выраженной атрофии можно добавить эстрогены местно
    • Из других антибиотиков при АВ с успехом применяли аминогликозидный антибиотик канамицин и фторхинолоновый — моксифлоксацин
  • Лечение вульвовагинального кандидоза — IUSTI
    • Показания к лечению
      • Наличие симптоматики при обнаружении Candida при микроскопии или в посеве
      • При отсутствии симптоматики ни женщин, ни их партнеров-мужчин лечить не надо
    • Рекомендованное лечение:
      • Внутрь:
        • Флуконазол 150 мг однократно
        • Итраконазол 200 мг 2 раза в день 1 день
        • Интравагинально
          • Клотримазол вагинальные таблетки 500 мг однократно или 200 мг раз в день 3 дня
          • Миконазол вагинальные овули 1200 мг однократно или 400 мг раз в день 3 дня
          • Эконазол вагинальные пессарии 150 мг однократно
          • Существует еще много других препаратов для интравагинального введения и это либо азолы, либо нистатин
          • При выраженном зуде можно добавлять препараты, содержащие гидрокортизон
  • Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (≥ 4симптоматических эпизода в год)
    • У всех таких женщин должна быть хотя бы одно культуральное исследование на грибы
    • Исключить факторы риска (например, диабет, иммунодефицит, применение кортикостероидов, частое использование антибиотиков)
    • Рассмотреть другие часто встречающиеся заболевания — дерматит вульвы / экзема / вестибулодиния, в качестве дифференциального диагноза
  • Лечение рецидивирующего ВВК
    • Флуконазол 150 мг — 200 мг в день 3 дня, чтобы добиться микологической ремиссии до начала поддерживающей терапии.
    • Поддерживающая терапия:
      • Флуконазол (дозы 100 мг, 150 мг или 200 мг) еженедельно в течение 6 месяцев или
      • флуконазола еженедельно 200 мг в течение 2 месяцев, затем 200 мг раз в две недели в течение 4 месяцев и 200 мг ежемесячно в течение 6 месяцев
      • Лечение персистирующей дрожжевой вагинальной инфекции, вызванной видами, отличными от Candida albicans, является особенно сложной задачей
      • Экспертный совет рекомендует трехдневный начальный курс лечения азолами с последующей длительной супрессивной терапией в течение не менее 6 месяцев в качестве наилучшего метода лечения персистирующего и рецидивирующего кандидоза у женщин в настоящее время
  • Отсутствие 2 этапа лечения — одна из главных причин рецидивов вагинальных инфекций
    • Терапия без восстановления микрофлоры приводит к рецидивам:
    • Применение только вагинального антибиотика или антисептика недостаточно для идеального результата лечения

  

  • Показания к лечению половых партнеров женщин с выделениями из влагалища
    • При наличии гонореи и хламидийной инфекции, а также M.genitalium — всегда
    • При наличии трихомониаза — всегда
    • При наличии бактериального вагиноза или кандидоза лечение партнеров проводится только по показаниям и на рецидивах этих заболеваний у женщин не влияют

  Онлайн школа . Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

  Лекция для врачей № 3 «Европейские рекомендации по ведению пациенток с выделениями из влагалища» Передвиньте ползунок времени видео на 01:21:45

  
  

  Генитальный эндометриоз и репродуктивное здоровье. Возможности и место гормональной терапии. Лекция для врачей

  Лекция для врачей «Генитальный эндометриоз и репродуктивное здоровье. Возможности и место гормональной терапии.» Лекцию для врачей проводит доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Коренная Вера Вячеславовна.

  На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Чем объяснить что каждая 10 женщина в мире, узнает о своем диагнозе не своевременно?
    • 1. Отсутствие надежных биохимических маркеров для ранней и неинвазивной диагностики
    • 2. Инвазивность точных методов диагностики и трудность их применения
    • 3. Частое несоответствие клинической картины выраженности заболевания
    • 4. Отсутствие установки «Боль — не есть Норма»
    • 5. Не специфичность ряда симптомов и трудоемкость дифференциальной диагностики
    • 6. Недостаточность обучения молодых и смежных специалистов
    • 6. Недостаточность обучения молодых и смежных специалистов
    • 7. Отсутствие четких клинических рекомендаций и алгоритмов для специалистов первичного звена
  • Неинвазивные маркеры эндометриоза: привычные гликопротеины или расширенные геномные и метаболомные панели
  • Неинвазивные методы диагностики:
    • Растущая роль УЗИ
    • Сопоставимость МРТ и УЗИ при исследовании пациенток с ретроцервикальным эндометриозом

  

  • Пошаговый алгоритм

  

  • Неинвазивные методы диагностики:
    • Диагностика аденомиоза при эластографии — метода медицинской визуализации, который отображает упругие свойства и жесткость тканей, что дает диагностическую информацию о наличии или статусе заболевания

  

  • Хирургическое лечение — высокоэффективно
    • Результатом хирургического лечения в различных исследованиях становилось
    • Купирование боли в >85%
    • Рецидивы редки
    • Частота спонтанных беременностей 50%-60% (нет данных по зависимости между размером, локализацией и типом операции)
    • Частота спаек (РКИ) — более выражены, чем после других гинекологических операций
  • Хирургическое лечение — высокоэффективно, но сопряжено с рисками
    • Циркулярная резекция сопряжена с риском осложнений до четверти случаев (дискоидная резекция и шейвинг 5% и 0% соответственно) (р = 0.005)
  • Переосмысление терапевтических подходов при эндометриозе
    • В свете значительного прогресса УЗИ и МРТ, эксплоративная лапароскопия для рутинной диагностики эндометриоза больше не должна использоваться столь широко
    • Диагностика эндометриоза должна основываться на структурированном процессе сбора анамнеза, клиническом обследовании и результатах визуализации органов малого таза
    • После постановки диагноза эндометриоз часто выполнение лапароскопии происходит в кратчайшие сроки, но важно учитывать «патогенез эндометриоза» у пациента с течением времени
  • Переосмысление терапевтических подходов при эндометриозе
    • Медикаментозное лечение — это первая линия терапии для пациентов с тазовыми болями и отсутствием желания немедленной беременности
    • У женщин с бесплодием следует тщательно рассмотреть вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий до проведения операции
    • Современное лечение эндометриоза должно быть индивидуализированным, ориентированным на пациента, мультимодальным и междисциплинарным
  • Не предлагайте лапароскопию для выявления и лечения поверхностного перитонеального эндометриоза у женщин с бесплодием и без симптомов боли
    • Первые РКИ, продемонстрировало улучшение репродуктивных исходов после лечебно-диагностической лапароскопии
    • Однако два последующих РКИ не смогли подтвердить эти выводы
    • Мета-анализ Cochrane, Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины, 2012; Dunselman et al., 2014, Национального института здравоохранения (NICE), основываясь на анализе экономической целесообразности, не поддерживают выполнение рутинной лапароскопии у женщин с бесплодием неясного генеза
    • Наоборот, при подозрении на поверхностный перитонеальный эндометриоз (боль), рекомендуется хирургическое вмешательство до попытки ЭКО (Duffy et al., 2014)
  • Не рекомендовано проводить контролируемую стимуляцию яичников и ВМИ у женщин с бесплодием и эндометриозом любой стадии
    • Применение ВМИ, согласно последнему руководству NICE (2017), признается экономически не целесообразной процедурой для большой группы пациенток
    • Эффективность ВМИ при бесплодии, связанном с эндометриозом, не подтверждается научными данными.»Первоначально эта процедура была одобрена на основании исследований низкого качества (Deaton et al., 1990; Fedele et al., 1992; Nulsen et al., 1993; Omland et al., 1998; Tummon et al., 1997; Werbrouck et al., 2006).
    • Результаты систематического обзора и метаанализа, проведенного Хьюзом (1997), показывают, что эффективность ВМИ снижается вдвое у женщин с эндометриозом.»Сравнительное не рандомизированное исследование 2014 г не продемонстрировало какой-либо разницы между применением ВМИ и выжидательной тактикой (Gandhi et al., 2014)
    • Не исключено, что риск рецидива эндометриоза повышается при ВМИ (Van der Houwen et al., 2014) и больше чем после ЭКО (D’Hooghe et al., 2006). Отсутствуют убедительные объяснения этого факта
    • Не рекомендуются повторные измерения сывороточного СА-125 (или других доступных в настоящее время биомаркеров) у женщин, успешно получающих медикаментозное лечение эндометриоза (в отсутствие подозрительных образований яичников) (уровень доказательности низкий)
    • Не показано удаление небольших эндометрием яичников (диаметр мефенаминовая кислота > аспирин
    • Назначение НПВС оправдано до появления боли, т.к. их эффективность связана с подавлением синтеза ПГ
  • Пациентка Н., 19 лет жалобы: болезненная менструация, нарушение социальной интеграции
    • Анамнез: Первоначально менструальный цикл без особенностей. Постепенно нарастала болезненность менструации. В последние 8 месяцев принимает НПВС по 4-6 таблеток в день
    • Осмотрена хирургом, урологом, неврологом
    • Патологии не выявлено
    • Пациентка virgo. не в отношениях
    • Не курит, тромботический анамнез без особенностей
    • По данным УЗИ — без органической патологии
  • Диеногест 2 мг эффективно контролирует симптомы эндометриоза в сравнении с плацебо
    • Диеногест (2 мг/сут) эффективнее уменьшал интенсивность тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом в сравнении с плацебо:через 12 недель лечения разница в среднем бале по ВАШ между группами составила 12,3 мм в пользу диеногеста (ДИ 95%: 6.4-18,1, р 3 до лечения (рис. 1) до 6.4 см 3 после лечения (рис. 2)

  

  • Пациентка С., 32 года жалобы: боли при половом акте, не зависят от цикла, но увеличиваются при интенсификации coitus
    • Анамнез: Слабые боли при половой жизни были всегда. После родов и завершения ГВ боли усилились
    • Замужем, ранее 1 спонтанная беременность, срочные роды Беременность не планирует
    • Тромботический и соматический анамнез не отягощен
    • По данным УЗИ — ЭХО признаки диффузного аденомиоза 1 ст.
  • Диеногест может быть одним из вариантов медикаментозного лечения глубокого эндометриоза 1-4

  

  • Рекомендации Европейского сообщества по эмбриологии
    • Назначение КОК возможно для купирования эндометриоз-ассоциированной диспареунии , дисменореи и неменструальные боли
    • Возможно назначение КОК при эндометриозе в пролонгированном режиме
    • Возможно назначение вагинального кольца и трансдермальных пластырей (э+л) для купирования эндометриоз-ассоциированной дисменореи , диспареунии и хронической тазовой боли
  • Силует — двойной механизм действия при эндометриозе

  

  • Пациентка Ж., 27 лет жалобы: нет Анамнез: 1 год наблюдается по поводу эндометриоидной кисты диаметром 1,5 см
    • СА125 — в пределах референсных значений
    • Половая жизнь регулярная, беременность не планирует, но и не исключает
    • У мамы ТЭЛА мелких ветвей в 67 лет
  • Большинство пациенток, получавших длительную (> 53 недель) терапию диеногестом, предпочли диеногест для дальнейшего потенциального лечения эндометриоза (продолжение)
    • При оценке предпочтений пациенток большинство (29/33) продолжили бы использовать диеногест для потенциальной терапии эндометриоза в будущем по причине его эффективности (n=19). меньшей частоты НЯВЛ vs другими препаратами(n=13), отсутствия тяжелых НЯВЛ (п=8) и достаточной эффективности, чтобы терпеть атипичные маточные кровотечения (n=5)
  • Эндометриоз является хроническим, воспалительным, гормональным, иммунным, системным и гетерогенным заболеванием с тремя различными фенотипами (поверхностный эндометриома яичника и глубокий инфильтрирующий эндометриоз). Диагностика эндометриоза (и аденомиоза) должна основываться на опросе пациентов, обследовании и визуализации; диагноз эндометриоз больше не следует считать синонимом немедленной операции. Современное лечение эндометриоза должно быть ориентировано на пациента, а не на эндометриоидные поражения; лечение может быть назначено без гистологического подтверждения
  • Болевые симптомы следует лечить незамедлительно, чтобы избежать центральной сенсибилизации, поскольку она может стать причиной автономной боли, возникающей независимо от периферического раздражителя. Медикаментозное лечение должно быть первой линией терапии при тазовых болях, при отсутствии репродуктивных задач. Для отдельных пациентов с бесплодием протоколы ВРТ могут быть предложены без предварительной операции. Лечение эндометриоза должно быть индивидуальным в соответствии с намерениями и приоритетами пациента; стратегии могут варьироваться от страны к стране, поскольку системы здравоохранения различаются во всем мире

  Онлайн школа . Выпуск №5 «Гинекологов актуальные вопросы гинекологической практики «

  Лекция для врачей № 2 «Генитальный эндометриоз и репродуктивное здоровье. Возможности и место гормональной терапии?». Передвиньте ползунок времени видео на 00:39:50

  
  

  Источник статьи: http://shopdon.ru/blog/?page=17