Инсулома поджелудочной железы что это такое

Инсулома

Инсулома – понятие, которое объединяет доброкачественные и злокачественные новообразования островков Лангерганса, расположенных в поджелудочной железе. Островки Лангерганса состоят из эндокринных клеток, поэтому в большинстве случаев инсуломы отличаются гормональной активностью (около 60 % опухолей секретирует инсулин, а также возможна секреция гастрина, соматостатина, серотонина, АКТГ или панкреатического полипептида).

Содержание

Симптомы заболевания зависят от превалирования секреции одного из гормонов.

Доброкачественные новообразования представлены аденомами, а злокачественные – аденокарциномами.

Общие сведения

Впервые инсулому описал в 1902 г. Николлс ( Nicholls), выявивший эту опухоль при аутопсии.

В 1904 г. инсулинома была выявлена у больного сахарным диабетом. Эта опухоль была описана Л. В. Соболевым как гипертрофия и гиперплазия островковых клеток, которую автор назвал «струмой островков Лангерганса панкреатической железы».

Первая прижизненная диагностика данного типа опухоли была проведена Уайлдером (R. Wilder) в 1927 г., который экспериментальным путем продемонстрировал влияние островковых опухолей на развитие гиперинсулинизма (гипогликемической болезни).

Первое успешное удаление инсуломы в 1929 г. провел Э.Грэм.

В 1953 г. Палюмбо и Греко опубликовали данные, согласно которым гормонально-активные опухоли островков Лангерганса встречаются в очень редких случаях.

В 1959 г. В. В. Виноградов, изучив результаты 21 056 аутопсий, выяснил, что частота распространения инсуломы – один случай на 3509 вскрытий. Г. Генес в 1973 г. предоставил другие данные – согласно его исследованиям, инсулому выявляют на каждом 900 вскрытии.

В.В. Виноградов также отметил, что 80 % от выявленных инсулом составляют доброкачественные аденомы, в 9 % случаев присутствуют признаки злокачественного перерождения, и только 11 % опухолей являются злокачественными новообразованиями.

Клинические проявления инсуломы исследовали В. Р. Клячко, О. В.Николаев, А. Д. Очкин.

Инсулома поджелудочной железы встречается преимущественно у лиц от 35 до 55 лет. Согласно данным О. В. Николаева и Э. Г. Вейнберга, у мужчин инсулому выявляют в 2 раза реже, чем у женщин.

Данный вид опухоли крайне редко встречается у детей.

Инсулома не относится к наследственным заболеваниям и встречается очень редко — 1 случай на 250 000 человек в год.

У пациентов с повышенной секрецией инсулина (инсулинома) в 70 % случаев выявлена аденома, а 30 % составляют аденокарциномы.

Количество злокачественных новообразований у разных авторов варьирует от 10 до 60 %.

Формы

В зависимости от функций инсуломы делят на:

Ортоэндокринные опухоли, которые секретируют свойственные физиологической функции островков Лангерганса гормоны (инсулинома, глюкагонома).
Параэндокринные опухоли (APUD-омы), которые выделяют гормоны, не свойственные физиологической функции островков. В настоящее время клеточное происхождение этих опухолей окончательно не выяснено. К параэндокринным опухолям относят гастриному, випому, кортикотропиному, а также редко встречающиеся новообразования, секретирующие другие простагландины и пептиды.

По происхождению и виду секретируемого опухолью гормона ортоэндокринная инсулома подразделяется на:

Альфа-клеточные новообразования (глюкагономы), которые образуются из клеток, составляющих эндокринную часть поджелудочной железы и секретирующих повышающий уровень глюкозы в крови гормон глюкагон. Встречаются очень редко.
Бета-клеточные опухоли (инсулиномы), которые развиваются из бета-клеток (базофильных инсулоцитов). Они продуцируют понижающий уровень глюкозы в крови гормон инсулин. Этот тип опухоли встречается наиболее часто и в большинстве случаев (90 %) отличается доброкачественностью.
Дельта-клеточные опухоли (соматостатиномы), которые образуются из клеток островков Лангерганса или гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы. Соматостатин, который секретирует данный тип опухолей, подавляет секрецию соматотропин-рилизинг-гормона, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, инсулина, глюкагона и некоторых других гормонов.
PP- (F)-клеточные новообразования (ППомы), которые образуются из клеток островков поджелудочной железы. Продуцируют панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина, подавляющий секрецию поджелудочной железы и стимулирующий секрецию желудочного сока).

Все инсуломы по типу строения делятся на:

Трабекулярные, которые отличаются образованием окруженных сосудами трабекул (пластинок, перегородок и тяжей). В стенках сосудов часто выявляют значительно разрастающуюся фиброзную ткань, амилоид и накопление гиалиновых масс. Чаще этот тип наблюдается в инсулиномах и глюкагономах.
Альвеолярные, которые состоят из окруженных кровеносными сосудами и соединительной тканью опухолевых клеток альвеол. Этот тип характерен для гастрином.

Разные типы строения могут присутствовать в различных частях одной опухоли.

Ориентируясь на выраженность стромы (неоформленной соединительной ткани), выделяют инсулому:

паренхиматозного типа;
фиброзного типа;
смешанного типа.

Причины развития

Причины инсулиномы и других типов инсулом остаются невыясненными.

В норме островки Лангерганса поджелудочной железы продуцируют гормоны, которые регулируют множество процессов (влияют на производство кислоты желудочного сока, уровень сахара в крови и др.).

Установлено, что появление новообразования в области поджелудочной железы достаточно часто провоцируется падением уровня глюкозы в крови, а снижение уровня глюкозы вызывается нарушением секреции инсулина.

Поскольку глюкоза является углеводом, который должен непрерывно поступать в головной мозг (головной мозг не имеет запасов глюкозы в отличие от других органов и тканей и не использует свободные жирные кислоты как источник энергии), организм реагирует на нехватку глюкозы включением компенсаторных механизмов.

Гипогликемические состояния (патологическое снижение глюкозы) могут возникать при:

пониженной функции передней доли гипофиза (болезнь Симмондса, синдром Шихена), в результате которой снижается количество гормона роста, уменьшающего активность инсулина;
острой хронической недостаточности коры надпочечников, для которой характерно снижение глюкокортикоидов и снижение уровня сахара в крови (аддисонова болезнь, некоторые формы вирильного синдрома);
микседеме в результате недостатка повышающих уровень сахара в крови тиреоидных гормонов;
истощении и длительном голодании;
нарушенном всасывании углеводов в кишечнике;
острых и хронических энтероколитах;
резекции желудка;
токсических поражениях печени;
почечной глюкозурии;
анорексии невроза (нервное истощение) в результате отсутствия аппетита и длительного недоедания.

Снижение уровня глюкозы может наблюдаться при опухоли брюшной полости (эпителиомы и мезодермальные опухоли).

Патогенным фактором является не только не зависящая от уровня глюкозы чрезмерная выработка инсулина, но и повышенное количество панкреатического полипептида, глюкагона, кортизола и норадреналина.

Инсулома может возникать в различных областях поджелудочной железы — в большинстве случаев она локализуется в хвосте поджелудочной железы, реже в ее теле и изредка вне поджелудочной железы (исходит из эктопированной ткани железы).

В развитии гастриномы предполагается влияние наследственных факторов (склонность к множественной эндокринной неоплазии (МЭН) I типа).

Патогенез

Инсулома является беловато-серым, бледно-розовым или бурым плотным узлом от 0,5 до 7,0 см в диаметре с хорошо отграниченной капсулой. В 90 % случаев диаметр опухоли не превышает 3 см.

В большинстве случаев выявляется единичная (солитарная) опухоль (80- 85%), а в 15-20 % случаев — две и более.

В 25-40 % случаев эти новообразования локализуются в головке и крючке поджелудочной железы, 25-35 % опухолей располагается в хвосте поджелудочной железы, в теле и перешейке выявляют 30-38 % опухолей, и 3-4 % располагается вне железы.

Размер и форма опухолевых клеток напоминает соответствующие клетки нормальных островков и могут быть:

полигональными;
призматическими;
веретеновидными (встречаются редко).

Цитоплазма может быть эозинофильной, базофильной или светлой, а объем ее может быть как скудным, так и обильным. Довольно часто наблюдается ядерный полиморфизм.

Строма в большинстве случаев фиброзирована, гиалинизирована и кальцифицирована, а в 30 % случаев в ней присутствует отложение амилоида. Могут присутствовать в различных количествах и псаммомные тела (выявляются в 15 % случаев), протоковые структуры (2/3 от общего числа опухолей), и опухолевые структуры, формирующие разделенные тонкостенными сосудами анастомозирующие тяжи, розетки, гнезда, альвеолы и папиллярные структуры.

Многоядерные клетки встречаются редко. Округлые или овальные ядра отличаются тонким распыленным хроматином, но возможно и его компактное расположение.

Инсулинома отличается дегрануляцией бета-клеток (они теряют специфическую зернистость).

Количество дегранулированных клеток зависит от степени гормональной активности инсулином.

Для инсулом характерно формирование розеток, состоящих из:

Расположенных вокруг центрального сосуда кубических или цилиндрических клеток с ядрами у верхушки, вакуолизированной около сосуда цитоплазмой и часто выявляющимися между стенкой сосуда и цитоплазмой зернистыми массами (Е. В. Уранова считает эти массы секретом опухолевых клеток). По мнению ряда авторов, такие розетки характерны для опухоли, образовавшейся из альфа-клеток.
Кубических или цилиндрических клеток с базально расположенными ядрами, но при отсутствии центрального сосуда. В верхней части цитоплазмы наблюдается скопление секрета, выделение которого способствует формированию центрально расположенной полости. Считается, что такие розетки формирует происходящая из бета-клеток инсулинома.

В инсуломе возможно наличие этих структур одновременно.

Поскольку инсуломы обычно окружены капсулой, разграничить злокачественные и доброкачественные образования бывает очень трудно. О злокачественности опухоли может говорить наличие в печени, легких или лимфатических узлах отдаленных метастазов, но при этом имеющая гистологические признаки злокачественности инсулинома может не иметь метастазов (метастазы выявляются всего лишь у 10 % инсулином). Метастатические очаги тоже могут проявлять гормональную активность.

При наличии выраженного фиброза стромы и отложении солей извести инсулома приобретает хрящевидную плотность.

Окружающая солитарные или множественные опухоли панкреатическая ткань при инсулиномах нередко подвергается гиперплазии, возможна гипертрофия островкового аппарата.

При возникающем в результате гипогликемии резком изменении тканевого обмена возникает расстройство окислительных процессов, а питание нервной ткани становится недостаточным. В результате у больного развивается состояние, напоминающее гипоксию мозга – сначала страдают корковые функции и могут возникать нарушения деятельности мозжечка, затем в результате нарушения функции гипоталамической области и базальных ганглиев развивается картина моторного возбуждения. Последним в этой цепочке нарушается деятельность продолговатого мозга, в результате чего у больного начинаются расстройства дыхания, падает сосудистый тонус и нарушается сердечная деятельность.

При наличии гастриномы, секретирующей в избыточных количествах полипептидный гормон гастрин, возникает гипергастринемия, которая:

способствет гиперплазии париетальных клеток желудка;
стимулирует секрецию соляной кислоты.

В результате происходит формирование пептических язв, изменяются желчные кислоты и инактивируются ферменты панкреатического сока.

Согласно существующей гипотезе, продукция островково-клеточными новообразованиями многих гормонов, не свойственных физиологической функции поджелудочной железы, может быть причиной некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Симптомы инсуломы часто носят неспецифический характер и зависят от вида опухоли и секретируемого ею гормона.

Симптомы инсулиномы, связанные с падением уровня сахара в крови, включают триаду Уиппла:

Ctrl + Enter

Источник статьи: http://liqmed.ru/disease/insuloma/

Инсулинома: симптомы, диагностика и лечение

Инсулинома – это опухоль поджелудочной железы, вырабатывающая инсулин и имеющая симптомы гипогликемии. Это довольно редкое заболевание, однако, при появлении признаков низкого уровня сахара в крови у здорового человека, нужно задуматься именно о ней.

Обычно поджелудочная железа вырабатывает инсулин в небольших количествах в течение дня, а также выбрасывает его дополнительной порцией во время приёма пищи. Клетки инсулиномы тоже синтезируют инсулин, но в больших количествах и независимо от приёма пищи.

Инсулинома представляет собой одиночную округлую опухоль от полсантиметра до 7 см в диаметре. Она обычно находится в поджелудочной железе. Но в очень редких случаях может иметь и другие места локализации: печень, двенадцатиперстная кишка, селезёнка.

Чаще инсулинома – это доброкачественная опухоль, но в 10–30% она бывает злокачественной.
В 10–15% опухоль множественная.
Чаще встречается у женщин, чем у мужчин, средний возраст больных – 30–55 лет.
Крайне редко расположена вне поджелудочной железы – в 1% случаев.
В 10% случаев является частью синдрома множественных эндокринных неоплазий.

Механизм развития и симптомы инсулиномы

Причины появления инсулином до сих пор остаются неизвестными. До конца неясно, что провоцирует образование этой опухоли. Одной из версий являются мутации в генах клеток поджелудочной железы.

У здорового человека в ответ на голодание снижается и уровень инсулина. При инсулиноме избыточное образование инсулина опухолью называется – гиперинсулинизмом, – это процесс, который не зависит от поступления пищи. Он приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Когда эта цифра становится ниже 3 ммоль/л, говорят о гипогликемии.

Гипогликемия – это патологическое состояние, вызванное снижением уровня сахара в крови. При этом клеткам головного мозга не хватает источника энергии, глюкозы, что приводит к определённым расстройствам нервной системы. Гипогликемия также активирует все системы и органы, заставляя их вырабатывать гормоны, способствующие повышению уровня сахара в крови.

Симптомы связанные с повышением уровня адреналина:

тревога;
повышенная потливость;
дрожь в теле;
сильное чувство голода;
холодный липкий пот;
учащённое сердцебиение;
сильная слабость.

Симптомы связанные с голоданием головного мозга:

нарушение речи;
спутанность сознания;
головные боли;
двоение в глазах;
снижение памяти и интеллекта;
судороги;
галлюцинации;
недержание мочи и кала;
кома.

Чаще приступы появляются рано утром, либо провоцируются физическими нагрузками, голодом, избыточным употреблением углеводов в пище. Больной просыпается в несвойственном ему состоянии, как бы «не в себе». Может быть резко заторможен, не понимать, где находится и что с ним происходит. Либо, наоборот, резко возбуждён, драчлив, агрессивен.

Возможны судороги, напоминающие эпилепсию. В тяжёлых случаях происходит потеря сознания, вплоть до гипогликемической комы и смерти человека. Возможны инфаркты миокарда и инсульты.

Неоднократные обмороки, а тем более судороги или кома, приводят к необратимым последствиям со стороны нервной системы – снижаются интеллект и память, возникает дрожь в руках, нарушается социальная активность.

Обычно человек, страдающий инсулиномой, прибавляет в весе. Связано это с тем, что такой больной уже знает про свои утренние приступы и чувствует их приближение в течение дня. Он старается заесть такой эпизод чем-то сладким, порой употребляя углеводы в очень больших количествах.

Диагностика инсулиномы

Для диагностики инсулиномы используют следующие методы:

трёхдневная проба с голоданием;
анализ крови на инсулин во время эпизода гипогликемии;
визуализирующие методы – УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиграфия, ПЭТ.

Трёхдневная проба с голоданием

При подозрении на инсулиному, человеком, в первую очередь выполняется трёхдневная проба с голоданием. Её нужно обязательно проводить в стационаре, поскольку велик риск потери сознания.

Голодание начинается после последнего приёма пищи. Во время пробы нельзя ничего есть, разрешается только пить воду. Через 6 часов, а далее – каждые 3 часа, производится забор крови на глюкозу. В начале пробы и при снижении уровня глюкозы до 2,8 ммоль/л также определяются уровни инсулина и С-пептида (С-пептид – это молекула, с которой связан инсулин во время хранения в поджелудочной железе).

Обычно через 12–18 часов после начала голодания развивается приступ гипогликемии. Если уровень глюкозы в крови падает ниже 2,5 ммоль/л и появляются симптомы, проба считается положительной и прекращается. Если в течение 72 часов не развивается приступ и уровень сахара не падает ниже 2,8 ммоль/л, проба считается отрицательной.

Во время пробы ожидается появление так называемой триады Уиппла, включающей в себя:

приступ гипогликемии натощак с нейропсихическими симптомами;
снижение уровня глюкозы во время приступа ниже 2,5 ммоль/л;
приступ проходит после внутривенного введения раствора глюкозы.

Анализ крови на инсулин во время эпизода гипогликемии

Если во время эпизода гипогликемии на фоне крайне низкого уровня глюкозы в крови определяется повышенный уровень инсулина, это является ещё одним критерием возможного наличия инсулиномы. Обычно вместе с инсулином определяют и уровень С-пептида. Поскольку они образуются из одной молекулы, количество инсулина должно соответствовать количеству С-пептида.

Встречаются случаи, когда больные по некоторым причинам симулируют инсулиному, вводя себе инсулин извне в виде инъекций. В таких ситуациях обнаруживается нормальный уровень С-пептида, что помогает разобраться с диагнозом.

Также рассчитывается индекс НОМА – это соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы. Повышение индекса НОМА говорит о гиперинсулинизме и используется как дополнительный диагностический признак.

Визуализирующие методы исследования

Когда становится ясным, что человек страдает инсулиномой, необходимо обнаружить опухоль и удалить её, поскольку она опасна для жизни, а в небольшом проценте случаев является злокачественной. Помогают это сделать методы визуализации:

Ультразвуковое исследование – самый простой и дешёвый метод, однако, не всегда информативный. Из-за маленьких размеров инсулиномы и особенностей расположения поджелудочной железы, опухоль бывает достаточно трудно обнаружить.

Более достоверно УЗИ через стенку пищеварительного тракта, либо проводимое во время операции.

Опухоль поджелудочной железы

КТ и МРТ – компьютерная и магнитно-резонансная томография. Достаточно качественные методы. Инсулинома с большой вероятностью обнаруживается, если расположена в типичном месте. Также эти методы используют для поисков нетипично расположенных инсулином.
Агиография. В некоторых случаях возможно забрать кровь из вен, отходящих от поджелудочной железы. Это делают во время исследования сосудов с контрастным веществом – ангиографии. Таким образом удостоверяются в том, что опухоль расположена в поджелудочной железе, а не в других органах.
Сцинтиграфия поджелудочной железы – метод исследования, когда человеку вводятся радиоактивные изотопы. Изотопы избирательно поглощаются опухолью, и она становится видна на экране.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография – также один их радионуклидных методов диагностики, самый современный на сегодняшний день.

Синдром множественных эндокринных неоплазий

При обнаружении инсулиномы в обязательном порядке больной обследуется дополнительно, поскольку в 10% случаев это заболевание является частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН-синдрома) I типа. МЭН-синдром I типа – это сочетание нескольких эндокринных синдромов и опухолей – поражение паращитовидных желез, опухоль гипофиза, опухоль поджелудочной железы, поражение надпочечников, возможно опухолевое поражение других органов.

Лечение инсулиномы

После обнаружения инсулинома должна быть удалена. Если опухоль расположена в поджелудочной железе, удаляют часть железы вместе с ней. При поражении других органов выполняются операции на них.

Во время подготовки к операции проводится лечение эпизодов гипогликемии, глюкоза вводится внутривенно, либо принимается больным в виде таблеток.

При неоперабельных опухолях больному назначается препарат, блокирующий действие инсулина – октреотид. В случае обнаружения злокачественной опухоли и её метастазов, проводится химиотерапия.

После оперативного лечения прогноз благоприятный. Как правило, рецидивов не случается.

Источник статьи: http://endokrinplus.ru/insulinoma-simptomy-diagnostika-lechenie