Икота и болит поджелудочная

Икота при панкреатите

Непроизвольные сокращения диафрагмы, которые повторяются через определенные промежутки времени и сопровождаются характерным смыканием голосовой щели – это всем знакомая икота. Обычно это кратковременное явление, проходящее в течение нескольких минут – стоит выпить пару глотков воды и ненадолго задержать дыхание. Однако случается, что икота длится сутками и даже неделями, и это может быть проявлением серьезной патологии, в том числе, и панкреатита.

Каков механизм и причины возникновения икоты?

Икота – это рефлекторный процесс, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. Кратковременное раздражение может возникнуть в результате спазма гладкой мускулатуры верхних отделов ЖКТ. Это возможно при переедании, при заглатывании воздуха. Достаточно вспомнить, как икают сытые младенцы – их непременно после кормления нужно подержать «столбиком» вертикально, чтобы не было срыгивания.

Икота может возникнуть при замерзании – происходит перераспределение крови и ее прилив к жизненно важным внутренним органам, чтобы их согреть. Увеличившиеся в размерах печень и селезенка давят на диафрагмальный нерв, и человек начинает икать. Стоит ему согреться, «разогнав» кровь по мышцам – и икота проходит.

Однако существует патологическая икота. Чаще всего она возникает при опухолевых процессах в области задней черепной ямки (головной мозг), либо при сдавлении нервных волокон, отвечающих за сокращение диафрагмы (диафрагмальный нерв).

Наиболее частая причина сдавления – панкреатит или рак поджелудочной железы. По мере роста опухоли икота усугубляется, становится постоянной; ее не удается остановить медикаментозными средствами, и единственным способом ее устранения может оказаться иссечение диафрагмального нерва.

Что делать при икоте?

Острые приступы икоты обычно так же спонтанно проходят, как и начинаются, и не требуют какой-либо медикаментозной или иной терапии. Обычно простая задержка дыхания секунд на тридцать, после глубокого вдоха, устраняет неприятный симптом. Или несколько глотков прохладной воды, выпитой по «методу балерины» — нужно встать, завести руки за спину в замок и, наклонившись, сделать 3-4 глотка воды из стакана, который держит другой человек на уровне груди икающего.

Но если икота упорна и продолжается длительное время – это повод для визита к врачу. И в первую очередь нужно выяснить состояние поджелудочной железы. Особенно, если у пациента не было черепно-мозговых травм и неврологических расстройств, его не беспокоят головные боли – это исключает икоту центрального генеза.

Иногда длительную икоту провоцируют опухоли средостения, пневмонии, плевриты, опухоли легких, однако наиболее частый виновник все-таки рак поджелудочной железы и панкреатит.

Медикаментозные средства для устранения икоты

К сожалению, универсального препарата не существует, а те, которые применяются, не являются одинаково эффективными для разных пациентов. Для купирования икоты при панкреатите назначают баклофен внутрь в дозе от 5 до 20 мг на прием каждые 6 часов, церукал 10 мг до 4-х раз в сутки, ингибиторы протонной помпы (омез, пантопразол). В более тяжелых случаях (опухоль поджелудочной железы) используют нейролептики фенотиазинового ряда, например, хлорпромазин, который вводится внутривенно каждые 6 часов в дозе 25-50 мг. Иногда приходится делать блокаду диафрагмального нерва или даже его иссечение, но к этому вмешательству прибегают, когда остальные способы не дали эффекта.

Лечу больных с 1988 года. В том числе, и с панкреатитами. Рассказываю о болезни, ее симптомах, методах диагностики и лечения, профилактики, диете и режиме.

Комментарии

Чтобы иметь возможность оставлять комментарии, пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите на сайт.

Источник статьи: http://pankreatitu.net/blog/bolezn/ikota

Отрыжка и икота при панкреатите

Панкреатическое заболевание является одной из самых распространенных болезней поджелудочной железы, проявляющимся резкой болью, массивной рвотой, нарушениями стула и резким снижением веса тела. Но, с годами данное заболевание прогрессировало, и теперь к общепринятым симптоматическим признакам, характеризующим данную патологию, добавились и такие скрытые симптомы, как отрыжка и икота, которые мы более подробно рассмотрим в данном обзоре.

Отрыжка как симптом панкреатита

Отрыжка при панкреатите является физиологическим процессом, заключающемся в высвобождении газов либо воздуха посредством ротовой полости, и происходящем на фоне массивного давления на полость диафрагмы огромного объема воздуха, поглощаемого ртом. Выход отрыжки характеризуется специфическим звуковым сопровождением. Появление отрыжки может быть спровоцировано причинами физиологического характера, а также развитием патологических процессов в области пищеварительной системы, таких как панкреатит, холецистит и другие.

При прогрессировании хронического панкреатита частые выбросы воздуха и газов через ротовую полость являются прямым свидетельством нарушенных процессов пищеварительного тракта.

Эти процессы происходят примерно по следующей схеме: воспаленный и отекший паренхиматозный орган не имеет возможности осуществлять свою функциональную обязанность и секретировать необходимый уровень панкреатического сока с необходимыми ферментативными компонентами. Недостаточная концентрация энзимных веществ ведет к тому, что желудок не справляется с переработкой всей поступающей пищи, результатом этого является образование бродильных и гнилостных процессов с характерным метеоризмом, провоцирующим образование сильной отрыжки с тухлым запахом.

Если подобное явление спровоцировал именно билиарный тип панкреатического заболевания, то отрыжка может быть с характерным привкусом горечи и запахом желчи.

Читайте также:  Заброс в желудок сока поджелудочной железы

Причины появление отрыжки

Отрыжка воздухом бывает в виде следствия от прогрессирования патологических изменений в системе пищеварительного тракта, а также и на фоне других факторов, в число которых входят следующие:

  • Неправильное питание, заключающееся в максимально быстром потреблении больших порций еды. Не тщательно пережеванные продукты при таком питании поступают в полость желудка с воздухом, что и способствует образованию отрыжки.
  • Более того, появляющаяся отрыжка и патология поджелудочной железы тесно связываются тем же большим количеством потребляемых продуктов. Это объясняется тем, что еда, поступающая в огромном количестве в организм человека, ведет к тому, что паренхиматозная железа не успевает вырабатывать необходимую концентрацию панкреатических ферментов, обеспечивающих расщепление белковых, углеводных и жировых компонентов, в ходе чего начинаются процессы брожения и выделяются продукты распада, и газы от разлагающейся, не переваренной пищи.
  • При хроническом течении панкреатического поражения паренхиматозной железы необходимо полностью исключить газированные напитки и жевательные резинки. При отступлении от данных запретов, особенно у ребенка может появиться такой симптом, как отрыжка и более того, течение хронической болезни может в значительной степени усугубиться.

    Другими словами можно сказать, что отрыжка появляется из-за заглатывания воздуха при поглощении пищи, или жидкости либо при заметно сниженном уровне выработки панкреатических ферментов.

    Икота — природа возникновения

    Икота по своей сущности, является рефлекторной реакцией организма, спровоцированной раздражающим воздействием на диафрагмальный нерв. Кратковременные раздражения бывают при спазмировании гладкой мускулатуры верхнего отдела ЖКТ.

    Икать человек может начать, если он часто переедает, либо заглатывает воздух во время приема пищи, при этом в полости живота начинает все урчать.

    Икота также может образоваться в том случае, когда человек замерзает. В этом случае кровь в организме начинает перераспределяться, и основные ее потоки направляются к органам жизнеобеспечения для их согревания. Полость печени и селезенки начинает увеличиваться в размере, что создает давление на диафрагмальный нерв и вызывает икоту. В этой ситуации необходимо согреться, чтобы кровь разошлась по мышечным структурам и икота пройдет.

    Но, существует и патогенная икота. В большинстве случаев, она образуется при развитии опухоли в области головного мозга, или же при сдавливании нервных диафрагмальных волокон, возникающем при образовании панкреатического заболевания либо раковой опухоли в полости поджелудочной железы, при которой также начинает еще и болеть в области эпигастрия.

    В тяжелых случаях, икота при панкреатите может приобрести постоянный характер проявления и чтобы избавиться от нее может потребоваться проведение хирургического вмешательства по иссечению диафрагмального нервного волокна.

    Методы лечения икоты и отрыжки

    Острый приступ икоты проходит также быстро, как и внезапно возникает и может не требовать абсолютно никакого приема медикаментозных средств. В обычных ситуациях, избавиться от дискомфортного симптоматического признака можно при помощи обыкновенной задержки дыхательного акта на полминуты, или же выпить воды комнатной температуры.

    Но, если проявления икоты становятся слишком частыми и постоянными, то это является поводом для визита к специалисту гастроэнтерологического профиля за выяснением состояния паренхиматозной железы.

    Стоит отметить, что в некоторых случаях, виновником икоты может стать опухолевидное новообразование средостения, плеврит, опухоль в легких, пневмония, а также острый панкреатит либо рак паренхиматозной железы.

    Для того чтобы избавиться от икоты при панкреатическом поражении паренхиматозного органа, медики рекомендуют принимать:

    • препарат Баклофен каждые шесть часов от 5-20мг,
    • по 10 мг Церукала от 2 до 4 раз в день,
    • а также препараты для ингибирования протонной помпы, в виде Омеза либо Омепразола.

    Методы лечения отрыжки при панкреатите во многом схожи с лечением икоты. Для избавления от нее также необходимо делать кратковременные задержки дыхания либо употреблять небольшое количество прохладной воды. Разница состоит лишь в том, что для предотвращения отрыжки необходимо также полностью исключить употребление газированных напитков, табакокурение и принимать препараты, содержащие в своем составе ферментативные компоненты, обеспечивающие процессы пищеварения, которые прописывает лечащий врач.

    Профилактика проблем пищеварения

    К несчастью, все дети и взрослые люди, не сталкивающиеся с проблемами пищеварения, редко задумываются о том, что необходимо соблюдать простые профилактические правила, предупреждающие развитие проблем со здоровьем, и в частности с поджелудочной железой. А ведь панкреатическую болезнь гораздо проще предупредить, чем потом заниматься ее лечением.

    Профилактические правила являются очень простыми, и заключаются в следующем:

    • исключение из жизнедеятельности табакокурения и злоупотребление алкоголесодержащей продукции,
    • правильное и сбалансированное питание, безо всяких перееданий, употребления жирной и острой пищи с тщательным пережевыванием каждого кусочка еды,
    • употреблять пищу необходимо в спокойном месте и не торопясь,
    • не употреблять газированную воду, а также овощные и фруктовые культуры, не обработанные термическим методом,
    • соблюдение правил здорового и активного образа жизни.

    Соблюдение не столь хитрых правил обеспечит здоровье поджелудочной и всей системы пищеварения на долгие годы.

    Источник статьи: http://diabetsahar.ru/pankreatit/otryzhka-i-ikota-pri-pankreatite.html

    Икота и болит поджелудочная

    Сбой в работе поджелудочной железы может обернуться серьезным приступом. Знать о местонахождении важнейшего органа пищеварения в теле человека нужно. Это поможет определить локализацию болевого синдрома и по основным признакам быстро сориентироваться в проблеме.

    Где она находится у человека, где расположена?

    Рассматривая анатомическое строение брюшной полости человека, стоящего прямо, можно описать, как размещены органы в ней:

    • сразу под диафрагмой находятся печень и желудок (основная часть печени – справа, желудка – слева);
    • с левого бока, около желудка есть еще один орган, маленького размера, – селезенка;
    • перед печенью, рядом с желудком помещается желчный пузырь;
    • за желудком, прижимаясь к задней стенке брюшной полости, расположена поджелудочная железа;
    • ниже – начинаются толстая и тонкая кишка.
    Читайте также:  Некроз поджелудочной железы удалять или нет

    Таким образом, интересующий нас орган лежит не под желудком, как об этом ошибочно думают, исходя из названия, а за ним. Если человек находится в горизонтальном положении, тогда поджелудочная железа действительно, оказывается ровно под желудком.

    Со стороны спины расположение поджелудочной определяется по позвонкам: орган упирается изнутри в область между первым и вторым позвонками, принадлежащими поясничному отделу. Со стороны живота ориентируются на пупок: примерно на 6–9 см выше его.

    Если говорить о размерах, то нормой у взрослого человека считается примерно 20-сантиметровая, весящая около 75 грамм поджелудочная железа.

    Состоит она из трех отделов:

    • основного – головки (начинается рядом с желчным протоком);
    • тела (за желудком, вдоль поперечной кишки);
    • хвоста (проходит возле селезенки).

    То есть основная часть поджелудочной располагается справа от срединной линии живота, а ее хвост уходит в область левого подреберья.

    Какие функции выполняет орган?

    Функции поджелудочной железы условно делят на две основные:

    1. Эндокринную (или внутреннюю).
    2. Экзокринную (или внешнюю).

    Первая отвечает за выработку гормонов, регуляцию обмена веществ. Вторая – за выделение панкреатического сока.

    Внешняя секреция важна для того, чтобы правильно переварить пищу, попавшую из желудка в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа выделяет панкреатический сок, включающий в себя достаточное количество следующих ферментов:

    • липазов, которые расщепляют жиры;
    • лактазов и амилазов, переваривающих углеводы;
    • трипсинов и химотрипсинов, так необходимых для усвоения белков.

    Ферменты – это еще не все ценные вещества, которые содержит панкреатический сок. В нем также имеются элементы, способные предохранять слизистую кишечника от чрезмерной кислотности. Эти важные вещества нейтрализуют кислоту из желудочного сока и тем самым регулируют щелочной баланс ЖКТ.

    Внутренняя секреция заключается в сбалансированной выработке таких гормонов, как глюкагон и инсулин. Первый повышает глюкозный уровень в крови, второй – понижает. В результате получается адекватный углеводный обменный процесс. Если в нем что-то пошло не так – развивается сахарный диабет.

    Где болит, с какой стороны?

    Очень часто человеку трудно описать болевой синдром, охватывающий его во время панкреатического приступа. Ощущения могут иметь следующие вариации:

    • резкая боль в правом подреберье, отдающая в поясницу;
    • ноющая боль под диафрагмой с покалыванием в левую руку;
    • опоясывающая пупок сильная боль, которая немного облегчается при наклонах вперед.

    Воспалившая поджелудочная железа, как правило, начинает болеть с основной своей части – с головки. Поэтому и боли скорее возникают в области, расположенной чуть выше пупка, справа от срединной линии. Если резкая боль резонирует в спину, в ее поясничный отдел, речь идет уже о распространении воспаления на хвост органа и на более серьезные патологии.

    Почему болит?

    Болевой синдром могут вызвать патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе:

    • когда повышается внутреннее давление в органе;
    • если сдавливается желчный проток;
    • возможно, влияние на сенсорные нервы фиброзных изменений в тканях;
    • из-за ишемии сосудов, обогащающих кровью орган;
    • появление кисты или ракового образования.

    Воспаленная, отекшая поджелудочная железа увеличивается в размерах и давит на соседние органы. Из-за этого боль может усиливаться и распространяться по всей брюшной области.

    Причин же, по которым панкреатические боли, вообще могут возникнуть, довольно много. К самым основным первичным факторам, по которым поджелудочная железа не справляется со своими функциями и дает сбой, относят:

    • систематическое переедание и увлечение жирными блюдами;
    • отравление организма никотином, алкоголем, химикатами, медикаментами;
    • желчекаменная болезнь.

    Нередко панкреатит возникает на фоне долгого психического или физического перенапряжения. Практически все причины панкреатической боли – это длительное систематическое пренебрежение здоровьем, не долечивание хронических болезней, ослабление иммунитета.

    Как понять, что болит именно она?

    Иногда легко спутать панкреатическую боль с другой патологией. Например, при радикулите неприятные ощущения возникают ближе к левому боку и могут резонировать в подреберье. Поэтому нужно обращать внимание не только на то, как болит поджелудочная, но и на сопутствующие симптомы:

    1. Если к резкой боли добавляется непрерывная рвота, можно заподозрить пищевое отравление. Острый панкреатит отличается тем, что боль становится все интенсивнее, а рвота не приносит даже временного облегчения.
    2. Частые давящие неприятные ощущения вверху живота и чувство переедания от малых порций говорят о хроническом панкреатите. Дополнительно об этом могут свидетельствовать снижение веса, сухость и горечь во рту.

    О серьезных проблемах поджелудочной железы можно судить и по калу. Массы на вид становятся блестящими, прилипают к стенкам унитаза и могут содержать видимые кусочки не переваренной пищи.

    Основные симптомы

    Нарушенная секреция поджелудочного сока вызывает типичную и для мужчин, и для женщин симптоматическую картину:

    1. Болевой синдром. Невыносимая режущая боль над пупком, уходящая в левое подреберье или ноющая, нарастающая. Некоторое облегчение приносит сидячее положение с наклоном вперед или «поза эмбриона».
    2. Диспепсические расстройства. Тошнота, рвота с желчью, диарея, вздутие, отрыжка – все эти признаки сопровождают сбой ферментации панкреатического сока.
    3. Интоксикация. Ферменты, заблокированные в поджелудочной железе, начинают разрушать окружающие ткани, а пища в двенадцатиперстной кишке, не получив нужные элементы для расщепления, разлагается. Все это отравляет организм и проявляется в тахикардии, холодном поту, повышении температуры тела, головных болях, сильной слабости, головокружении.

    Хронический панкреатит ведет к еще более серьезным патологическим процессам в организме. Например, из-за разбалансировки выработки инсулина, начинается сахарный диабет. А нарушения обменного процесса влияет на печень. В результате появляется желтушность кожных покровов и глазных склер.

    Какие симптомы и признаки патологий органа?

    По клинической картине и характеру болей врачи могут определять ту или иную патологию органа.

    О наличии кисты, которая растет и увеличивает пресс на панкреатические ткани, говорит характерная симптоматика:

    • ноющая боль после или во время трапезы;
    • приступы тошноты с головокружением;
    • рвота без облегчения общего состояния.
    Читайте также:  Воспалительный процесс в поджелудочной железе у ребенка

    Об отечности и увеличении воспаленной железы сигналят симптомы:

    • тяжесть и вздутие верхней части живота;
    • потеря аппетита и тошнота;
    • привкус желчи во рту;
    • нестабильный стул.

    О панкреатическом неврите, при котором воспаленная зона увеличивает сенсорность нервных окончаний, свидетельствуют признаки:

    • боли высокой интенсивности в левом боку с резонацией в поясницу;
    • болевой синдром несколько ослабевает, если наклониться вперед и обхватить руками колени;
    • тошнота возникает из-за резкого приступа боли, когда становиться трудно дышать.

    Чем скорее будет поставлен точный диагноз и начато полноценное лечение, тем меньше вероятность развития патологий и последствий.

    Диагностика заболеваний

    Для подбора эффективной комплексной терапии, прежде всего, необходим точный диагноз. Для его квалифицированного дифференцирования проводят комплекс диагностических мер, включающий несколько этапов:

    1. Визуальный осмотр врачом кожных покровов, глазных склер. Прощупывание болевых зон методом пальпации.
    2. Изучение анамнеза, генетических предрасположенностей, других хронических заболеваний пациента.
    3. Изучение лабораторным методом показателей крови, кала и мочи. В кровяной сыворотке измеряют уровень панкреатических ферментов. Биохимическим анализом выявляет степень активированности билирубина и печеночной ферментации, а также глюкозо содержание. В моче анализируют амилазный уровень. Содержание не переваренных жиров определяют из кала.
    4. УЗИ брюшной полости показывает контуры поджелудочной и степень ее увеличения, присутствие каменистых образований или рубцов в желчепротоках. С теми же целями могут назначать рентгенографию или послойную компьютерную томографию.

    Только все данные в совокупности могут дать ясную картину патологии и помочь найти наиболее эффективную стратегию лечения.

    Лечение

    Консервативная методика лечения состоит из медикаментозных препаратов и обеспечения максимального покоя поджелудочной железе (голода с последующим переходом на строгую диету). К терапии могут быть добавлены некоторые домашние средства и рецепты народной медицины, но только после предварительного согласования с врачом.

    Антацидные препараты

    Медикаментозное лечение обязательно включает прием антацидных препаратов – лекарств, способных подавлять соляную желудочную кислоту. Сила действия, продолжительность эффекта и состав – основные характеристики лекарств, которые различают в этой группе.

    К самым эффективным и быстродействующим относят антациды всасывающиеся. Предпочтение отдают проверенным много раз простым соединениям:

    • окисю магния;
    • фосфорнокислому или сернокислому натрию;
    • гидрокарбонату натрия.

    В стационарном лечении эти вещества вводят в чистом виде внутривенно. В амбулаторном лечении популярны аптечные препараты, состав которых основывается на перечисленных антацидах (речь идет о микстуре Бурже, смесях Ренни или Тамс).

    Антациды не всасывающиеся действуют более продолжительный период, хотя и наступает эффект от них медленнее. На этих элементах (алюминиевой соли кислоты фосфорной, гидроокиси магния, алгината) основывается фармацевтика, выпускающая такие препараты, как «Алмагель», «Фосфалюгель», «Маалокс».

    Ферментные препараты

    Из-за ферментативных дисфункций пища плохо усваивается, и человеку, страдающему воспалением поджелудочной железы, прописывают препараты-ферменты. Потому, на каком веществе лекарства основаны, их делят на группы:

    • их животных белков;
    • растительные.

    В производстве первых (например, панкреатина, мезима, креона) используют белок свиной. Он улучшает пищеварение и ферментацию панкреатического сока. Но может вызывать аллергии. Особенно у детей и беременных женщин. Вторая группа действует мягче и слабее, зато основывается на не аллергенных папаине или рисовом грибке (сомилаз, пепфиз, юниэнзим).

    Гастроэнтерологи предупреждают о зависимости организма, привыкшего к искусственной ферментации. Со временем поджелудочная железа отказывается вырабатывать нужные элементы самостоятельно.

    Поэтому, если патология еще не зашла слишком далеко, врачи сами рекомендуют рассматривать лекарственные рецепты народной медицины (травы, отвары, настои) – те, которые улучшают перистальтику желудка и выработку ферментов естественным природным путем.

    Оперативное вмешательство

    Хирургический метод лечения поджелудочной железы применяют нечасто, только если традиционная терапия не справляется с задачами и патология быстро прогрессирует. Показаниями к операции становятся кисты, раковые образования, некроз поджелудочных тканей, большие камни в желчных протоках.

    Операция проходит под общим наркозом. В ходе вмешательства хирург может отсечь часть органа (провести резекцию отдельного пораженного участка) или удалить только опасное образование (кисту, опухоль). В исключительных случаях возможна пересадка поджелудочной железы. Во время операции купируется воспалительный процесс, устраняется болевой синдром, проводится дренаж и вывод желчи.

    Как ухаживать за органом?

    Лечение поджелудочной железы – это всегда сложный и долгий процесс. Намного легче предотвратить новое воспаление органа, придерживаясь простых советов гастроэнтерологов:

    1. Отказаться от алкогольных напитков и никотина. Ничто так сильно не разрушает поджелудочную и печень, как эти две опасные привычки.
    2. Следить за здоровым рационом в питании. Обильная жирная пища ведет к тому, что поджелудочная перестает справляться с выработкой ферментов в достаточном количестве, чтобы переварилась вся вредная еда.
    3. Периодически нужно очищать организм от шлаков и токсинов. Раз в месяц желательно устраивать разгрузочный день, полностью отказавшись от пищи, принимая лишь целебные отвары из трав.

    Укрепить здоровье поджелудочной железы помогают полезные соки, приготовленные дома: морковный, картофельный, из петрушки и алоэ вера. Очень полезно начинать день со стакана чистой воды, в которую добавлена одна столовая ложка лимонного сока и одна чайная ложка меда.

    Роль диеты в лечении органа

    Диетическое питание – основополагающий фактор здоровой поджелудочной железы. Задача правильного рациона в том, чтобы как можно меньше нагружать ЖКТ тяжелой пищей, перенасыщенной жирами, белками и углеводами.

    Пережив панкреатический острый приступ, человеку прописан голод для полного покоя поджелудочной и возможности очиститься от интоксикации. Нормальная ферментация не сможет восстановиться без строгой диеты.

    Без нее не помогут ни медикаменты, ни народные средства. Только строжайшее соблюдение советов диетологов способно действительно вылечить заболевания поджелудочной железы.

    Источник статьи: http://clinica-opora.ru/%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F/%D0%BA%D0%B0%D0%BA-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7/

  • Медицина и человек