ПЕЧЕНЬ
ПЕЧЕНЬ [hepar (PNA, JNA, BNA)] — непарный орган, располагающийся в брюшной полости и относящийся к пищеварительной системе; является самой крупной железой в организме человека, принимает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения, осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции.
Содержание
- 1 Сравнительная анатомия и эмбриология
- 2 Анатомия
- 3 Гистология
- 4 Физиология
- 5 Биохимия
- 6 Методы исследования
- 7 Патологическая анатомия
- 8 Патология
- 8.1 Пороки развития
- 8.2 Повреждения
- 8.3 Заболевания
- 8.4 Кисты
- 8.5 Поражения сосудов
- 8.6 Паразитарные заболевания
- 8.7 Опухоли
- 8.7.1 Доброкачественные опухоли
- 8.7.2 Злокачественные опухоли
- 9 Операции
- 9.1 Техника
- 9.2 Послеоперационный период
Сравнительная анатомия и эмбриология
У низших позвоночных П. появляется в виде трубчатого выроста кишки, стенка которого состоит из энтодермального эпителия. Этот слепой вырост лежит между листками брыжейки тонкой кишки. У ланцетника П. сохраняется в виде такого зачатка. У рыб такой зачаток прорастает в мезенхиму спланхноплевры, в которой ветвится. На эпителий слабо канализированных его ветвей наслаивается соединительная ткань, в которой проходят многочисленные кровеносные сосуды. Древовидная конструкция трубок и эпителиальных тяжей представляет основу развивающейся П. У круглоротых зачаток П. превращается в сложную трубчатую железу. Ее выводные протоки собирают секрет (желчь) из мелких канальцев, в к-рые открываются межклеточные щели. У наземных животных клеточная масса П. уплотняется, утрачивается ее трубчатое строение, уменьшается число печеночных пластин между синусоидами и число гепатоцитов в каждой печеночной пластине.
У человека П. закладывается на 3-й неделе эмбрионального развития. Выпячивание вентральной стенки начального отдела первичной средней кишки, который соответствует будущей двенадцатиперстной кишке, появляется у эмбрионов длиной 2,5 мм. Из энтодермальной выстилки этого выпячивания и развивается зачаток П. — печеночный дивертикул. У эмбриона длиной 5—6 мм в зачатке П. различают краниальную часть, из которой развиваются печеночные пластинки, внутрипеченочные желчные протоки и оба печеночных протока; каудальную часть, включающую пузырный отдел, из которого возникают желчный пузырь и пузырный проток, и центральную часть, из которой формируется общий желчный проток. Масса быстро размножающихся эпителиальных клеток врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, заполняя пространство между поперечной перегородкой, пупочно-кишечным протоком и желудком. Система печеночных синусоидов, возникающая в мезенхиме вентральной брыжейки, позднее соединяется с ветвями венозных сосудов. В мезенхиме, сохраняющейся между печеночными пластинками, очень рано появляются очаги кроветворения в форме кровяных островков; они могут располагаться и в просветах синусоидов.
На внутреннее строение зачатка П. влияют проходящие через него вены, с которыми соединяются печеночные синусоиды. Трабекулы печеночных клеток врастают в прослойки рыхлой соединительной ткани между пупочно-брыжеечными венами, из которых левые в дальнейшем редуцируются, а из правых формируется воротная вена. В пузырном отделе печеночного зачатка, сплошном вначале, затем возникает полое выбухание, из которого в дальнейшем формируются желчный пузырь Pi пузырный проток. Из листков вентральной брыжейки и мезенхимы образуются соединительнотканная капсула П. с мезотелиаль-ным слоем, междольковая соединительная ткань, а также соединительная ткань и гладкие мышцы желчных протоков. Остатки мезенхимы в развивающейся П. включаются в интерстициальную соединительную ткань, участвуют в создании стенок синусоидных кровеносных капилляров и сосудов между печеночными пластинками.
У 6-недельного зародыша П. макроскопически напоминает тутовую ягоду. К 18-й неделе внутриутробного развития обозначаются сегменты П.
Анатомия
П. располагается в надчревье, занимая правое подреберье, собственно надчревную область и заходя левой долей в левое подреберье. П. имеет неправильную куполообразную форму (рис. 1), красновато-коричневый цвет, мягкую, слегка упругую консистенцию, ее вес (масса) ок. 1500 г. Различают верхнюю поверхность П., соприкасающуюся с диафрагмой, и нижнюю, висцеральную, соприкасающуюся с органами брюшной полости. Передний (нижний) край П. острый, задний — закругленный. Сверху можно видеть деление П. на правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка П.— переход брюшины с верхней поверхности П. на диафрагму. Два продольных углубления и поперечная борозда на висцеральной поверхности П. делят ее на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади обусловлено бороздой нижней полой вены. В левом продольном углублении сзади находится фиброзный тяж (венозная связка) — облитерированный венозный проток, спереди — круглая связка П., представляющая собой заросшую пупочную вену. Верхняя граница П., совпадающая с уровнем диафрагмы, идет дугообразно из правого десятого межреберья, от точки его пересечения со средней подмышечной линией, до левого пятого межреберья, до точки его пересечения с левой среднеключичной линией.
В этих точках сходятся верхняя и нижняя границы П. Нижняя граница П. справа совпадает с нижним краем реберной дуги. От места соединения IX и VIII ребер нижняя граница проходит косо влево к месту соединения хрящей левых VIII и VII ребер, пересекая срединную плоскость тела примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины.
Висцеральной поверхностью П. соприкасается с некоторыми прилегающими к ней органами. К левой доле П. примыкают кардиальная часть желудка и брюшная часть пищевода.
На поверхности правой доли оставляют вдавления ободочная кишка, правые почка и надпочечник. П. почти со всех сторон покрыта брюшиной. Исключение составляет ее задневерхняя поверхность, сращенная с нижней поверхностью диафрагмы. Брюшина переходит с П. на желудок и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде малого сальника, который включает печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную связки. В число брюшинных связок П. включаются также печеночно-почечная и венечная связки.
В фиксации П. важную роль играет сращение ее с диафрагмой и нижней полой веной. Кроме того, удержанию П. в определенном положении способствует давление брюшного пресса и наличие связок.
П. окружена тонкой фиброзной оболочкой, состоящей из сети коллагеновых тяжей с примесью эластических волокон и отделяющей паренхиму П. от серозной оболочки. В области ворот П. фиброзная оболочка становится толще и вместе с воротной веной и собственной печеночной артерией под названием околососуди-стой фиброзной капсулы (портального тракта) входит в ворота П. Фиброзную оболочку, портальный тракт и внутрипеченочную соединительную ткань называют стромой П., которая у взрослых занимает ок. 4,3% объема органа (у детей до 6%).
Через П. во внутриутробном периоде проходит обогащенная кислородом и питательными веществами плацентарная кровь. Доставляется она по пупочной вене, которая у ворот П. вступает в воротную вену. В этом месте от нее отходит венозный проток, направляющийся в нижнюю полую вену. После рождения венозный проток превращается в венозную связку, а остаток облитерированной пупочной вены сохраняется в виде круглой связки П. С 2—3 мес. Г1. выступает из-под реберной дуги; она или вытянута в длину, или имеет выпуклую форму с неровными краями. Ребенок рождается с относительно большой П. Она весит в среднем 135 г, что составляет 4,5—5,5% от веса тела. В первые месяцы жизни относительные размеры П. уменьшаются, ее нижняя часть выступает за пределы правой реберной дуги на 1 — 2 см. К 2 годам вес П. увеличивается вдвое, к 3 годам — втрое. Сравнительно большая левая доля П. простирается в левую подреберную область и покрывает селезенку. К 7 годам границы П. соответствуют таковым у взрослого человека.К периоду полового созревания вес П. достигает в среднем 1350 г и составляет 3% от веса тела.
Паренхима П. состоит из долек (цветн. рис. 1), клетки которых вырабатывают желчь (см.), собирающуюся в междольковые проточки. Следуя рядом с междольковы-ми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они образуют сегментарные и долевые протоки, а затем общий печеночный проток, который выходит из ворот печени (см. Желчные протоки). Внутрипеченочные желчные пути обособлены по долям. Правый печеночный проток принимает желчь из передней и задней ветвей, соответствующих одноименным сегментам правой доли. Левый печеночный проток,образующийся из слияния медиальной и латеральной ветвей, относится к двум сегментам левой доли. В соответствии с расположением желчных путей каждый из сегментов может быть разделен на верхнюю и нижнюю области. Через границы между сегментами, как правило, не переходят желчные пути и кровеносные сосуды. В хвостатой доле П. имеются отдельные правый и левый протоки.
Сегментом П. считают пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так наз. печеночной триаде (ветвь 2-го порядка воротной вены, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока). Передний сегмент правой доли проецируется на переднюю и верхнюю части диафрагмальной поверхности П., а задний сегмент занимает заднюю часть диафрагмальной поверхности и всю висцеральную поверхность правой доли П. Медиальный и латеральный сегменты разделяются левым продольным углублением. Квадратная и хвостатая доли П. составляют медиальный сегмент, а собственно левая доля совпадает с латеральным сегментом, (цветн. рис. 2). Число и номенклатура сегментов не полностью разработаны. Так, по схеме Куино (рис. 2) в П. выделяют 8 сегментов, в работах других исследователей — до 26.
Кровоснабжение. П. получает кровь из воротной вены и собственной печеночной артерии, входящих в ворота П. между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Оба сосуда разветвляются в П. до общей капиллярной сети. Собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, соответствующие долевым артериям. От них начинаются артерии сегментов: переднего и заднего — от правой долевой артерии, медиального и латерального — от левой. Они сопровождают соответствующие желчные протоки и дихотомически разделяются на ветви, из которых одна направляется в верхнюю область сегмента, другая в нижнюю. Кровоснабжение хвостатой доли обеспечивают правая и левая ветви собственной печеночной артерии. Постепенно истончаясь, артериальные ветви становятся междольковыми артериями, располагаются между дольками печени и доставляют им кровь. Капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, внедряются между балками долек печени и соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Прямые сообщения между артериолами и венулами на периферии долек можно рассматривать как артериоловену-лярные анастомозы.
Воротная вена (см.) образует воротный синус, из которого берут начало правая и левая ветви и поперечная часть ствола хвостатой доли, распадающиеся на 6—10 ветвей. Существует 5—7 порядков ветвления воротной вены перед тем, как самые тонкие междольковые ветви превратятся в вокругдольковые (сеп-тальные) вены (они же прекапиллярных, или терминальные, венулы). Сеп-тальные вены, направляющиеся радиально, переходят в синусоидные капилляры, общие для артериальной и воротной системы. Капилляры открываются в центральную вену, получившую свое название от местоположения в центре дольки. Центральными венами начинается дренажная система печеночных вен. Вставочные и поддольковые собирательные вены формируют в конечном счете 3—4 главные печеночные вены. Короткие по протяжению стволы правой, средней и левой печеночных вен открываются в нижнюю полую вену непосредственно из паренхимы П. на задней ее поверхности. При их впадении в стенке вен располагаются мышечные жомы (сфинктеры).
Лимфоотток из П. совершается по поверхностным и глубоким лимф, сосудам. Поверхностные лимф, сосуды следуют в толще капсулы П., образуя лимф, сеть с ячейками полигональной, вытянутой или неправильно-округлой формы. Многие петли ограничены лимф, сосудами, имеющими слепые выросты и расширения. Капиллярная сеть дает начало собирающим лимф, сосудам, к-рые при слиянии переходят в отводящие сосуды. Поверхностные лимф, сосуды анастомозируют с глубокими, начинающимися от вокруг-дольковых капиллярных сетей. Внутри долек лимф, капилляров нет. Междольковые лимф, коллекторы присоединяются к лимф, сплетениям, сопровождающим внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки. Здесь оформляются глубокие отводящие лимф, сосуды, направляющиеся к воротам П. или на ее заднюю поверхность к лимф, узлам задней брюшной стенки.
Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В нервных пучках, вступающих в П. по ходу воротной вены и собственной печеночной артерии, преобладают миелиновые волокна. Различают переднее печеночное сплетение, окружающее собственную печеночную артерию, и заднее, располагающееся рядом с воротной веной и общим желчным протоком. Эти сплетения формируются из ветвей чревного сплетения и хорд блуждающих нервов. В обоих сплетениях имеются многочисленные нервные узлы. Доказано участие в иннервации П. диафрагмальных нервов. Стенки кровеносных сосудов П. богаты адренергическими нервными волокнами. В стенках желчных протоков встречаются холинергические волокна, которых мало в стенке воротной вены. Окончания нервных волокон с плотными синаптическими везикулами обнаруживаются в среднем слое стенки сосудов вплоть до их внутренней оболочки. В области сфинктеров печеночных вен выделяются густые скопления нервных волокон. Стенка воротной вены содержит разнообразные чувствительные нервные окончания, совокупность которых позволяет выделить портальную рефлексогенную зону. Существование эфферентной иннервации печеночных клеток не доказано.
Рентгеноанатомия. На рентгенограмме П. дает интенсивную однородную тень. Контур диафрагмальной поверхности П. сливается с тенью правой половины диафрагмы. Наружный и передний контуры правой доли П. ровные, четкие.Нижний контур П. соответствует ее переднему краю — от тени позвоночника он направляется книзу и кнаружи; на нем можно заметить выемку в области ворот П. и ямку желчного пузыря. С наружным контуром правой доли П. нижний контур образует острый угол, который не превышает 60°. Левая доля П. у взрослых проецируется на тень позвоночника и поэтому видна гл. обр. в левой боковой проекции, в которой тень ее имеет форму треугольника, основанием обращенного к переднему скату диафрагмы, одной стороной — к передней брюшной стенке, а второй стороной — к передней стенке желудка. У детей левая доля П. относительно велика, и тень ее выдается влево от изображения позвоночника.
Изображение П. в плоскости, перпендикулярной к продольной оси тела, получают с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная). На компьютерных томограммах тень П. однородна, но в ней вырисовываются узкие светлые полоски крупных вен и желчных протоков; четко отображаются желчный пузырь и окружающие его прослойки жировой ткани.
Гистология
Паренхима П. построена из клеток железистого эпителия, образующих печеночные балки и пластинки, из которых состоят дольки П. На поперечном разрезе печеночная долька имеет вид шестиугольника, от сторон которого к центру тянутся печеночные балки и синусоидные капилляры. В середине шестиугольника печеночной дольки находится центральная вена. Внутридольковые кровеносные капилляры на всем протяжении выстланы эндотелием с плоскими, тонкими, пористыми клетками, к которым прилегают звездчатые ретикулоэндоте-лиоциты. Печеночные клетки, окружающие синусоиды П., обладают большим количеством цитоплазматических микровыростов (микроворсин), увеличивающих их всасывающую и экскреторную поверхность. Клетки отстоят от поверхности эндотелия капилляров на нек-ром расстоянии, поэтому между ними образуется перисинусоидальное пространство — так наз. пространство Диссе. Пространство Диссе сообщается через поры с капиллярами и поэтому заполнено плазмой. Оно сообщается также с интерстициальным пространством Молля, откуда тканевая жидкость на периферии дольки может оттекать в междольковые корни лимф, системы.
Диаметр печеночных клеток составляет 18—40 мкм в зависимости от интенсивности обменных процессов и степени заполнения сосудистого русла кровью. Размеры печеночных клеток могут изменяться даже в течение суток. Их цитоплазма содержит большое число органелл, особенно митохондрий (см.). Имеется хорошо развитый гладкий и шероховатый Эндоплазматический ретикулум (см.). Пластинчатый комплекс (см. Гольджи комплекс) располагается между ядром клетки и плазмолеммой, обращенной к желчному капилляру, что объясняют его участием в регуляции желчеобразования. Хроматин в ядре распределен равномерно, кроме ДНК, в нем обнаруживают кислую и щелочную фосфатазу. Гепатоциты, располагающиеся по периферии дольки П., обладают хорошо развитым пластинчатым комплексом и менее крупными, округлыми митохондриями; они богаты гликогеном и ферментами углеводного обмена. В центральной зоне дольки П. гепатоциты более светлые, отличаются активностью белкового обмена, проявляют выраженную реакцию на щелочную фосфатазу. Помимо функциональных особенностей в печеночных клетках наблюдаются возрастные изменения. Так, процент двуядерных гепатоцитов с 1,5% у новорожденного достигает 8,3% у взрослых. В старческом возрасте в гепатоцитах откладывается пигмент липофусцин.
Печеночные пластинки разделены синусоидными капиллярами диаметром до 30 мкм и перисинусоидальны-ми пространствами Диссе. Стенка синусоидного капилляра построена из одного слоя эндотелиоцитов и не имеет базальной мембраны. Эндотелиоциты имеют уплощенную форму и многочисленные поры в цитоплазме. В цитоплазме эндотелиоцитов видны обильные мелкие митохондрии, рибосомы, хорошо представлен пластинчатый комплекс, а также много внутриклеточных включений, из которых одни постоянны, как, напр., вакуоли, другие появляются периодически при изменении функционального состояния клетки. Большое число вакуолей облегчает трансэндотелиальный перенос молекул. Эндотелиоциты наряду со звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами выполняют фагоцитарную функцию. В месте начала синусоида и при его впадении в центральную вену располагаются своеобразные запирательные устройства — прека-пиллярный и превенозный сфинктеры. Предполагают, что в их состав могут входить мышечные и гломусные клетки. Синусоидальные капилляры, которыми завершается портальная венозная система, встречаются с капиллярами артериального дерева П. в периферической и центральной зонах дольки П.
Физиология
П. выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются гомеостатическая, метаболическая, экскреторная, барьерная и депонирующая. Осуществление этих функций и участие П. в обмене веществ возможны благодаря тесной связи П. с другими внутренними органами и кровью. Анатомическое положение, особенности строения, кровоснабжения и лимфообращения определяют многообразие функций П. Так, с особенностями внутрипеченочного кровообращения связывают различие функций периферических и центральных отделов долек П. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек накапливают различные вещества, в т. ч. и высокоэргические соединения (см.), участвуют в детоксикации; гепатоциты центральных отделов печеночных долек осуществляют метаболизм билирубина и экскрецию в желчные капилляры ряда веществ эндо- и экзогенного происхождения.
Система кровообращения П. включает два приносящих кровеносных сосуда — воротную вену, через к-рую поступает 70—80% общего объема притекающей крови, и собственную печеночную артерию (20— 30% общего объема притекающей к П. крови) и один уносящий — печеночную вену. С целью выяснения роли портальной и печеночной систем в кровоснабжении П. в 1877 г. Н. В. Экк предпринял попытку выключения у собаки портального венозного кровоснабжения П. путем наложения анастомоза (фистула Эк-ка) между воротной и нижней полой веной, что привело к гибели животных вследствие отравления продуктами расщепления пищевых веществ (в первую очередь белков), поступавшими из кишечника в систему кровообращения, минуя П. В 1893 г. И. П. Павлов, усовершенствовав технику операции и разработав специальный режим питания оперированных животных, добился их выживания в 30% случаев.
Через воротную вену в П. с кровью поступают продукты расщепления пищевых веществ, продукты гемолиза и др. Богатая кислородом кровь, поступающая через собственную печеночную артерию, вначале омывает гепатоциты периферических отделов долек П., отдавая им часть кислорода. К центральным отделам печеночных долек поступает кровь, менее насыщенная кислородом, что сказывается, напр., при действии повреждающих факторов — гепатоциты центральных отделов долек П. повреждаются сильнее периферических. В состоянии покоя, когда во внутрипеченочном кровоо6ращении участвует ок. 25% внутридольковых капилляров, через П. проходит до 30—35% минутного объема крови, что составляет 1460—1790 мл крови в 1 мин. Контакту гепатоцитов с кровью способствует медленный внутриорганный кровоток, обусловленный значительной шириной синусоидных капилляров и наличием в них и печеночных венах мышечных волокон, участвующих в регуляции скорости тока крови (см. Портальное кровообращение).
П. активно участвует в лимфообразовании. Установлено, что значительная часть лимфы грудного протока образуется в П. Эта лимфа содержит большое количество белка, что объясняется высокой проницаемостью печеночных капилляров для белков плазмы. Лимфообразование в П. способствует устранению застойных явлений при нарушениях кровообращения, удалению и обезвреживанию инф. агентов, уменьшению концентрации токсинов.
В П. синтезируются многие вещества и факторы белковой природы, регулирующие свертываемость крови,— компоненты протромбинового комплекса (факторы II, VII, IX, X), фибриноген, факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также антитромбин и антиплазмии (см. Свертывающая система крови).
П. играет важную роль в поддержании постоянства состава крови, что обеспечивается ее участием во многих обменных процессах, обусловливающих образование, накопление и выделение в кровь различных метаболитов, с одной стороны, и поглощение из крови, трансформацию и экскрецию многих веществ — с другой. Функции П. в обмене веществ связаны с различными структурами гепатоцита. Так, в его ядре осуществляется синтез ядерных белков, в ядрышках — синтез и транскрипция РНК; в митохондриях происходит окислительное фосфорилирование, синтез белков и мочевины, окисление жирных кислот и цикл Трикарбоновых кислот; в пластинчатом комплексе осуществляются фосфорилирование гликопротеидов, гликозаминогликанов, концентрация протеина; в лизосомах образуется желчь, происходит внутриклеточное пищеварение, осуществляются защитные реакции; синтез липидов локализован в гранулярной эндоплазматической сети, здесь же и в гладкой эндоплазматической сети осуществляется превращение гормонов.
П. участвует в сложных процессах обмена белков и аминокислот (см. Азотистый обмен), в ней образуется большинство белков плазмы крови. Почти исключительно в П. происходит образование мочевины, она участвует также в переаминировании и дезаминировании аминокислот, образовании глутамина, синтезе креатина.
Существенную роль П. играет в обмене липидов. В основном в П. синтезируются триглицериды, фосфолипиды и желчные к-ты; образуется значительная часть эндогенного холестерина; происходит окисление триглицеридов, образование ацетоновых тел. П. принимает участие в образовании липопротеидов — транспортной формы триглицеридов и ряда других плохо растворимых в воде веществ. Обмен липидов тесно связан и с желчевыделительной функцией П., поскольку желчь имеет важное значение для гидролиза и всасывания жиров в кишечнике (см. Жировой обмен).
П. активно участвует в межуточном обмене углеводов (см. Углеводный обмен) — в ней происходит процесс гликогении (синтез гликогена) и гликогенолиз. Клетки П. содержат ферменты, включающие в метаболизм галактозу и фруктозу. В Пг образуется также сахар и гликоген из неуглеводов (гликснеогения), происходит окисление глюкозы, образование глюкуроновой к-ты, участвующей в конъюгации ряда веществ, что повышает их водораство-римость и облегчает выведение из организма.
Участие П. в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, конъюгации его с глюкуроновой к-той и экскреции в желчь.
П. принимает участие в обмене биологически активных веществ — гормонов, биогенных аминов, витаминов. В ней осуществляется ферментативная инактивация стероидных гормонов (глюкокортикостерои-дов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов), а также инактивация инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы; метаболизируются биогенные амины — серотонин, гистамин, катехоламины.
Участие П. в обмене жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) начинается уже при их всасывании, для которого необходимо присутствие в кишечнике желчи. П. является основным местом синтеза витамина А; здесь же образуются биологически активные формы витамина В (пиридоксальфосфат), фолиевой к-ты (тетрагидрофолиевая к-та), холина (цитидинмонофосфат холина).
Тесно связан с П. обмен микроэлементов. П. синтезирует белки, транспортирующие железо (сидерофилин) и медь (церулоплазмин), участвует в обмене марганца, молибдена, кобальта и ряда других металлов (см. Минеральный обмен). Роль П. в обмене натрия и калия сводится к тому, что она участвует в регуляции выделения калия почками, участвуя в обмене альдостерона. С регулирующим влиянием II. на активность альдостерона и антидиуретического гормона связано ее участие в водном обмене организма (см. Водносолевой обмен). В П. синтезируются альбумины, поддерживающие коллоидно-осмотическое равновесие крови.
Экскреторная функция П. обеспечивает выведение из организма с желчью более 40 соединений, как синтезированных непосредственно в П., так и захваченных из крови (в большинстве случаев после метаболических изменений в П.). П. способна также экскретировать вещества, связанные с крупномолекулярными белками, и не растворимые в воде. К числу веществ, экскрети-руемых П. в составе желчи, относятся холестерин, желчные к-ты, фосфолипиды, билирубин, многие белки, в т. ч. обладающие ферментативной активностью (напр., щелочная фосфатаза), мочевина, медь, спирты и др.
Процесс образования желчи начинается в гепатоците (см. Желчеобразование?), где синтезируются холестерин, желчные к-ты и фосфолипиды; здесь же происходит образование парных соединений (конъюгация) билирубина и других эндогенных и экзогенных веществ, что способствует их экскреции из гепатоцита.
Холестерин (см.), желчные кислоты (см.) и фосфолипиды (см. Фосфатиды) выделяются из гепатоцита в виде макромолекулярного комплекса или мицеллы. Образование мицеллы необходимо для растворения в воде и экскреции холестерина, поскольку достаточная растворимость его достигается только в присутствии фосфолипидов, к-рые сами по себе не растворяются в воде, но в присутствии желчных кислот обладают очень высокой растворимостью. Кроме желчных кислот, в состав мицеллы входят другие органические анионы, в частности билирубин.
Секреция гидроксихолановых к-т из гепатоцита за счет повышения осмотического давления в межклеточных пространствах вызывает приток воды. Скорость притока воды в межклеточные пространства зависит от скорости выделения желчных кислот гепатоцитами. Таким образом формируется гепатоцитарная фракция желчи. Активный транспорт желчных кислот гепатоцитами— основной, но не единственный фактор, регулирующий объем секретируемой желчи. Формирование желчи продолжается в иерилобулярных желчных канальцах и формируемых путем их слияния междольковых или внутрипеченочных желчных протоках, эпителий которых способен секретировать фракцию, независимую от желчных к-т,— жидкость, богатую электролитами (хлорид натрия, бикарбонат натрия).
На процесс образования желчи в гепатоците оказывает воздействие метаболизм холестерина, а следовательно, желчных кислот и фосфолипидов, т. к. синтез этих веществ взаимосвязан. Они подвержены влиянию гормонов (в частности, половых, особенно эстрогенов), зависят от состояния кишечно-печеночной циркуляции составных компонентов желчи и ряда других факторов.
Регуляция дальнейшего формирования желчи в желчных протоках и желчевыделения (см.) осуществляется жел.-киш. гормонами. Так, гастрин и секретин усиливают желчевыделение, вызывая секрецию в желчь обогащенной бикарбонатом жидкости, а глюкагон усиливает отток желчи, не меняя ее электролитного состава. На отток желчи из желчных протоков и желчного пузыря оказывает влияние гормон холецистокинин. Большую роль в регуляции желчевыделения играет состояние нервной системы.
Барьерная функция П. направлена на защиту организма от изменений окружающей среды, способствует предохранению клеток П., а также других органов и тканей от действия повреждающих агентов, сохранению относительного постоянства состава, физ.-хим. и биол, свойств внутренней среды, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Барьерная функция П. осуществляется особыми физиол, механизмами — барьерами, среди которых условно различают внешние и внутренние. П. как орган является внешним барьером, обезвреживая ряд чуждых организму ядовитых соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в кишечнике. К внешним барьерам относится и ре-тикулоэндотелиальная система П., также участвующая в обезвреживании ядов и болезнетворных агентов (см. Ретикулоэндотелиальная система).
Внутренние барьеры П., регулирующие поступление из крови энергетических ресурсов и своевременный отток продуктов клеточного метаболизма, обеспечивают постоянство оптимального состава тканевой (внеклеточной) жидкости. Внутренние барьеры также препятствуют поступлению из крови чужеродных и ядовитых веществ. Они представлены гистогематическими барьерами (см. Барьерные функции), основными структурными элементами которых являются эндотелий кровеносных капилляров, базальная мембрана, основное аморфное вещество, волокна, внутриклеточные барьеры (липопротеиновые мембраны, системы каналов, эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи, клеточная оболочка). Внутренние барьеры активно отбирают из крови необходимые для нормальной жизнедеятельности вещества и выводят продукты их обмена, определяя функциональное состояние органа в целом, его способность противостоять вредным влияниям. Задержка перехода чужеродного вещества из крови и окружающих тканей через внутренний барьер определяет защитную функцию барьера, а создание оптимальных условий для жизнедеятельности клеточных и неклеточных элементов органа — его регуляторную функцию.
Защитная функция П. заключается в обезвреживании инф. и токсических агентов. Неспецифические механизмы защиты от инфекционных агентов связаны с деятельностью звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, осуществляющих захват и лизис возбудителей инфекции. Специфические (иммунные) защитные реакции осуществляются в результате деятельности в первую очередь лимфоцитов лимф, узлов П. и синтезируемых ими антител. Защита организма от токсических агентов, поступающих извне или образовавшихся в ходе межуточного обмена, осуществляется в П. путем хим. превращения вещества, приводящего к уменьшению токсичности или повышению во-дорастворимости, облегчающему его выделение. Важнейшее значение в процессах обезвреживания токсических агентов имеют микросомальные ферменты гепатоцитов, осуществляющие окисление или восстановление токсических метаболитов и чужеродных веществ. Микросомальные метаболические превращения касаются преимущественно липидорастворимых соединений; при этом продукты ферментативных реакций имеют, как правило, большую водо-растворимость, чем исходный субстрат. В мик росомах осуществляются реакции биол, окисления — ароматическое гидроксилирование, дезаминирование, сульфоокисление. Все они требуют присутствия восстановленного НАДФ и кислорода. Большое значение имеет также такой компонент электронной транспортной системы, как цитохром Р-450. Окисление токсических веществ обеспечивается и немикросомальными ферментными системами — митохондриальными (аминокс-идаза) и цитоплазматическими (алкогольдегидрогеназа и др.). Путем окисления в П. метаболизируются такие вещества, как этанол, фенобарбитал, анилин, толуол, нафталин, триптамин, гистамин и ряд других.
Восстановительные процессы также осуществляются ферментами как микросом, так и других клеточных структур. В гепатоцитах происходит восстановление нитро- и азосое-динеиий, восстановительное дегало-генпрование, восстановление двойных связей. Путем восстановления в П. метаболизируются хлоралгидрат, хлорамфеникол, 2,4-динитрофенол, стероидные гормоны. В П. подвергаются гидролизу многие лекарственные средства, напр, сердечные гликозиды и алкалоиды.
Большое значение имеет конъюгация, ведущая к инактивированию (обезвреживанию) или повышению растворимости и ускорению выведения образующихся продуктов. Путем конъюгации инактивируется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточного обмена: стероидные гормоны, биогенные амины и их метаболиты, билирубин, желчные к-ты, а также экзогенные вещества — терпены, ароматические углеводороды и их галогенопрое изводные. С различными обезвреживаемыми веществами соединяются глюкуроновая, серная, уксусная к-ты, глицин, таурин, цистеин .
Не все токсические вещества в процессе метаболических превращений подвергаются обезвреживанию; в отдельных случаях в П. происходит образование более токсичных веществ. Так, токсичность для организма метилового спирта полностью определяется продуктами его окисления в П.— формальдегидом и муравьиной к-той; тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени его окисления до щавелевой к-ты.
П. осуществляет функции внешнего и внутреннего депонирования. Внешнее депонирование состоит в накоплении в желчном пузыре желчи, внутреннее — в накоплении в П. углеводов, жиров, минеральных веществ, гормонов, витаминов, воды.
Запасы гликогена в П. (гликогеновое депо) могут достигать 20% веса органа. Белок в П. депонируется в большем количестве, чем в других органах. В физиологических условиях жиры в гепатоцитах обнаруживаются в небольших количествах и в норме, в ткани П. их содержится до 5—6% веса органа. При употреблении бедной белками, богатой жирами и углеводами пищи, при остром голодании, некоторых заболеваниях содержание липидов в П. может составлять 10—50% веса органа. В П. депонируется ряд витаминов — до 96% общего содержания в организме витамина А, большая часть витаминов D2, D3, К, G, PP. Печень является депо железа (она содержит ок. 15% всего железа в организме), меди, цинка и других микроэлементов, а также воды.
Характер и соотношение нервного и гормонального звеньев регуляции физиол, функций П. изучены недостаточно. Имеются доказательства участия в этой регуляции ц. и. с. — коры большого мозга, гиппокампа, гипоталамуса, среднего мозга. Большое значение в регуляторных процессах имеет в. н. с. Регуляторные влияния нервной системы касаются не только секреторной функции П., в которой они проявляются наиболее ярко, но и многообразных функций П. в обмене веществ. Нервная регуляция функций П. опосредуется процессами, протекающими на субклеточном уровне, такими, как закономерное изменение активности ряда ферментов, изменение проницаемости мембран и т. п. Нервная регуляция функций П. осуществляется в тесном взаимодействии с гормональной регуляцией (см. Нейрогуморальная регуляция). На функции П. влияют гормоны шишковидного тела (эпифиза), аденогипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, гонад, кишечника. Механизм действия гормонов сводится, по-видимому, к участию в метаболических процессах в П. в качестве регуляторов активности ферментных систем, а также проницаемости биол, мембран.
В связи с многообразием функций П. она играет важную роль в деятельности основных систем организма; изменения ее функций сопровождаются нарушениями деятельности этих систем. Функциональное взаимодействие П. с пищеварительной системой дало основание некоторым ученым говорить о гепатоэнтераль-ной системе. В П. задерживаются и подвергаются дальнейшим превращениям поступающие из кишечника продукты гидролиза пищевых веществ. Выделяющаяся желчь способствует эффективности процессов расщепления и всасывания липидов, участвует в поддержании нормального состава микрофлоры в различных отделах кишечника, а также в регуляции моторной функции кишечника. С депонирующей функцией П. связано ее регулирующее влияние на всасывание микроэлементов, витаминов и других веществ. Тесное взаимодействие П. с другими органами жел.-киш. тракта объясняет высокую частоту сочетанных нарушений функций этих органов при различной патологии.
Тесная связь между П. и селезенкой позволяет говорить о гепатолие-нальной системе. Функциональные связи между этими органами во многом определяются общностью кровообращения, лимфооттока и иннервации. Печень и селезенка являются биол, фильтрами для притекающей к ним крови и играют ведущую роль в процессах гемолиза. Разрушение гемоглобина происходит гл. обр. в селезенке — основном поставщике желчных пигментов и железа, поступающих в П. и выделяющихся с желчью. Сохранение физиол, гепато-лиенальных связей необходимо для эффективности таких функций П., как депонирующая (в частности, в отношении воды, крови), Дезинтоксикационная, синтетическая (в частности, в отношении синтеза факторов свертывания крови) и др. Функциональная общность П. и селезенки проявляется и в том, что П. может компенсировать функции селезенки в процессах кроветворения, гемолиза, депонирования крови. Тесная связь этих органов объясняет их частое совместное поражение (см. Гепато-лиенальный синдром).
П. и почки нередко называют гепаторенальной функциональной системой. Это основано на общности лимфообращения и иннервации этих органов, а также на том, что П. и почки являются важнейшими органами экскреции со взаимно дополняющими и компенсирующими деятельность друг друга функциями. Напр., после перевязки общего желчного протока значительно увеличивается количество желчных пигментов в моче, а нефрэктомия сопровождается резким возрастанием содержания остаточного азота и азота мочевины в желчи. Благодаря участию в процессах обмена гормонов и других биологически активных веществ П. оказывает регулирующее влияние на многие функции почек, напр, фильтрацию, реабсорбцию. В условиях патологии нередко возможно сочетанное поражение П. и почек (см. Гепато-ренальный синдром).
Многообразна роль П. в деятельности сердечно-сосудистой системы. В связи с участием в метаболизме ряда вазоактивных веществ (гормонов, некоторых ферментов) П. оказывает регулирующее влияние на сосудистый тонус. Она обладает способностью быстро (за счет депонирующей функции) и медленно (в связи с поддержанием коллоидно-осмотического давления плазмы крови) регулировать объем внутрисосудистой крови. П. оказывает также регулирующее влияние на частоту сердечных сокращений, величину минутного объема крови за счет изменения хим. состава крови. Нарушения функций П. приводят к расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы — наблюдаются изменения сосудистого тонуса, гепатогенная дистрофия миокарда и ряд других процессов.
Общими для П. и легких являются барьерная функция, дезинтоксикация (индола, скатола, микробных токсинов), участие в межуточном обмене веществ (холестерина, полипептидов, кетоновых тел). П. является одним из важных регуляторов функции внешнего дыхания за счет воздействия на хим. состав крови.
П. участвует в иммунопоэзе и иммунорегуляции. В эмбриональном периоде в ней происходит генерация В-лимфоцитов. П. регулирует концентрацию в крови антигенов — в звездчатых ретикулоэндотелиоци-тах концентрируется и разрушается до 95% веществ, обладающих антигенными свойствами. Клетки П. способны продуцировать гуморальные факторы, обладающие иммунодепрессивным действием, напр, а-фето-протеин и липопротеид, изученный Кизари (F. Chisari) и соавт. (1976). Эти вещества оказывают существенное угнетающее действие на Т-лимфоциты крови. В то же время П. содействует созреванию и активации субпопуляции Т-лимфоцитов — Т-супрессоров (см. Иммунокомпетентные клетки).
Состояние острого напряжения — эмоционального, метаболического — при отсутствии адаптации к нему усиливает нек-рые стороны функциональной активности П. (энергообразования, специфической детоксикации), что в раннем периоде воздействия неблагоприятного фактора сочетается с превалированием в П. процессов катаболизма. При этом снижается содержание в П. гликогена за счет возрастания его утилизации и замедления синтеза, нарастает концентрация молочной и пировиноградной к-т, в связи с угнетением синтеза и усилением распада белков (в первую очередь структурных) увеличивается количество остаточного азота и уменьшается содержание белкового азота. Перераспределение энергообразовательных процессов ведет к угнетению экскреторной функции П. Степень изменения функций П. зависит от длительности и интенсивности состояния напряжения: в одних случаях в результате усиления синтетических и энергообразовательных процессов клетки наступает состояние адаптации, в других — при недостаточности компенсаторных и репаративных процессов — развиваются глубокие изменения вплоть до некроза гепатоцитов. Длительные или часто повторяющиеся состояния напряжения могут вести к стабильному усилению синтетических процессов в П., обеспечивающему повышенную резистентность органа к действию неблагоприятных факторов. Усиление синтетических процессов в П. может приводить к развитию адаптативной гепатомегалии. При чрезмерном, неадекватном усилении синтетических процессов может наступить выраженное снижение экскреторной функции гепатоцитов вплоть до развития скрытых или явных проявлений холестаза.
Характер и динамика функциональной деятельности П. в различных неблагоприятных условиях соответствуют общей схеме: адаптация —> дезадаптация (срыв при чрезмерном по силе или длительном действии неблагоприятного фактора), однако в зависимости от вида последнего наблюдаются нек-рые особенности, напр. физ. перенапряжение сопровождается быстрым и значительным изменением обменных процессов в П., характеризующимся прежде всего массивным гликогенолизом и выходом глюкозы в кровь, нарушением электролитного обмена. Благодаря большим компенсаторным возможностям П. кратковременные физ. перегрузки не приводят к стойким функциональным нарушениям. Длительные же физ. перегрузки вызывают существенные сдвиги внутриклеточного обмена белков, углеводов, липидов и структурные изменения, напр, дистрофию гепатоцитов и значительное расширение пространства Диссе.
В условиях перегревания организма значительно нарушается экскреторная функция П.: снижается интенсивность желчеобразования, угнетается моторно-эвакуаторная функция желчных путей, изменяется хим. состав желчи: в ней значительно (в 2—3 раза) возрастает содержание билирубина и снижается содержание желчных к-т. Общее переохлаждение организма приводит к развитию нарушений углеводного и жирового обмена — в П. уменьшается содержание гликогена, изменяется активность ферментов углеводного обмена, в гепатоцитах накапливаются липиды. Воздействие на организм ионизирующего излучения вызывает снижение гликогенообразующей, белковообразующей и защитной функций П., ускоренное образование холестерина и билирубина, повышение содержания в ней жиров, нарушение содержания и распределения нуклеиновых к-т и микроэлементов; угнетаются желчеобразование и желче-выделение. Степень этих изменений, а также обратимость функциональных изменений зависят от величины поглощенной дозы ионизирующего излучения.
Функции П. у детей до 5—8 лет характеризуются определенной лабильностью, с которой связаны большие колебания концентрации глюкозы и повышенное содержание гликогена и молочной к-ты в крови, чрезмерное отложение гликогена во внутренних органах, Липемия, быстрая истощаемость жировых депо, неспособность к полному расщеплению белков, лабильность водного и минерального обмена. В пожилом и старческом возрасте наблюдаются нарушения различных функций П. Структурной основой этих изменений являются уменьшение объема гепатоцитов и количества ДНК и РНК в клетках, появление в их цитоплазме жировых включений и кислых гликозаминогликанов. Наиболее характерно угнетение белковосинтетической функции П., проявляющееся гипоальбуминемией, гипопротеинемией. Отмечаются также нарушения углеводного и жирового обмена, процессов депонирования, обезвреживающей и экскреторной функций. Недостаток резервных функциональных возможностей П. в этом возрасте может обусловливать развитие патол, процесса в условиях повышенных требований к функциям П.
Биохимия
После всасывания в кишечнике в П. поступает большинство питательных веществ — аминокислот, моносахаридов, жирных к-т и др. В клетках П. эти вещества превращаются в соединения различного строения, необходимые для пластических и энергетических потребностей организма. П. поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, косвенно влияет на сохранение равновесия жидкостей и многих транспортных процессов, осуществляемых плазмой крови, обеспечивает кровь белками, фосфатидами и большей частью холестерина. Благодаря экскреторной функции П. с желчью из организма выделяются холестерин, желчные к-ты, а также продукты порфиринового обмена и чужеродные вещества. Клетки П. обеспечивают обезвреживание чужеродных веществ и токсических продуктов, образующихся в организме.
Хим. состав П. подвержен значительным колебаниям, зависящим от состава пищи, физиол, состояния организма и других факторов. В состав П., по данным С. М. Рапа-порта (1966), входит: 70—75% воды, 12—24% белков и продуктов их распада, 2—6°о липидов, 2—8% углеводов, коферменты, витамины, гормоны, разнообразные низкомолекулярные органические вещества, а также катионы и анионы натрия, калия, марганца, кальция, меди, железа, цинка, магния, хлора, йода, серы в общем количестве не более 1 %.
Содержание воды в П. может значительно изменяться; напр., при ожирении содержание воды в П. снижается до 60—55%, а в застойной П. — повышается до 80%.
Белки представлены растворимыми и нерастворимыми протеинами, ок. 2,5% из них — ферменты. В П. содержится 50—100 мг/100 г свободных аминокислот (при расчете на азот). Общее содержание азота всех азотсодержащих экстрактивных веществ П. составляет примерно 250—300 мг/100 г, причем значительная часть этого азота приходится на долю полипептидов. Содержание нуклеиновых к-т значительно изменяется в зависимости от функционального состояния органа.
Основную массу углеводов П. составляет гликоген, концентрация которого также колеблется в зависимости от функционального состояния органа и ряда других факторов. Содержание глюкозы в П. заметно не отличается от ее содержания в крови. В небольших количествах в П. можно обнаружить фруктозу, в отдельных случаях — галактозу. Ок. 10% липидов П. приходится на триглицериды, ок. 90% составляют фосфолипиды; содержание холестерина и его эфиров обычно не превышает 0,5%.
П. синтезирует в сутки 13—18 г альбумина. Источником для образования молекул белка служат аминокислоты, поступающие с пищей или синтезируемые и образующиеся при катаболизме белков в П. Наряду с синтезом собственных печеночных белков клетки П. обеспечивают ими кровь. Все альбумины крови, 75 — 90% а-глобулинов, 50% бета-глобулинов образуются в П.; только в П. синтезируются протромбин, фибриноген, проконвертин, проакцелерин. В различных элементах ткани органа образуются белковые комплексы (гликопротеиды, липопротеиды, церулоплазмин, трансферрин и ряд других). Аминокислоты, образующиеся при катаболизме печеночных белков и поступающие из крови, используются для синтеза новых молекул белков или подвергаются дезаминированию, протекающему гл. обр. в П. Отщепление аминогрупп может осуществляться несколькими путями, важнейшими среди которых для П. являются трансаминировапие (см.) и окислительное дезаминирование (см.). В процессе трансаминирования участвует большинство аминокислот (исключение составляют лизин, треонин и а-аминогруппа аргинина). Наибольшую активность в этом отношении проявляют глутаминовая и аспарагиновая к-ты. Для клеток П. характерна высокая активность ферментов трансаминирования, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
В клетках П. имеются дезамина-зы D- и L-аминокислот. О функциональном значении высокой активности оксидазы D-аминокислот нет достоверных данных; обычно ей приписывается защитная роль, которая заключается в разрушении нефпзиологических аминокислот D-ряда.
Наиболее важным дезаминирующим ферментом является локализованная в митохондриях L-глутамат-дегидрогеназа, которая в легкообратимой реакции осуществляет превращение глутамата в L-кетоглутарат. Этот фермент связывает обмен аминокислот и углеводов, поскольку L-кетоглутаровая к-та является субстратом цикла Трикарбоновых к-т (см. трикарбоновых кислот цикл). Кроме того, в результате действия L-глутаматдегидрогеназы в комбинации с трансаминированием становится возможным фиксирование (или образование) свободного аммиака. Основным путем связывания аммиака, освобожденного при дезаминировании аминокислот, а также при гидролитическом расщеплении кислотоамидных групп L-глутамина и L-аспарагина, является образование мочевины (см.). Мочевинооб-разование протекает почти исключительно в митохондриях клеток П. и является одним из проявлений ее обезвреживающей функции, поскольку аммиак оказывает сильное токсическое действие на клетки, особенно ц. н. с. Транспортной формой аммиака является глутамин (и в незначительной степени аспарагин), который образуется в П. и головном мозге. Глутамин (см.) наряду с мочевиной является одним из конечных продуктов азотистого обмена; в почках он катаболизируется с образованием аммиака, который выделяется с мочой.
Синтез креатина (см.) протекает в печени и почках и является одним из способов обезвреживания аммиака, поскольку исходным веществом для образования креатина служит промежуточный продукт мочевинообразования — аргинин.
Патология П. приводит к многообразным нарушениям обмена белков и аминокислот, отражающимся на биохим, составе крови. Тяжелые заболевания П., протекающие с синдромом цитолиза (см.), сопровождаются снижением общего содержания белка крови за счет нарушения его синтеза в П. Более выражен этот процесс при хрон, поражениях П., напр, циррозах П., хрон, гепатитах. При синдроме холестаза и очаговых поражениях П. изменений в показателях общего содержания белка в крови обычно не наблюдается.
Нарушение белково-синтетической функции П. также отражается на изменении содержания в сыворотке крови ряда белков, напр, факторов свертывания крови. При этом в результате поражения паренхимы П. раньше и чаще других нарушается синтез II, VII, IX и X факторов. При тяжелых формах патологии П. наблюдается дефицит I, V и X III факторов, а в терминальных случаях и фибриногена. С нарушениями белково-синтетической функции П. связывают развитие амилоидоза (см.).
Снижение скорости дезаминирования в П. приводит к повышению уровня свободных аминокислот в сыворотке крови и моче. Так, если в норме в сыворотке содержится 5—8 мг/100 мл аминного азота, то при тяжелых поражениях П. количество его может составлять 30 мг/100 мл. Повышение количества аминокислот ведет к аминоацидурии. В случаях тяжелой патологии П. в моче обнаруживаются кристаллы лейцина и тирозина. Синтез мочевины нарушается лишь в условиях почти полного прекращения функции П., напр, при поражении 80% и более паренхимы органа. Повышение содержания в крови аммиака, часто наблюдающееся при циррозе П., обусловлено не столько печеночной недостаточностью, сколько наличием портокавальных анастомозов, по которым аммиак поступает из портального в общий кровоток, минуя П.
В зависимости от характера и тяжести заболевания меняется аминокислотный состав сыворотки крови. При вирусном гепатите повышено содержание аланина, тирозина, цистина, аргинина, аспарагиновой к-ты наряду со снижением концентрации лизина, глутаминовой к-ты, треонина и валина. При печеночной коме в крови резко повышается содержание ароматических и серосодержащих аминокислот, аминные и метилированные производные которых обладают токсическим действием на мозг. При поражениях П. изменяется транспорт аминокислот из кишечника, потребление организмом отдельных аминокислот и их использование в межуточном обмене.
С нарушением обмена аминокислот при тяжелых заболеваниях П. связано накопление в организме свободных фенолов, к-рые образуются в кишечнике из аминокислот под действием ферментов протея и кишечной палочки. После всасывания они поступают в П. и в норме полностью выводятся из организма после конъюгации с глюкуроновой или серной к-той. При усиленном образовании фенолов и нарушении конъюгации наличие портокавальных анастомозов создает условия для поступления этих веществ в большой круг кровообращения, что ведет к энцефалопатии.
При таком врожденном заболевании, как цистиноз (см.), первично нарушен обмен цистина с вторичным поражением почек. С нарушением обмена фенилаланина связана фенилпировиноградная олигофрения, впервые описанная в 1934 г. Фоллингом (A. Falling). Заболевание вызвано генетически обусловленным недостатком в П. фенилаланиноксидазы (см. Фенилкетонурия). Дефицит фермента гистидазы в П. вызывает развитие наследственного заболевания — гистидинемии (см.), проявляющейся отставанием ребенка в нервно-психическом развитии.
Переваривание жира состоит из эмульгирования и гидролиза молекул триглицеридов под действием липаз. В этих процессах большую роль играют поверхностно-активные желчные кислоты (см.). Они эмульгируют жиры, увеличивая поверхность соприкосновения субстрата и расщепляющих их ферментов, активируют панкреатическую липазу и образуют с жирными к-тами комплексы, всасывающиеся из кишечника. При нарушении желчеобразования (см.) и желчевыделения (см.) жиры плохо всасываются в кишечнике и выделяются в повышенном количестве с калом. Наиболее часто это наблюдается при желтухе.
П. утилизирует не только липиды, поступающие из крови, но и жирные к-ты в ходе последующего перераспределения и мобилизации депонированных триглицеридов из жировой ткани. Расщепление молекул триглицеридов на жирные к-ты и глицерин происходит под действием внутрипеченочных липолитических ферментов. В клетках П. совершается ступенчатый распад молекул жирных к-т путем бета-окисления, а также превращение жирных к-т друг в друга. Окислению подвергается и второй компонент нейтрального жира — глицерин. П. содержит специфический фермент — глицеринкиназу, которая осуществляет активацию глицерина. В результате воздействия глицерин-фосфатдегидрогеназы образуется диоксиацетон — субстрат гликолиза.
При катаболизме жирных к-т главным продуктом является ацетил-КоА. Большая его часть подвергается в митохондриях полному окислению в цикле Трикарбоновых кислот. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза новых молекул жирных к-т В П. образуется ок. 10% от общего количества жирных к-т. Из ацетил-КоА в П. образуются и ацетоновые тела (ацетоуксусная к-та, бета-оксимасляная к-та, ацетон). В норме синтез ацетоновых тел незначителен и их содержание в плазме не превышает 1 мг/100 мл. Однако скорость их синтеза значительно возрастает при углеводной недостаточности или сахарном диабете в результате .многократного по сравнению с нормой увеличения окисления жиров.
П. является одним из основных мест синтеза триглицеридов (см.) и фосфолипидов (см. Фосфатиды). Исходным продуктом для этого является а-глицерофосфат. Свободные жирные к-ты перед включением в процессы синтеза преобразуются в ацил-КоА, перенос которого на альфа-глицерофосфат обеспечивают специфические трансферазы. Важнейшим промежуточным продуктом является фосфатидная к-та, в молекуле которой при синтезе триглицеридов происходит отщепление неорганического фосфата и присоединение третьей молекулы активированной жирной к-ты, а в случае образования фосфолипидов (лецитина, кефалина) присоединяются предварительно активированные холин или кол амин, синтез и активация которых осуществляются также в П.
Фосфолипиды имеют непосредственное отношение к образованию в П. липопротеидов — транспортной формы триглицеридов и некоторых других плохо растворимых в воде веществ (жирных к-т, холестерина и его эфиров). Для их нормального образования необходимы белки и фосфолипиды, а также АТФ. Значительную часть холестерина человек получает с пищей, однако организм полностью удовлетворяет потребность в нем путем эндогенного синтеза из ацетил-КоА. В П. и кишечнике образуется более 90% содержащегося в организме холестерина. В П. синтезируется также лецитин-холестерол-ацил-трансфераза — фермент, необходимый для образования эфиров холестерина с жирными к-тами.
Частое проявление нарушения обмена липидов в П.— ее жировая дистрофия (см. Гепатозы). В нормальных условиях жир составляет 5— 6% от веса П., в условиях патологии содержание его может достигать 50%. Откладывающийся в П. жир по своему хим. составу относится к триглицеридам (имеются описания и такой жировой дистрофии П., при которой в гепатоцитах накапливаются фосфолипиды).
Причинами жировой дистрофии П. являются токсические воздействия, напр, этанола, эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), гипоксия и ряд других. Жир в гепатоцитах откладывается в результате повышенного его поступления в П. с пищей или из жировых депо и нарушения метаболизма жира в П. (усиление синтеза жирных к-т и триглицеридов, подавление окисления жирных к-т, понижение образования и выхода липопротеидов, усиление перекисного окисления ненасыщенных жирных к-т). Как правило, жировая дистрофия П. возникает вследствие нарушения нескольких звеньев обмена жиров.
Нарушение обмена холестерина (см.) происходит при различных патол. процессах и является важным звеном патогенеза внутрипеченочного холестаза. Синтез холестерина в П. контролируется многими факторами, в т. ч. количеством всосавшегося в кишечнике и поступившего в гепато цит холестерина. Нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных к-т в результате, напр., обтурации желчных протоков приводит к усилению синтеза холестерина в П. Гиперхолестеринемия (см.) и отложение холестерина в тканях характерны для первичного билиарного цирроза П. Повышенный синтез холестерина имеет значение в патогенезе холестатической формы вирусного гепатита.
Нарушение обмена желчных к-т при заболеваниях П. связано как с повреждением гепатоцитов, приводящим к нарушению превращения холестерина в желчные к-ты, так и с нарушением их кишечно-печеночной циркуляции. Функциональная недостаточность гепатоцита (при вирусном и хрон, гепатите, циррозе П.) приводит к снижению ферментативной активности биотрансформа-ционной системы микросом, ответственной за обмен желчных к-т (в первую очередь 12-а-гидроксилазы), в результате чего относительно усиливается образование дигидроксихо-лановых к-т.
На ранней стадии обтурационной желтухи наблюдаются высокие показатели гидроксилирования желчных к-т. При длительном застое желчи нарушается деятельность митохондриальной системы гидроксилирования и может произойти сдвиг в сторону преобладания дигидрокси-желчных к-т. Нарушения конъюгации желчных к-т наблюдаются только при глубоких поражениях гепатоцита.
П. играет ведущую роль в многочисленных реакциях промежуточного обмена углеводов. Метаболизм галактозы, поступающей в организм в составе лактозы, осуществляется превращением ее в глюкозу. В П. (и в эритроцитах) галактоза фосфо-рилируется в присутствии галакто-киназы с образованием галактозо-1-фосфата. Последний может превращаться в УДФ-галактозу в одной из двух возможных реакций. Первая из них катализируется гексо-зо-1-фосфат-уридилтрансферазой. В норме этот фермент содержится в П. детей в больших количествах.
Вторая реакция катализируется галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазой — ферментом, присутствующим в П. плода и новорожденного в следовых количествах; в П. взрослых людей ои значительно активнее. УДФ-галактоза с участием эшме-рлзы (галактовальденазы) превращается в УДФ-глюкозу — промежуточный продукт обмена глюкозы. Нарушение функций П. влечет за собой снижение способности организма использовать галактозу, на чем основана функциональная проба с нагрузкой галактозой.
Клетки П. содержат фермент фрук-токиназу, благодаря участию которого фруктоза превращается в фруктозо-1-фосфат, расщепляющийся в П. альдолазой типа В. Кроме того, часть фруктозы под действием гексокиназы превращается в фруктозо-6-фосфат — промежуточный продукт распада глюкозы.
При наличии высокоэргических соединений в клетках П. глюкоза может синтезироваться из предшественников с короткими углеродными цепями, не относящихся к числу углеводов. Источниками для новообразования глюкозы (глюконеогенеза) могут быть пируват или лактат, так наз. глюкопластические (глико-генные) аминокислоты (глицин, аланин, серин, треонин, валин, аргинин, гистидин, пролин, оксипролин, аспарагиновая и глутаминовая к-ты), любые другие вещества, к-рые в процессе катаболизма могут превращаться в пируват или в метаболиты цикла Трикарбоновых к-т.
Важнейшую биол, функцию выполняет П. благодаря способности синтезировать гликоген (см.). При повышении концентрации сахара в крови П. утилизирует глюкозу и депонирует ее в виде гликогена, а при снижении — мобилизует гликоген, переводит его в свободную глюкозу, а также усиливает глюконеогенез. В норме П. содержит ок. 100 г гликогена.
Глюкозо-6-фосфат, образующийся в П* при фосфорилировании поступающей из крови глюкозы (гек-сокиназная реакция) или при распаде гликогена, окисляясь, служит источником энергии. Клетки П. способны окислять глюкозу в цикле Кребса (см. Tрикарбоновых кислот цикл), а также в реакциях пентозо-фосфатного цикла. Ок. 70% глюко-зо-6-фосфата в П. распадается через стадию образования фруктозо-дифос-фата, а примерно 30% — по фосфо-глюконатному (пентозо-фосфатному) пути.
С обменом глюкозы связан синтез глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации плохо растворимых в воде веществ (билирубина, фенолов) и для образования смешанных полисахаридов (гиалуроновой к-ты, хондроитинсульфата, гепарина).
Изменения энергетического обмена при поражениях П., вызванных, напр., ядами, вирусом гепатита, токсическими продуктами желчи, связаны с нарушениями структуры и функций митохондрий клеток П., приводящими к снижению содержания макроэргических соединений в гепатоцитах. Нарушение образования макроэргических соединений приводит к расстройству функций П., требующих расхода энергии (синтез белка, этерификация стероидных гормонов), а также к изменению проницаемости мембран клеток П. и нарушению электролитного баланса. Дефицит энергии приводит и к усилению гликолиза, в результате чего в клетках накапливаются кислые метаболиты (молочная и Пировиноградная к-ты), вызывающие снижение pH. Метаболический ацидоз нередко наблюдается при печеночной коме, когда в крови и клетках П. накапливаются лактат и пируват, а также трикарбоновые к-ты цикла Кребса. При этом выявляется и накопление в крови больных производных пировиноградной кислоты — ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, обладающих токсическим действием на ц. н. с.
С нарушением обмена углеводов в П. связан ряд наследственных энзимопатий, вызванных генетически обусловленным дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена (см. Гликогенозы). К первичным гликогенозам (как правило, проявляющимся в раннем детском возрасте) относятся болезни, в основе которых лежат нарушения обмена гликогена. Вторичный гликогеноз развивается у детей (в единичных случаях — у взрослых), больных сахарным диабетом и леченных инсулином. Агликогеноз характеризуется недостаточным синтезом гликогена, содержание которого в П. заметно снижено. Заболевание развивается в первые дни жизни ребенка. Галактоземия (см.) — относительно редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена галактозы — недостаток га-лактозо-1-фосфатидилтрансферазы, — приводит к накоплению в организме галактозо-1-фосфата. Фруктоземия (см.) — наследственно обусловленная непереносимость фруктозы, связанная с недостатком фруктозо-1-фосфатальдолазы. Предполагают, что симптомы заболевания вызваны избыточным накоплением фруктозо-1-фосфата, который блокирует действие фосфоглюкомутазы и т. о. нарушает обмен глюкозы.
У человека основным источником билирубина (см.) является гемоглобин, превращение которого в желчный пигмент происходит в ретикулоэндотелиальной системе, гл. обр. в П., селезенке и костном мозге. За сутки у человека распадается примерно 1 % циркулирующих эритроцитов, в результате чего образуется 100—250 мг билирубина. Примерно 5—20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ. Гепатоциты осуществляют захват билирубина из крови, конъюгацию его с глюкуроновой к-той при участии глюкуронилтрансферазы (образование связанного или прямого билирубина) и экскрецию водорастворимых конъюгатов билирубина в желчные капилляры. Билирубин конъюгирует также с сахарами, глицином, серной и фосфорной к-тами.
Нарушение обмена билирубина (см.) ведет к повышению его уровня в крови. При концентрации билирубина в сыворотке крови примерно 2 мг/100 мл появляется видимая желтуха (см.). Выделяют гипербилирубинемию за счет свободного пигмента и гипербилирубинемию вследствие повышения концентрации связанного билирубина. Преимущественное повышение содержания свободного билирубина в сыворотке наблюдают при повышенном гемолизе, недостаточности захвата билирубина П. и понижении ее конъюгационной функции (синдромы Жильбера — Мейленграхта, Криглера — Найяра). Преимущественное повышение концентрации связанного билирубина в сыворотке крови наблюдается при нарушении ркскреции пигмента из гепатоцитов (паренхиматозная и другие желтухи). Гипербилирубинемия во всех случаях является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. Нарушение конъюгации лежит в основе энзимопатических желтух при синдромах Жильбера — Мейленграхта и Криглера — Найяра (см. Гепатозы), физиологической и других желтух новорожденных (см. Желтуха, у детей). При синдромах Дубина — Джонсона и Ротора (см. Гепатозы), центральное место занимает нарушение экскреции билирубина. Для желтухи, связанной с нарушением проходимости печеночных протоков в результате их интра- или экстра-каналикулярной обтурации, напр, опухолью или паразитами, характерно нарушение экскреции и регургитация билирубина.
В организме человека содержится 3—6 г железа. П. оказывает определенное влияние на процесс абсорбции железа в кишечнике. Предполагают, что это влияние основано на изменениях запасов железа в П. и зависит также от функционального состояния гепатоцитов и секреции желчи. После всасывания в кровь железо соединяется с синтезируемым П. белком глобулиновой фракции — сидерофилином (трансферри-ном). В сыворотке крови содержится примерно 300 мкг!мл трансферрина. Постоянная концентрация железа в крови поддерживается благодаря запасам его в клетках ретикулоэндотелиальной системы П. Концентрация железа, находящегося в паренхиме П. и звездчатых рети-кулоэндотелиоцитах, составляет в среднем у мужчин 80,2 мг, а у женщин — 23,5 мг на 100 г ткани. Основной формой депонирования является металлопротеид ферритин, содержащий около 23% железа. При избытке железо откладывается и в виде гемосидерина, содержащего ок. 37% железа. Повышение содержания железа в сыворотке крови отмечается при синдроме цитолиза, что связано с нарушением депонирования железа и усиленным выходом его в кровь. При механической желтухе содержание железа в сыворотке крови не изменяется или понижается, а при гемолитической желтухе — повышается.
П. играет важную роль в обмене меди. После всасывания в кишечнике медь депонируется в П., а затем током крови разносится по организму. При этом 90—95% меди входит в состав синтезируемого клетками П. церулоплазмина, а остальная часть связывается с альбумином. Медь выделяется из организма в основном с желчью; нарушение желчевыделения сопровождается повышением содержания меди в крови и П. При вирусном и хрон, гепатитах, циррозах П. содержание меди в крови и П. умеренно повышается, выделение ее с калом также увеличивается.
П. является основным депо цинка. Она имеет прямое отношение к синтезу цинксодержащих ферментов (карбоангидразы, карбоксипептида-зы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы) и образованию комплексов цинка с пиридинами, нуклеотидами, нуклеозидами. При циррозах П. содержание цинка снижается как в сыворотке крови, так и в П.
П. играет определенную роль в обмене марганца, молибдена, кобальта, однако их метаболизм в П. изучен недостаточно. См. также Азотистый обмен, В одно-солевой обмен, Жировой обмен, Минеральный обмен, Углеводный обмен.
Методы исследования
Большое значение при распознавании заболеваний П. имеет анамнез. Наиболее характерны жалобы на чувство давления, тяжести и боль в области правого подреберья, горечь во рту, желтуху, зуд кожи, изменение окраски мочи и кала, а также жалобы на тошноту, тяжесть в эпигастрии, отрыжку, запоры, вздутие живота. Из жалоб общего характера, связанных с нарушением функций П., обращают внимание на слабость, пониженную трудоспособность, плохой аппетит, похудание, непереносимость алкоголя и жирной пищи, импотенцию, нарушения менструального цикла, кровоточивость. В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания, обратить особое внимание на систематическое злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, напр, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др., прием таких лекарственных средств, как аминазин, противотуберкулезные средства и др. Важное значение имеют указания в анамнезе на наличие желтухи и периодически возникающих болей в области правого подреберья.
При подозрении на гепатит выясняют возможность предшествовавшего данному заболеванию контакта с больным гепатитом, а также оперативных вмешательств и переливаний крови. Необходимо также учитывать принадлежность больного к группам повышенного риска в отношении вирусного гепатита В (персонал станций переливания крови, центров гемодиализа и т. п.), выяснить, не предшествовали ли появлению желтухи диспептический, катаральный или артралгический синдромы, нередко наблюдающиеся при вирусном гепатите. Определенное значение имеет выявление некоторых наследственных болезней, напр, гепатоце-ребральной дистрофии и пигментных гепатозов у ближайших родственников больного.
Наиболее частыми симптомами диффузных поражений П., выявляемыми при осмотре, являются желтуха (см.), расчесы и гиперпигментация кожи, при длительном холестазе — проявления ксантоматоза (см.). При хрон, заболеваниях П. чаще на коже лица, рук и в так наз. зоне декольте могут быть обнаружены мелкие телеангиэктазии (см.), отмечаются гиперемия кончиков пальцев и ладоней (пальмарная эритема), скудное оволосение в подмышечных областях и на лобке, у мужчин атрофия яичек, гинекомастия и женский тип оволосения. В случае резкого увеличения размеров П., вызванного, напр., опухолью или эхинококком, может наблюдаться выпячивание передней брюшной стенки в правом подреберье и эпигастрии; при асците (см.) отмечается увеличение размеров живота с натянутой, гладкой кожей и выпячиванием пупка; при значительной портальной гипертензии на передней брюшной стенке, нередко вокруг пупка, может быть видна сеть расширенных вен («голова медузы»). Во время осмотра может отмечаться изо рта больного печеночный запах, который сравнивают со сладковатым запахом, присущим свеженарезан-ной П. животного (из хим. веществ близкий запах имеет диметилсульфид). Печеночный запах объясняют наличием в выдыхаемом больным воздухе метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке вследствие нарушения в П. процессов деметилирования. Он может появляться также при приеме метионина в больших дозах.
Физикальное исследование. В план общего обследования органов брюшной полости (см. Живот) входит Физикальное исследование П.; оно проводится по методам и принципам, разработанным В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско.
Пальпация является важным методом клин, исследования П. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота П. обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1—4 см\ поверхность П. гладкая, нижний край слегка заостренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края П. указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы П. При пальпации П. следует стремиться проследить весь ее нижний край, т. к. увеличение П. может быть диффузным или очаговым, напр, при опухоли, абсцессе. Консистенция П. в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации — каменистая. При венозном застое и амилоидозе край П. бывает округлым, при циррозе П.— острым. Бугристая поверхность П. определяется при очаговом поражении, напр, опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность П. при пальпации наблюдается при венозном ее полнокровии и гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний П. имеет выявление спленомегалии (см.). Так, при остром гепатите выявляется незначительное увеличение селезенки, консистенция ее мягкая, при хрон, гепатите и циррозе П. имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезенки.
Перкуссия позволяет ориентировочно установить границы П., выявить наличие асцита. Для определения размеров П. используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают: 1) расстояние междуверхней и нижней границами П. по среднеключичной линии (в норме расстояние между границами относительной тупости составляет 11 — 13 см, между границами абсолютной тупости 9—11 см), 2) расстояние между верхней и нижней границами П. по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы П. по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 10—12 см, включая относительную тупость, и 7—9 см, считая только абсолютную тупость); 3) расстояние от нижней границы П. по левой реберной дуге (эту границу определяют, осторожно перкутируя по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII — IX ребер) до верхней границы П. по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 9—11 см, включая относительную тупость, и 6— 8 см, считая только абсолютную тупость). Ошибки в определении размеров П. с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты сто;: я диафрагмы (напр., при асците, метеоризме) или верхней границы П. (напр., при эмфиземе легких).
Аускультация не имеет большого значения для диагностики заболеваний П. При перигепатите, метастатическом опухолевом поражении П., а также в ближайшее время после проведения пункционной биопсии П. над нею может выслушиваться шум трения брюшины. При выраженном портокавальном анастомозе прослушивается постоянный шум вокруг пупка и в эпигастрии. Систолический шум над областью П. может отмечаться при усиленном локальном артериальном кровотоке, обусловленном, напр., опухолью или циррозом П.
Биохимические методы (печеночные пробы) являются важными, а иногда и основными лаб. методами исследования, имеющими диагностическое и дифференциально-диагностическое значение при многих заболеваниях П.
Для изучения пигментного обмена в сыворотке крови и моче определяют уровень билирубина (см.), исследуют в моче и кале уробили-новые тела (см. Уробилин). Одним из наиболее точных является метод определения концентрации билирубина в крови по Ендрашику — Клегхорну — Грофу (см. Ендрашика — Клегхорна — Грофа метод), который дает возможность дифференцировать желтуху, вызванную преимущественно накоплением в сыворотке крови свободной фракции пигмента (гемолитическая желтуха, синдром Жильбера), от желтухи с преобладающим повышением содержания в крови связанного билирубина (острый и хрон, гепатиты, цирроз П., механическая желтуха). Нерезко выраженные нарушения поглотительной и конъюгационной функций гепатоцитов могут быть выявлены с помощью пробы Бергман-на — Эйльботта, которая, несмотря на ее высокую чувствительность, применяется редко, т. к. не может проводиться при наличии гипербилирубинемии и сложна в техническом отношении.
Количественное определение билирубина в моче большого клин, значения не имеет. В норме моча содержит минимальное количество билирубина, к-рое не выявляется с помощью обычных лаб. методов. Качественное определение билирубина в моче проводят с помощью реакции Гмелина (см. Гмелина проба). Оно имеет большое диагностическое значение, т. к. иногда проба оказывается положительной до появления видимой желтухи. Наличие билирубина в моче свидетельствует о повышении содержания в крови связанного билирубина (свободная фракция пигмента не экскретируется почками) и, т. о., всегда указывает на нарушение экскреторной функции гепатоцитов, наблюдающееся при поражении П. и механической желтухе в связи с повышением давления в желчных путях.
Для определения уробилиновых тел в моче применяют качественную пробу Шлезингера, в основе которой лежит образование цинкуробилино-вых комплексов, флюоресцирующих зеленым светом при добавлении к моче уксуснокислого цинка. В моче уробилин появляется в повышенном количестве в случае его избыточного образования в кишечнике, напр, при гемолитической желтухе, снижения функции П. по метаболизиро-ванию уробилина, что наблюдается при диффузных ее поражениях.
Количественное определение 1-уробилина в кале, основанное на реакции с реактивом Эрлиха, предложено в 1925 г. Тервеном (A. Terwen). При паренхиматозной и механической желтухе, при которых уменьшается выделение билирубина с желчью в кишечник, количество 1-уробилина в кале заметно снижается (вплоть до полной ахолии). При гемолитической желтухе выделение 1-уробилина возрастает до 2 г, иногда до 10 г при норме 250 мг.
Среди энзимологических тестов наибольшее практическое применение получило определение активности в сыворотке крови аминотрансфераз — аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспарагинаминотрансферазы (АсАТ), относящихся к индикаторным ферментам. Один из наиболее распространенных методов определения активности этих ферментов предложен в 1957 г. Рейманом и Франкелем (S. Reiman, S. Frankel). Он основан на реакции переаминирования между АлАТ или АсАТ и а-кетоглутаро-вой к-той с образованием пировиноградной к-ты. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови является одним из наиболее надежных показателей процесса цитолиза в П. Повышение активности аминотрансфераз характерно для диффузных поражений П., причем оно наблюдается уже при минимальном повреждении гепатоцитов, в связи с чем метод имеет большое значение в ранней диагностике заболеваний П. Синдром цитолиза при острых поражениях П. сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с активностью АсАТ. Более высокие показатели активности АсАТ, чем АлАТ, наблюдаются при обострении хрон, заболеваний П. (хрон, гепатит, цирроз П.). При острой печеночной недостаточности активность амино-трасфераз падает почти до нормального уровня при одновременном ухудшении других показателей, характеризующих функции П. При внутрипеченочном холестазе (первичный билиарный цирроз П.) или механической желтухе (опухоли, желчнокаменная болезнь) активность аминотрансфераз не изменяется или наблюдается более постепенное ее повышение до умеренных цифр, не достигающих уровня, характерного для острого гепатита. При раке П. (первичном или метастатическом) также отмечается умеренное повышение активности аминотрансфераз. В редких случаях при механической желтухе, вызванной опухолью или чаще желчнокаменной болезнью, отмечается выраженный подъем активности аминотрансфераз; падение активности происходит через 3—4 дня после наступления желтухи. Следует учитывать, что активность АсАТ умеренно повышается при инфаркте миокарда, панкреатите, заболеваниях поперечнополосатых мышц; активность АлАТ повышается при некоторых нейромускулярных расстройствах. Умеренное повышение активности аминотрансфераз отмечается также при инфарктах почек, легких, мозга, слабо выраженное повышение — при гемолитических анемиях, а также в послеоперационном периоде.
Из экскреторных ферментов наибольшее значение имеет определение активности в сыворотке крови щелочной фосфатазы. Для этого обычно применяется метод, предложенный в 1933 г. Боданским (A. Bodan-sky), основанный на измерении количества неорганического фосфора, отщепившегося от (3-глицерофосфата под действием щелочной фосфатазы (см. Боданского метод). Повышение активности щелочной фосфатазы является одним из наиболее ценных показателей внутри- и вне-печеночиого холестаза, причем оно может предшествовать появлению желтухи. Степень повышения активности щелочной фосфатазы зависит от выраженности и длительности холестаза. Особенно высокие показатели ее активности наблюдаются у больных механической желтухой опухолевого генеза и при первичном билиарном циррозе П. При синдроме цитолиза активность щелочной фосфатазы остается нормальной. В связи с тем, что лишь одна фракция (изоэнзим) щелочной фосфатазы является специфическим для П. ферментом, повышение ее общей активности может наблюдаться и при поражениях других органов, напр, костей, почек, плаценты.
Чувствительным показателем поражения П. является повышение активности в сыворотке крови гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГТ), основным источником которой в крови является П. Активность у-ГТ в сыворотке крови определяют с помощью метода, предложенного в 1969 г. Сасом (G. Szasz). Она повышается при остром и хрон, диффузном поражении П., причем при острых гепатитах раньше, чем активность АлАТ и АсАТ. Однако нормализация активности ,у-ГТ наступает позже. При хрон, поражениях П., напр, хроническом гепатите, определение активности гамма-ГТ может иметь прогностическое значение: повышение активности фермента свидетельствует о наступающей декомпенсации функций П. Активность гамма-ГТ в сыворотке крови является также наиболее чувствительным и самым ранним в сравнении с другими биохим, тестами показателем холестаза. Резкое повышение активности гамма-ГТ характерно для рака П. При анализе результатов определения активности гамма-ГТ в сыворотке крови необходимо учитывать возможность ее повышения при приеме алкоголя и ряда лекарственных средств, напр, барбитуратов, антиревматических средств, кортикостероидов.
Из секреторных ферментов наибольшее значение имеет определение активности холинэстеразы с помощью модифицированного метода У эрги (1952), основанного на изменении окраски железосодержащих комплексов гидроксамовых к-т, образующихся при взаимодействии гидроксиламина с эфирами холина. Активность холинэстеразы снижается по сравнению с нормой (130— 310 ед.) соответственно тяжести и распространенности процесса цитолиза. При обострении хрон, поражений П. снижение активности менее выражено, чем при остром гепатите. При холестазе активность холинэстеразы изменяется несущественно.
Для определения общего содержания белка в сыворотке крови при заболеваниях П. используют биуретовую реакцию (см.). Тяжелые заболевания П. с синдромом цитолиза сопровождаются снижением по сравнению с нормой (6,5—8,5 г/100 мл) содержания белка за счет угнетения синтетической функции органа, более выраженного при хрон, поражениях П. При холестатическом синдроме и очаговых поражениях П. общее содержание белка не изменяется.
Большое клин, значение имеет определение содержания белковых фракций в сыворотке крови. Наиболее распространенный метод, используемый с этой целыо,— электрофорез на бумаге (см. Электрофорез). В норме в сыворотке крови с помощью этого метода выделяют 5 фракций белков: альбумины — 55,2—64,2%, альфа-глобулины — 2,0—5,6%, альфа-2-глобулины— 4,6—9,2%, бета-глобулины — 6,7—12,7% и гамма-глобулины — 15,7 — 23,7%. Содержание альбуминов в сыворотке крови снижается преимущественно при диффузных поражениях П. с синдромом цитолиза; при острых поражениях гипоальбуминемия обычно несущественна, при хронических может быть значительной. Понижение содержания альбуминов ниже 40% является показателем хрон, печеночной недостаточности. Значительное повышение уровня у-глобулинов отражает активность мезенхимальновоспалительной реакции и характерно для диффузных хрон, заболеваний П., в первую очередь хрон, гепатита и особенно цирроза П. Диагностическое значение изменений содержания альфа- и бета-глобулинов невелико. Для холестаза характерно нарастание уровня а2- и бета-глобулинов, в терминальной фазе печеночной недостаточности содержание альфа- и бета-фракций глобулинов снижается.
Фракционирование белков сыворотки крови методом дискэлектро-фореза в полиакриламидном геле (см. Электрофорез) дает возможность получить ок. 30 фракций белков с характерными изменениями их распределения: напр., в остром периоде вирусного гепатита в пре-альбуминовой области появляется белковая фракция с измененной электрофоретической подвижностью, увеличивается количество а2-мак-роглобулинов, снижается содержание ряда иммуноглобулинов, в т. ч. белка в зоне «быстрых» IgG и IgA, наряду с увеличением количества белка в посттрансфер-риновой области. При хрон, поражениях П. (гепатит, цирроз П.) наиболее резкие изменения претерпевают фракции макромолекуляр-ных белков: увеличивается количество а2-макроглобулинов, понижается количество «медленных» IgG и IgM, увеличивается количество «быстрых» IgG и IgA. Для механической желтухи характерны повышение содержания белка в зоне «быстрых» IgG и IgA, нек-рое снижение содержания белка в альбуминовой области, значительное увеличение количества белка в посттрансферриновой области.
Наиболее распространенным методом определения содержания липопротеидов в сыворотке крови является хим. метод Бурштейна (см. Бурштейна метод), основанный на осаждении бета-липопротеидов гепарином. Изменения содержания фракций липопротеидов зависят гл. обр. от нарушения желчевыделения. Повышение содержания бета-липопротеидов наряду со снижением альфа-липопро-теидов характерно для холестатического синдрома. Особенно высокие показатели содержания бета-липопротеидов по сравнению с нормой (350— 600 мг/100 мл) отмечены при первичном билиарном циррозе П. и механической желтухе с полной обтурацией печеночных протоков. Снижение содержания альфа- и бета-липопротеидов наблюдается при массивном некрозе паренхимы П.
Содержание гликопротеидов в сыворотке крови определяют с помощью электрофореза на бумаге. В норме содержание гликопротеидов, связанных с альбуминами, составляет 10,4—16,6% (аг — 14,2— 18,3%, а2 — 24,8-31,8%, (3 — 21,7 — 25,0%, у — 16,0—19,2%). Представление о содержании а-гли-копротеидов можно получить также с помощью простой дифениламино-вой реакции, основанной на образовании окрашенного соединения при реакции дифениламина с нейрами-новой к-той, освободившейся в результате гидролиза гликопротеидов. Изменение содержания гликопротеидов в сыворотке крови свидетельствует прежде всего о вовлечении в процесс соединительной ткани. При вирусном гепатите понижено содержание гликопротеидов в альбуминовой фракции и повышено в а-фракциях, соответственно повышены и показатели дифениламиновой реакции. При развитии тяжелой печеночной недостаточности показатель дифенилами-новой реакции понижается. При хрон, гепатите и особенно при циррозе П. понижается содержание гликопротеидов во фракции альбуминов и повышается уровень у-гликопро-теидов. Для механической желтухи, особенно опухолевого генеза, характерно повышение содержания а-гли-копротеидов.
Коллоидные реакции, или коагуляционные пробы, отражают соотношение фракций белков и белковых комплексов в сыворотке крови, а также их хим. и физ. свойства. Наиболее широко используют тимоловую и сулемовую пробы (см. Коагуляционные пробы). Тимоловая проба является показателем процесса цитолиза в П. и имеет большее значение для исследования ее функций при острых поражениях. Изменение показателей сулемовой пробы отмечается при затяжном течении процесса, переходе его в хронический и особенно при циррозе П.
В связи с тем, что в П. осуществляется синтез многих факторов свертывания крови, определение их содержания имеет существенное значение для исследования функций печени. Изменение содержания факторов свертывания крови зависит от степени цитолиза и достигает максимального значения при остром массивном некрозе П. Распространено также определение протромби-новой активности (протромбинового времени) по Квику (см. Протромбиновое время), которая имеет тенденцию к снижению при заболеваниях П. При остром массивном некрозе П. этот показатель резко снижен.
Из продуктов обмена белков определяют содержание в крови аммиака, мочевины и свободных фенолов. Содержание аммиака повышено по сравнению с нормой (30—80 мкг/100 мл) при циррозе П. за счет поступления его из кишечника в общий кровоток через портокавальные анастомозы. При синдроме цитолиза повышение содержания аммиака в крови служит показателем нарушения мочевинообразовательной функции П., что наблюдается в финальной стадии острого массивного некроза паренхимы органа. Гипераммоние-мия неспецифична для поражения П.; она может наблюдаться после массивных жел.-киш. кровотечений, при некоторых врожденных дефектах метаболизма и ряде других патол, процессов.
При портальной гипертензии применяют иногда пробу с нагрузкой аммиаком, которая дает возможность определить степень портокаваль-ного шунтирования и косвенно оценить переносимость пищевых белков.
В норме прием 3 г хлорида аммония не сопровождается изменением содержания аммиака в крови. При компенсированном циррозе П. уровень аммиака повышается после такой нагрузки в 1,5—2 раза, при декомпенсированном — в 3 раза и более.
Определение мочевины в сыворотке крови проводят с помощью метода Марша (1965), основанного на измерении интенсивности ократпи-вания сыворотки крови при ее реакции с диацетилмонооксимом. Б связи со стабильностью мочевинообразовательной функции П. содержание мочевины в крови заметно снижается по сравнению с нормой (20—40 „W100 мл) лишь при тяжелой печеночной недостаточности. При гепаторенальном синдроме содержание мочевины повышено в связи с нарушением выделительной функции почек. Определение содержания свободных фенолов в сыворотке крови проводят с помощью метода Мюттинга (1970), в основе которого лежит модифицированная диазореакция с экстрактом свободных фенолов из депротеинизирован-ной сыворотки крови. Концентрация свободных фенолов в сыворотке крови по сравнению с нормой (0,16— 0,30 мг/100 мл) изменяется при синдроме цитолиза, напр, в результате острого массивного некроза паренхимы П. При циррозе П. возможно умеренное повышение содержания фенолов в сыворотке крови за счет поступления их из кишечника в кровоток по коллатералям.
Для исследования поглотительной и экскреторной функций П. в организм вводят вещества, поглощаемые ею и выделяемые с желчью (билирубин, бромсульфофталеин, бенгальская розовая, вофавердин). Нарушение поглотительной и экскреторной функций П. определяют по повышенной задержке вещества в крови, уменьшению его выделения в желчь и увеличению выведения этого вещества с мочой. Чаще всего применяют бромсульфофталеиновую и вофа-вердиновую пробы, относящиеся к наиболее чувствительным (см. Бромсулъфофталеиновая проба, Вофавердиновая проба).
С целью исследования обмена жиров определяют содержание в сыворотке крови липидов, фосфолипидов, свободного холестерина и его эфиров, неэстерифицированных жирных кислот. Общее содержание липидов определяют с помощью гравиметрического метода — извлекают липиды алкогольно-эфирной смесью, выпаривают и определяют вес сухого остатка. Выраженный подъем содержания липидов в сыворотке крови по сравнению с нормой (350— 800 мг/iOO мл) отмечается при желтухе, обусловленной холестазом.
Фосфолипиды в сыворотке крови определяют с помощью метода Светашева — Васковского (1972): извлекают фосфолипиды хлороформ-метано ловой смесью, сжигают и путем колориметрии определяют содержание неорганического фосфора в остатке. Высокий уровень фосфолипидов в сыворотке крови по сравнению с нормой (110—275 мг/00 мл) характерен для желтухи, обусловленной холестазом.
Для определения общего холестерина, свободного холестерина и его эфиров рекомендуется использовать метод Златкиса — Зака (1953), основанный на экстрагировании липидов изопропиловым спиртом с последующим колориметрическим определением холестерина (дает окрашенное соединение при реакции с ледяной уксусной к-той и хлорным железом).
В норме общее содержание холестерина составляет 120—250 мг/100 мл, содержание свободного холестерина — 36—100 мг/100 мл, его эфиров — 72—185 мг! 100 мл. Тяжелые поражения паренхимы П. приводят к снижению содержания холестерина и его эфиров в сыворотке крови. При синдроме цитолиза снижается соотношение между эфирами холестерина и свободным холестерином; прогрессирующее снижение этого соотношения является неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение уровня холестерина в сыворотке крови характерно для желтухи, обусловленной холестазом; оно наиболее выражено при билиарном циррозе П. Нерезкое повышение уровня холестерина наблюдается в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, при жировом гепатозе.
Определение неэстерифицированных жирных к-т проводят с помощью метода Данкумба (1962), основанного на их экстрагировании хлороформом и колориметрическом определении окрашенного соединения, образующегося при добавлении к экстракту триэтаноламина, нитрата меди и уксусной к-ты. Повышение содержания этих к-т по сравнению с нормой (8—20 мг/100 мл) наблюдается при большинстве диффузных поражений П., значительное и стойкое увеличение их концентрации характерно для желтухи, обусловленной холестазом.
Обмен липидов тесно связан с обменом желчных к-т, определение которых имеет важное практическое значение. Для определения желчных к-т в сыворотке крови применяют метод тонкослойной хроматографии (см.), заключающийся в выделении желчных к-т из сыворотки крови с помощью трихлорэтан-этанола, разделении их на пластинках с тонким слоем силикагеля и флюорометри-ческом определении фракций. Их содержание в сыворотке крови повышается по сравнению с нормой (0— 0,2 мг! 100 мл) как при цитолитиче-ском, так и холестатическом синдроме. Синдром цитолиза приводит к снижению конъюгации желчных к-т с гликоколом в П., в результате чего уменьшается отношение содержания парных соединений желчных к-т с гликоколом к парным соединениям их с таурином. Чем выраженнее цитолиз в П., тем больше снижено 12-гидроксилирование холестерина, что приводит к относительному повышению в крови содержания хенодезоксихолевой к-ты по сравнению с холевой к-той. При холестазе соотношение желчных к-т мало изменяется; содержание дезок-сихолевой к-ты при выраженном холестазе уменьшается, а при полной ахолии исчезает из сыворотки крови, что связано с нарушением кишечно-печеночной циркуляции желчных к-т.
Из числа углеводных нагрузочных проб нек-рое практическое значение сохраняет проба Бауэра с нагрузкой галактозой, специфичная для поражения паренхимы П. Задержка выведения галактозы из крови, связанная с нарушением расщепления углевода в П., наблюдается при синдроме цитолиза и отражает функциональное состояние П.
С целью исследования обезвреживающей функции П. используют пробу с бензойнокислым натрием по методу Квика — Пытеля (см. Квика — Пытеля проба). Одним из важных путей обезвреживания различных экзо- и эндогенных соединений является их конъюгация в П. с глюкуроновой к-той. Оценка глюкуронизацион-ной функции П.может быть произведена при определении количества глюкуроновой к-ты, выделенной с мочой за сутки. Для определения глюкуроновой к-ты в моче пользуются методом Фишмана — Грина (1955), основанным на образовании при нагревании глюкуроновой к-ты с концентрированной серной к-той соединения, к-рое при добавлении нафто-резорцина окрашивается в фиолетовый цвет. Понижение суточной мочевой экскреции глюкуроновой к-ты по сравнению с нормой (431—597 мг) характерно для синдрома Жильбера — Мейленграхта (см. Гепатозы, Желтуха) и не наблюдается при остром и хрон, гепатите, циррозе П.
Среди методов оценки функционального состояния П. распространено определение содержания в сыворотке крови микроэлементов — железа и меди. Для определения содержания железа используют метод Гетце (1959), в основе которого лежит реакция железа с О-фенантролином, приводящая к образованию окрашенного соединения. Повышение уровня железа по сравнению с нормой (80— 140 мкг! 100 мл), как правило, наблюдается при синдроме цитолиза; при острых поражениях П. оно выражено больше, чем при хронических. Уровень железа в сыворотке крови повышен также при гемолитической желтухе, гемохроматозе, гемосидерозе.
Содержание меди определяют с помощью метода Райхенбергера (1955), принцип которого заключается в образовании окрашенного соединения при реакции меди с диэтилдитиокар-баматом натрия. При синдроме цитолиза содержание меди умеренно повышается по сравнению с нормой (100—140 мкг! 100 мл), при холестазе — оно существенно выше нормы. Низкий уровень меди в сыворотке крови (ниже 80 мкг! 100 мл) характерен для гепатоцеребральной дистрофии и сочетается с низким уровнем в крови церулоплазмина — белка, связывающего медь.
При острых поражениях и обострениях хрон, заболеваний П. содержание гистамина в крови, определяемое по методу Шора (1959), по сравнению с нормой (4—14 мкг/100 мл) повышено; наиболее велико оно при холестатической форме вирусного гепатита.
Важное значение имеет определение содержания в эритроцитах восстановленного глутатиона, который благодаря наличию свободной сульф-гидрильной группы занимает ключевую позицию среди биол, защитных систем мембран клеток, направленных против деструктивного действия ряда экзо- и эндогенных агентов (перекисей, гидроперекисей, интер-медиарных свободных радикалов),содержание которых в крови при поражениях П. возрастает. Определение в крови восстановленного глутатиона проводят по методу Бойтлера(1963), основанному на реакции этого соединения с так наз. реактивом Элл-мана. Содержание восстановленного глутатиона снижается по сравнению с нормой (31,6—33,2 мг! 100 мл) при вирусном гепатите, циррозе П. Определение содержания восстановленного глутатиона имеет особое значение для дифференциальной диагностики цирроза П. и хрон, перси-стирующего гепатита, при к-ром содержание восстановленного глутатиона в крови не изменяется.
Результаты иммунол, методов исследования в ряде случаев способствуют уточнению особенностей течения и прогноза заболеваний П. Так, установлена связь между степенью снижения числа Т- и В-лимфоцитов в крови, с одной стороны, и активностью патол, процесса при хрон, диффузных заболеваниях П., напр, хрон, гепатите,— с другой. Установлены различия в содержании иммуноглобулинов сыворотки крови при отдельных заболеваниях П.— преимущественный подъем содержания IgG при хрон, активном гепатите, IgM при первичном билиарном циррозе (особенно в его начальной стадии) и IgA при алкогольном циррозе, а также снижение содержания IgA при хрон, активном гепатите и понижение содержания всех видов иммуноглобулинов при хрон, холестазе.
Иммунол, методы являются основными в выявлении специфических маркеров инфекции, вызываемой вирусом гепатита В (антигены s, с и e вируса и антитела к ним), а также вирусом гепатита А (антиген вируса и антитела к нему). С целью их выявления применяют встречный Иммуноэлектрофорез (см.), радиоиммунологический метод (см.), реакцию пассивной гемагглютинации (см.), двойную диффузию в геле (см. Иммунодиффузия).
Сенсибилизация иммуноцитов к собственным ядрам клеток, митохондриям, гладким мышцам, ДНК, липопротеиду печеночной ткани чаще наблюдается при генерализованных процессах с аутоиммунным поражением П. Для определения циркулирующих аутоантител используют радиоиммунологический метод; аутосенсибилизацию лимфоцитов выявляют с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (см. Торможение миграции макрофагов), стимуляции Т-розеткообразования (см. Розеткообразования тест). Стойкая аутосенсибилизация свойственна хрон, активному гепатиту (особенно аутоиммунному его варианту), циррозу П.; преходящая аутосенсибилизация может наблюдаться в разгар острого гепатита.
В диагностических целях определяют сенсибилизацию иммуноцитов к алкогольному гиалину, выделяемому из гомогенатов П. умерших от алкогольного гепатита, а также определяют антиген алкогольного гиалина в сыворотке крови. Для этого применяют метод иммунодиффузии, реакцию связывания комплемента (см.).
Для выявления а-фетопротеина в сыворотке крови используют методы иммунодиффузии, иммуноэлектрофореза, радиоиммунол, исследование. Содержание а-фетопротеина в сыворотке крови значительно увеличивается (до 500 пг!мл) у беременных женщин (норма 4—10,5 нг!мл). Резкое повышение содержания а-фетопротеина (до 10 000 нг/мл) характерно для первичного рака П., но наблюдается также в условиях выраженных регенераторных процессов в П. Увеличение содержания а-фетопротеина в сыворотке крови до 100 нг!мл и выше является хорошим прогностическим признаком при печеночной коме.
В связи с раскрытием патогенетической роли врожденной недостаточности а^антитрипсина при хрон, поражениях П. разработаны иммунол. методы выявления этого фермента в крови и ткани Г1. С этой целью чаще используют иммунопе-роксидазный и Иммунофлюоресцентный методы (см. Иммунофлюоресценция). Снижение содержания а^анти-трипсина свидетельствует о прогрессирующем поражении, к-рое может приводить к циррозу П.
Эндоскопические методы исследования. Эзофагогастроскопия (см. Эзофагоскопия, Гастроскопия) позволяет выявить варикозно-расширенные вены в подслизистой основе желудка и брюшной части пищевода; в большинстве случаев это связано с портальной гипертензией. Дуоденоскопия (см.) имеет существенное значение (особенно при сочетании с ретроградной холангиографией) в диагностике механической желтухи, выявлении варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки. Основное показание к дуоденоскопии — холестатическая желтуха неясного генеза.
Наиболее частые показания к перитонеоскопии (см.) — необходимость разграничения хронических заболеваний П. (прежде всего гепатомегалии), неудачная пункционная биопсия П. и противопоказания к ней, спленомегалии неясного генеза, а также подозрение на очаговые поражения П. (опухоли, кисты).
Рентгенологическое исследование печени заключается в обзорной рентгенографии, позволяющей судить о величине, положении П., наличии инородных тел и конкрементов. Состояние поверхности П., наличие сращений с нею может быть установлено исследованием в условиях пневмоперитонеума (см.). Сосудистую систему П. можно исследовать с помощью селективной ге-патикографии или целиакографии (см.), портографии (см.), спленопортографии (см.). Для исследования полости абсцесса или кисты, располагающихся в П., применяют абсцессографию (см.) и кистографию. Высокоинформативным методом рентгенол. исследования П. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная).
Пункционная биопсия является методом прижизненного морфол, исследования П. Она показана при гепатомегалии неясного генеза, нарушении функций П. при отсутствии клин, данных, объясняющих эти нарушения, необходимости дифференциальной диагностики хрон, диффузных заболеваний П., желтухе неясного генеза, подозрении на гемохроматоз, гликогенозы, амилоидоз и нек-рые другие относительно редкие заболевания и патол, процессы. Для дифференциальной диагностики внутри- и внепеченоч-ного холестаза, а также острых и хрон, заболеваний П., протекающих с желтухой, пункционную биопсию производят в первые 7 —10 дней после наступления желтухи. При желтухе, имеющей большую длительность, предпочтительнее проведение лапароскопии (см. Перито-неоскопия), чрескожной восходящей холангиографии (см.) или пробной лапаротомии (см.).
Противопоказания к пункционной биопсии печени: геморрагический диатез, желтуха длительностью более 1 мес., нагноительные процессы (пиодермия, гнойный плеврит, гнойный холангит), тяжелое состояние больного, подозрение на кисту или гемангиому II. Пункционная биопсия П. относительно противопоказана при гипертонической болезни III стадии, анемии, сердечно-сосудистой недостаточности, асците.
Пункционную биопсию П. проводят после исследования состояния свертывающей системы крови (времени кровотечения и свертывания крови, протромбиновое! активности, числа тромбоцитов крови). В специальной подготовке для проведения пункционной биопсии больной не нуждается. Пункцию производят в положении больного на спине с закинутой за голову правой рукой. Перкуторно на переднебоковой поверхности справа определяется притупление, и в месте наибольшей тупости, как правило в области девятого — десятого межреберий, по средней подмышечной линии, намечается место пункции. Под местной анестезией 0,5 — 2% р-ром новокаина прокалывают кожу и подкожную клетчатку иглой большего диаметра, чем диаметр биопсийной иглы. В место прокола кожи вводят биопсийную иглу, соединенную с шприцем объемом 20 мл, в к-ром находится 5—б мл стерильного физиол, р-ра. Иглу продвигают до уровня межреберных мышц, после чего просят больного задержать дыхание. В момент задержки дыхания продвигают иглу до капсулы П., промывают просвет иглы физиол, р-ром, находящимся в шприце, и, оттягивая поршень на себя, быстро продвигают иглу в ткань П. на глубину 1,5—2 см (внутрипеченочная фаза пункции), а затвхМ быстрым движением извлекают ее. Кусочек ткани из просвета иглы направляют на гистол, исследование. После пункционной биопсии II. больной должен провести 2 часа лежа на правом боку и в течение 24 час. соблюдать постельный режим. В течение этого времени следят за самочувствием больного, определяют частоту пульса и высоту АД.
Наиболее опасным осложнением пункционной биопсии П. является кровотечение под ее капсулу (см. ниже Повреждения), в брюшную или плевральную полость (см. Гемоторакс, Кровотечение). Опасность кровотечения возрастает с увеличением диаметра иглы и удлинением внутрипеченочной фазы пункции. Редко пункционная биопсия П. осложняется развитием перитонита (см.). В отдельных случаях наблюдаются пневмоторакс (см.) и плевральный шок (см.).
Одним из недостатков пункционной биопсии П. является то, что место взятия пунктата является в известной мере случайным. При диффузных поражениях П. это имеет меньшее значение, тогда как при очаговых может быть получен пунктат из участка неизмененной ткани, исследование которого дает «ложноотрицательный» результат. В связи с этим и гл. обр. из-за опасности осложнений при очаговых поражениях предпочтение отдают прицельной биопсии, производимой во время перитонеоскопии или лапаротомии (инцизионная биопсия). Инцизионная биопсия Г1. может быть выполнена под местной (минилапа-ротомия) или общей анестезией. Принято избегать биопсии свободного края П. в связи с физиол, развитием в нем соединительной ткани, что затрудняет интерпретацию морфол, данных.
Радиоизотопное исследование имеет большое значение для получения данных о расположении, форме, величине П., состоянии ее отдельных долей и оценки функционального состояния П. Для получения гамма-топографического изображения применяют радиофармацевтические препараты (см.), напр, золото-198, технеций-99”1, индий-111 и индий-113т, коллоидные частицы которых захватывают из крови ретикулоэндотелиальные клетки П. Радиоизотопное исследование П. проводят с целью выявления очагового или диффузного поражения ее паренхимы и определения состояния желчных путей. Гамма-топографическое изображение печени получают с помощью сканирования (см.) или сцинтиграфии (см.) на гамма-камере. В норме гамма-топографическое изображение П. в передней проекции имеет форму прямоугольного треугольника (рис. 3), на верхнем контуре которого видна выступающая часть, прилегающая к диафрагме, и вогнутая, образованная прилежащим сердцем. У лиц астенического телосложения контуры П. вытянуты в вертикальном направлении, у тучных людей — уплощены. Распределение радиоактивного нуклида в паренхиме П. относительно равномерное, максимальная концентрация отмечается в верхней половине правой доли, интенсивность изображения падает по краям по мере уменьшения толщины органа. В задней проекции П. имеет аналогичную форму, но меньшую по размерам. В нормальных условиях вместе с П. в задней проекции выявляется изображение селезенки.
Основным признаком объемного поражения П. (первичный рак, метастазы рака, кисты, абсцессы) на сцинтиграммах является дефект накопления, величина которого зависит не только от размеров очага поражения, но и от глубины его залегания. Возможно обнаружение единичных очагов диам. ок. 3 см, а в левой доле П.— диам. 2 см. В ряде случаев при множественных метастазах опухоли отмечается неравномерное распределение радионуклида, участки выпадения активности чередуются с участками интенсивного накопления (рис. 4). При злокачественных опухолях П. увеличена, деформирована, дефект имеет неровные контуры или накопление радионуклида отсутствует во всем участке (цветн. рис. 21—27). Кисты, абсцессы П., окруженные неповрежденной паренхимой, имеют четкие контуры, П. при этом может быть незначительно увеличена и деформирована. При острых гепатитах наряду с увеличением П. отмечается неравномерное или повышенное накопление в ней радионуклида. Хрон, гепатит характеризуется увеличением изображения П., диффузно-неравномерным снижением активности, причем интенсивность накопления радионуклида зависит от степени поражения паренхимы органа: по краям, где толщина органа меньше, происходит более значительное накопление радионуклида. Одновременно отмечается увеличение размеров селезенки и повышение активности в ней радионуклида. При алкогольном поражении П. наряду с изменением ее формы и размеров накопление коллоидных частиц в клетках ретикулоэндотелиальной системы П. уменьшается или полностью прекращается.
Другие методы исследования. Метод реогепатографии (см.) основан на регистрации сопротивления проходящего через ткань П. переменного тока высокой частоты.
Колебания сопротивления тока обусловлены изменением кровенаполнения органа и регистрируются с помощью реографа. Реогепато-грамма позволяет оценивать величину и динамику кровенаполнения сосудов П. При ее анализе учитывают регулярность волн, особенности формы кривой и ряд количественных показателей. Форма и основные показатели реогепатограммы зависят от возраста, роста, частоты пульса, положения тела обследуемого, степени наполнения желудка и кишечника, у женщин — от фазы менструального цикла. Изменения реогепатограммы закономерно наблюдаются при диффузных поражениях; наиболее выражены они при циррозе П.
Метод эхогепатографии основан на определении способности ткани П. отражать или поглощать ультразвуковые импульсы (см. Ультразвуковая диагностика). При остром гепатите эхогепатограмма не отличается от нормальной, на ней лишь увеличены размеры органа. При хрон, гепатите и жировом гепатозе наблюдается мелко-, средне- и крупноочаговая неоднородность тканей. При циррозе П. определяется нечеткость границ П. со средне- и крупноочаговыми неоднородными участками; в случае преобладания при циррозе мелкоочаговых неоднородных участков нечеткость границ более распространена, чем при хрон, гепатите. Эхогепатография имеет особое значение в диагностике очаговых поражений — абсцессов, кист, первичного рака П. и метастазов рака в П.
Патологическая анатомия
При зернистой дистрофии П. несколько увеличена в размерах, ткань ее тусклая на разрезе. Микроскопически гепатоциты увеличены в объеме, содержат большое количество белковых гранул в цитоплазме. Электронно-микроскопически выявляется набухание митохондрий и расширение цистерн цитоплазматической сети, в которых видны скопления белка. Накопление белковых гранул связано с процессами трансформации углеводов и жиров в белок или с процессами декомпозиции липопротеидных комплексов мембран клеток. Зернистая дистрофия обратима после устранения вызвавших ее причин.
Гиалиново-капельная дистрофия П. развивается при вирусном и алкогольном гепатите, циррозе, холестазе, характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов крупных гиалиноподобных белковых включений, к-рые могут сливаться и заполнять всю клетку. При электронно-микроскопическом исследовании выявляется деструкция органелл. В основе гиалиново-капельной дистрофии лежит денатурация белков цитоплазмы. Этот процесс необратим, приводит к развитию своеобразных фокусов коагуляционного некроза в виде так наз. телец Маллори (цветн. рис. 10). Гидропическая дистрофия П. возникает при остром вирусном и токсическом гепатите, характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов вакуолей, наполненных жидкостью. При этом гепатоциты увеличиваются в объеме и напоминают по внешнему виду растительные клетки (баллонная дистрофия).
Паренхиматозная жировая дистрофия (см.) характеризуется накоплением в цитоплазме гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (рис. 5,а), капель жира. Жировые вакуоли (цветн. рис. 11) нескольких близлежащих клеток могут сливаться между собой и образовывать жировые кисты. При гистохимическом исследовании в гепатоцитах выявляются триглицериды, реже фосфолипиды, снижены содержание РНК и активность оке и-доредуктаз, однако в цитоплазме, не занятой жиром, сохраняется гликоген. На электронограммах в гиалоплазме или в расширенных цистернах цитоплазматической сети видны включения с характерными чередующимися волнистыми линиями (рис. 5,6). Локализацию изменений при жировой дистрофии связывают с видом патогенного воздействия и особенностями метаболизма в разных отделах дольки печени. Патогенные факторы, поступающие в П. через кровь, действуют в первую очередь на гепатоциты периферии печеночных долек; преимущественное поражение центров печеночных долек наступает при анемии, гипоксии. Макроскопический вид П. при жировой дистрофии зависит от степени ожирения. При очаговом процессе бывают видны лишь небольшие желтоватые участки, при диффузном — П. увеличена, дряблой консистенции. с закругленным передним краем. Ткань ее на разрезе желтого или желто-коричневого цвета («гусиная» П.).
Жировая дистрофия П. при устранении вызвавших ее причин может быть обратимой. При выраженном поражении присоединяется белковая дистрофия (см.) и наступает некроз гепатоцитов с последующей мезенхимальной реакцией и коллапсом стромы; в ряде случаев развивается цирроз П.
Паренхиматозная углеводная дистрофия П. обусловлена нарушением обмена гликогена (см.). Напр., при сахарном диабете его содержание в П. уменьшается и отмечается инфильтрация гепатоцитов липидами. Накопление гликогена происходит при наследственных гликогенозах из-за отсутствия или недостаточности фермента, участвующего в его расщеплении. Гликоген может накапливаться не только в цитоплазме, но и в ядрах гепатоцитов. При микроскопическом исследовании в таких ядрах бывают видны крупные вакуоли (рис. 6,а).
Амилоидоз П. обычно сочетается с амилоидозом других органов, может быть первичным и вторичным (см. Амилоидоз). При незначительном амилоидозе П. не изменена, при выраженном — отмечается гепатомегалия. ткань органа приобретает своеобразный «сальный» блеск на разрезе. Микроскопически видны отложения масс амилоида между звезд чатыми ретикулоэндотелиоци-та.ми, по ходу ретикулярной стромы, в стейках сосудов и печеночных протоков и в портальных трактах. При выраженном процессе амилоид откладывается по всей дольке П., сдавливает печеночные пластинки, вызывает атрофию гепатоцитов.
Отложение гемосидерина в П. приводит к развитию гемосидероза (см.), который возникает при болезнях крови, отравлениях гемолитическими ядами, некоторых инф. болезнях, переливании иногруппной крови, гепатитах и циррозах П. При этом П. приобретает коричневый цвет. Гистологически в ее ткани обнаруживаются темно-коричневые гранулы пигмента, дающие положительную реакцию Перльса (см. Перльса способ). Они выявляются преимущественно в перипортальных гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитах. При гемохроматозе (см.) депонирование железа обусловлено генетическими нарушениями его обмена и повышенным использованием экзогенного железа. Оно в большом количестве выявляется в гепатоцитах, звездчатых ретикулоэндотелио-цитах, эпителии внутрипеченочных желчных протоков, в соединительной ткани (цветн. рис. 12) и отсутствует в регенерирующих гепатоцитах. Липидогенные пигменты, напр, липофусцин, часто откладываются в П. Липофусцин, (см.) в виде желтоватых или коричневых гранул, обладающих аутофлюоресценцией, располагается у билиарного полюса гепатоцитов, расположенных преимущественно вблизи центральных вен (цветн. рис. 13). Электронномикроскопически он представлен плотными гранулами, окруженными трехконтурной мембраной. Цероид выявляется в П. больных, перенесших острый гепатит. Его считают продуктом фагоцитоза некротизированных гепатоцитов. Цероид встречается только в звездчатых ретику-лоэндотелиоцитах в виде мелких желто-коричневых гранул с желто-зеленой аутофлюоресценцией, не содержит железа; дает ШИК-положи-тельную реакцию, окрашивается пи-ронином в кирпично-красный цвет. На электронограмме он представлен плотным матриксом и многочисленными мелкими тельцами со светлым центром.
Нарушения обмена кальция в П. могут иметь характер дистрофического обызвествления гумм и погибших паразитов, реже, напр, при поражении костей и болезнях почек,— вид мелких известковых метастазов. Обмен меди в П. нарушается при гепато-церебралъной дистрофии (см.) и заболеваниях, сопровождающихся холестазом. При первичном билиарном циррозе П. медь откладывается в ее ткани в комплексе с белком и выявляется при окрашивании гистол. препаратов орсеином.
Некроз в П. обычно бывает колликвационный, в отдельных случаях — коагуляционным (см. Некроз). При фокальном некрозе поражаются органеллы, возникают ауто-фагосомы, наблюдается денатурация и коагуляция белка, расплавление участков цитоплазмы. К фокальному коагуляционному некрозу относят образование телец Маллори, к кол-ликвационному — баллонную дистрофию. Коагуляционный некроз отдельных гепатоцитов обнаруживается при остром гепатите. Клетки при этом уменьшены, с гомогенной эозинофильной цитоплазмой и сморщенным ядром. Такие некротизированные клетки, располагающиеся в просветах синусоидов, называют тельцами Каунсилмена (цветн. рис. 14). Коагуляционный некроз может наступать в небольших группах гепатоцитов, располагающихся вблизи центральных вен и портальных трактов. Очаги некроза в виде мостиков могут соединять портальные тракты между собой (рис. 6, б) или с центральными венами. Такие, так наз. мостовидные, некрозы в результате организации часто могут приводить к развитию цирроза П. При токсических поражениях П. некрозы появляются вокруг центральных вен. Возникновение их связывают с превращением гепатотропных соединений ферментами гепатоцитов этой зоны в токсические метаболиты. Некрозы в перипортальной зоне образуются при остром и хрон, гепатите, первичном билиарном циррозе П. и сопровождаются разрушением пограничной пластинки. Некротизированные участки инфильтрированы лимфоцитами, при механической желтухе они могут быть имбибированы желчью — так наз. желчные инфаркты. На месте некротизированных гепатоцитов наступает коллапс стромы, в местах более крупных некрозов обнаруживаются разрастания соединительной ткани.
Острая общая венозная гиперемия П. возникает при острой сердечной недостаточности и сопровождается расширением центральных вен, кровоизлияниями в центральных отделах долек П., некрозами. В общем хроническом венозном полнокровии П. различают три стадии. Первая стадия (гиперемия) характеризуется увеличением П. и уплотнением ее ткани. На разрезе рисунок печеночных долек подчеркнут, центры их темно-красные, периферия сохраняет обычную окраску. Микроскопически обнаруживается резкое полнокровие центральных вен и прилежащих синусоидных кровеносных капилляров. Во второй стадии (застойной, или цианотической, атрофии) П. макроскопически уменьшена, ткань ее на разрезе пестрая за счет резко полнокровных, запавших центров печеночных долек и желто-коричневых периферических отделов («мускатная» П.). Микроскопически обнаруживается резкое полнокровие центральных вен, атрофия перицен-тральных гепатоцитов (цветн. рис. 15) и уменьшение содержания в них гликогена. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек гипертрофированы. Развитие «мускатной» П. связано с тем, что застой происходит вначале в печеночных венах, распространяясь затем на собирательные, центральные вены и на синусоидные кровеносные капилляры, к-рые расширяются в центре и средних отделах долек П. На периферии долек П. этому препятствует более высокое давление в разветвлениях собственной печеночной артерии и воротной вены. В третьей стадии (цианотической индурации, или застойного фиброза) развивается склероз центральных и собирательных вен, портальных трактов, наступает атрофия гепатоцитов от давления.
Местное венозное полнокровие, имеющее сходные проявления, возникает при нарушении оттока крови по печеночным венам (см. Киари болезнь).
При общем малокровии П. макроскопически несколько уменьшена, бледная под капсулой и на разрезе. В ней часто развивается жировая дистрофия.
Местное малокровие печени может возникнуть за счет давления на нее соседних органов, но чаще это происходит за счет нарушения кровотока по печеночной артерии и воротной вене. Его последствия зависят от калибра пораженных сосудов и общего состояния кровообращения. Тромбоз внутрипеченочных ветвей воротной вены в условиях затрудненного оттока крови, напр, при правожелудочковой сердечной недостаточности, ведет к атрофии ткани П., расширению ее синусоидных кровеносных капилляров. Такие участки темно-красного цвета (красный инфаркт) с четкими границами имеют форму клина, вершиной обращенного к обтурированному сосуду. При закрытии ветвей собственной печеночной артерии возникает ишемический инфаркт (см.), иногда с геморрагическим ободком.
Нарушения лимфообращения развиваются за счет разрастания соединительной ткани и перестройки органа при циррозах П. (рис. 6,в). Лимфа при этом через капсулу П. пропотевает в брюшную полость, что служит одной из причин развития асцита (см.). В свою очередь лимфостаз ведет к гипоксии ткани, усилению активности фибробластов, что способствует прогрессированию цирроза П.
При остром гнойном диффузном гепатите (см. Гепатит) экссудат инфильтрирует портальные тракты с развитием гнойного перихолангио-лита, при очаговом — образуются абсцессы П.
Обычно туберкулез П. возникает в результате прогрессирования первичного туберкулеза кишечника с гематогенной (через воротную вену) или (реже) ретроградной лимфогенной диссеминацией. Возможно также поражение П. как проявление гематогенного туберкулеза, чаще в форме милиарного туберкулеза (бугоркового гепатита). Макроскопически при этом под капсулой П. и менее отчетливо на разрезе видны мелкие серовато-белые узелки. Микроскопически в ранних стадиях находят небольшие участки некроза, инфильтрированные лейкоцитами, позже присоединяется пролиферация мезенхимальных клеток, некроз приобретает черты казеозного, появляются эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса, формируются туберкулезные гранулемы (см.), к-рые чаще располагаются перипортально (цветн. рис. 16). Наряду с ними находят узелки из пролиферирующих местных мезенхимальных клеток и капилляров внутри или в центрах долек П. Их рассматривают как проявление неспецифической очаговой реакции. К неспецифическим реакциям относят также реактивный гепатит и жировую дистрофию. На биопсийном материале прослежена динамика морфол, изменений бугорков в условиях лечения противотуберкулезными средствами. Вначале расширяется лимфоцитарный вал, появляются плазматические клетки, фибробласты, макрофаги, затем разрастается соединительная ткань. В исходе этого процесса может развиться фиброз, а при распространенном поражении — цирроз П. При слиянии бугорков образуются узелки, к-рые могут вовлекать в процесс желчные протоки и вести к интраканаликулярному прогрессированию туберкулеза П. В результате расплавления крупных туберкулезных узелков в П. могут возникать каверны (см.).
Первичный туберкулез П. встречается чрезвычайно редко у новорожденных при трансплацентарном заносе возбудителей инфекции через пупочную вену. Образуется первичный туберкулезный комплекс (см. Первичный комплекс) — первичный аффект в ткани и туберкулезный лимфаденит в области ворот П.
При врожденном сифилисе в П. выявляются интерстициальный гепатит или милиарные гуммы, к-рые микроскопически имеют вид очагов некроза с незначительной воспалительной реакцией и скоплениями трепонем. В дальнейшем происходит инфильтрация ткани лимфоцитами, развивается неспецифическая грануляционная ткань. Гуммы могут размещаться вокруг желчных протоков (перихолангит) или сосудов (перифлебит). При интерстициальном гепатите П. увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, коричневато-серого цвета («кремневая» П.). Микроскопически отмечается диффузное разрастание соединительной ткани внутри долек П., часть гепатоцитов подвергается атрофии, другие имеют вид гигантских многоядерных симпластов.
П. при врожденном сифилисе взрослых сходна с П. при третичном периоде приобретенного сифилиса, который характеризуется образованием крупных гумм или разрастанием и последующим сморщиванием грануляционной ткани. Гуммы состоят из казеозных некротических масс, окруженных грануляционной тканью, инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками; эпителиоидные и гигантские клетки встречаются редко. При заживлении гумм могут образовываться рубцы, деформирующие П. При интерстициальном гепатите в П. разрастается грануляционная ткань, которая при рубцевании деформирует П. (дольчатая П.).
При гистоплазмозе отмечается гепатомегалия. Микроскопически видны мелкие некрозы, содержащие возбудителя, пролиферация клеток ретикулоэндотелия. В дальнейшем образуются гранулемы, сходные по строению с туберкулезными. Актиномикоз П. может развиться в результате распространения процесса из соседних органов или гематогенным путем. В ткани П. возникают солитарные или множественные узелки, имеющие ячеистое строение на разрезе и содержащие гной. Микроскопически — это участки некроза с гнойным расплавлением в центре; в них находят друзы грибка. Стенки абсцессов образованы грануляционной тканью с полями ксантомных клеток и эпителиоидно-клеточными гранулемами. При малярии П. увеличена, серо-черного цвета на разрезе. Микросргопически обнаруживают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, содержащих гемомеланин, отмечается огрубение стромы, умеренный диффузный фиброз. Аскаридоз может сопровождаться проникновением аскарид через общий желчный проток во внутрипеченочные протоки, что ведет к образованию холангитических абсцессов П. Из группы трематод поражения П. вызывает печеночная двуустка. При созревании ее в Г1. возникает некроз отдельных участков паренхимы, вокруг которых развивается воспалительная реакция и обнаруживаются кровоизлияния. При шистосоматозе в 11. возникают воспалительные инфильтраты, гранулемы, а затем наступают склеротические изменения.
Атрофия П. может быть одним из проявлений общего истощения. При этом вес П. уменьшен до 1000— 600 г, поверхность ее морщинистая, передний край острый, ткань на разрезе бурого цвета. Микроскопически размеры печеночных долек и гепатоцитов уменьшены, в цитоплазме клеток видны зерна липофусцина. Местная атрофия П. может развиться в результате недостаточности кровоснабжения по печеночной артерии или воротной вене, от давления опухолью, кистой и т. п.
Гипертрофия и гиперплазия П. обычно развиваются в процессе ее регенерации. Физиол, регенерация П. протекает медленно, хотя П. обладает очень высокой способностью к репаративной регенерации. После резекции 2/3 П. масса органа восстанавливается до исходного уровня через 2 недели после операции. При этом на месте резекции П. образуется соединительнотканный рубец, а регенераторные процессы развертываются в сохранившейся части органа, т. е. протекают по типу регенерационной гипертрофии (см.). После резекции начинается интенсивный синтез ДНК в перипортальных гепатоцитах, а затем и в других, распространяясь по направлению к центральной вене (цветн. рис. 17). Высокая регенераторная способность печеночной ткани отмечена и после диффузных поражений ее паренхимы. В этих условиях наряду с пролиферацией гепатоцитов особое значение приобретает внутриклеточная регенерация, за счет которой образуются полиплоидные и многоядерные гепатоциты (рис. 6,г). После небольших некрозов и резекции П. регенерация ее может быть полной (реституция). Обширные некрозы и поражения, обусловленные длительным воздействием патогенного фактора, ведут к неполной регенерации — субституции с замещением паренхимы соединительнотканным рубцом. Сохранившаяся печеночная ткань подвергается гиперплазии (см.), в результате которой ее паренхима постепенно приобретает вид узелков — ложных долек. Гепатоциты в них отличаются полиморфизмом, встречается много крупных гепатоцитов с несколькими ядрами. Активный фиброз П. связан с избыточным разрастанием коллагена за счет формирования новых волокон фибробластами или липоцитами (клетками Ito); пассивный фиброз наступает в результате коллапса стромы. Обычно фиброз сопровождает различные формы поражения П. и сравнительно редко является основной характеристикой процесса, он мало отражается на функции П. и не проявляется клинически, но в ряде случаев, напр, при врожденном фиброзе, ведет к развитию портальной гипертензии (см.). Перицеллюлярный фиброз наступает вокруг отдельных гепатоцитов или их небольших групп. Если процесс захватывает все дольки П. или их большинство, его называют диффузным фиброзом; он может возникать при алкогольных поражениях, врожденном сифилисе, гипервитаминозе А. Очаговый фиброз — небольшие участки фиброза внутри долек П. или узелков (обычно при заживлении гранулем). Зональный фиброз может быть центролобуляр-ным (при алкогольных поражениях), портальным (при шистосоматозе) и перипортальным (при нарушениях оттока желчи). Мультилобулярный фиброз характеризуется замещением соединительной тканью нескольких соседних долек П., напр, после массивных некрозов П. Мостовидный фиброз развивается между портальными трактами, напр, при нарушениях оттока желчи, после острого гепатита, между центральными венами, напр, при нарушениях венозного оттока, между центральными венами и портальными трактами (после перенесенного гепатита). Пе-ридуктальный фиброз развивается при первичном склерозирующем холангите, перивенулярный — при алкогольном гепатите, шистосоматозе. Допускается, что пролонгированная фаза фиброза может предшествовать формированию многих форм цирроза печени (см.). В этой фазе, в случае устранения этиол, фактора, цирроз является еще обратимым процессом. Обратное развитие фиброза можно ускорить, стимулируя регенерацию П.
Ранние посмертные изменения П. наступают в агональном периоде. При этом отмечается набухание митохондрий, разрушение их крист, расширение цитоплазматической сети, потеря гликогена. В дальней-шем цитоплазма гепатоцитов становится зернистой, ядра пикнотич-ными, возникает дискомплексация печеночных пластинок и отдельных гепатоцитов, расширение перпси-нусоидных пространств. В условиях венозного застоя может наблюдаться резкая имбибиция П. кровью с картиной псевдомеланоза. Проникновение микроорганизмов через воротную вену и желчные протоки приводит к трупному разложению П., иногда к развитию трупной эмфиземы.
Патология
По международной номенклатуре болезней П. (1976) различают: пороки положения и формы П., гепатиты, гепатозы, циррозы П., фиброзы П., очаговые ее поражения, поражения сосудов П., поражения внутрипеченочных желчных протоков и паразитарные заболевания.
Пороки развития
Различают аномалии положения, формы и смешанные аномалии. К аномалиям положения могут быть отнесены очень редкие случаи расположения П. в левом подреберье при обычном положении остальных органов брюшной полости.
Незначительные аномалии формы, проявляющиеся в изменении размеров различных отделов П. и глубины борозд, встречаются довольно часто и не влияют на функцию органа. Недоразвитие П. отмечают у 25% детей с врожденными пороками развития и ранним постнатальный тромбозом воротной вены. К аномалиям формы относятся гипоплазия левой доли и увеличение квадратной доли П. Агенезии П. описана в единичных наблюдениях. Столь же редко встречается врожденная гипоплазия П., при которой вес ее у взрослого человека не превышает 1% от веса тела (в норме 2—3%). Описаны случаи врожденной гепатомегалии, при которой не находят никаких патол. изменений, кроме увеличения П. Своеобразной аномалией формы П. является так наз. доля Риделя, впервые описанная в 1888 г. Б. Ри-делем. Доля Риделя имеет форму языка, исходящего из края правой (квадратной) или редко левой доли П. и образованного нормальной печеночной тканью. Долю Риделя обычно обнаруживают случайно, т. к. она не вызывает каких-либо болезненных ощущений и не сопровождается изменениями лаб. показателей. Однако у 1/3 больных эта аномалия сочетается с холециститом и имеет тенденцию к самостоятельному исчезновению после холецистэктомии.
Относительно часто встречаются добавочные доли П., имеющие различные размеры и обычно расположенные рядом с П. В отличие от эктопии печеночной ткани в другие органы добавочные доли П. соединены с нею сосудисто-секреторной или тканевой ножкой. Иногда добавочная доля П. располагается супради-афрагмально и соединяется с П. ножкой, содержащей артерию, вену, желчный проток и проходящей через отверстие в диафрагме.
К аномалиям развития П. относят атрезию внутрипеченочных желчных протоков, частота которой составляет в среднем 1 случай на 20— 30 тыс. родов. При этом сущность патол, изменений заключается не во врожденном отсутствии (агенезии желчных протоков), а в нарушении их проходимости вследствие облитерации или недоразвития. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков, по данным Ландинга (В. Н. Landing, 1974) и Хааса (Haas, 1978),—проявление обструктивной холангиопа-тии новорожденных, вызванной, как предполагают, вирусом гепатита В, реже вирусом гепатита А и краснухи. Наряду с поражением паренхимы П., проявляющимся в виде типичных признаков врожденного гепатита, при обструктивной холангиопатии новорожденных в воспалительный процесс вовлекается система желчных протоков. В желчных протоках отмечаются вакуольная дистрофия эпителия, некроз отдельных клеток, воспалительная инфильтрация стенок. Вместе с альтеративными процессами происходят регенерация и фиброз. Прогрессирование этих процессов приводит к закрытию просвета желчных протоков и развитию цирроза П.
Повреждения
Среди повреждений различных органов брюшной полости повреждения П. являются наиболее тяжелыми и сложными для распознавания. Различают закрытые и открытые (при проникающих ранениях грудной и брюшной полостей) повреждения П. Они могут быть изолированными, сочетанными (при повреждении других органов) и комбинированными (при воздействии на организм нескольких поражающих факторов, напр, механической травмы, термического повреждения, воздействия ионизирующего излучения и др.).
Закрытые повреждения печени, по данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова (1965), составляют до 17,8% среди всех закрытых травм органов брюшной полости.
По данным С. 3. Горшкова и В. С. Волкова (1978), они наблюдались у V3 больных с закрытыми повреждениями живота.
Закрытые повреждения П. чаще происходят при транспортных происшествиях, несчастных случаях на строительстве или производстве вследствие прямого удара в область расположения органа, сдавления П., падения с высоты. Разрывы П. возможны также при резком напряжении мышц брюшного пресса. Известны повреждения П. у новорожденных при тяжелом течении родов, а также в результате излишне энергичного проведения искусственного дыхания.
Прямые резкие удары в область П. приводят к образованию разнообразных по форме и глубине разрывов органа (рис. 7), имеющих сагиттальное направление при латеральных ударах и поперечное — при вентральных. Короткие, приходящиеся на небольшую площадь удары могут сопровождаться образованием множественных звездообразно расходящихся трещин. Иногда капсула органа при этом остается неповрежденной, образуются подкапсульные гематомы и разрывы паренхимы органа. Они небезопасны из-за возникающих осложнений: гемобилии (см.) — поступления крови с желчью в кишечник, а также последующего (спустя нек-рое время, иногда несколько суток после травмы) разрыва капсулы П. и кровотечения в брюшную полость, получивших название двухмоментных, или двухфазных, разрывов П. При переломах ребер их острые отломки могут внедряться в паренхиму органа. При внезапных ударах в области левой половины тела разрывы П. могут явиться результатом противоудара ее о реберную дугу или позвоночник. При сдавлении (между двумя предметами, наезде колесом) или падении с высоты часто происходит размозжение или отрыв различных по величине участков Печени. Эти наиболее тяжелые повреждения органа сопровождаются массивным кровотечением и желчеистечением в брюшную полость. Развивающиеся в последующем очаговые некрозы паренхимы П. в связи с присоединением инфекции и фибринолизом могут приводить к вторичным кровотечениям.
В патологически измененной П., особенно при гепатомегалии вследствие перенесенных заболеваний, напр, малярии, даже незначительная травма может привести к разрыву органа. Такие разрывы нередко ошибочно принимают за спонтанные.
Закрытые повреждения П. характеризуются быстро прогрессирующим тяжелым состоянием пострадавшего. В клин, картине превалируют симптомы шока и внутрибрюшного кровотечения, к-рые, взаимно отягощая друг друга, приводят к кардиопульмональным расстройствам и смерти больного. В этих случаях характерны нарастающая бледность кожи, холодный пот, адинамия, тахикардия, прогрессирующая гипотония, гиповолемия, гипоксия. Пальпация в области П. обычно болезненна, имеется ограниченное (в правом подреберье) или более разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, тупость при перкуссии в правой боковой области живота, могут определяться симптомы Щеткина — Блюмберга и Куленкампффа. В крови быстро уменьшается содержание гемоглобина и число эритроцитов при нарастании лейкоцитоза до 20—30 тыс. в 1 мкл.
При подкапсулярных гематомах П. состояние больных первое время после травмы остается удовлетворительным, пульс, АД и дыхание близки к норме. Беспокоят боли только в области ушиба. Живот мягкий, умеренно болезнен в области травмы. Спустя 2—3 дня по мере увеличения гематомы и развития воспалительных изменений в паренхиме начинает пальпироваться увеличенная болезненная П., появляются субфебрильная температура, иктеричность кожи и склер, возникает лейкоцитоз, возрастает ферментативная активность. При продолжающемся кровотечении, чаще на 3—13-е сутки после травмы, может наступить разрыв капсулы гематомы и опорожнение ее в брюшную полость. В момент разрыва появляются сильные боли в правом подреберье и симптомы перитонита, вскоре развиваются проявления внутрибрюшного кровотечения.
Гематомы, расположенные в центральных отделах П., в клин, отношении еще более коварны. Они нередко не сопровождаются выраженными клин, проявлениями и остаются нераспознанными иногда даже после лапаротомии. Однако спустя несколько месяцев после травмы на месте центральных гематом Печени. могут образовываться травматические ложные кисты, внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы, а также возникают ограниченные некрозы вследствие сдавления гематомой паренхимы органа.
У части больных течение заболевания может принять циклический характер, когда периоды временного улучшения сменяются очередными обострениями, протекающими с лихорадкой (t° до 38° и выше), потливостью, анемией, желтушностью склер и кожи, обусловленными инфицированием гематомы или посттравматическим гепатитом. Характерным симптомом является гемобилии, связанная с поступлением крови из гематомы в поврежденные при травме желчные протоки П. Для нее характерны боли в правом подреберье, обусловленные растяжением кровью желчных протоков; кровотечение (нередко обильное и повторяющееся) в жел.-киш. тракт, проявляющееся кровавой рвотой или меленой, а также умеренная желтуха, обусловленная закупоркой желчных протоков сгустками крови. С появлением кровотечения боли, а затем и желтуха исчезают, поскольку кровь не задерживается в желчных путях.
Диагностика закрытых повреждений П. нередко представляет значительные трудности. Особенно часто это наблюдается при алкогольном опьянении, черепно-мозговой травме, переломах позвоночника, костей грудной клетки, таза и повреждениях опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с повреждением П. В случаях, когда больные находятся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, повреждения П. иногда обнаруживают только на вскрытии. Крайне затруднительной может оказаться диагностика центральных гематом П. и двухмоментных разрывов органа.
На возможность повреждения П. могут указывать анамнестические данные о травме в области П., обнаружение ссадин и кровоизлияний в этой области, переломы нижних ребер справа, а также наличие симптомов внутрибрюшного кровотечения и признаков перитонита. Однако эти клин, проявления непатогномоничны, и в ряде случаев приходится использовать специальные диагностические методы исследования — лабораторные, рентгенологические и инструментальные.
Повторные (через 15—30 мин.) исследования гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов позволяют выявить снижение этих показателей. При этом большее значение обычно придают определению гематокрита. Ранним и постоянным признаком повреждения П. является лейкоцитоз и повышение активности трансаминаз.
Рентгенол, исследование при тяжелых повреждениях П. не показано. У больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, при повреждении в области верхней поверхности П. отмечаются высокое стояние и ограниченная подвижность диафрагмы, переломы ребер; при сочетанной травме органов грудной клетки — пневмо- и гемоторакс; при сочетанной травме органов брюшной полости — свободный газ и горизонтальные уровни в кишечнике. Сканирование П., селективная целиакография (см.), спленопортография (см.) и умбиликальная пор-тогепатография (см. аортография) могут быть применены при субкапсулярные и центральных гематомах П. Они наиболее показаны при подозрении на двухфазное повреждение органа, т. к. позволяют обнаружить разрывы крупных артериальных ветвей. При тяжелом состоянии больных и в неотложной хирургии использование этих методов обычно невозможно. При переломах ребер определенное дифференциально-диагностическое значение имеет новокаиновая блокада межреберных нервов, после которой в случае повреждения П. боли и мышечная защита брюшной стенки не исчезают.
Важным диагностическим методом исследования является лапароцентез передней брюшной стенки, который осуществляется с помощью одной или нескольких толстых игл или путем применения так наз. шарящего катетера (см. Лапароцентез). Наличие в пунктате свежей крови, в которой определяют уровень гемоглобина, количество эритроцитов и присутствие желчных пигментов, свидетельствует о разрыве П. В сомнительных случаях, особенно при сочетанной травме, может быть использована лапароскопия, позволяющая установить характер и локализацию повреждения П., а также выявить субкапсулярные гематомы на передней и нижней поверхности органа. В тех случаях, когда при повреждениях П. зияют просветы печеночных вен, это исследование небезопасно из-за возможности газовой эмболии. В неясных случаях и остающемся подозрении на повреждение П. следует прибегать к диагностической лапаротомии (см.), которая менее опасна для больного, чем запоздалая операция, чреватая в большинстве случаев неблагоприятным исходом. Важное значение в диагностике имеет активное динамическое наблюдение за состоянием больного, клин, данными и лаб. показателями. При простых ушибах П. наблюдается улучшение общего состояния больного и стихание местных признаков; при внутреннем кровотечении состояние его ухудшается.
Открытые повреждения, или ранения, подразделяют на колото-резаные, напр, ножевые, и огнестрельные (дробью, пулевые, осколочные). Различают также сквозные, слепые и касательные ранения П. В мирное время ранения П. составляют 60—80% всех травм этого органа. Большинство пострадавших, как и при закрытых повреждениях П., составляют мужчины в возрасте 20—29 лет.
Зона повреждения при колото-резаной ране П. обычно небольшая — в пределах раневого канала. При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы паренхимы П. и некрозы в окружности раневого канала, а также зоны разрушения в центральных отделах органа и даже расчленение П. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход; они, как правило, сочетаются с повреждением других органов брюшной или грудной полости (см. Торакоабдоминальные повреждения), что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения. Клин, проявления при ранениях П. близки к таковым при закрытых ее повреждениях и зависят от времени, прошедшего с момента травмы, ее характера и величины кровопотери.
Диагностика ранений П. менее сложна, чем закрытых повреждений органа. По расположению раны или проекции раневого канала при сквозных ранениях можно установить локализацию поражения П., при этом, однако, необходимо учитывать положение тела в момент ранения. Жел-чеистечение, выделение кусочков печеночной ткани или выпадение в рану участка П. являются прямыми симптомами ее ранения.
Осложнения могут возникать в различные сроки после повреждения П. К ним относятся: 1) внутреннее кровотечение в брюшную полость вследствие разрыва подкап-сулярной гематомы П. или в кишечник как результат травматической гемобилии; 2) гнойно-воспалительные процессы — абсцессы П., поддиафрагмальный, над- и подпеченочные абсцессы, ангиохолит (при наличии связи между внутрипеченочными желчными протоками и инфицированными посттравматическими полостями П.); 3) осложнения, связанные с желчеистечением,— желчный перитонит, желчный плеврит и бронхобилиарные свищи (при торакоабдоминальных ранениях), наружные желчные свищи; 4) другие желчно-печеночные осложнения — внутрипеченочная псевдокиста, посттравматический рубцовый стеноз внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающийся атрофией соответствующих зон П., иногда с нарушением оттока желчи, дистрофия П. травматического происхождения, эмболия легочного ствола секвестрировавшимися участками паренхимы П. через поврежденные вены органа.
Лечение повреждений П. оперативное. При этом тактика в отношении закрытых и открытых поражений органа практически едина — операция проводится неотложно, даже если состояние больного находится на грани терминального. Отсрочка оперативного вмешательства для выведения пострадавшего из состояния травматического шока при продолжающемся кровотечении лишь усугубляет тяжесть шока и общего состояния больного. Запоздалая операция сопровождается, как правило, неблагоприятными результатами и высокой летальностью, достигающей, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), В. И. Петрова и А. И. Мариева (1976), ок. 60%. Вместе с тем, откладывая операцию и надеясь на самопроизвольное излечение при колото-резаной ране или небольшом разрыве П., хирург подвергает жизнь больного большой опасности. Выжидательная тактика возможна только при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии лаб. и клин, данных о продолжающемся внутреннем кровотечении и явлениях перитонита, а также при точно установленном диагнозе подкапсулярной или центральной гематомы П.; при этом необходим строгий постельный режим и динамическое наблюдение в течение 2 нед.
Оперативное вмешательство у больных с повреждением П. преследует следующие цели: окончательную остановку кровотечения и жел-чеистечения, обработку поврежденной поверхности органа для предупреждения развития осложнений (перитонит, повторные кровотечения, желчные свищи). Операцию проводят под общим обезболиванием с постоянным массивным переливанием крови (в достаточном количестве и с необходимой скоростью) и введением средств, нормализующих гемодинамику.
По вскрытии брюшной полости необходимо быстро произвести ревизию П., начиная с выпуклой ее поверхности, где чаще располагаются разрывы, а обнаружив повреждение, осуществить временную остановку кровотечения либо тугой тампонадой кровоточащей раны большой марлевой салфеткой, либо сдавлением соответствующих участков органа руками, либо пальцевым пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки.
Временное пережатие магистральных сосудов печени производят с помощью мягких кишечных клемм, сосудистого зажима Сатинского или турникета. После этого немедленно приступают к выполнению основного вмешательства на печени, учитывая, что прекращение кровоснабжения более чем на 10— 15 мин. приводит к необратимым изменениям в ткани органа. По истечении указанного срока сдавление сосудов П. необходимо прекратить, затампонировав кровоточащую рану; в случае необходимости после небольшого перерыва их можно снова пережать (прерывистая окклюзия), увеличив тем самым время общего выключения органа из кровообращения до 20—25 мин. Этого же можно добиться с помощью местной гипотермии, для чего П. обкладывают стерильными целлофановыми или резиновыми мешочками со льдом. Внутрибрюшная гипотермия при температуре П. 29° повышает устойчивость П. к гипоксии, что позволяет производить пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на более длительный срок.
Излившаяся в брюшную полость кровь в случае отсутствия повреждения полых органов может быть вновь перелита больному. Реинфузия крови, предварительно профильтрованной через 8 слоев марли, может производиться даже при наличии примеси к ней желчи.
Выбор метода операции зависит от характера повреждения П., локализации и расположения раны, интенсивности кровотечения, общего состояния больного. Поверхностные раны и небольшие некровоточащие разрывы паренхимы П. могут быть оставлены без обработки, т. к. ушивание их иногда сопровождается кровотечением и оказывается более травматичным. Такие повреждения П. можно укрыть большим сальником и дренировать подпеченочное пространство. Небольшие умеренно кровоточащие разрывы П. ушивают отдельными узловыми или П-образными швами (см. Швы хирургические) простым или хромированным кетгутом, что обеспечивает необходимый гемостаз. На более протяженные и глубокие раны П. накладывают специальные швы. Наиболее часто используют швы Кузнецова и Пенского, Оппеля, Телкова (рис. 8, а, б, в). Накладывать их необходимо так, чтобы обязательно было захвачено и дно раны, к-рое в противном случае может послужить в дальнейшем основой для образования глубокой гематомы П. Если кровотечение из глубины раны не удается остановить прошиванием или это опасно из-за возможности повреждения магистральных сосудов органа, можно использовать тугое тампонирование раны П. марлевыми салфетками, к-рое лучше сочетать с введением гемостатической губки, или прибегнуть к биол, тампонаде — сальником, мышцей на ножке и др. (см. Тампонада). В подобных случаях можно применить клеевую пломбировку раны с помощью безыгольного инъектора (по О. Б. Милонову).
Оставление тампонов в ране П. на длительный срок нежелательно, т. к. не всегда обеспечивает надежный гемостаз и нередко сопровождается рядом осложнений (вторичное кровотечение, гемобилия, абсцессы и др.). Оставляют тампоны в ране лишь в случае крайней необходимости. При размозжениях паренхимы органа нежизнеспособные ткани П. иссекают после перевязки их у основания. Видимые кровоточащие кровеносные сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают, поврежденные желчные протоки обшивают атразматическими иглами с синтетической нитью. После произведенной обработки ушивание до соприкосновения краев такой раны не всегда возможно, особенно если она принимает желобоватую форму, из-за прорезывания тканей П. или опасности образования краевого некроза. В этих случаях, по мнению Т. Т. Тунга (1972), после достижения гемостаза можно оставлять рану незашитой, но хорошо дренировать ее, сочетая с укрыванием сальником. При протяженных и глубоких ранах, частично отделяющих достаточно крупные фрагменты П., прибегают к резекции ее вплоть до гемигепатэктомии (см.).
Если рана располагается на задней поверхности П. и ушить ее не представляется возможным, используют методику гепатопексии (см. Спланхноптоз), подшивая края раны к париетальной брюшине. При этом диафрагма, плотно прилегая к поверхности П., закрывает рану и способствует остановке кровотечения. С этой же целью используют пластику серповидной связкой и участком диафрагмы по Петровскому (рис. 9, а, б).
Операцию заканчивают обязательным дренированием (см.) над- и подпеченочном пространства брюшной полости резиновыми трубками, выведенными через операционную рану на переднюю брюшную стенку или через контрапертуры. При ненадежном гемостазе прибегают к дополнительной тампонаде марлевыми салфетками.
После операции продолжают проведение противошоковых мероприятий, переливание крови и кровезаменителей, белковых препаратов, гамма-глобулина, проводят массивную антибиотикотерапии). Дренажи удаляют на 5—7-й день, тампоны (постепенно подтягивая) — на 10— 12-й день. При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день после операции разрешают пить, со 2-го дня начинают кормление.
В послеоперационном периоде могут наблюдаться вторичные внутренние кровотечения, гнойно-некротические осложнения, желчный перитонит. желчные свищи, посттравматический гепатит, травматические кисты.
Вторичные внутрибрюшные кровотечения возникают вследствие недостаточного гемостаза повреждений П. во время операции или возникшего после вмешательства фибринолиза (см.), обусловленного нарушением свертывающей системы крови, к-рое нередко возникает после .массивных переливаний крови. В более позднем периоде кровотечения в брюшную полость являются следствием гнойно-некротических изменений П. Кровотечения в жел.-киш. тракт возникают в результате гемобилии. При развитии вторичного внутрибрюшного кровотечения проводят переливание крови и повторное оперативное вмешательство.
Гнойные осложнения со стороны П. встречаются наиболее часто. К ним относятся абсцессы — внутрипеченочные, подпеченочные и надпе-ченочные (поддиафрагмальный), нагноившиеся гематомы, гнойно-некротические изменения в области наложенных на П. швов. Абсцессы П. возникают вследствие инфицирования желчно-кровянистого содержимого, скопившегося в глубоких отделах органа, обычно под неправильно (слишком поверхностно) наложенными швами или марлевым тампоном. Их симптоматика напоминает клин, картину нагноившейся центральной гематомы П., а также абсцедирующего гнойного холангита (см.).
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы образуются на основе околораневого некроза печеночной ткани, нагноившихся подкапсуль-ных гематом, а также инфицированных скоплений крови в поддиафрагмальной и подпеченочной областях. С целью профилактики этих осложнений тщательно освобождают брюшную полость в конце операции от крови и сгустков, дренируют над- и подпеченочное пространства, радикально удаляют поврежденные ткани, проводят антибиотикотерапии). Поддиафрагмальные абсцессы (см.) могут образоваться и в более позднем периоде, спустя 2 мес. и более после операции.
Лечение оперативное — вскрытие и дренирование абсцесса. Для этого обычно используют внебрюшинные доступы; при подпеченочной локализации абсцесс может быть вскрыт при частичном разведении краев операционной раны. Промедление с оперативным лечением может привести к самопроизвольному вскрытию абсцесса в брюшную полость и развитию гнойного перитонита.
Желчный перитонит (см.) возникает при неполноценной обработке раны П., гнойно-некротические осложнения — при недостаточном дренировании брюшной полости. Желчные свищи (см.), развивающиеся иногда после операции, могут быть наружными и внутренними (билиодигестивные, билиобронхиальные и др.). Травматические кисты П. возникают иногда у больных с центральными гематомами органа спустя несколько месяцев или лет после травмы. При этом появляются боль в животе, слабость, бледность, потливость, иктеричность склер и кожи, в верхней половине живота определяется опухоль, иногда флюктуирующая. Диагноз уточняют с помощью рентгенол, и специальных методов исследования. Лечение оперативное — вскрытие и дренирование кисты.
Посттравматический гепатит проявляется желтухой, субфебрильной температурой, снижением функций П. и лейкоцитозом. Лечение консервативное.
Исходы повреждений П. находятся в прямой зависимости от своевременности операции, величины кровопотери, характера, объема и распространенности повреждений. По данным Кростуэйта (R. W. Crosth-wait, 1962), при повреждении П. с одновременным повреждением еще одного органа летальность составляет 11%, двух органов — 23,6%, трех — 28,4%, четырех-пяти — 84,6%. Наиболее частыми причинами смерти являются кровопотеря и шок, а в послеоперационном периоде — специфические осложнения (вторичное внутреннее кровотечение, гнойнонекротические осложнения, желчный перитонит и др.). Благодаря совершенствованию диагностики и методов лечения летальность при повреждениях П. снижается. По данным Мортона (J. Morton, 1972), из 1068 больных с повреждениями П. за 1939—1954 гг. летальность составила 20,6%, за 1954—1962 гг.— 14,4%, а за 1962—1970 гг.— 11,7%, причем при закрытой травме П. она снизилась с 71% (за первый период) до 30,5% (в последующие годы).
Отдаленные результаты после оперативного лечения повреждений П. более благоприятны, что в значительной степени обусловлено способностью П. к регенерации и восстановлению функций после повреждений и даже обширных резекций органа.
Особо следует выделить повреждения печени, связанные с проведением различных диагностических манипуляций, например пункции, биопсии, лапароскопического исследования, чрескожной чреспеченочной холангиографии, гепа-тостомии, чреспеченочного дренирования желчных протоков и др. Повреждения П. могут быть обусловлены действиями хирурга во время операции, в результате которых, особенно на фоне патол, изменений органа, образуются подкапсульные гематомы, трещины и разрывы паренхимы П., повреждения капсулы П. и ткани органа. По данным Фэгэрэшану (I. Fagara§anu, 1976), в подобных случаях наблюдаются тяжелые осложнения, требующие срочного оперативного вмешательства. Повреждения П. возникают также иногда при проведении реанимационных мероприятий (закрытого массажа сердца, искусственного дыхания). Эти факты свидетельствуют о необходимости бережного и осторожного проведения манипуляций на П. и своевременного принятия необходимых мер, предупреждающих возникновение осложнений.
Боевые повреждения печени относят к числу наиболее сложных для диагностики и лечения травм органов брюшной полости. Их также подразделяют на открытые и закрытые. По опыту Великой Отечественной войны при закрытых травмах живота боевые повреждения П. занимали четвертое место среди закрытых повреждений органов брюшной полости. Открытые повреждения П. составляли 20,2% среди всех повреждений органов брюшной полости. Среди открытых повреждений чаще встречаются огнестрельные ранения П.— пулевые и осколочные (сквозные, слепые и касательные). Боевые повреждения П. могут быть одиночными или множественными, изолированными или сочетанными. Закрытые повреждения П. подразделяют на повреждения с нарушением и без нарушения целости капсулы; они могут быть поверхностными (трещины) и глубокими. Форма трещин и глубоких разрывов П. может быть различной— чаще линейная или извилистая, иногда звездчатая. Преобладающее направление трещин и разрывов П.— сагиттальное. Наиболее тяжелые повреждения П.— размозжения и отрывы ее частей. При закрытых повреждениях П. возможно образование подкапсульных поверхностных и глубоких (центральных) гематом, к-рые могут вызвать вторичный разрыв капсулы П.
Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с боевыми повреждениями П. заключается в наложении асептической повязки на рану, введении анальгетиков и быстрой эвакуации с поля боя. При оказании первой врачебной помощи вводят противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие средства, после чего пострадавших эвакуируют на этап оказания квалифицированной медпомощи.
При оказании квалифицированной медпомощи выделяют: группы пострадавших с выраженными симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которых немедленно направляют в операционную; раненых в состоянии шока II — III степени (но без признаков кровотечения), которых направляют в противошоковые палаты; раненых с проникающими ранениями органов брюшной полости, которых направляют в операционную. Пострадавшим с подозрением на закрытое повреждение П. производят диагностический лапароцентез (см.), при возможности лапароскопию (см. Перитонеоскопия).
Наиболее эффективным методом обезболивания при боевых повреждениях П. считают эндотрахеальный наркоз закисью азота с добавлением эфира.
Основным оперативным доступом к П. в военно-полевых условиях является срединный разрез. При повреждении правой доли и заднего края П. целесообразно срединный разрез дополнять разрезом, идущим параллельно правой реберной дуге, с пересечением круглой связки П. или можно воспользоваться трансдиафрагмальным доступом. После временной остановки кровотечения, тщательной и методичной ревизии поддиафрагмального пространства и других областей брюшной полости приступают к хирургической обработке повреждений П., которая заключается в удалении инородных тел, размозженных нежизнеспособных тканей. При сквозных и слепых ранениях П. осторожно очищают раневой канал от раневого детрита и тампонируют его сальником на ножке или в редких случаях марлевым тампоном. Поврежденный желчный пузырь ушивают или удаляют. После хирургической обработки на рану П. накладывают кетгутовые швы.
При ранениях в области диафрагмальной поверхности П., когда наложение кровоостанавливающих швов затруднено, прибегают к ге-патопексии по Алферову — подшиванию свободного края П. к брюшине, покрывающей диафрагму. При этом рана П. плотно прижимается к диафрагме, и кровотечение останавливается.
Во время лапаротомии также вскрывают и опорожняют подкапсульные гематомы. Операции на П. заканчивают удалением из брюшной полости сгустков крови и введением в корень брыжейки тонкой кишки р-ра новокаина и антибиотиков широкого спектра действия. К ушитым ранам П. подводят дренажи.
При оказании специализированной медпомощи пострадавшим с боевыми повреждениями П. осуществляют профилактику и лечение возникших осложнений (перитонита, эвентрации кишечника, наружных желчных свищей и др.), а также производят оперативные вмешательства, если они не были выполнены ранее.
Заболевания
Число основных нозол. форм, при которых главным является поражение П., превышает 50. К важнейшим из них относятся острый вирусный и хрон, гепатиты, циррозы П., жировой и пигментный гепатозы.
Гепатит (см.) в зависимости от распространенности процесса может быть очаговым и диффузным, в зависимости от длительности течения — острым и хроническим. Основными факторами, приводящими к развитию острого гепатита, являются различные возбудители инфекций и токсические агенты. Причиной острых гепатитов, помимо вируса болезни Боткина (см. Гепатит вирусный), чаще всего являются энтеровирусы, возбудители острых кишечных инфекций, вирус инфекционного мононуклеоза, лептоспиры и др. К развитию острого гепатита может приводить воздействие ионизирующего излучения.
Острый алкогольный гепатит развивается, как правило, при хрон, алкоголизме, часто протекает на фоне алкогольной жировой П., фиброза или цирроза П. Определенную роль в развитии алкогольного гепатита могут играть продукты переокисления липидов, являющиеся сильными клеточными ядами. Повреждение паренхимы может быть обусловлено и иммунными механизмами, о чем свидетельствует цито-токсичность лимфоцитов по отношению к ткани аутологичной П. Могут наблюдаться холестатическая форма алкогольного гепатита с преобладанием признаков холестаза (см.), безжелтушная— с характерным морфол., клин, и биохим, признаками, при которой отсутствует желтуха, и субклиническая — с полным отсутствием клин, проявлений при наличии характерных морфол, и биохим, признаков гепатита. Сочетание острого алкогольного гепатита с ожирением П., гиперлипидемией и гемолитической анемией выделяют под названием синдрома Циве.
Морфологически острый алкогольный гепатит характеризуется баллонной дистрофией, ожирением и некрозом гепатоцитов, отложением в них алкогольного гиалина, инфильтрацией полиморфно-ядерными клетками, центролобулярным фиброзом. Заболевание начинается остро после короткого преджелтушного периода и чаще протекает тяжело. Больные предъявляют жалобы на слабость, потерю аппетита, тошноту, боли в животе, нередко интенсивные. Из объективных симптомов наиболее характерны увеличение и болезненность П., лихорадка, как правило умеренная желтуха. В крови — анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ. В сыворотке крови повышаются содержание билирубина и активность аминотрансфераз (преимущественно АсАТ с высоким значением коэффициента де Ритиса — отношением АсАТ к АлАТ), наблюдаются гиперферремия, гипопротромбинемия. Часто выявляются биохим. признаки холестаза — повышение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и особенно гамма-глутамилтранспептидазы, повышение содержания холестерина, p-липопротеидов, желчных к-т. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови умеренно повышено, при этом уровень IgA значительно повышен.
Для распознавания острого алкогольного гепатита важное значение имеет выявление в сыворотке крови с помощью различных иммунол, методов антигена алкогольного гиалина и антител к нему. Антиген определяется в ранней фазе алкогольного гепатита и исчезает в ближайшие 5 недель после прекращения приема алкоголя. Элиминация антигена из сыворотки крови сопровождается кратковременным появлением соответствующих антител; при прогрессирующем алкогольном гепатите они длительно сохраняются в сыворотке крови.
Леч. мероприятия при остром алкогольном гепатите включают постельный режим, богатую углеводами высококалорийную диету, дезинтоксикационные средства, витаминотерапию, анаболические, симптоматические средства.
Прогноз может быть благоприятным. Однако в ряде случаев заболевание протекает очень тяжело — быстро прогрессирует печеночная недостаточность (см.), появляются асцит, энцефалопатия; больные погибают при явлениях печеночной комы (см.). Возможен исход острого алкогольного гепатита в хрон, гепатит и цирроз П., особенно в условиях продолжающегося злоупотребления алкоголем.
Медикаментозные и токсические гепатиты могут развиваться при приеме различных лекарственных средств (антибиотиков, противотуберкулезных средств, антиметаболитов, противовоспалительных средств, бета-адреноблокаторов и многих других), а также токсинов. Особая подверженность П. патогенному действию этих агентов объясняется прежде всего функционально-анатомическим положением органа, обусловливающим концентрацию в нем различных веществ, всасывающихся в кишечнике, а также важнейшей ролью П. в метаболизме соединений экзогенного происхождения. Поражения П. при медикаментозных и токсических воздействиях патогенетически неоднородны. Выделяют поражения, связанные с прямым повреждающим действием этиол, агента (или его метаболитов) и опосредованным, за счет реакции повышенной чувствительности. Первые из них (так наз. предсказуемые поражения П.) развиваются, как правило, у всех лиц, подвергшихся действию агента при превышении определенной его дозы; патол, процесс является относительно специфичным для каждого конкретного агента. Веществами, обладающими прямым токсическим действием на П., являются четыреххлористый углерод, фосфор, тетрациклины. Поражения П., развивающиеся в связи с повышенной чувствительностью организма к этиол, агенту (так наз. непредсказуемые, или идиосинкразические, поражения П.), могут быть обусловлены иммунными (аллергия, аутоаллергия) или метаболическими (аномальный метаболизм агента) реакциями. Эти поражения наблюдаются лишь у отдельных лиц, не зависят от дозы введенного агента и имеют полиморфную картину. Чаще других вызывают идиосинкразические поражения печени фторотан, альфа-метилдопа, сульфаниламиды. Нек-рые вещества, напр, изониазид, аминазин, способны вызывать поражение П. обоими описанными путями. При прямых токсических поражениях П. период между первым поступлением в организм этиол, агента и развитием заболевания обычно короткий (часто несколько часов), при идиосинкразических поражениях он может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев.
Клин, симптомам поражения П. иногда предшествует продромальный период — слабость, анорексия, боли в животе. При прямых токсических поражениях П. могут наблюдаться признаки поражения других органов и систем организма. Для идиосинкразических поражений П. в части случаев характерны такие внепеченочные проявления гиперчувствительности, как, напр., артралгия, экзантема, лихорадка, лейкоцитоз с эозинофильным сдвигом. Морфол., клин, и биохим, проявления медикаментозных поражений П. разнообразны и в значительной степени зависят от характера этиол, агента. В части случаев, при действии, напр., фторотана, противотуберкулезных средств, они неотличимы от симптомов цитолитической формы вирусного гепатита. Морфологически отмечаются признаки острого гепатита — воспалительная инфильтрация портальных полей и внутри долек П., дистрофия и некроз гепатоцитов. П. увеличена, болезненна, нередко отмечается спленомегалия. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз, возрастает содержание билирубина. Течение гепатита обычно благоприятное, однако возможно развитие печеночной комы. В других случаях, при действии, напр., аминазина, андрогенов, гестагенов, на первый план выступают признаки внутрипеченочного холестаза. Морфологически определяются накопление компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах, связанная с застоем желчи альтерация гепатоцитов, мезенхимальная клеточная реакция; характерны желтуха, зуд кожи, ахолия кала, биохим, признаки холестаза. При поражении П. тетрациклинами (особенно часто у беременных) развивается острый жировой гепатоз, клинически и биохимически проявляющийся признаками синдрома цитолиза (см.). Столь же полиморфны токсические поражения П. Так, при отравлении четыреххлористым углеродом в ее ткани наблюдаются жировая инфильтрация гепатоцитов, центролобулярные некрозы, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация; возможно развитие острого массивного некроза паренхимы. Поражение П. при отравлении хлорорганическими соединениями (гексахлоран, дихлорэтан) носит характер жирового гепатоза.
При медикаментозном гепатите немедленно отменяют соответствующее лекарственное средство. Лечение этих гепатитов основано на применении дезинтоксикационных средств и витаминов; проводится также симптоматическое лечение.
Прогноз медикаментозных и токсических гепатитов в значительной мере определяется характером этиол, агента. При действии, напр., фосфора, некоторых органических токсинов летальность может достигать 50%; возможно развитие хрон, гепатита, цирроза П.
П. может вовлекаться в патол, процесс при любой инфекции, протекающей с вирусемией. Тяжесть и характер поражения органа определяются при этом гепатотропностью возбудителя и (нередко) характером иммунного ответа или влиянием образующихся в ходе инф. процесса токсинов. В большинстве случаев при этом возникает неспецифический реактивный гепатит, который морфологически проявляется минимальной альтерацией гепатоцитов и нерезко выраженной клеточной реакцией в строме; клин, и биохим, проявления гепатита могут отсутствовать или быть минимальными. Более тяжелые повреждения П. (некроз гепатоцитов, выраженная воспалительная реакция) наблюдаются при желтой лихорадке, цитомегалии и инф. мононуклеозе, реже при аденовирусной инфекции, краснухе, па-рамиксовирусной, энтеровирусной, герпетической инфекциях.
При желтой лихорадке (см.) отмечается некроз гепатоцитов (в тяжелых случаях — субмассивный) и минимальная мезенхимальная реакция. Наблюдаются гепатомегалия, желтуха, с помощью биохим, исследования обнаруживаются признаки нарушения функций П. (гипоальбуминемия, снижение содержания факторов свертывания крови, гипохолестеринемии). При благоприятном исходе структура П. полностью восстанавливается; переход в хрон, гепатит или цирроз П. не наблюдается.
Поражение П. при цитомегалии (см.) чаще выявляется у новорожденных. Наблюдаются гепато- и спленомегалия, желтуха, изменение функциональных печеночных проб. Морфологически при этом в ткани П. обнаруживают гигантские многоядерные клетки с крупными включениями в ядрах, некроз гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных полей. Возможны переход в хрон, гепатит и развитие цирроза П. У взрослых гепатит при цитомегалии развивается редко, как правило при обострении латентной инфекции, напр, в условиях лечения иммуно депрессантами.
Поражение П. при инфекционном мононуклеозе (см. Мононуклеоз инфекционный) характеризуется умеренной гепатомегалией, спленомегалией. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови повышена незначительно или умеренно, значительно повышена активность гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы. Морфологически могут обнаруживаться инфильтрация ткани П. мононуклеарами (в т. ч. атипичными),активация и гемосидероз звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, поражение паренхимы с дистрофией и некрозом гепатоцитов; могут наблюдаться признаки холестаза. Показаны постельный режим, диета, гипосенсибилизирующие средства, витамины, при выраженной интоксикации — кортикостероиды. Прогноз благоприятный.
Гепатозы (см.) характеризуются первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов, морфологически проявляются их дистрофией без существенной клеточной реакции в строме. Нек-рые гепатозы являются нозол, формами, другие носят характер синдромов. К числу наиболее важных в клин, отношении гепа-тозов принадлежат жировой, Холестатический наследственные пигментные гепатозы, гепато-церебралъная дистрофия (см.), гемахроматоз (см.).
Гепатозы могут быть связаны с генетически детерминированным нарушением обмена липидов и являются в большинстве случаев болезнями накопления. При большей части из них накопление липидов происходит в элементах ретикулоэндотелиальной системы, но иногда преимущественно в паренхиматозных клетках П., напр, при болезни Вольмана и болезни накопления эфиров холестерина.
Болезнь Вольмана (семейный висцеральный ксантоматоз) — редкое заболевание, наблюдающееся у детей в первые недели жизни. В его основе лежит внутриклеточное накопление триглицеридов и эфиров холестерина, преимущественно в П. и слизистой оболочке кишечника, связанное с недостаточностью лизосомальной кислой эстеразы. Морфологически в гепатоцитах, а также гистиоцитах обнаруживают многочисленные, окруженные мембранами жировые капли, придающие клеткам пенистый вид. Довольно быстро в П. наступает фиброз. В надпочечниках обнаруживаются отложения солей кальция. Основными клин, симптомами являются лихорадка, рвота, понос, выраженная гепато- и спленомегалия, стеаторея. Обычно наблюдается желтуха, часто изменены функциональные пробы П. Возможно развитие цирроза П. В лечении благоприятный эффект оказывает усиленное введение в организм холестерина.
Болезнь накопления эфиров холестерина — редкое заболевание, развивающееся в детском возрасте. В основе болезни лежит недостаточность лизосомальной кислой эстеразы и триглицерид-липазы, обусловливающая накопление нейтрального жира и эфиров холестерина преимущественно в П., кишечнике и костном мозге. Морфологически в гепатоцитах при этом выявляются скопления липидов, имеющих вид игловидных кристаллов или капель, окруженных мембранами. Встречаются «пенистые» гистиоциты. Фиброз П. развивается редко. Заболевание обычно протекает скрыто, единственным его симптомом является гепатомегалия. В сыворотке крови повышен уровень эфиров холестерина, фосфолипидов и триглицеридов, часто наблюдается увеличение концентрации желчных кислот (преимущественно хонодезоксихолевой). Лечение симптоматическое. Прогноз благоприятный.
При печеночных порфириях (см.) морфологически в П. обнаруживают некроз единичных клеток, легкий сидероз, жировую инфильтрацию, фиброз. Характерным является развитие обострений заболевания при действии ряда факторов, усиливающих потребность в геме и индуцирующих т. о. повышение синтеза альфа-аминолевулиновой к-ты и различных порфиринов, обладающих, вероятно токсическим действием. К числу таких факторов относятся лекарственные средства (особенно барбитураты), алкоголь, гормоны (эстрогены, андрогены) и ряд других. С помощью биохим, методов исследования могут выявляться нарушения бромсульфофталеиновой пробы, транзиторное увеличение содержания в крови билирубина, ферментов (Ал АТ, Ас АТ), холестерина. Подробнее клин, картина печеночных порфгфий, их лечение и прогноз — см. Порфирии.
Поражения П. выражены при гликогенозе I —IV, VI, IX и X типа (см. Гликогенозы). Наиболее часто наблюдается I тип, при к-ром морфологически выявляется увеличение гепатоцитов в связи с накоплением в их цитоплазме вакуолей, содержащих гликоген и триглицериды. Фиброз, цирротические изменения П. обычно отсутствуют. Пальпируется значительно увеличенная П., селезенка не увеличена. Функциональные пробы П. обычно не изменены. При гликогенозе II типа отложение гликогена происходит во всех органах, в т. ч. в П. (внутри лизосом гепатоцитов). П. умеренно увеличена, функциональные печеночные пробы не изменены. При гликогенозе III типа морфол, изменения в П. соответствуют таковым при I типе. Клинически характерны гепатомегалия, иногда спленомегалия, возможно развитие цирроза П. При гликогенозе IV типа наблюдается накопление в П. амилопекти-на, отмечается гепато- и спленомегалия; печеночные пробы изменены. Развиваются фиброз и цирроз П. При гликогенозе VI, IX и X типа гепатоциты увеличены (особенно на периферии печеночных долек) в связи с накоплением вакуолей, содержащих гликоген. Фиброз отсутствует. Заболевание обычно протекает латентно, и единственным клин, симптомом является гепатомегалия. Подробнее клин, картина гликоге-нозов, их диагноз, лечение и прогноз — см. Гликогенозы.
При галактоземии (см.) поражение П. обусловлено токсическим действием галактозо-1-фосфата. Морфологически характерны накопление жира в гепатоцитах, явления холестаза; при прогрессировании процесса формируется цирроз П. Ранний симптом поражения П.— желтуха, появляющаяся в первые дни после рождения. Как правило, наблюдается гепатомегалия. При развитии цирроза П. выявляются спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, асцит. Подробнее клин, картина галактоземии, ее диагноз, лечение и прогноз — см. Галактоземия.
При фруктоземии (см.) поражение П. связывают с избыточным накоплением в организме фруктозо-1-фосфата. В начале заболевания отмечается накопление жира в гепатоцитах, в последующем могут развиться фиброз и цирроз П. Часто определяется гепатомегалия, редко желтуха. При развитии цирроза П. появляются спленомегалия, асцит, признаки печеночной недостаточности. Подробнее клин, картина фруктоземии, ее лечение и прогноз — ем. Фруктозе-ми я.
Поражение П. при тирозинозе (см.) развивается, по-видимому, в результате токсического действия ароматических производных тирозина. Морфологически при этом имеет место накопление жира в гепатоцитах, возникает некроз гепатоцитов. В острой стадии болезни, развивающейся обычно в первые 2—6 мес. жизни, поражение П. проявляется гепатомегалией, повышенной кровоточивостью, в 1/3 случаев — желтухой. Имеются признаки печеночной недостаточности. Хрон, формы тирози-ноза развиваются в связи с эволюцией острого поражения органа или протекают на ранних стадиях латентно, проявляясь позднее признаками сформировавшегося цирроза П. Подробнее клин, картина тирозиноза, его лечение и прогноз — см. Тиро-зиноз.
При туберкулезе (см.) наблюдается типичное гранулематозное поражение П., слияние распадающихся гранулем может сопровождаться образованием туберкулем (см.). Клинически милиарный туберкулез Г1. нередко проявляется гепатомегалией, желтухой, спленомегалией. При туберкулезном холангите отмечаются желтуха, боли в правом верхнем отделе живота. Показатели функциональных проб часто изменены — задержка бромсульфофталеина, повышение активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз в сыворотке крови, сдвиги протеинограммы. Для диагностики важное значение имеет прижизненное морфол, и бактериол. исследование ткани П. Ретроспективное диагностическое значение имеет рентгенография, при которой могут обнаруживаться очаги обызвествления П. Лечение направлено на основное заболевание. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Характер поражения П. при приобретенном сифилисе (см.) зависит от стадии болезни. При вторичном сифилисе П. вовлекается в патол, процесс примерно в 10% случаев. Морфологически отмечаются инфильтрация портальных полей, некроз гепатоцитов, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. П. при этом увеличена, довольно плотной консистенции. Нередко развивается желтуха, часто резко повышается активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которая не соответствует другим клин, и лаб. признакам холестаза. Активность аминотрансфераз умеренно повышена. Диагноз устанавливают с помощью морфол, исследования П. (биопсия) с учетом клин, и анамнестических данных.
Третичный сифилис Печени характеризуется образованием гумм — крупных гранулем с центральным казеозным некрозом и соединительнотканной капсулой. Заживление гумм сопровождается образованием рубцов. Гуммозное поражение П. обычно протекает бессимптомно, но иногда отмечаются локальные боли, повышение температуры тела. При выраженном рубцовом процессе наблюдаются желтуха. портальная гипертензия, асцит. Основное диагностическое значение имеет лапароскопия с прицельной биопсией. Лечение направлено на основное заболевание. Прогноз чаще благоприятный — при специфическом лечении наблюдается обратное развитие процесса.
Циррозы печени (см.) — прогрессирующие заболевания П., характеризующиеся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, узловой ее регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники органа.
Фиброз — избыточное развитие соединительной ткани, связанное с новообразованием коллагеновых волокон или с коллапсом ретикулиновой стромы П.В подавляющем большинстве случаев фиброз является морфол, симптомом поражений П. различного генеза, в некоторых случаях он может быть первичным. Перипортальный и субкапсулярный фиброз П. без существенного поражения гепатоцитов может наблюдаться, напр., при некоторых токсических (винилхлорид, мышьяк) поражениях Печени. Процесс обычно протекает бессимптомно, лишь в части случаев развиваются признаки портальной гипертензии. К фиброзу П. относят также гепатопортальный склероз — заболевание неясной этиологии, характеризующееся портальным и часто септальным фиброзом П., проявляющееся признаками портальной гипертензии.
Конгенитальный фиброз П.— редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, нередко сочетающееся с врожденными пороками, особенно часто с поликистозом почек. При морфол, исследовании выявляется диффузное разрастание соединительной ткани, четко отграниченной от паренхимы П. Портальные поля расширены и связаны между собой соединительнотканными тяжами различной толщины, часто содержащими удлиненной формы полости, выстланные клетками эпителия желчных ходов. Важнейшие клин, симптомы — спленомегалия, жел.-киш. кровотечения — связаны с развивающейся портальной гипертензией (см.). Асцит, как правило, отсутствует. Часто наблюдаются боли в животе и лихорадка, что особенно характерно в старшем детском возрасте и у взрослых. Уровень билирубина, альбумина, активность аминотрансфераз, содержание факторов свертывания крови в сыворотке крови не изменены, умеренно повышена активность щелочной фосфатазы. Решающее диагностическое значение имеет морфол, исследование материала, полученного с помощью биопсии П. Дифференциальный диагноз проводят с циррозом П. и другими заболеваниями, вызывающими портальную гипертензию. Лечение симптоматическое. При часто повторяющихся жел.-киш. кровотечениях рекомендуется наложение портокавального анастомоза, при наличии холангита — применение антибиотиков широкого спектра действия, не оказывающих побочного действия.
Абсцессы печени — ограниченные нагноения паренхимы органа. Они могут быть одиночными и множественными, последние обычно небольшого размера. Располагаются чаще в правой доле П., содержат густой гной с неприятным запахом и нередко расплавившиеся секвестры печеночной ткани; не имеют выраженной пиогенной мембраны. Чаще возникают гематогенно, путем переноса возбудителя инфекции по системе воротной вены из воспалительных очагов органов брюшной полости при остром аппендиците (см. Пилефлебит), язвенном энтерите или колитах, перитоните. Они могут иметь и холангиогенное происхождение в результате восходящей инфекции при гнойном холангите или холецистите. Реже абсцессы П. возникают при попадании возбудителей инфекции через систему собственной печеночной артерии из большого круга кровообращения при панариции, фурункулезе, карбункуле, паротите, остеомиелите, а также в ходе некоторых инф. болезней, напр, брюшного тифа. В некоторых случаях нагноение в П. развивается вследствие инфицирования уже существующих патол, образований органа—эхинококковых или непаразитарных кист, распадающихся злокачественных опухолей, гематом, ран, инородных тел. Возможен переход воспалительного процесса со смежных органов. В ряде случаев первичный источник инфекции не удается обнаружить. В зависимости от этиологии различают бактериальные (кокковые, бациллярные и смешанные) и паразитарные абсцессы (амебные, аскаридные, эхинококковые и др.)
Кроме того, различают абсцессы П., возникающие в результате нагноения непаразитарных кист, гранулем при сифилисе или туберкулезе П., а также нагноения гематом, ран или трещин и в области расположения инородных тел П.
Бактериальные абсцессы П. в современных условиях встречаются довольно редко благодаря улучшению методов лечения острых гнойных заболеваний, применению антибиотиков широкого спектра действия и антисептических средств (до и после оперативного вмешательства). Бактериальные абсцессы П. одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, обычно в возрасте 30—45 лет. Первыми клин, признаками нередко являются потрясающие ознобы (несколько раз в сутки), сопровождающиеся высокими разма-хами температуры, проливным потом, постоянной тахикардией (частота пульса достигает 120 ударов в 1 мин.), даже в периоды ремиссии, и высоким лейкоцитозом (30—40 тыс. в 1 мкл). Через несколько дней появляются местные симптомы: чувство тяжести и распирания в правом подреберье, боли в области П., иррадиирующие в правое надплечье, правую подлопаточную или поясничную область, увеличение П. и болезненность в области П. при поколачивании, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, выбухание реберной дуги и сглаженность межреберных промежутков справа, увеличение печеночной тупости. Наряду с этим появляются и общие симптомы — похудание, адинамия, кожа становится сухой, дряблой, иногда с желтушным оттенком, кожа лица приобретает землистую окраску. Выраженная желтуха появляется поздно и свидетельствует о диффузном токсическом повреждении паренхимы П. или сдавлении правого, левого или общего печеночного протока. В крови отмечаются очень высокий лейкоцитоз (до 40 тыс. в 1 мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, исчезновение эозинофилов, лимфопения и ускоренная РОЭ; в моче — легкая альбуминурия, присутствие желчных пигментов, как при септическом состоянии. При рентгенол. исследовании обнаруживают высокое стояние (на одно-два межреберья) правого купола диафрагмы и ограничение или полную его неподвижность, иногда выпот в правой плевральной полости; при локализации абсцесса в левой половине П.— смещение желудка в области малой кривизны. Полипозиционное рентгенол, исследование позволяет дифференцировать абсцесс П. от поддиафрагмальном абсцесса. Локализация абсцесса может быть выявлена с помощью сцинтиграфии радиоактивным золотом—198Аи(рис. 10), а также при ультразвуковой эхолокации П. При наличии крупных солитарных абсцессов на ангиограмме П. определяются аваскулярные участки со смещением сосудов в окружности абсцесса.
Диагностика одиночных крупных абсцессов П. при выраженной клин, картине и четких рентгенол, данных не представляет особых трудностей. Немаловажное диагностическое значение при этом имеют анамнестические данные о перенесенном в недалеком прошлом остром аппендиците, холецистите, карбункуле и др. При множественных небольших абсцессах П. с маловы-раженными местными проявлениями установление правильного диагноза нередко оказывается крайне затруднительным в связи с тем, что они могут протекать незамеченными на фоне клин, картины основного или первичного заболевания, сопровождающегося четко очерченными перитонеальными, плевральными и легочными симптомами, либо картины сепсиса (см.). Дифференциальный диагноз проводят с под диафрагмальным абсцессом (см.), пилефлебитом (см.), осумкованным гнойным плевритом (см.).
Течение абсцессов П., как правило, тяжелое, прогрессирующее, нередко приводящее к летальному исходу, особенно при назначении неадекватного или несвоевременного лечения, а также при развитии осложнений.
Абсцессы П. клинически могут протекать атипично; напр., при под-диафрагмальной локализации абсцесса на первый план иногда выступают симптомы плеврита или пневмонии — кашель, шум трения плевры, хрипы (плевролегочная форма); для задненижнего расположения абсцесса П. характерно превалирование дизурических расстройств (почечная форма). Встречается также септическая форма, характеризующаяся гл. обр. признаками общей гнойной интоксикации. В 25—30% случаев течение абсцессов П. сопровождается развитием осложнений. Наиболее тяжелыми среди них являются перфорация абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита (см.), внутрибрюшного кровотечения (см.), перфорация в под-диафрагмальное пространство с образованием наддиафрагмального абсцесса (см.), в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры (см. Плеврит), абсцесса легкого (см. Легкие), печеночно-бронхиального свища, гнойного перикардита (см.), тампонады сердца (см.). Возможен (реже) прорыв абсцесса в просвет желудка, кишечника, в желчный пузырь или желчные протоки, паране-фральную клетчатку и др.
Прогноз бактериальных абсцессов П., особенно множественных, всегда серьезен. Операционная летальность, по данным Г. А. Гомзякова, составляет 26—50%. Снижение ее зависит от своевременной ликвидации очага инфекции, явившегося источником образования абсцесса, и раннего оперативного вмешательства по поводу абсцесса П.
Лечение бактериальных абсцессов П. оперативное: широкое вскрытие абсцесса, по возможности полное удаление его содержимого и дренирование образовавшейся полости в II. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами (см. Ингаляционный наркоз). В зависимости от локализации абсцесса операцию выполняют с помощью абдоминального, трансплеврального или экстрасерозного доступа. Первый применяется наиболее часто, обычно по Федорову или Кохеру; при локализации абсцесса в левой доле П. производят верхнюю срединную лапаротомию (см.); в отдельных случаях используют комбинированные доступы, что, однако, увеличивает степень операционного риска.
После обнажения П. ее внимательно осматривают и тщательно пальпируют. Участки серо-белого цвета, а также место выбухания или ограниченного спаечного процесса могут соответствовать локализации абсцесса. При расположении его в глубоких отделах органа нередко удается прощупать более плотное округлое образование, к-рое может обусловить симптом флюктуации. В этих случаях применяют диагностическую пункцию иглой большого диаметра и по получении гноя вскрывают абсцесс по игле тупым инструментом (пинцетом, кровоостанавливающим зажимом), а затем вводят палец, вскрывают смежные полости и эвакуируют содержимое с помощью отсоса. Образовавшуюся полость в П. дренируют, при кровотечении тампонируют марлевыми салфетками, кровоостанавливающей губкой. Если при осмотре и пальпации абсцесс не определяется, производят диагностические пункции П. в разных направлениях и на различную глубину.
При расположении абсцесса латерально в верхней части П. целесообразно использовать Чресплевральный подход. При этом после поднадкостничной резекции одного-двух нижних ребер и вскрытия плеврального синуса сшивают межреберные мышцы и задний листок надкостницы с диафрагмой, изолируя плевральную полость. Затем рассекают диафрагму в обшитом участке, находят абсцесс в П. и после изоляции его марлевыми салфетками вскрывают. Абсцессы, локализующиеся на задней поверхности П., возможно вскрыть внебрюшинно и внеплеврально путем отслаивания париетальной плевры; при передних абсцессах П. предпринимают попытку отслаивания париетальной брюшины. Эти подходы требуют очень высокой хирургической техники, продолжительны и не всегда удаются. Для профилактики перитонита и пиоторакса используют двухэтапные операции: сначала вскрывают лишь брюшную полость и вводят отграничивающие марлевые тампоны к тому участку П., где через 5—7 дней предполагается вскрытие абсцесса. Малооправданная задержка основного вмешательства ограничивает применение данной операции.
В раннем периоде болезни, а также в первые дни послеоперационного периода должна проводиться антибиотико- и химиотерапия. Среди антибиотиков отдают предпочтение препаратам, обладающим широким спектром действия и создающим высокую концентрацию в клетках Г1. и желчи. К ним относятся тетрациклины доксициклин (вибрамицин) и Метациклин (рондомицин), а также эритромицин, вводимые как внутривенно, так и внутрь. Рекомендуются также левомицетин, цефалоспорины и аминогликозиды, из антибактериальных средств — диоксидин, из химиопрепаратов — фурагин.
Оперативное лечение множественных мелких абсцессов П., поражающих нередко почти всю ее ткань, бесперспективно. Предпринятое оперативное вмешательство дает возможность установить возбудителя инфекции, высеянного из содержимого абсцесса, и определить чувствительность его к антибиотикам. Лечение сводится к массивной антибиотико- и химиотерапии, при этом, помимо внутривенного, целесообразно и трансумбиликальное введение лекарственных средств. Проводят также переливание свежей крови, кровезаменителей, вводят витамины, назначают высококалорийную диету.
В послеоперационном периоде, помимо обычных общехирургических осложнений (нагноение раны, пневмонии и др.), возможно истечение желчи по дренажу, а в последующем образование желчных свищей. Они в большинстве случаев закрываются в дальнейшем самостоятельно, но иногда требуют сложных реконструктивных операций по пересадке свища в кишку (см. Желчные свищи).
Вторичные абсцессы П. возникают при нагноении непаразитарных кист, распаде злокачественных опухолей, сифилитических и туберкулезных гранулем П., при повреждениях П.
Кисты
Различают непаразитарные и паразитарные кисты печени. Непаразитарные кисты встречаются крайне редко. Они бывают истинными и ложными. Истинные кисты П. развиваются из дистопи-рованных зачатков желчных ходов, к-рые, растягиваясь сецернирую-щейся жидкостью, превращаются в кисты. В отличие от ложных кист они выстланы изнутри эпителием (цилиндрическим либо кубическим) и содержат прозрачную или мутную жидкость, имеющую иногда желтоватый или коричневатый оттенок; в отдельных случаях в их содержимом имеется примесь желчи. Истинные кисты П. подразделяют на автономные и связанные с печеночными протоками. Автономные кисты П. бывают одиночными (солитарными) и множественными. Солитарные кисты могут быть ОДНО- и многокамерными; иногда достигают огромных размеров и содержат несколько литров жидкости. Множественные кисты П. обычно небольшие, располагаются как на поверхности, так и в глубине органа. По данным Б. Э. Линберга (1925), к ним относится и поликистоз П., который нередко сочетается с аналогичным поражением других органов (почек, поджелудочной железы, яичников). При поликистозе кисты, имеющие различную величину, располагаются преимущественно по поверхности П., нередко усеивая всю ее передненижнюю часть, местами свисая в виде грозди винограда. Они содержат прозрачную жидкость, в которой обнаруживают альбумин, холестерин, желчные кислоты, иногда жирные кислоты, желчные пигменты, эритроциты, лейкоциты.
Автономные непаразитарные кисты П. чаще встречаются у женщин в возрасте 30—50 лет. Они развиваются медленно, на протяжении нескольких десятков лет, часто совершенно бессимптомно. При солитарных кистах больные иногда сами обнаруживают у себя опухоль в животе, которая их не беспокоит, однако чаще жалуются на умеренные боли в области П., усиливающиеся в вертикальном положении, и чувство тяжести в эпигастрии. В последующем боли становятся более интенсивными, носят постоянный характер, отмечаются рвота, понос, слабость, редко появляются асцит и желтуха. В отдельных случаях могут возникать сильные приступообразные боли по всему животу, обусловленные, видимо, мелкими разрывами стенки кисты и небольшим кровотечением. При больших кистах возможны симптомы сдавления соседних органов (желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки). При поликистозе может пальпироваться увеличенная илотноэластической консистенции безболезненная П.
Осложнения — кровоизлияние в полость кисты, нагноение кисты, перфорация стенки кисты.
Диагностика на основании физи-кальных данных затруднена. С помощью холангиографии, сканирования, сцинтиграфии, ангиографии обнаруживают объемное поражение органа, с помощью лапароскопии иногда удается выявить кистозный характер образования. Важным признаком является обнаруженный поликистоз других органов. Дифференциальный диагноз проводят с эхинококкозом (см.), опухолями П., водянкой желчного пузыря, кистой поджелудочной железы (см.), гидронефрозом (см.), кистой яичника (см.).
Лечение автономных непаразитарных кист оперативное — вылущение и удаление солитарных кист, при необходимости с краевой или сегментарной (долевой) резекцией П. Возможно вскрытие кисты, удаление содержимого и ушивание путем вворачивания внутрь ее стенок, облитерация полости с помощью клея, тахмпонада ее сальником на ножке. При нагноении кисты производят вскрытие и дренирование ее полости. При множественных мелких кистах и поликистозе П. показана кистотомия с частичной резекцией свободной стенки кисты.
Прогноз после оперативного вмешательства благоприятный. При поликистозе после кистотомии, а иногда и резекции стенок кисты возможны рецидивы.
Непаразитарные кисты П., связанные с внутрипеченочными желчными протоками, также встречаются крайне редко. Они бывают в виде двух форм: болезни Кароли и болезни Грумбаха — Бурийона — Овера. Оба заболевания, представляющие собой кистоподобные расширения внутрипеченочных желчных протоков врожденного характера, имеют трансмиссивную генетическую природу (передаются потомству через несколько поколений) и чаще встречаются у мужчин.
Болезнь Кароли впервые описана в 1953 г. Кароли (J. Caroli) и является ранней зародышевой аномалией более крупных желчных протоков, которая локализуется в одном сегменте (доле) или имеет диффузный характер, распространяясь на все желчное дерево (рис. 11). Желчные протоки расширены, имеют округлую, цилиндрическую или грушевидную форму. В связи с наличием сообщений между кистами и билиарной системой это заболевание сопровождается развитием холестаза (см.), внутрипеченочного литиаза (см. Желчнокаменная болезнь) и хрон, воспалительным процессом в желчных путях. Его клин, проявления — рецидивирующий холангит (см.), возникающий в детском возрасте, хрон, сепсис (см.), печеночные и поддиафрагмальные абсцессы.
Диагностика болезни Кароли сложна. Заболевание можно заподозрить при повторяющихся приступах холангита, лихорадки неясного происхождения в молодом возрасте. Расширение внутрипеченочных желчных протоков и внутрипеченочный литиаз могут быть установлены с помощью ретроградной панкреатохолангиографии (см. Панкреатохолангиография ретроградная) или интраоперационной холангиографии (см.); чрескожная чреспеченочная холангиография при билиарном сепсисе может привести к генерализации процесса, образованию наружного свища. Эхография (см. Улътразвуковая диагностика), сканирование (см.), селективная артериография (см. Сельдингера метод) являются важными дополнительными методами исследования.
Оперативное лечение (лобэктомия, сегментэктомия) является радикальным только при локальном поражении. При диффузных формах возможны лишь паллиативные вмешательства: билиодигестивные анастомозы (лучше цисто- или гепатикоеюностомия с анастомозом по Ру), удаление камней, наружное дренирование кист. Лучшие результаты наблюдались при сочетанных операциях. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Наиболее частой причиной летального исхода является печеночная недостаточность.
Болезнь Грумбаха — Бурийона — Овера является результатом более поздних изменений, возникающих во внутриутробном периоде в ходе формирования желчных протоков. В основе заболевания лежит фиброзно-кистозное поражение П., для которого характерны вовлечение в процесс мелких желчных протоков и перипортальный фиброз. При этом, помимо внутрипеченочных сегментарных расширений желчных ходов, обнаруживается пролиферация мелких расширенных желчных канальцев, сообщающихся между собой в перипортальных пространствах. Болезнь выявляется в раннем детском возрасте и характеризуется прогрессирующей портальной гипертензией с повторными кишечными кровотечениями. Лечение — паллиативное наложение портокавального анастомоза. Прогноз неблагоприятный.
Ложные кисты образуются из гематом после повреждений П., полостей, оставшихся после эхино-коккэктомии или вскрытия абсцессов П. Стенки этих кист обычно плотные, фиброзные, иногда обызвествленные, неспадающиеся; внутренняя их поверхность в отличие от истинных кист образована грануляционной тканью. Ложные кисты заполнены мутной жидкостью, чаще локализуются в правой доле П. и в большинстве случаев клинически не проявляются. Кисты значительных размеров могут вызвать симптомы сдавления соседних органов, боль и чувство тяжести в эпигастрии; в области расположения кисты заметно выпячивание. Осложнения — кровоизлияния в полость кисты, ее нагноение, перфорация и разрыв стенки кисты. Диагноз затруднен, имеет значение наличие в анамнезе травмы П. или операций на П.
Лечение оперативное: вылущивание или удаление кисты, при невозможности ее удаления производят резекцию П. вместе с кистой (см. Гемигепатэктомия), при нагноении — вскрытие и дренирование полости, в отдельных случаях проводят тампонаду полости кисты сальником.
Прогноз после оперативного вмешательства благоприятный.
Поражения сосудов
Поражение печеночной артерии наблюдается при различных заболеваниях, напр, атеросклерозе, гипертонической болезни, узелковом периартериите, системной красной волчанке и ряде других.
Тромбоз собственной печеночной артерии (напр., при узелковом периартериите, атеросклерозе, облитерирующем тромбангиите, травме П.) и ее эмболия (при бактериальном эндокардите, пороках аортального и митрального клапанов сердца) могут привести к развитию инфаркта П. Величина инфаркта зависит обычно от калибра пораженного сосуда. Обычно инфаркт П. сопровождается внезапным появлением боли в правом подреберье, чувствительности П. при пальпации, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Вскоре после возникновения крупного инфаркта П. появляются лихорадка и желтуха, которая быстро нарастает; отмечаются лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Показатели функциональных проб, как правило, свидетельствуют о выраженной печеночной недостаточности (см.): отмечаются гипербилирубинемия, снижение содержания факторов свертываемости крови и активности холинэстеразы в сыворотке крови. Лечение направлено на основное заболевание, проводится борьба с печеночной недостаточностью и вторичной инфекцией. Прогноз зависит от основного заболевания, размеров инфаркта и возможности присоединения вторичной инфекции.
Аневризма (см.) печеночной артерии чаще локализуется в ее стволе или правой ветви. Диаметр аневризмы может составлять от нескольких миллиметров до 10 см и более. Во многих случаях аневризма собственной печеночной артерии протекает бессимптомно, и первые ее признаки проявляются лишь при развитии осложнений. Наиболее частым осложнением является прорыв аневризмы печеночной артерии в желчные пути, двенадцатиперстную кишку, свободную брюшную полость или в воротную вену. Нередко аневризма печеночной артерии подвергается тромбозу. При наличии крупной аневризмы иногда удается пальпировать пульсирующую массу, над которой выслушивается систолический шум. Показатели функциональных проб П. не изменяются. С диагностической целью применяется печеночная артериография (см.) Лечение оперативное. Прогноз чаще благоприятный.
Пороки развития воротной вены наблюдаются редко. К ним относятся: синдром открытого аранциевого протока, обеспечивающего в эмбриональном и постнатальном периодах связь между нижней полой и воротной веной; впадение воротной вены в нижнюю полую вену и сужение воротной вены. Эти пороки развития, как правило, сопровождаются портальной гипертензией (см.), определяющей клин, течение и тактику лечения. Синдром Крювелье — Баумгартена (см. Крювелье — Баумгартена синдром) — незаращение пупочной вены, сопровождающееся атрофией П. без морфол, признаков цирроза II. и спленомегалии. Относительно редким, но тяжелым заболеванием воротной вены является пилефлебит (см.).
Болезнь Киари (см. Киари болезнь) обусловлена частичной или полной непроходимостью печеночных вен, характеризуется явлениями портальной гипертензии, асцитом и печеночной недостаточностью. Венно-окклюзионная болезнь печеночных вен мелкого и среднего калибра чаще наблюдается у детей на о-ве Ямайка, в Южной Африке и Австралии. Отдельные случаи заболевания отмечены и в других странах, в т. ч. в СССР. Морфологически характерна нетромботическая облитерация печеночных вен, застой в центрах долек П., атрофия и некроз гепатоцитов, фиброз ткани органа. Выделяют острую, подострую и хрон, формы болезни. Для острой формы характерно острое начало с болями в правом подреберье, асцитом, гепатомегалией, умеренной желтухой. Подострая форма венно-окклюзионной болезни П. характеризуется гепатомегалией, асцитом, умеренным изменением функциональных проб П. и обычно переходит в хрон, форму, протекающую как цирроз П. с портальной гипертензией. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и результатов морфол, исследования ткани П., полученной с помощью биопсии. Лечение симптоматическое. Прогноз при острой форме неблагоприятный — примерно в 30% случаев наступает смерть от печеночной недостаточности, в 30% — развивается цирроз П.
Паразитарные заболевания
Поражение П. при большинстве паразитарных заболеваний не выходит за рамки реактивного гепатита, протекающего скрыто и проявляющегося лишь морфол, изменениями ткани, а в части случаев незначительными нарушениями функций П. При амебиазе (см.), эхинококкозе (см.) и некоторых других паразитарных заболеваниях патол, процесс в П. приобретает самостоятельное клин, значение .
В патогенезе поражения П. при описторхозе (см.) ведущую роль играют аллергические процессы, имеют значение механическая обтурация желчных путей паразитами и вторичная бактериальная инфекция. Для клин, картины характерны боли в правом подреберье, нередко по типу печеночной колики, умеренное увеличение П., субиктеричность кожи или желтуха; в некоторых случаях отмечается развитие хрон, диффузных поражений П., напр, цирроза П.
При фасциолезе (см.) возможна закупорка печеночных протоков паразитами, при прохождении их через стенки внутрипеченочных протоков — образование микроабсцес-сов. В острой стадии болезни отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия, лихорадка, выраженная эозинофилия. Позже доминируют симптомы, связанные с холестазом,— желтуха и кожный зуд. Биохимически в первую очередь определяются признаки холестаза. Характерными осложнениями являются гнойный холангит, холелитиаз. Возможно развитие вторичного билиарного цирроза П.
Шистосоматоз (см.) характеризуется токсико-аллергическим поражением П. Морфологически для острой стадии болезни характерно образование в печени гранулем, нередко содержащих яйца паразита. В дальнейшем отмечаются расширение и фиброз портальных полей, утолщение стенок, тромбоз, облитерация просветов мелких ветвей воротной вены. В острой стадии болезни отмечаются гепатомегалия и чувствительность П. при пальпации; в поздних стадиях доминируют признаки портальной гипертензии. Желтуха наблюдается редко. Из лаб. данных для поздней стадии болезни наиболее характерны признаки холестаза и диспротеинемия. Прогноз при несвоевременно начатом лечении неблагоприятный.
При аскаридозе (см.) наиболее частой формой поражения П. является реактивный гранулематозный гепатит, развивающийся иногда в миграционной фазе болезни. Иногда при аскаридозе паразиты проникают в желчные пути, что может привести к их полной обтурации с развитием механической желтухи. Процесс может осложниться изменениями, связанными с застоем и инфицированием желчи, — абсцессами П., а также пилефлебитом.
Профессиональные поражения могут возникать в связи с действием различных вредных производственных факторов хим., физ. или биол. происхождения. Основное значение среди них имеют хим. факторы, т. к. потенциальной гепатотоксичностью обладают многие хим. вещества, применяемые в производственной деятельности человека. Среди .органических соединений большое значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические соединения.
Хим. соединения, обладающие токсическим действием на П., могут поступать в организм через дыхательные пути, жел.-киш. тракт или кожу. Через дыхательные пути в организм поступают соединения, имеющие достаточную летучесть и, как правило, не обладающие раздражающим действием на кожу и слизистые оболочки. Подавляющее большинство хим. соединений, вызывающих профессиональные поражения П., обладают прямым токсическим действием на П. Выраженность патогенного действия гепа-тотропных агентов может увеличиваться при беременности, на фоне предсуществующих поражений П., голодания, несбалансированного питания (белковый дефицит, избыток жиров), при одновременном воздействии на организм алкоголя, некоторых лекарственных средств и др. Воздействие хим. соединений может вести к острому, подострому или хрон, поражению П.
Острые и подострые профессиональные поражения П. наблюдаются редко, что объясняется улучшением условий труда, техники безопасности, отказом от использования или резким сокращением применения ряда высокотоксичных хим. соединений в производстве. Клин, картина таких поражений П. полиморфна, в значительной мере определяется характером этиол, агента. Легкие острые токсические поражения П. обычно протекают кратковременно с умеренным нарушением функции П., слабой или умеренной желтухой и заканчиваются выздоровлением при прекращении контакта с гепатотропным агентом. Для тяжелого токсического поражения П. характерны болевой синдром, нередко прогрессирующая желтуха, может развиться острая печеночная недостаточность (см.). Выздоровление, как правило, наступает быстрее и с меньшими остаточными явлениями, чем при вирусном гепатите. При отсутствии повторного контакта с токсическим агентом возможно полное выздоровление. Остаточные явления могут носить характер дискинезии желчных путей (см. Желчные протоки), холецистита (см.), вегетативных реакций. В исходе подострых некротизирующих поражений П. может развиться цирроз П.
Хрон. профессиональные поражения П. могут приводить к развитию цирроза П., гепатопортального склероза, поздней печеночной порфирии и опухолей П. Цирроз печени (см.) наиболее часто развивается в исходе подострого токсического поражения П. Развитие цирроза П. при длительном контакте с такими хим. соединениями, как, напр., четыреххлористый углерод и неорганические инсектициды, содержащие мышьяк, наблюдается редко. Гепа-топортальный склероз характеризуется фиброзом портальных полей и отложением коллагена в пространствах Диссе, что ведет к портальной гипертензии. Это поражение П. отмечено у лиц, длительно контактировавших с винилхлори-дом и препаратами мышьяка. Поздняя кожная порфирия (см. Порфирии) редко возникает в профессиональных условиях. Полагают, что хим. агенты, напр, гексахлорбензол, при этом играют роль фактора, выявляющего предсуществующий дефект П. Многие хим. соединения, находящие применение в производстве, способны вызывать злокачественные опухоли П. в эксперименте, однако возможность развития рака П. у человека в результате длительного контакта с этими веществами в условиях производства не доказана. Однако известно, что при длительном воздействии на организм винилхлорида и неорганических соединений мышьяка наблюдаются случаи ангиосаркомы П. В диагностике профессиональных поражений П. важное значение имеют данные анамнеза (контакт с токсическими веществами, обладающими гепатотропным действием), выявление однотипных заболеваний среди определенных профессиональных групп, результаты клинико-лабораторного обследования (выявление в биол, средах токсического агента или его дериватов). При хрон, воздействии профессиональных вредностей важное значение имеет раннее выявление поражения П. С этой целью используются биохим, методы исследования функций П.— бромсульфофталеиновая проба, определение активности ферментов в сыворотке крови. В связи с тем что клин, проявления профессиональных поражений П. неспецифичны, при подозрении на них должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клин, симптоматику (вирусный гепатит, медикаментозные и алкогольные поражения П.).
Лечение при острых токсических поражениях П. должно начинаться с мероприятий, направленных на прекращение поступления токсического вещества в организм, его максимальное обезвреживание и удаление из организма. С этой целью применяют промывание желудка через зонд (см. Промывание желудка), гемодиализ (см.), обменные переливания крови (см.), гемосорбцию (см.) и лимфосорбцию (см.), форсированный диурез, детоксикационную специфическую антидотную терапию (см. Отравления). Применяются средства патогенетической и симптоматической терапии, выбор которых определяется характером имеющихся нарушений. Прогноз профессиональных поражений П. при своевременно начатом лечении благоприятный.
С целью профилактики профессиональных поражений П. проводят профессиональный отбор (к работе с веществами, обладающими потенциальной гепатотоксичностью, не допускают больных с заболеваниями П.), строго следят за соблюдением правил техники безопасности, санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях, оптимального режима питания (диета, богатая белками и витаминами), резко ограничивают или исключают воздействие на организм прочих гепатотропных агентов (алкоголя, некоторых лекарственных средств).
Нарушение деятельности нервной системы при заболеваниях печени. При острых и хрон, заболеваниях П. независимо от вызвавших их причин могут поражаться все отделы нервной системы с формированием комплекса симптомов, соответствующих клин. проявлениям энцефалопатии (см.), миелопатии (см.), невропатии (см.) и неврозоподобных расстройств. Для обозначения психических и церебральных неврол, нарушений гепатогенного происхождения широко используют термин «энцефалопатия».
Вопросы патогенеза церебральных нарушений при заболеваниях П. окончательно не решены. Поражение мозга связывают с действием многих факторов: нарушением метаболизма аммиака, увеличением в крови аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, аминов, индолов), особенно Р-фенил этил амина, октопамина, выступающих в роли ложных нейромедиаторов. Немаловажную роль играет накопление пировиноградной, молочной, низкомолекулярных жирных к-т, дефицит коэнзима А, нарушения электролитного и кислот-но-щелочного равновесия, активности К-, Na- стимулированной АТФ-азы, нарушение трансмембранной проницаемости. Действие этих факторов на мозг связано с недостаточностью П. вследствие некроза и выключения ее паренхимы за счет того или иного патол, процесса, а также образованием как естественных, так и искусственных (хирургических) обходных коллатералей из системы воротной вены в систему полых вен.
Нарушение сознания является одним из основных симптомов гепатогенной энцефалопатии. В начальных стадиях оно может проявляться заторможенностью, растерянностью, затем приступами аментив-но-делириозного состояния с психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями, последующей ретро- и антеградной амнезией, выходом из приступа или переходом в сопорозное состояние и кому (см.). Эмоционально-волевые нарушения складываются из эйфории, растор-моженности, приступов депрессии. Крайним выражением эмоциональных и мотивационных нарушений может явиться акинетический му-тизм (см. Речь, расстройства).
При гепатогенной энцефалопатии редко встречаются классические формы афазии (см.), аграфии, алексии, апраксии (см.). Невозможность выполнения тех или иных функций (письма, чтения, движения) связана в первую очередь с пространственной агнозией, неустойчивостью ориентировки в окружающем, в месте, времени. Интеллектуальные нарушения нарастают по мере прогрессирования гепатогенной энцефалопатии и могут привести к слабоумию. Значительное место в расстройстве интеллектуальных функций занимают нарушения памяти — от легких до типичного корсаковского синдрома (см.).
Экстрапирамидные нарушения характеризуются дрожанием типа «взмаха крыльев», паркинсонизмом (см.), реже хореоатетозом (см. Гиперкинезы). Для конечных стадий энцефалопатии характерны миоклонии различной выраженности — от миоклонических подергиваний до так наз. миоклонических бурь. Экстрапирамидным нарушениям часто сопутствуют мозжечковые, выражающиеся в шаткости походки, интенциоином треморе. Пирамидные расстройства в преобладающем большинстве случаев не носят характера грубых параличей и парезов, характеризуются оживлением и асимметрией глубоких рефлексов, появлением патол, рефлексов стоп. Поражения черепных нервов характеризуются в основном недостаточностью центрального типа VII и XII черепных нервов, реже псевдобульбарным синдромом. Эпилептиформный синдром (см.) проявляется общесудорожными и джексоновскими припадками, сложными и простыми абсансами. Головная боль, часто сочетающаяся с менингеальными симптомами, рвотой, отмечается у большинства больных.
Последовательность появления, варианты сочетаний указанных симптомов и синдромов могут быть различными. По быстроте развития, течению, выраженности симптомов выделяют острую, подострую, хроническую и латентную энцефалопатии. Хрон, варианты энцефалопатии с длительностью течения до нескольких лет чаще бывают связаны с операцией декомпрессии по поводу портальной гипертензии — наложением портокавального анастомоза.
Появление гепатогенных миелопа-тий связывают с застоем в венозной системе спинного мозга вследствие портальной гипертензии. Они характеризуются постепенным развитием нижних спастических парезов. Полиневропатический синдром при заболеваниях П. чаще носит сен-сорно-алгический характер, хотя описаны и двигательные нарушения. К причинам появления полиневропатии относят недостаточность функции П., алкогольную интоксикацию, дефицит витаминов группы В. Неврозоподобные нарушения при заболеваниях П. наиболее часто представлены неврастеническим синдромом.
Лечение гепатогенных неврол, нарушений определяется их характером. Все варианты энцефалопатии требуют осуществления мероприятий, направленных на уменьшение гипераммониемии (см.), коррекцию электролитных нарушений, медиаторных сдвигов с помощью L-ДОФА и антисеротониновых средств (стугерон), дегидратационной терапии, витаминотерапии и других мер борьбы с печеночной недостаточностью (см.).
Опухоли
В соответствии с международной гистологической классификацией (1978) опухолей П. их разделяют на эпителиальные, неэпителиальные, смешанные, Неклассифицируемый, опухоли кроветворной и лимфоидной ткани, метастатические опухоли, эпителиальные аномалии и опухолеподобные заболевания.
Доброкачественные опухоли
Наиболее распространенными из доброкачественных эпителиальных опухолей П. являются аденомы (см. Аденома). Макроскопически аденомы П. имеют вид одиночных или множественных округлых образований различной величины. Микроскопически различают печеночно-клеточную аденому и аденому внутрипеченочных желчных протоков. Рост аденом П. медленный, бессимптомный. Лишь при достижении больших размеров они могут определяться клинически в виде плотноэластических, иногда болезненных уплотнений в области П. Диагноз устанавливают с помощью рентгенол, исследования, ангиографии и лапароскопии.
При томографии аденом на компьютерных томограммах определяется четкий дефект, который на обычных снимках не виден. Ангиографическая картина зависит от развития сосудов в аденоме. Слабоваскуляризированные аденомы раздвигают артериальные сосуды П. и обусловливают малососудистый участок в фазе гепатограммы. В богато вас-куляризированных аденомах видны расширенные, неравномерно располагающиеся сосуды с ровными контурами; в фазе гепатограммы аденома выделяется как контрастное округлое пятно. Учитывая возможность малигнизации аденомы, ее удаляют путем иссечения или резекции доли П. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.
Из доброкачественных неэпителиальных опухолей П. чаще наблюдается гемангиома (см.), исходящая из венозных сосудов (рис. 12,а). Она встречается в различном возрасте, чаще у женщин. Протекает обычно бессимптомно и проявляется клинически лишь при достижении больших размеров, спонтанном разрыве с явлениями острого живота (см.) или малигнизации. Гемангиома может быть обнаружена на рентгенограмме, если в ней содержатся костные перекладины или обызвествленные флеболиты. При ангиографии контрастное вещество заполняет сосудистые пространства гемангиомы и длительно задерживается в них.
Реже встречаются лимфангиома (см.) и доброкачественные соединительнотканные опухоли (липома, фиброма), к-рые имеют аналогичную с другими доброкачественными опухолями П. симптоматику, клин, картину и лечение.
Смешанные опухоли П. относятся к опухолям эмбриональной природы, или тератомам (см.). Чаще они встречаются у детей, но могут быть и у взрослых. Эти опухоли обычно располагаются в пределах одной доли П. и характеризуются относительно благоприятным прогнозом после радикальных операций.
Злокачественные опухоли
Среди этиол, факторов и причин, способствующих возникновению первичного рака П., выделяют глистные инвазии П., алиментарные факторы, циррозы П., инф. болезни, протекающие с поражением П. На возникновение первичного рака П. могут оказывать влияние вирусный гепатит, малярия, амебиаз, туберкулез и другие инфекционные и паразитарные болезни. Из глистных инвазий ведущее место в этиологии рака П. занимает Описторхоз. Часто сочетается с раком П. шистосоматоз. Имеются данные о роли в развитии первичного рака П. афлатоксина. Белковая недостаточность, вызывающая развитие квашиоркора (детской пеллагры), недостаток витаминов, особенно группы В, постоянное злоупотребление алкоголем считаются факторами, способствующими развитию рака П.
По данным ряда исследователей, заболеваемость раком П. соответствует заболеваемости циррозами П. Сочетание этих заболеваний, по данным Г. Д. Кошуг (1976) и Шмитца (A. Schmitz, 1971), наблюдается в 37—97% случаев. Нередко гепато-целлюлярный рак П. возникает на фоне постнекротического цирроза П.
Первичный рак П. отличается неравномерностью распространения в различных регионах, что может быть связано с социально-бытовыми и климатическими условиями, характером питания, распространенностью вирусных заболеваний или глистных инвазий, расовой принадлежностью больных. В ряде стран Азии и Африки первичный рак П. составляет 25—50% от всех опухолей. В большинстве развитых стран Европы и Америки первичный рак П. встречается значительно реже, составляя от 0,4 до 3% от всех форм рака. В европейской части СССР частота рака П., по данным патологоанатомических исследований, не превышает 1—2% по отношению к другим опухолям, в то время как в Тюменской области и на Дальнем Востоке он встречается чаще. Рост заболеваемости первичным раком П. связывают с увеличением продолжительности жизни населения и ростом заболеваемости циррозами П.
Рак печени встречается обычно в возрасте старше 40 лет, в слаборазвитых странах Азии и Африки рак II. наблюдается чаще в более молодом возрасте. У мужчин рак П. наблюдается в 3—5 раз чаще, чем у женщин.
Макроскопически различают узловатую, массивную и диффузную формы роста опухоли. Узловатая встречается наиболее часто, характеризуется наличием единичных или множественных узлов различной величины (рис. 12, б). Вокруг крупных узлов могут располагаться мелкие, по-видимому метастатические, узелки. При массивной форме рака П. крупный опухолевый узел (рис. 12,в) занимает обычно правую долю П. При диффузной форме рака в П. выявляются рассеянные по всей паренхиме мелкие опухолевые узелки.
По микроскопическому строению рак П. разделяют на гепатоцеллю-лярный, составляющий 70—85%, и холангиоцеллюлярный. Гепатоцел-люлярный рак имеет трабекулярный или тубулярный тип строения, встречается также полиморфноклеточная его форма (рис. 13). Холангиоцеллюлярный рак состоит из клеток, сходных с эпителием желчных протоков. Кроме этого, встречаются опухоли смешанного строения, при которых одновременно обнаруживаются элементы гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака. Могут выявляться также недифференцированные формы рака.
Метастазы при первичном раке П. носят характер внутрипеченочного обсеменения; часто поражаются печеночные лимф, узлы у ворот П. Лимфогенным путем обычно метастазирует холангиоцеллюлярный рак, в то время как для гепатоцеллюлярного более характерно гематогенное метастазирование (гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в легких). Метастазы гепатоцеллюлярного рака в ряде случаев сохраняют нек-рые функц, особенности гепатоцитов, в частности способность секретировать желчь.
Клин, картина рака П. многообразна. Характерно незаметное начало, отсутствие четких симптомов и быстрое развитие заболевания. Постоянными признаками рака П. являются слабость, похудание, снижение работоспособности. Часто отмечаются анорексия, тошнота, рвота, повышение температуры. Из локальных симптомов характерны чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье и эпигастрии, гепатомегалия. При пальпации опухоли отмечается болезненность в эпигастрии. Поздними симптомами заболевания являются умеренная желтуха, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, асцит, развивающаяся в ряде случаев спленомегалия.
При диффузной форме рака П. симптомы, обусловленные опухолью, как бы наслаиваются на клин, проявления цирроза П. Печень в этих случаях увеличивается незначительно и опухоль не пальпируется. Наблюдаются анемия, асцит, прогрессирующая кахексия.
Прижизненное и особенно своевременное распознавание рака П. представляет большие трудности. Это связано с отсутствием четкой клин, картины, возникновением рака на фоне предшествующих заболеваний, в частности цирроза П., и большими компенсаторными возможностями П. Наиболее важными, но поздними признаками рака П. являются прогрессирующее увеличение П., твердая и неровная поверхность П., определяемая при пальпации, наличие солитарного узла, осложнения существующего цирротического процесса, внутрибрюшное кровотечение, сочетание гепатомегалии с асцитом.
Использование в клин, практике радиоизотопного исследования, позволяющего выявить дефекты накопления радионуклидов, и ангио-гепатографии, дающей возможность получить представление о состоянии венозной и артериальной системы П., компьютерной томографии, отражающей анатомические изменения органа, ультразвуковой эхографии и лапароскопии позволило улучшить диагностику рака Г1. При артериографии в узлах гепатоцеллюлярного рака обнаруживаются многочисленные, беспорядочно расположенные артерии с неравномерным просветом, местами прерванные, а также отдельные скопления контрастного вещества. Холангиоцеллюлярный рак имеет относительно малое кровоснабжение, поэтому при артериографии отмечается преимущественно аррозия сосудов в области опухоли и смещение сегментарных артерий П. При рентгенол, исследовании! опухоли большого размера могут быть заподозрены по увеличению П., оттеснению соседних органов, а также появлению метастазов в легких, костях. На компьютерных томограммах как первичный узел, так и дочерние узлы определяются в виде дефектов в тени П. Если опухоль сопровождается сдавлением печеночного протока и развитием желтухи, то при холангиографии можно обнаружить дефект наполнения или стеноз протока.
Большинство показателей лаб. исследований и функциональных проб не имеют диагностического значения и могут играть дополнительную роль, отражая динамику клин, течения заболевания. Важную роль в своевременной диагностике рака П. играет определение сывороточного белка а-фетопротеина, который обнаруживается в сыворотке крови у 60—80% больных гепатоцеллюляр-ным раком; при холангиоцеллюляр-ном раке эта реакция обычно оказывается отрицательной. При распознавании первичного рака П. важно учитывать, что в П. часто метастазируют злокачественные опухоли других локализаций, напр, рак желудка, легких, кишечника, поджелудочной железы и др. Относительно небольшие метастазы рака в П. диагностируют с помощью ангиографии, применяют лапароскопию (цветн. 18— 20). В хорошо васкуляризированных метастазах (саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы, инсулиномы, рака щитовидной железы) выявляются мелкие сосуды, собранные в пучки, контрастные «пятна», инфильтрация стенок мелких артерий. Плохо васкуляризированные метастазы (рака легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы) оттесняют прилежащие артериальные сосуды, сдавливают их; в паренхиматозной фазе исследования определяются дефекты наполнения. Сходные множественные дефекты наблюдаются на компьютерных томограммах П.
Лечение рака П., как правило, комбинированное. Радикальная операция должна включать не только удаление опухоли, но и резекцию П. в пределах автономного сосудистого бассейна. Анатомическая резекция печени осуществляется в виде левосторонней лобэктомии (резекция II и III сегментов по Куи-но), левосторонней гемигепатэкто-мии (удаление II, III и IV сегментов), правосторонней гемиге-патэктомии (резекция V, VI, VII и VIII сегментов). Для проведения резекции П. важно, чтобы опухоль не достигала ее ворот. Условия для резекции неблагоприятны при расположении опухоли в глубине ткани органа, задней ее поверхности и близко к воротам II.
Противопоказаниями к резекции П. являются рассеянные ее поражения, распространение опухоли в ворота П. или нижнюю полую вену, асцит, желтуха, выраженный цирроз П., острое течение первичного рака П., резкие нарушения функций П. В ряде случаев резекцию П. применяют с паллиативной целью, напр, при внутрибрюшной кровотечении, вызванном разрывом опухоли, накладывают гемостатические швы с тампонадой биол, тканями или проводят резекцию П.
Иногда при лечении первичных и метастатических опухолей П. применяют перевязку печеночной артерии при условии, что значительная часть печеночной ткани не поражена.
Применение противоопухолевых средств дает лучшие результаты при их подведении непосредственно к зоне опухоли, напр, через пупочную вену после ее катетеризации. При этом через пупочную вену можно вводить также средства, действие которых направлено на улучшение функции П. Наиболее эффективным методом введения противоопухолевых средств считают внутриартериальные — путем прямой катетеризации печеночной артерии, катетеризации ее через другие артерии и чрескожного проведения зонда по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). Чаще всего применяют второй вариант катетеризации печеночной артерии, в частности через правую желудочно-сальниковую артерию. Для регионарной химиотерапии используют 5-фторурацил, циклофосфан, ТиоТЭФ, метотрексат. Признано целесообразным длительное (на протяжении 1—2 нед.) введение с помощью специальных насосов противоопухолевых средств, разведенных на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Это дает возможность подвести лекарственное вещество непосредственно к опухолевому очагу, снизить общую токсичность и побочные реакции при повышении курсовой дозы препаратов, воздействовать противоопухолевыми средствами на все фазы деления опухолевых клеток.
Прогноз при раке П. неблагоприятный. Причиной летального исхода может быть как развитие кахексии (см.), так и кровотечение из опухоли или варикозно-расширенных вен пищевода (см. Портальная гипертензия), печеночная недостаточность (см.), тромбоз воротной вены (см.).
Операции
Оперативные вмешательства на П. относятся к наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Они требуют от хирурга специальных знаний, навыков и опыта, а также наличия соответствующей аппаратуры и инструментария.
Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции на П. предусматривает восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций органа, возникших под влиянием длительно существующих очаговых заболеваний П., вызвавших нарушения метаболизма, особенно белкового и углеводного обмена. В ряде случаев нарушения функций П. протекают латентно, проявляются гипо-и диспротеинемией (за счет увеличения р- и ^-глобулиновых фракций), снижением антитоксической, поглотительной и экскреторной функций П., а также уменьшением содержания в крови витамина С. Предоперационная подготовка должна предусматривать с учетом индивидуальных особенностей больных создание режима покоя — уменьшение физ. нагрузки, эмоционального напряжения, назначение высококалорийной, легкоусвояемой пищи с преобладанием белков, углеводов, комплекса витаминов, проведение лекарственной терапии липотропными средствами (липокаин, метионин), назначение спазмолитических, антигистаминных средств, глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного процесса и повышения дезинтоксикационной функции П. При экстренных операциях, выраженной интоксикации организма показана Дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-ры глюкозы с инсулином и комплексом витаминов внутривенно), введение белковых препаратов, альбумина, электролитов, при явлениях гепатопатии — глутаминовой к-ты, при гипотонии — глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых средств.
При подготовке больных к операции необходимо проводить коррекцию белкового обмена, воздействовать на повышение функциональной активности П., нормализацию свертывающей системы крови (у больных с холестазом). С этой целью рекомендуют внутривенное капельное вливание плазмы, протеина, альбумина, реополиглюкина, гемодеза, внутримышечные инъекции АТФ, подкожное введение витаминов Вг и Вб, а также внутривенное введение аскорбиновой к-ты. Для покрытия энергетических затрат организма необходимо назначение высококалорийной (до 3000 ккал в сутки) углеводно-белковой диеты, а также внутривенные вливания 10% р-ра глюкозы (1000—1500 мл) с необходимым количеством инсулина. Больным с механической желтухой, учитывая нарушение синтеза витамина К и понижение свертывающих свойств крови, — введение викасола и хлорида кальция до достижения уровня протромбина не менее 70%. Для уменьшения мучительного кожного зуда назначают метил-тестостерон, пипольфен, димедрол. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 6—10 дней, особенно при наличии обтурационной желтухи. При изменениях со стороны других систем и органов (дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и др.) подготовку к операции проводят в соответствии с состоянием больных по общепринятым принципам. Для профилактики гнойных осложнений обычно до операции назначают антибиотики.
Больные с травматическими повреждениями П. в подавляющем большинстве случаев нуждаются в экстренной операции, поэтому возможности для их подготовки обычно крайне ограничены. В первую очередь проводят мероприятия по борьбе с шоком (см.) и кровопотерей (см.). Для переливания крови и кровезаменителей следует использовать вены верхней половины тела (верхних конечностей, подключичную), т. к. во время операции может возникнуть необходимость в пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и нижней полой вены. При назначении обезболивающих средств рекомендуется избегать препаратов опия, вызывающих спазм сфинктеров общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы, что усиливает желчный стаз и истечение желчи через поврежденные протоки травмированных участков П. Целесообразна постоянная эвакуация застойного желудочного содержимого с помощью зонда, введенного через нос. Это облегчает дыхание и способствует выведению токсических продуктов, образующихся в связи с атонией желудка и гастроинтестинальным стазом. Постоянная катетеризация мочевого пузыря избавляет от рефлекторной задержки мочи, помогает в диагностике и определении эффективности лечения шока.
Особенности обезболивания. Риск анестезии при операциях на П. зависит от характера и степени исходных морфол, и функциональных нарушений, опасности развития гипоксии и гипотензии во время операции, а также в связи с гепатотоксичностью большинства средств для наркоза. До операции необходимо особое внимание уделить анамнестическим данным с целью выявления последствий перенесенных инф. болезней и отравлений, а также комплексному исследованию функционального состояния П.
Для премедикации используют седуксен, промедол, антигистахминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), атропин, фентанил, Дроперидол. Обычно избегают назначения производных фенотиазина, напр, аминазина, угнетающих функцию П.
Наибольшее распространение получил внутривенный вводный наркоз препаратами для нейролептаналгезии, 1 — 1,5% р-рами барбитуратов (при отсутствии выраженной гипопротеинемии). С успехом могут быть использованы стероидные препараты (виадрил), оксибутират натрия, а также смеси кислорода, закиси азота и циклопропана (по методу Шейна — Ашмана).
Для поддержания основного наркоза применяют средства, оказывающие минимальное токсическое влияние на П. при адекватной степени аналгезии, анестезии и оптимальной оксигенации организма. Положительные результаты получены при использовании нейролептаналгезии на фоне ингаляции закиси азота с кислородом, смеси закиси азота с циклопропаном и кислородом, смеси закиси азота и кислорода с небольшими дозами эфира. Противопоказаны хлороформ, фторотан, пентран и другие галоидсодержащие средства, обладающие гепатоток-сичностыо. При выборе мышечных релаксантов важно учитывать снижение активности псевдохолинэстеразы, особенно при наличии желтухи. Доза деполяризующих миоре-лаксантов должна быть уменьшена; при длительных операциях преимущественно используют антидеполяризующие Миорелаксанты.
Во время операций на П. большую опасность представляет развитие гипоксии, гипотензии и гиповолемии. В профилактике и лечении печеночной недостаточности ведущую роль играет поддержание адекватной искусственной вентиляции легких, своевременное устранение гиповолемии (Трансфузионная терапия) и гипотензии, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, витаминного обмена, свертывающей и антисвертывающей систем крови.
Доступы при операциях на печени имеют особенно важное значение не только для проведения оперативного вмешательства, но и для благоприятного течения послеоперационного периода. Значительное обнажение органа проводится для того, чтобы избежать неожиданного кровотечения во время операции из легко ранимой П., а также быстро справиться с ним, если оно возникло. Широкий доступ позволяет произвести ревизию всех отделов II. и окружающих органов, что необходимо для установления распространенности поражения и оценки состояния здоровых участков органа, а также для решения вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства и для успешного проведения операции.
Предложено ок. 50 различных доступов к П., однако широкое применение в хирургической практике нашли лишь немногие из них (рис. 14). Не все предложенные доступы обеспечивают быстрый подход к П., атравматичность и возможность выполнения радикальной операции. Все существующие доступы к П. могут быть подразделены на трансабдоминальные, трансторакальные, комбинированные (торакофренола-паротомия, стерномедиастино лапаротомия) и внеполостные (экстраплевральные и экстраперитонеальные). При очаговых поражениях органа и в неотложной хирургии П. при ее травматических повреждениях наиболее часто используют различные транс- и торакоабдоминальные доступы, внеполостные — применяют лишь при гнойных заболеваниях П. Выбор доступа зависит также и от локализации патол, процесса в П. Если очаг поражения располагается в правой ее половине, целесообразно вначале использовать только абдоминальную часть тораколапаротомного доступа и, лишь убедившись в возможности радикального вмешательства, произвести широкое вскрытие правой плевральной полости. В случаях, когда поражение ограничивается левой половиной П., следует начать операцию с верхней срединной лапаротомии (см.), которая при необходимости может быть легко трансформирована практически в любой абдоминальный или торакоабдоминальный доступ. После лапаротомии подход к верхним отделам П. может быть облегчен путем пересечения круглой и серповидной связок и подтягивания за них органа. Большая подвижность П. достигается пересечением правой и левой треугольных связок.
Ревизия П. и органов брюшной полости с целью выявления операбельности патол, процесса — важнейший момент оперативного вмешательства. Она включает установление окончательного диагноза, уточнение локализации и распространенности очагового процесса, выяснение заинтересованности портальных и кавальных ворот П., определение состояния непораженных отделов органа (наличие атрофии или компенсаторной гипертрофии), выявление отдаленных метастазов и заболеваний других органов брюшной полости. Совершенно очевидно, что для выполнения этих задач необходим достаточно широкий оперативный доступ.
При планировании менее обширных операций на П., напр, при эхинококкозе, необходим совершенно иной подход к оперативному доступу. Он должен лишь обеспечить вскрытие и опорожнение кисты; только при локализации эхинококка в верхней части П. приходится использовать тораколапаротомию. Еще более ограниченными являются доступы при вскрытии и дренировании абсцессов П. Для уменьшения риска инфицирования брюшной или плевральной полости в этих случаях обычно используют подход вне указанных полостей (см. Поддиафрагмальный абсцесс).
Техника
Оперативные вмешательства на П. крайне разнообразны по объему, технической сложности, назначению и риску для больного. Они разнообразны и по диапазону — от самых простых, напр, ушивания небольших колотых ран или гепатотомии (небольшое рассечение капсулы и паренхимы П.), до наиболее сложных — гемигепатэктомии (см.) или удаления большей части органа.
Операции на П. выполняют по различным поводам при ранениях и закрытых травматических повреждениях ее паренхимы (трещины, разрывы, размозжения), очаговых поражениях (паразитарных, опухолевых, кистоподобных, гнойных заболеваниях — абсцессы, гнойные кисты) и, наконец, при циррозах печени.
Показаниями к оперативному вмешательству при травмах являются внутреннее кровотечение и желчный перитонит, угрожающие жизни пострадавшего; при опухолях — опасность самого заболевания; при кистах — возможность развития осложнений (нагноение, разрывы). Операции в большинстве случаев производят в плановом порядке и только при травмах — по экстренным показаниям.
Характер операций на П., предпринимаемых в этих случаях, крайне разнообразен. При ранениях П. раны ушивают специально предложенными для этой цели швами. При локализации ран на диафрагмальной или нижнезадней поверхности органа, где ушивание их осуществить крайне трудно, производят гепатопексию или пластику лоскутом из диафрагмы по Петровскому. В случаях обширных повреждений П. (разрывы, размозжения) предпринимают тампонаду раны (марлевой салфеткой, сальником на ножке), экономные резекции органа (только нежизнеспособных тканей) или более обширные — типа краевых или сегментарных резекций печени .
При объемных поражениях П. также выполняют разнообразные оперативные вмешательства. При врожденных (непаразитарных) кистах П. чаще производят их экстирпацию или (при невозможности выделения) анастомозирование полости кисты с жел.-киш. трактом (цистогастро- или еюностомию с меж-кишечным анастомозом по Ру или Брауну). Эхинококковые кисты П. полностью удалить без вскрытия их просвета (идеальная эхинококкэктомия) удается редко, лишь при краевом или поверхностном расположении паразита. Следует учитывать, что эта операция, кроме того, небезопасна из-за возможности разрыва тонкостенной кисты и обсеменения брюшной полости дочерними пузырями. Чаще выполняют эхино-коккэктомию путем вскрытия и последующего удаления содержимого и оболочек паразита (см. Эхинококкоз); образующуюся в П. полость, ограниченную фиброзной капсулой, обрабатывают 3% р-ром формалина в глицерине и ушивают или дренируют. Фиброзную капсулу необходимо удалять лишь в случаях ее обызвествления из-за возможности образования незаживающих гнойных свищей. Способы ликвидации полости фиброзной капсулы различны: ушивание швами изнутри по типу капитонажа по Дельбе (см. Капитонаж), тампонирование остатками свободно лежащей фиброзной капсулы, сальником на ножке, склеивание ее стенок цианокрилатным клеем и др. Дренирование применяют при нагноении кисты. В редких случаях прибегают к паллиативной операции — эхинококктомии (вскрытие и дренирование паразитарной кисты без удаления всех ее элементов). К резекции П. в связи с эхинококкозом прибегают редко.
При доброкачественных и злокачественных опухолях П., в т. ч. и метастатических, а также при альвеококкозе производят радикальные и паллиативные вмешательства. К первым относятся анатомические резекции П. (гемигепатэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и атипичные резекции П. (краевые, клиновидные, поперечные); ко вторым — различные желчеотводящие операции (гепатостомия, гепатохо-лангиостомия — создание наружного желчного свища, холангиоеюносто-мия, холангиохолецистоеюностомия, холангиогастростомия, реканализация внутрипеченочных желчных протоков, чреспеченочная холангиоею-ностомия и др.). При альвеококкозе (см.), помимо радикальных вмешательств, производят и условно радикальные, когда удаляют большую часть ткани паразита, а оставляемый ее участок (обычно в зоне ворот П.) подвергают обработке про-тивопаразитарными препаратами или криовоздействию, при к-ром паразит погибает; к указанным паллиативным операциям прибавляются кавер-ностомия, каверноеюно-, кавернога-стростомия и резекция — кускование (удаление лишь части ткани паразита).
Гепатотомия — рассечение или разделение паренхимы П. — может выполняться острым или тупым путем, инструментами или пальцами хирурга (так наз. дигитоклазия). Чаще применяют комбинированную методику — капсулу П. рассекают скальпелем или электроножом, а ткань органа раздвигают корнцангом. Гепатотомию производят для обнажения поверхности абсцесса, кист, опухолей, расположенных в глубине П., а также выделения внутрипеченочных желчных протоков. Для остановки неизбежно возникающего при этом кровотечения из мелких сосудов паренхимы органа применяют тампоны, смоченные горячим физиол, р-ром, гемостатическую губку. При повреждении более крупных сосудов необходима их коагуляция или ушивание. При этом может образоваться глубокая «слепая» рана П. Гепатостомию проводят путем вшивания краев раны П. в края раны передней брюшной стенки либо с помощью резиновой или пластмассовой трубки, один конец которой находится в искусственно созданной полости в паренхиме органа, а другой — выведен наружу через отдельный разрез в передней брюшной стенке. Эта операция, предложенная для наружного отведения желчи при высокой непроходимости внепеченочных желчных протоков, применяется редко, т. к. не может обеспечить значительного оттока ее через пересеченные мелкие желчные протоки паренхимы органа, тем более что печеночные протоки долей не имеют между собой анастомозов.
Гепатохолангиостомия — наложение соустья между крупным внутрипеченочным желчным протоком и наружной средой — применяется для отведения желчи при непроходимости печеночных протоков в области ворот П. Операция сложная в техническом отношении. Для ее выполнения используют тонкие пластмассовые дренажи, к-рые вводят в печеночный проток через пункционную иглу или после проведения специальных металлических трубок-ин-тубаторов возрастающего диаметра; второй конец дренажа выводят на-ружу через пункционное отверстие или отдельный разрез в передней брюшной стенке. Эта операция более эффективна, чем гепатостомия. Она в большинстве случаев позволяет добиться полного разрешения обтурационной желтухи, однако должна применяться лишь у тяжелых больных с признаками печеночной недостаточности, когда невозможно создать внутреннее отведение желчи в жел.-киш. тракт.
Резекции П. в техническом отношении являются наиболее сложными операциями, к-рые сопряжены с большим риском в связи с профузными кровотечениями во время операции и тяжелыми осложнениями после нее. Смертность после этих вмешательств, по различным данным, в зависимости от характера и обширности поражения органа», вида резекции и других факторов составляет 8-66%.
С точки зрения техники выполнения операции различают два принципиально отличающихся друг от друга способа резекции: атипичные и анатомические. Первые выполняют после предварительного наложения гемостатических швов Кузнецова и Пенского, Оппеля или др. на участок П., подлежащий удалению. Вторые — предусматривают предварительную перевязку портальной триады или реже транспаренхиматозную перевязку сосудов и желчных протоков с последующим удалением пораженного участка П. по бессосудистым зонам в соответствии с сегментарным строением органа. С целью уменьшения операционной кровопотери при резекциях И. (особенно атипичных) применяется метод временного (на 10— 15 мин.) пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, который при прерывистой окклюзии и в сочетании с умеренной гипотермией П. позволяет продлить время пережатия сосудов до 20—25 мин.
Атипичные и анатомические резекции П. имеют одинаковые права гражданства, однако следует учитывать, что атипичные резекции возможны при удалении участков П., находящихся в зоне конечных ветвей сосудисто-секреторных структур органа. Они более просты, выполняются быстрее и с наимень-тп i г.м удалением здоровых тканей П. Отрицательной стороной их являются довольно частые послеоперационные кровотечения и билиарные осложнения, а также краевые некрозы паренхимы в зоне наложенных швов. По мнению большинства исследователей, данный метод целесообразно применять при относительно небольших резекциях в случаях краевого или периферического расположения очаговых поражений П., но с учетом топографии сосудистой системы органа.
Анатомические резекции более сложны и нередко сопровождаются большими потерями функционально полноценной печеночной ткани. Они показаны при локализации патол, процесса в пределах одного или нескольких сегментов П. без перехода на противоположную половину органа, при интактных сосудистосекреторных элементах в зоне портальных и кавальных ворот и наличии выраженной компенсаторной гипертрофии непораженных отделов П.
В более редких случаях резекцию П. сочетают с вмешательствами на других органах брюшной полости. Решение о производстве комбинированной операции должно приниматься индивидуально, с учетом распространенности патол, процесса, функционального состояния печени и квалификации хирурга. Оно не должно выходить за рамки разумного радикализма.
Стремление хирургов получить возможность оперировать на «сухой» П. явилось основанием для разработки метода полной ее сосудистой изоляции путем выключения из кровообращения как портальных, так и кавальных сосудов путем одновременного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и нижней полой вены ниже и выше П., однако не более чем на 20 мин. Применение гипотермии П., по данным Г. М. Маслова (1971), увеличивает этот срок до 40 мин., а в сочетании с временно наложенным селезеночно-бедренным шунтом — до 80 мин. В целях предупреждения гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих при окклюзиях нижней полой вены, разработано эндокавальное шунтирование. Оно имеет несомненное преимущество перед другими способами полного выключения П., поскольку сохраняет кровоток по нижней полой вене, что позволило применять его в клин, практике при травмах и очаговых поражениях, расположенных вблизи крупных сосудов или нижней полой вены. Применение силастикового катетера с раздувными баллончиками, вводимого в нижнюю полую вену выше и ниже впадения печеночных вен, упростило данную операцию, поскольку позволило избежать диафрагмо- и перикардиотомии. В условиях эксперимента разработан метод полного временного выключения сосудов П. с применением аппарата искусственного кровообращения. Однако для внедрения в клин, практику он нуждается в дальнейшем изучении.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде основными задачами интенсивной терапии являются обеспечение необходимого энергетического баланса организма путем введения углеводов (300—500 г в сутки), коррекция белкового, водно-солевого, витаминного обмена, кислотно-щелочного равновесия, поддержание адекватного газообмена и гемодинамики. Своевременное применение средств интенсивной терапии предупреждает развитие печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома. В течение первых 3 дней после операции на П. больные должны находиться в отделении реанимации. В случае травматического шока и кровопотери продолжаются мероприятия, начатые для борьбы с ними в операционной. Вторичные кровотечения иногда быстро распознаются по интенсивному поступлению крови по дренажам. Появление в них желчи свидетельствует о недостаточности швов П. или о соскальзывании лигатуры с желчного протока; при этом необходимо исключить возникновение перитонита. Геморрагические и билиарные осложнения можно ожидать у больных, перенесших резекцию П., в первые 5 суток после операции. В связи с метаболическими сдвигами, в первую очередь гипоальбуминемией, необходимо введение сывороточного альбумина (до 50 г в сутки в течение 2 нед.), фибриногена, гамма-глобулина. Гипогликемию корригируют введением необходимого количества глюкозы или декстрана. В случае гипопротромбинемтш обязательно введение витамина К, а также повторные гемотрансфузии свежей крови (лучше непосредственно от донора), плазмы, кровезаменителей. В целях профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 10—12 дней.
При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день после операции больному разрешают пить, на второй день после операции начинают кормление больных. Дренажи удаляют на 5—7-й день, а в случае необходимости они могут быть оставлены на более продолжительный срок. Тампоны после предварительного подтягивания удаляют на 8—10-й день, швы снимают в эти же сроки. При обширных операционных ранах после каждой перевязки живот плотно окутывают полотенцем, конец которого фиксируют, напр, пришивают, с целью профилактики эвентрации. Послеоперационные осложнения общего характера (пневмонии, нагноение операционной раны и др.) после резекций П. наблюдаются не чаще, чем после других обширных операций на органах брюшной полости. В случае развития специфических осложнений, связанных с повреждением П., послеоперационное ведение является индивидуальным.
Библиография: Абелев Г. И. и др. Эмбриональный сывороточный альфа-глобулин и его синтез перевиваемыми гепатомами мышей, Биохимия, т. 28, № 4, с. 625, 1963; Блюгер А. Ф. Вирусный гепатит, Рига, 1978; Блюгер А. Ф. и Крупникова Э. 3. Наследственные пигментные гепатозы, Л., 1975; Бондарь 3. А. Клиническая гепатология, М., 1970; Боровков С. А. и др. Методы исследования при хирургических заболеваниях печени, М., 1973; Брегадзе И. Д. и Шапкин В. С. Классификация рака печени по системе TNM и ее клиническое применение, Хирургия, № 5, с. 6, 1972; Быков К. М. Избранные произведения, т. 2, с. 32, М., 1954; Гольбер Л. М. Очерки физиологии и патофизиологии гепато-лиенальной системы, М., 1977; Гранов А. М. и ПетровичевН. Н. Первичный рак печени, Л., 1977; 3едгенидзе Г. А. и 3убовский Г. А. Клиническая радиоизотопная диагностика, М., 1968; Зубовский Г. А. Гаммасцинтиграфия, М., 1978; Карташова О. Я. и Максимова Л. А. Функциональная морфология печени, Рига, 1979; Коновалов Н. В. Гепато-лентикулярная дегенерация (псевдосклероз, болезнь Вильсона), Печень и мозг, М., 1948; Крю Ж. Биохимия, пер. с франц., М., 1979; Ленинджер А. Биохимия, пер. с англ., М., 1976; Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Логинов А. С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней, Л., 1969; Малюгина Т. А. Желчный перитонит, М., 1973; Мансуров X. X. и Кутчак С. Н. Биопсия печени, Душанбе, 1964; Милонов О. Б. и Гуреева X. Ф. Врожденные кисты билиарного тракта, Хирургия, № 1, с. 108, 1982; М Pi л о н о в О. Б. и др. Применение клея МК-6 и безыгольного способа введения веществ в хирургии печени, там же, № 1, с. 24, 1976; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 126, 494, М., 1965, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 216, М., 1957; Многотомное руководство по патологической физиологии, под ред. H. Н. Сиротинина, т. 4, с. 17 и др., М., 1966; Молекулярные основы патологии, под ред. В. Н. Ореховича, М., 1966; Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей, Л.—М., 1934; Неотложная хирургия, под ред. Н. И. Блинова и Б. М. Хромова, с. 251, Л., 1970; Николаев Г. Ф. Закрытые повреждения печени, Л., 1955, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 12, с. 233, 474, М., 1949; Основы гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, Рига, 1975; Очкин А.Д. Желчно-каменная болезнь, холецистит и их хирургическое лечение, М., 1949; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 128 и др., М., 1959; Стручков В. И., Долина О. А. и Доброва А. М. Клиническая патофизиология при хирургических заболеваниях, М., 1977; Тареев E. М. и др. Эпидемический гепатит, М., 1970, библиогр.; T а т а р и-нов Ю. С. Обнаружение эмбриоспеци-фического «-глобулина в сыворотке крови больного первичным раком печени, Вопр, мед. химии, т. 10, в. 1, с. 90, 1964; Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени, пер. с венгер., Будапешт, 1961; Фэгэрзшану И. и др. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей, пер. с румын., Бухарест, 1976; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 297, Л., 1972; Хирургическая гепатология, под ред. Б. В. Петровского, М., 1972; 111 а п-кин В. С. Резекция печени, М., 1967, библиогр.; Щербатенко М. К. и Береснева Э.* А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, М., 1977; Ташев Т. Болести на чернил дроб и жлъчните пътища, София, 1971; В а 1 a s e g а г a m М. The surgical management of hepatic trauma, J. Trauma, v. 16, p. 141,1976; Berman Ch. Primary carcinoma of the liver, L., 1951; B r a u e r R. W. Liver function, Washington, 1958; С o s s e 1 L. Die Men-schliche Leber im Elektronenmikro-skop, Jena, 1964; С o u i n a u d C. Le foie, P., 1957; D e i m e r E. Percutaneous hepatography, Stuttgart, 1977; Diagnosis of liver diseases, ed. by H. Wallno-fer a. o., Stuttgart, 1977; Diseases of the liver, ed. by L. Schiff, Philadelphia — Toronto, 1975; Ganzoni N. Die Schuss-verletzung im Krieg, Wesen, Behandlung, Prognose, B. u. a., 1975, Bibliogr.; Gray S. a. Skandalakis J. Embryology for surgeons, Philadelphia a. o., 1972; Hardaway R. M. Viet Nam wound analysis, J. Trauma, v. 18, p. 635, 1978; Klinische Hepatoiogie, hrsg. v. H. A. Kuhn u. H. Wernze, Stuttgart, 1979; McNulty J. G. Radiology of the liver, Philadelphia, 1977; Mays E. T. Hepatic lobectomy, Arch. Surg., v. 103, p. 216, 1971; Popper H. Die Leber-fibrose, Leber, Magen, Darm, Bd 8, S. 65, 1978; Poulsen H. a. Christo f-f e r s e n P. Atlas of liver biopsies, Copenhagen, 1979; Reifferscheid M. Chirurgie der Leber, Stuttgart, 1957, Bibliogr.; Schmidt D. u. SchichtJ. Kost bei Leber und Gallenerkrankungen, B., 1977; Zimmerman H. J. Hepa-totoxicity, N. Y., 1978.
А. Ф. Блюгер; В. Г. Акопян (пороки развития), Л. И. Аруин (пат. ан.), В. А. Валук (физ.), Р. И. Габуния (рад.), О. А. Долина (анест.), А. А. Клименков, А. Б. Итин (онк.), Э. 3. Крупникова (патол.), В. В. Куприянов (АГЭ), П. Г. Лекарь, В. А. Макарова (изменения нервной системы), О. Б. Милонов (хир. заболевания, повреждения, операции), Л. Д. Линденбратен (рент.), А. Я. Майоре (биохим.), И. Н. Новицкий (методы исследования, патология, физ.), А. И. Чалганов, А. А. Шалимов (воен.).
Источник статьи: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%95%D0%A7%D0%95%D0%9D%D0%AC
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА [pancreas (PNA, JNA, BNA)] — железа пищеварительной системы, обладающая одновременно экзокринной и эндокринной функциями; получила название по своему положению — позади задней стенки желудка.
Содержание
- 1 Сравнительная анатомия
- 2 Эмбриология
- 3 Анатомия
- 3.1 Рентгеноанатомия
- 4 Гистология
- 5 Физиология
- 6 Биохимия
- 7 Методы обследования
- 7.1 Физикальное обcледование
- 7.2 Лабораторные методы исследования
- 7.3 Инструментальные методы исследования
- 7.4 Рентгенологические методы исследования
- 8 Патологическая анатомия
- 9 Патология
- 9.1 Опухоли
- 9.1.1 Доброкачественные опухоли
- 9.1.2 Злокачественные опухоли
- 9.1 Опухоли
- 10 Операции
- 10.1 Предоперационная подготовка
- 10.2 Обезболивание
- 10.3 Доступы
- 10.4 Виды операций
- 10.5 Пересадка поджелудочной железы
- 11 Препараты поджелудочной железы
- 12 Искусственная поджелудочная железа
Сравнительная анатомия
Поджелудочная железа имеется у всех позвоночных. Исключение составляют бесчерепные и круглоротые. У первых клетки, гомологичные экзокринным и эндокринным гландулоцитам Поджелудочной железы, расположены в эпителии кишки, у вторых скопление эндокринных клеток размещается в толще ее слизистой оболочки (иногда вокруг пузырного протока и в паренхиме печени). Органный тип Поджелудочной железы впервые появляется у хрящевых рыб. Ее экзокринная часть построена, как у млекопитающих, а клетки эндокринной части могут окружать выводные протоки (внешний эпителий), прилегая к ним в виде тяжей, или располагаться отдельными островками. В ходе эволюции происходит замена внешнего эпителия и клеточных тяжей изолированными панкреатическими островками, изменение количественного соотношения составляющих их клеток, смена типа секреции и способа выделения гормонов. У большинства позвоночных животных Поджелудочная железа — компактный орган, только некоторые виды грызунов и рыб имеют рассыпной тип строения Поджелудочной железы, когда дольки ее разбросаны в брыжейке тонкой кишки.
Эмбриология
Поджелудочная железа человека развивается из эпителиального выпячивания стенки той части первичной кишки, из к-рой образуется двенадцатиперстная кишка (цветн. рис. 2). В конце 3-й нед. эмбриогенеза образуется выпячивание энтодермы дорсального ее отдела, врастающего в виде клеточного тяжа между листками брыжейки — дорсальный зачаток. На 4-й нед. аналогичный процесс развивается в вентральном отделе (в углу, образованном двенадцатиперстной кишкой и ее печеночным выростом) — вентральный зачаток (цветн. рис. 2, а). По мере роста эпителиальные тяжи приобретают форму трубок и разветвляются. Вращение двенадцатиперстной кишки в ходе эмбриогенеза приводит к сближению, а затем к слиянию обоих зачатков в единую структуру (цветн. рис. 2, б). Одновременно формируется общая система протоков; при этом проксимальная часть протока дорсальной закладки облитерируется, а дистальная врастает в проток вентрального зачатка П. ж. и образует основу панкреатического (вирзунгова) протока (проток поджелудочной железы, Т.). Если облитерации не происходит, то железа имеет добавочный проток — санториниев (добавочный проток поджелудочной железы. Т.). Из дорсального зачатка формируются тело и хвост П. ж., а из вентрального — ее головка.
С 10 — 11-й нед. начинается процесс дифференциации эпителиальных трубок. Группа клеток, расположенная на их концах, дифференцируется в гландулоциты экзокринного типа (ацинозные клетки, или экзокринные панкреациты), образующие ацинусы. От боковых участков трубок вырастают эпителиальные почки, которые отшнуровываются в виде скоплений клеток, дифференцирующихся в различные типы эндокринных гландулоцитов (инсулоциты). Группа инсулоцитов, окруженная экзокринной паренхимой, напоминает островок — отсюда и название «панкреатический островок» (островок Лангерганса). Их совокупность составляет эндокринную часть П. ж., морфофункциональное становление к-рой опережает развитие экзокринной части.
Из трубок формируются и выводные протоки. Существенная роль в развитии П. ж. принадлежит мезенхиме и кровеносным сосудам, окружающим кишечную трубку.
Нарушение эмбриогенеза П. ж. приводит к формированию различных пороков. Так, следствием недоразвития дорсальной закладки может быть аплазия хвоста, а нарушения процесса дифференцировки двенадцатиперстной кишки — образование кольцевидной П. ж. (когда головка или вся железа окружают двенадцатиперстную кишку). Возможны случаи продольного расщепления хвоста П.ж. или его сращения с селезенкой. Отклонения в развитии протоков П. ж. проявляются сохранением добавочного протока, сужением или атрофией панкреатического протока, а также впадением его в желудок.
Анатомия
Поджелудочная железа имеет форму уплощенного, постепенно суживающегося тяжа, расположенного на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве, на уровне верхних поясничных (I — II) позвонков.
В органе выделяют три отдела: головку (caput pancreatis), тело (corpus pancreatis), хвост (cauda pancreatis).
Длина П. ж. составляет 14—23 см, ширина головки — 3—7,5 см, тела — 2—5 см, хвоста — 0,3—3,4 см, общий вес (масса) органа — 60— 115 г.
Головка П. ж.— наиболее широкая ее часть — расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки (см.). Книзу от нее отходит крючковидный отросток (processus uncinatus). На границе с телом образуется вырезка П. ж. (incisura pancreatis), в к-рой располагаются верхние брыжеечные артерия и вена. На передней поверхности в месте перехода головки П. ж. в тело образуется выпуклость в сторону малого сальника, называемая сальниковым бугром (tuber omentale). Тело П. ж. имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности, лежит впереди позвоночника и влево от него и постепенно переходит в хвост, достигающий селезенки. Передняя и нижняя поверхности тела П. ж. покрыты брюшиной. Позади головки П. ж. расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток (чаще в толще П. ж.). В толще П. ж. проходит панкреатический проток (ductus pancreaticus) (цветн. рис. 1). Он простирается от хвоста П. ж. до головки, по выходе из которой проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого соска двенадцатиперстной кишки — фатерова соска (см.), предварительно слившись с общим желчным протоком, реже самостоятельно. При отсутствии облитерации проксимального отдела протока дорсальной части П. ж. в полость двенадцатиперстной кишки впадает добавочный проток П. ж. (ductus pancreaticus accessorius).
Известны варианты отклонения от типичного строения и расположения П. ж.: кольцевидная, булавовидная (увеличены размеры головки), молоткообразная (изменена форма головки). Могут встречаться добавочные части П. ж. в печени, брыжейке, стенках желудка, тонкой кишки, общего желчного протока.
Позади тела П. ж. находятся брюшная часть аорты, лимф, узлы, часть чревного сплетения, вдоль тела П. ж. идет селезеночная вена. Позади хвоста П. ж. лежит часть левой почки с почечными артерией и веной, левый надпочечник. Спереди к П. ж. прилежит задняя стенка желудка. К переднему краю тела П. ж. подходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Конец хвоста П. ж. достигает селезенки, располагаясь ниже ее ворот.
Кровоснабжение головки П. ж. обеспечивается от ветвей общей печеночной артерии (а. hepatica communis) и верхней брыжеечной (а. mesenterica sup.), а тело и хвост — от ветвей селезеночной артерии (а. lienalis). Мелкие артерии проходят в междольковой соединительной ткани и отдают ветви внутрь долек. В дольках образуются сети капилляров, охватывающих концевые секреторные отделы. Артериолы, подходящие к панкреатическим островкам, образуют клубочки синусоидных фенестрированных капилляров островка, тесно прилегающих к островковым клеткам. Венозная кровь оттекает через одноименные вены в систему воротной вены.
Лимфоотток. Лимф. капилляры образуют трехмерные сети вокруг панкреатических ацинусов и островков (вокругостровковая лимфатическая сеть. Т.) и впадают в лимф, сосуды, образующие в толще П. ж. сплетения. Лимфоотток происходит через отводящие лимф, сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и в нижние панкреатические лимф. узлы.
Иннервация осуществляется нервами, идущими от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений и ветвей блуждающего нерва. В толще П. ж. образуется панкреатическое сплетение, в состав к-рого входят внутриорганные нервные узлы. Вокруг островков образуются нервные сплетения, а между клетками островков встречаются нервные клетки. Такие образования называются нервно-островковыми кохмплексами.
Рентгеноанатомия
В норме на панкреатограммах (рис. 1) панкреатический проток может иметь восходящее, горизонтальное или нисходящее положение, реже S-образную или петлеобразную форму. Панкреатический проток имеет ровные стенки, диаметр его постепенно уменьшается в направлении от головки к хвосту П. ж. Кроме того, имеется анатомическое сужение на месте соединения панкреатического и добавочного протоков. Длина панкреатического протока колеблется в пределах 15—17 см. Средний диаметр его в головке П. ж. составляет 4 мм (3—6 мм), в теле П. ж.— 3 мм (2—4 мм), в хвосте железы — 2 мм (1—3 мм). В норме отмечается заполнение контрастным веществом всего панкреатического протока, а также его крупных, мелких ветвей и мельчайших протоков. При введении контрастного вещества под большим давлением наблюдается контрастирование и ацинусов. Но нередко контрастирован лишь панкреатический проток, что затрудняет интерпретацию патол, изменений железы.
Гистология
Снаружи П. ж. покрыта тонкой соединительнотканной капсулой (capsula pancreatis), ответвления к-рой, проникая в глубь органа, разделяют его на дольки (lobuli pancreatis). В междольковой соединительной ткани (междольковые перегородки) располагаются сосуды, нервы и выводные протоки. П. ж. состоит из двух различных по морфофункциональным характеристикам частей — экзокринной и эндокринной (цветн. рис. 2 и 3).
Экзокринная часть — сложная альвеолярно-трубчатая железа, представленная системой концевых железистых отделов (ацинусов) и выводных протоков.
Панкреатический ацинус (acinus pancreaticus) — основная структура дольки П. ж.— является местом выработки сложного секреторного продукта, содержащего важнейшие пищеварительные ферменты. Он сформирован группой железистых ацинозных клеток (cellula acinosa), или экзокринными панкреоцитами (pancreocytus exocrinus), имеющими форму усеченного конуса, обращенного основанием (базальной частью клетки) наружу, а вершиной (апикальной частью) — к центру ацинуса. Это придает панкреатическому ацинусу вид округлого или овального образования.
В центре каждого ацинуса имеется просвет, в который выделяют секрет ацинозные клетки. Ядро и основная масса органелл ацинозной клетки расположены в базальной части клетки.
Особой интенсивности достигает развитие зернистой цитоплазматической сети (см. Эндоплазматический ретикулум), среди цистерн к-рой располагаются удлиненные митохондрии (см.). Комплекс Гольджи (см. Гольджи комплекс) локализуется преимущественно в надъядерной области, а рядом с ними в апикальной части расположены секреторные гранулы зимогена (рис. 2). Благодаря преобладанию структур зернистой цитоплазматической сети в базальной зоне клетки, а гранул зимогена — в апикальной, при исследовании с помощью светового микроскопа первая выглядит гомогенной и окрашивается основными красителями, а вторая — имеет зернистую структуру и окрашивается кислыми красителями. Поверхность ацннозной клетки, обращенная в просвет ацинуса, имеет короткие микроворсинки. В апикальной части боковые поверхности рядом лежащих ацинозных клеток соединены при помощи плотных контактов и десмосом (см.), а их базальные отделы — разъединены межклеточными щелями. Снаружи ацинусы окружены тончайшими прослойками соединительной ткани, содержащей кровеносные капилляры фенестрированного типа и нервные окончания. На территории ацинуса, выступая в его просвет, расположены небольшие светлые клетки, получившие название цент-роацинозных клеток (cellula centro-acinosa). Считают, что они принадлежат начальным отделам вставочных протоков, углубившихся в ацинус.
Функциональное значение центро-ацинозных клеток окончательно не установлено.
Выводные протоки поджелудочной железы выводят, обогащают (в основном бикарбонатами) и разжижают вырабатываемый ацинозными клетками секрет. Они начинаются от ацинусов вставочными протоками — длинными узкими ветвящимися трубками, полость к-рых выстлана однослойным плоским эпителием. Сливаясь, вставочные протоки образуют внутридольковые, выстланные однослойным кубическим эпителием, клетки к-рого снабжены микроворсинками. Внутридольковые протоки собираются в междольковые, впадающие в панкреатический проток. Просветы междольковых и панкреатического протоков выстланы однослохшым цилиндрическим эпителием; его клетки также имеют микроворсинки. По мере укрупнения протоков в составе эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток и появляются эндокринные клетки, утолщается соединительнотканная основа стенки и формируется слизистая оболочка, содержащая железы и гладкомышечные клетки.
Эндокринная часть представлена совокупностью панкреатических островков — insulae pancreaticae (островки Лангерганса). Каждый островок образован группой секреторных клеток, расположенных в нежноволокнистой соединительнотканной строме, содержащей сеть кровеносных синусоидных капилляров фенестрированного типа. По периферии островка располагаются вокругостровковая лимфокапиллярная сеть и вокругостровковые нервные сплетения. Форма островков преихмущественно округлая, размеры значительно варьируют, количество их возрастает в направлении хвоста. Секреторные клетки (инсулоциты) панкреатических островков расположены тяжами или группами вдоль капилляров. Выделяют четыре типа клеток: бета-клетки, вырабатывающие инсулин; альфа-клетки, вырабатывающие глюкагон; δ-клетки, вырабатывающие соматостатин; PP-клетки, продуцирующие панкреатический полипептид. Количественное соотношение инсулоцитов подвержено возрастным и видовым колебаниям. В среднем в панкреатических островках П. ж. взрослого человека содержится 70% бета-клсток, 20% альфа-клеток, 8% δ-клеток и ок. 0,5% PP-клеток. В ультраструктурном отношении инсулоциты сходны; их органеллы развиты умеренно, и при обычной окраске срезов островков они имеют вид светлых образований.
Основные отличия секреторных клеток разного типа связаны со структурой секреторных гранул: их размером, плотностью и отношением к окружающей мембране (рис. 3, а—г).
В П. ж. обнаружен особый тип клеток — ациноостровковые (смешанные, переходные). Они имеют структурные и функциональные признаки одновременно экзокринных и эндокринных секреторных клеток. Причем одни клетки наряду с гранулами зимогена содержат гранулы, характерные для бета-клеток (рис. 4), другие — для альфа- или бета-клеток. Располагаются они гл. обр. около панкреатических островков. Функции и генез их изучены еще недостаточно.
Строение П. ж. подвержено существенным возрастным изменениям. В период роста организма (до 20— 25 лет) наблюдается значительное увеличение массы ее экзокринной части, сопровождающееся снижением содержания соединительной ткани, количества панкреатических островков на единицу площади и изменением соотношения между альфа- и бета-клетками. В процессе старения организма уменьшается объем экзокринной части железы и сокращается число крупных островков, запустевает часть кровеносных сосудов, повышается содержание соединительной ткани.
Физиология
п. ж. выполняет две основные функции: 1) экзокринную (внешнесекреторную), заключающуюся в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров; 2) эндокринную (внутрисекреторную), заключающуюся в секреции в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих ассимиляцию пищи и метаболические процессы в организме (см. Пищеварение). Осуществляя свои функции, поджелудочная железа участвует в деятельности различных функциональных систем.
Начало систематическим исследованиям физиологии П. ж. положено И. П. Павловым (1879), который впервые разработал технику наложения фистулы панкреатического протока в хрон, эксперименте. Связь между приемом пищи и секреторной деятельностью П. ж. показана К. Бернаром (1856), Бернштейном (J. Bernstein, 1869) и Р. Гейденгайном (1886). Нервный механизм регуляции П. ж. впервые продемонстрирован И. П. Павловым с сотр. (1877). Анализируя феномен, обнаруженный И. М. Долинским (1894) и Л. Б. Попельским (1896), который заключался в стимуляции панкреатической секреции соляной к-той, введенной в двенадцатиперстную кишку, Бейлисс (W. М. Bayliss) и Э. Старлинг в 1902 г. открыли секретин. Стимуляция секреции панкреатических ферментов фактором, продуцируемым клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, получившим впоследствии название холецистокинин (панкреозимин), обнаружена в 1943 г. Харпером и Рейпером (А. А. Harper, H. S. Raper).
Внешнесекреторные процессы, реализуемые П. ж., делятся на два типа: 1) секреция макромолекул (синтез, транспорт и высвобождение из клетки высокомолекулярных веществ, в т. ч. ферментов); 2) секреция электролитов (транспорт воды и ионов через эпителиальный слой).
Секреция неорганических и органических компонентов панкреатического сока происходит в разных структурных элементах П. ж. Выделение жидкой части секрета, изменения его ионного состава и количества вследствие реабсорбции и ионного обмена происходят преимущественно в клетках различных отделов протоков. Синтез и секреция органических компонентов секрета (проферментов, ферментов, нек-рых пептидных соединений) реализуются в ацинозных клетках (рис. 5 и 6), составляющих до 90% общей массы П. ж. Объем секрета ацинозных клеток очень невелик, и количество поджелудочного сока в основном определяется секрецией клеток протоков.
Эндокринная функция П. ж. заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь, и осуществляется клетками панкреатических островков (Лангерганса). альфа-Клетки продуцируют глюкагон (см.), бета-клетки — инсулин (см.), δ-клетки — соматостатин, PP-клетки — панкреатический полипептид.
Физиол, значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании необходимого уровня глюкозы крови путем ее снижения. Глюкагон обладает противоположным действием. Его основная физиологическая роль — увеличение концентрации глюкозы в крови. Гормон оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной к-ты желудком и поступление ионов Ca в клетки панкреатических островков. РР-Клетки панкреатических островков и экзокринная часть поджелудочной железы продуцируют более 90% панкреатического полипептида, по своему эффекту являющегося антагонистом холецистокинина (см.).
Контроль и регуляция функций П. ж. реализуются несколькими взаимосвязанными механизмами: 1) интрацеллюлярным; 2) нервным; 3) гормональным. Интрацеллюляр-ная регуляция осуществляется с помощью циклических нуклеотидов и ионов Ca. Баланс циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в клетке определяется активностью аденилатциклаз и гуанилатциклаз, а также фосфодиэстеразы.
Различают три фазы секреции панкреатического сока; сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Условнорефлекторными раздражителями секреции являются вид и запах пищи, безусловнорефлекторными — жевание и глотание. Под действием этих факторов секреция панкреатического сока начинается через 1—2 мин. после приема пищи. Центр, регулирующий секрецию сока, находится в продолговатом мозге. Раздражение ядер передней и промежуточной гипоталамических областей стимулирует секрецию, а задней — тормозит секрецию. Желудочная фаза секреции панкреатического сока связана с растяжением дна желудка при наполнении его пищей и сопровождается повышением выделения воды и ферментов. Этот эффект опосредован блуждающим нервом. Растяжение привратниковой (пилорической) части желудка при продвижении пищи к кишечнику стимулирует секрецию ферментов в панкреатический сок и обусловлено, очевидно, действием гастрина (см.), выделяемого желудком. Этот эффект не блокируется при перерезке блуждающего нерва. Основная фаза секреции панкреатического сока — кишечная — имеет гуморальную природу и зависит от высвобождения двух кишечных гормонов: секретина (см.) и холецистокинина (панкреозимина). Секретин, пептидный гормон, выделяется слизистой оболочкой верхнего отдела тонкой кишки в виде просекретина. Секреция этого гормона стимулируется гл. обр. соляной к-той, попадающей в двенадцатиперстную кишку из желудка, а также продуктами частичного переваривания белков и жиров. Секретин, с током крови достигающий П. ж., стимулирует секрецию большого количества богатого бикарбонатами и бедного хлоридами и ферментами сока. Снижение pH в двенадцатиперстной кишке при попадании в нее соляной к-ты прекращается, а в результате выделения бикарбоната pH тонкой кишки становится нейтральным. Кроме того, действие секретина обеспечивает создание нейтральной среды, что необходимо для активации панкреатических ферментов. Холецистокинин является полипептидным гормоном верхнего отдела тонкой кишки, синтезируемым в энтерохромаффинных клетках, существует в нескольких молекулярных формах. Этот гормон выделяется в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку аминокислот, жирных к-т, продуктов частичного переваривания белков и в значительно меньшей степени соляной к-ты. Панкреатический сок, выделяемый под действием холецистокинина, богат пищеварительными ферментами и беден бикарбонатом. Панкреатический глюкагон снижает объем сока и секрецию ферментов, но не оказывает заметного влияния на секрецию электролитов. Соматостатин, по одним данным, увеличивает секрецию ферментов, по другим — ингибирует секрецию ферментов и бикарбоната. Инсулин стимулирует секрецию ферментов, но не влияет на выделение воды и бикарбоната. Панкреатический полипептид ингибирует секрецию ферментов и в зависимости от дозы ингибирует или стимулирует выход бикарбоната.
На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние гормоны гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников.
К стимуляторам панкреатической секреции относятся также дофамин, кальций, магний и их соли, соли желчных к-т, жиры, белки п продукты их распада, гастрин, простагландин Е. К ингибиторам следует отнести кальцитонин, вазопрессин, адреналин и норадреналин, антихолинергические вещества, введенную внутривенно глюкозу и др.
На секреторную функцию П. ж. оказывают влияние пищевые вещества и их композиция. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов. Прием пищи стимулирует сокоотделение, зависящее от характера пищевых ингредиентов. Максимальное количество сока выделяется при потреблении хлеба, несколько меньшее — мяса и минимальное — молока. Композиция ферментов сока определяется составом диеты.
Специфическая реакция П. ж. на состав пищи возникает в сравнительно ранний период постнатального развития и сохраняется в течение всей жизни. Эта адаптивная реакция зависит от функционального состояния организма, действия различных экстремальных и других факторов.
Биохимия
Биохимический состав поджелудочной железы. Содержание воды в П. ж. человека составляет в среднем ок. 71% (66,7 — 73,1%), белков — 13% от веса (массы) сырой ткани. П. ж. характеризуется высоким содержанием быстросинтезируемых белков с периодом обновления ок. 10 дней. Содержание жира в П. ж. человека составляет 2,17% веса сырой ткани у новорожденных и в среднем 8% (2,9—20,4%) у взрослых, золы в среднем 1,2%, ДНК-протеида — 0,013—0,024%, РНК-протеида — 0,018—0,08%. В 100 г сырой ткани П. ж. содержится 2,1 г азота. Значительная часть белка П. ж. приходится на долю различных ферментов, в т. ч. пищеварительных, аденозинтрифосфатаз, аденилатциклазы, холинэстеразы, моноаминоксидазы и др. В золе П. ж. человека содержится калий, магний, марганец, фосфор, свинец, железо, медь, кальций. У лабораторных животных при гипофункции П. ж. отмечается повышение содержания в ее ткани меди, кобальта и цинка. Содержание цинка в островковых клетках П. ж. (инсулоцитах) выше, чем в клетках экзокринной части. В зависимости от функционального состояния инсулинового аппарата уровень цинка в клетках панкреатических островков изменяется. Полагают, что этот микроэлемент играет важную роль в механизме секреции инсулина.
Биохимия секреции и состав панкреатического сока. Панкреатический сок представляет собой прозрачную бесцветную жидкость с щелочной реакцией (pH 7,5 — 9,0). Значение pH панкреатического сока зависит от скорости секреции: при высокой скорости возрастают содержание в соке бикарбоната и значение pH, а при низкой скорости секреции pH снижается до 7,5. У разных видов животных состав и секреция панкреатического сока имеют свои биол, особенности. Кроме того, состав сока изменяется в зависимости от условий секреции. Количество панкреатического сока, выделяемого П. ж. здорового взрослого человека за 24 часа, в среднем составляет 600— 700 мл и может варьировать от 30 до 2000 мл. Уд. вес (плотность) панкреатического сока составляет 1,007— 1,015. На долю воды приходится в среднем 98,7% (98—99%), на долю плотных веществ —1,3 —1,5%. Почти 1/3 плотного вещества приходится на долю белка ферментов. Содержание органических веществ в панкреатическом соке — 0,5—0,8%. Сок П. ж. изотоничен с плазмой крови.
Щелочная реакция панкреатического сока определяется гл. обр. присутствием в нем иона бикарбоната (HCO3). В образовании ионов бикарбоната решающую роль играет карбоангидраза (КФ 4.2.1.1) — цинксодержащий фермент, катализирующий реакцию отнятия молекулы воды от угольной к-ты. Бикарбонат вместе с другими ионами и водой выделяется эпителиальными клетками, выстилающими протоки, идущие от ацинусов. Выделяемого количества бикарбоната достаточно для нейтрализации содержимого тонкой кишки, для создания и поддержания оптимального для действия пищеварительных ферментов П. ж. значения pH. Другим важнейшим анионом сока П. ж. является Cl — . Суммарная концентрация ионов бикарбоната и Cl — обычно постоянна, а относительные концентрации этих анионов зависят от скорости выделения сока. При низких скоростях (напр., в покое, 0,5—1,0 мл/мин) наблюдается повышение концентрации Cl-, а при высоких скоростях (до 3,0—5,0 мл/мин) повышается концентрация бикарбоната. Стимуляторами секреции бикарбоната и повышения объема сока являются секретин, соляная к-та, эфир, гастрин, а ингибиторами — простагландин Е, глюкагон. Основные одновалентные катионы панкреатического сока — Na+ и К+. Их концентрации примерно соответствуют таковым во внеклеточных жидкостях. Предполагается, что на первом этапе секреции жидкости панкреатического сока происходит активный транспорт Na+ из плазмы в просвет панкреатического протока, осуществляемый Na + , К + -АТФ-азой. Кроме этого фермента, играющего важную роль в секреции сока, в П. ж. обнаружена АТФ-азная система, активируемая анионами и связанная, очевидно, с модификацией состава жидкости на уровне протока П. ж. Функциональное состояние поджелудочной железы оказывает существенное влияние на содержание электролитов в поджелудочной железе и панкреатическом соке.
В панкреатическом соке обнаружены аминокислоты и сиаловые к-ты, содержание к-рых также определяется функциональным состоянием П. ж. Установлено, что в панкреатическом соке в небольшом количестве содержатся серотонин и гистамин. Внешнесекреторный аппарат П. ж. продуцирует также ряд биологически активных веществ, играющих важную роль в регуляции обменно-трофических процессов. П. ж. вырабатывает вещества, способные влиять на кровоснабжение и функциональную активность тонкой кишки, в частности на функционирование ее слизистой оболочки — интенсивность процессов всасывания и моторную деятельность ворсинок. Эти вещества с мол. весом (массой) более 20 000 утрачивают активность после кипячения. В панкреатическом соке лаб. животных обнаружены биологически активные низкомолекулярные полипептиды, способные изменять соотношение объемов жидкости между внеклеточной средой и клетками.
В экзокринной части П. ж. (ацинозных клетках) происходит исключительно быстрый биосинтез набора выделяемых в панкреатический сок гидролитических ферментов, сопряженный с высоким уровнем обменных и энергетических процессов в П. ж. Секретируемые П. ж. ферменты принимают участие в процессе пищеварения в двенадцатиперстной и тонкой кишке, играя важную роль в переваривании макромолекулярных компонентов пищи. Кроме того, гидролитические ферменты, секретируемые П. ж., попадают в кровь, а также в лимфу.
Пищеварительные ферменты, синтезируемые в ацинусах, собираются в секреторных гранулах, а затем выводятся в протоки П. ж.Макромоле-кулярная часть содержимого гранул состоит гл. обр. из смеси гидролитических ферментов и их зимогенов. Синтез секретируемых ферментов происходит на рибосомах, связанных эндоплазматической сетью и образующих так наз. грубый Эндоплазматический ретикулум. Секреторные ферментные белки, синтезируемые на свободных рибосомах ацинусов, транспортируются через мембранные клеточные структуры. По эндоплазматическому ретикулу-му они попадают во внутрицистернальное пространство, где осуществляется селективный протеолиз молекул для удаления «сигнальных» пептидов с N-конца, а затем в составе транспортных везикул поступают в комплекс Гольджи. Здесь секреторные белки подвергаются сульфатированию, протеолизу и концентрируются. В комплексе Гольджи образуются концентрирующие вакуоли (незрелые гранулы), а затем и зрелые зимогенные гранулы большой электронной плотности, которые сохраняются в апикальной части ацинусов, между комплексом Гольджи и ацинарным просветом.
Существует гипотеза об участии в продвижении секреторных гранул микротрубочек и (или) микрофиламентов, содержащих актино- и миозиноподобные контрактильные белки. Посредством экзоцитоза содержимое гранул выводится в просвет П. ж. Синтез зимогенных гранул занимает ок. 40 мин. Обнаружение высокой активности гидролитических ферментов в растворимой фракции клеток П. ж. привело также к альтернативному представлению об участии во внутриклеточном транспорте секреторных ферментов (наряду с мембранными структурами) и цитоплазмы. В процессах синтеза и секреции ферментов П. ж. важную роль придают ионам кальция. Содержание Ca 2+ в панкреатическом соке зависит от его содержания во внеклеточной жидкости и функционального состояния П. ж. Повышение секреции ферментов всегда сопровождается повышением содержания ионов кальция в соке. Полагают, что высвобождение внутриклеточного кальция способствует секреции ферментов, а внеклеточный кальций стимулирует поддержание секреции.
Многие пищеварительные, в т. ч. протеолитические, ферменты синтезируются в П. ж. в виде неактивных предшественников (зимогенов), которые в кишечнике превращаются в активные формы соответствующих ферментов. Пищеварительные ферменты, синтезируемые в П. ж. в активной форме, для проявления активности требуют наличия эффекторов, находящихся в двенадцатиперстной кишке. Синтез неактивных пищеварительных ферментов позволяет предотвратить аутолиз поджелудочной железы.
Трипсин (см.) выделяется в тонкую кишку в виде трипсиногена. Активация трипсиногена состоит в отщеплении гексапептида с N-конца его полипептидной цепи. Трипсин, наиболее активный в отношении частично переваренных белков, осуществляет дальнейшее расщепление пептидов и белков, не подвергшихся действию пепсина желудочного сока. Трипсин занимает ключевое положение среди гидролитических ферментов П. ж., поскольку он способен превращать в активные формы все протеолитические проферменты П. ж., а также фосфолипазу.
Химотрипсин (см.) секретируется в П. ж. в виде неактивного химотрипсиногена, превращение к-рого в активный химотрипсин включает расщепление полипептидной цепи химотрипсиногена трипсином с образованием протеолитически активного, но нестабильного альфа-химотрипсина и последующее выщепление трипсином двух дипептидов с образованием альфа-химотрипсина, а затем альфа-химотрипсина. Химотрипсин, субстратами к-рого являются продукты пептического и триптического распада белка пищи, предпочтительно гидролизует пептидные связи, образованные с участием карбоксильных групп ароматических аминокислот триптофана, фенилаланина и тирозина и в меньшей степени связи, образованные лейцином, метионином, аспарагином и гистидином.
П. ж. секретирует также экзопептидазы, карбоксипептидазы А и В (см. Карбоксипептидазы), действующие на COOH-концевые пептидные связи. Прокарбоксипептидаза А, обнаруживаемая в секрете П. ж., состоит из трех субъединиц, одна из к-рых под действием трипсина превращается в карбоксипептидазу А. Карбоксипептидаза А, содержащая в активном центре прочно связанный атом цинка, гидролизует все COOH-концевые пептидные связи, кроме тех, в к-рых COOH-концевыми аминокислотами являются лизин или аргинин и предпоследней аминокислотой — пролин. Карбоксипептидаза В действует только на COOH-концевые остатки лизина или аргинина.
В панкреатическом соке обнаружен также ряд других протеолитических ферментов. Проэластаза под действием трипсина превращается в активную эластазу (см.), гидролизующую пептидные связи между остатками различных аминокислот, но особенно активную в отношении эластина. Подобно трипсину и химотрипсину, эластаза является сериновой протеазой (т. е. содержит в активном центре остаток серина).
Коллагеназа панкреатического сока специфически расщепляет коллаген, не расщепляемый другими протеазами. Считают, что коллагеназа ответственна за некроз ткани П. ж. при панкреатите. В панкреатическом соке найдены также эластомукопро-теиназа и коллагенмукопротеиназа, расщепляющие соответствующие мукопротеиды. Калликреин, протеолитический фермент, высвобоячдающий физиологически активный кинин из глобулина плазмы, секретируется поджелудочной железой в виде неактивного прокалликреина, активация к-рого осуществляется при участии трипсина.
П. ж. секретирует активные формы эндонуклеаз: дезоксирибонуклеазу (см.) и рибонуклеазу (см.). В П. ж. (а также в слюнных железах) активность рибонуклеазы (РНКазы) выше, чем в других тканях. Наиболее активна РНКаза в панкреатическом соке жвачных животных. РНКаза из П. ж. крупного рогатого скота состоит из 124 аминокислотных остатков и является одним из наиболее изученных ферментов. РНК-аза атакует сложноэфирную связь в молекуле РНК между фосфорной к-той и 5′-гидроксильным концом фосфодиэфирных мостиков, если этот фосфатный остаток связан с пиримидиновым нуклеотидом. Промежуточными продуктами являются циклические нуклеозид-2′,3′-фосфаты, которые затем расщепляются до З’-нуклеотидов. Оптимум pH для РНК-азы составляет 7,6. Фермент отличается высокой термостабильностью. Дезоксирибонуклеаза (ДНКаза) П. ж., использующая магний в качестве кофактора, расщепляет сложноэфирную связь между З’-гидроксильным концом и фосфорной к-той в молекуле ДНК.
в активной форме секретируется в панкреатический сок липаза (см.), осуществляющая гидролиз жиров. Максимальная активность липазы наблюдается при pH 7,0—8,6 и в присутствии желчных к-т. Фосфолипаза Ag выделяется в виде неактивного зимогена и активируется трипсином, а-Амил аза, присутствующая в панкреатическом соке, по свойствам близка к ферменту слюны и участвует в осахаривании крахмала и гликогена в двенадцатиперстной кишке (см. Амилазы). альфа-Амилаза гидролизует а-связи углеводных цепей таким образом, что в итоге образуется смесь глюкозы и мальтозы. Оптимум pH для а-амилазы из П. ж. составляет 6,3—7,2, фермент активируется ионами Cl — . В панкреатическом соке присутствуют лактаза (см. Галактозидазы), сахароза (см.) и мальтаза (см. Глюкозидазы), расщепляющие лактозу, сахарозу и мальтозу, а также эстеразы (см.), щелочная фосфатаза (см.) и ряд других ферментов.
Ферментный состав панкреатического сока тонко адаптирован к количеству и качеству принимаемой пищи, зависит от режима питания, соотношения животной и растительной пищи, характера питания и вида пищевого раздражителя. При хрон, голодании происходит снижение содержания РНК и белков-ферментов, а также сокращение образования секрета. При хрон, белковой недостаточности секреция пищеварительных ферментов снижается, а при последующем повышении содержания белка в рационе наблюдается повышение активности ферментов протеолитической группы. При углеводном питании содержание амилазы в панкреатическом соке и скорость синтеза фермента возрастают, а содержание протеаз снижается. При белковом питании наблюдается обратное явление. Происходит также изменение соотношения протеаз панкреатического сока. Эти эффекты являются результатом регуляции на уровне репрессии или индукции синтеза пищеварительных ферментов в клетках поджелудочной железы.
Панкреатические ферменты, выделяющиеся преимущественно в просвет двенадцатиперстной кишки, частично поступают в кровь. Предполагается несколько путей такого проникновения: 1) посредством экзоцитоза секреторных гранул через базолатеральные мембраны ацинозные клеток; 2) диффузией между эпителиальными клетками протоков; 3) за счет секреции клетками морфологически промежуточного типа между экзокринным ацинарным аппаратом и эндокринными клетками панкреатических островков; 4) путем абсорбции кишечными клетками интактных молекул фермента из полости тонкой кишки. Увеличение концентрации панкреатических ферментов в крови при патологии может свидетельствовать о некрозе клеток П. ж. или о диффузии ферментов между клетками протоков в результате воспаления или закупорки последних.
Изменение активностей ферментов панкреатического сока наблюдается при различной патологии П. ж. и ряде других заболеваний. С целью диагностики определяют активность амилазы, трипсина, липазы в биол, жидкостях (крови, моче), кале, дуоденальном содержимом. На количественном определении этих ферментов основывается оценка внешне-секреторной способности поджелудочной железы.
Ферменты, секретируемые П. ж., находят широкое применение в биохим. исследованиях. Препараты нуклеаз (ДНКазы и РНКазы) используются при анализе нуклеотидной последовательности нуклеиновых к-т, а протеазы (гл. обр. трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза) — при анализе аминокислотной последовательности полипептидов.
Методы обследования
Обследование больного включает; анализ жалоб больного, сбор анамнеза, Физикальные исследования, лабораторные методы (функциональное исследование внешнесекреторной и инкреторной функции), иммунологические, инструментальные и рентгенол, методы исследования. Наиболее характерными жалобами больных с заболеваниями П. ж. являются боль в верхней половине живота, часто опоясываюшего характера; при поражении тела и хвоста П. ж. боль преимущественно локализуется в левом верхнем квадранте, а в случае локализации патол, процесса в головке П. ж. боль отмечается в эпигастрии и в правом подреберье. Боли могут сопровождаться рвотой, повышением температуры, тахикардией (см.), коллапсом (см.).
Анамнез. Из анамнестических данных определенное значение имеют сведения о заболевании желчных путей, травмы живота, злоупотребление алкоголем.
Физикальное обcледование
При осмотре больных с заболеваниями П. ж. следует обращать внимание на внешний вид больного и окраску кожи и слизистых оболочек. Наличие желтухи и похудание наиболее характерны для рака головки П. ж. и хрон, склерозирующего панкреатита (см.).
Определенное диагностическое значение имеет перкуссия; так, при кистах П. ж. больших размеров, соприкасающихся с брюшной стенкой, определяется тупой перкуторный звук, а в боковых частях живота обнаруживают тихмпанит.
В норме П. ж. пальпируется на 2— 3 см выше нижней границы желудка и большой кривизны в виде мягкого цилиндра толщиной в 1,5— 2 см, имеющего поперечное расположение.
Лабораторные методы исследования
В диагностике заболеваний П. ж. лабораторные методы исследования являются весьма важными, а иногда ведущими, имеющими дифференциально-диагностическое значение.
Различают прямые и косвенные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы. К прямым методам относятся: 1) исследование панкреатических ферментов в сыворотке крови (трипсина, липазы, амилазы, трансаминаз, дезоксирибонуклеазы, фосфолипа-зы А, эластазы, коллагеназы, креа-тинфосфокиназы, щелочной фосфатазы); 2) исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови с применением стимуляторов секреции; 3) исследование панкреатических ферментов в моче (амилазы); 4) исследование панкреатических ферментов в кале (трипсина, химотрипсина); 5) проба Лунда. Косвенные методы включают: 1) определение веса кала; 2) макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование кала; 3) количественное определение жира в кале; 4) РАВА-тест.
Прямые методы основаны на био-хим. исследовании ферментов П. ж. в дуоденальном содержимом и панкреатическом соке, в крови и моче, кале, плевральной и асцитической жидкостях. В основе косвенных методов исследования лежит макро-и микроскопическое, а также биохим. исследование кала. Наблюдающиеся изменения состава кала обусловлены нарушением переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике в результате недостаточной выработки ферментов П. ж. Наибольшее распространение в клинике получило определение амилазы в крови и моче.
Из существующих способов определения а-амилазы наиболее рациональным является метод Каравея, основанный на том, что а-амилаза гидролизует расщепление крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. По скорости уменьшения концентрации крахмала судят об активности а-амилазы. Амилазная активность сыворотки зависит от степени поражения клеток экзокринной части П. ж., обструкции панкреатических протоков, скорости разрушения амилазы, почечного клиренса. Повышение общей сывороточной амилазной активности неспецифично для поражения П. ж. и может наблюдаться при перфорации или пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, паротите, сальпингите и разрыве маточной трубы, почечной недостаточности, диабетическом ке-тоацидозе, при применении наркотических средств. Для дифференциации сывороточной гиперамилаземии при почечной недостаточности от гиперамилаземии, обусловленной панкреатитом, целесообразно определение одновременно амилазы как в сыворотке крови, так и в моче, а также определение соотношения клиренса амилазы Са к клиренсу креатинина Сс. Повышение коэффициента Са/Сс характерно для острого панкреатита. При почечной недостаточности указанный коэффициент остается в пределах нормы (1 : 4), т. к. происходит параллельное снижение величины клиренса амилазы и креатинина. При остром панкреатите наблюдается повышение амилазы как в сыворотке крови, так и в моче, а при почечной недостаточности повышение содержания амилазы отмечается лишь в сыворотке. При остром панкреатите и обострении хрон. панкреатита без поражения почек повышение амилазы в моче более выражено, чем в сыворотке; оно сохраняется в течение 8—10 дней от начала острого панкреатита, когда уже наступает нормализация содержания амилазы в сыворотке крови. Повышение содержания амилазы в сыворотке, не связанное с поражением П. ж., может быть обусловлено мак-роамилаземией, при к-рой происходит агрегация молекул амилазы или соединение амилазы с глобулином или глюкопротеидом. Для дифференциации этиол. причины гиперамилаземии имеет значение определение изоэнзимов альфа-амилазы в глобулиновой фракции сыворотки методом электрофореза (см.).
Уровень липазы в сыворотке крови резко повышается при остром панкреатите, иногда более чем в 5 раз по сравнению с нормой, и держится более длительный период, чем повышение активности амилазы. Повышение липазы в сыворотке, как и амилазы, неспецифично для поражения П. ж. и может наблюдаться при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, вирусном гепатите и циррозе печени.
Определение трипсина и других панкреатических протеаз имеет ограниченное диагностическое значение. Это обусловлено тем, что в крови содержится несколько протеолитических ферментов, способных подвергать гидролизу синтетические субстраты, используемые для определения трипсина; кроме того, сыворотка содержит значительное количество ингибитора трипсина. В клинике наиболее часто определение активности трипсина проводится по методу Эрлангера в модификации Шатерникова. Метод основан на принципе, что при действии трипсина на синтетический субстрат — N,альфа-бензоил-Д,1-аргинин — p-нитроанилид образуются бензоил-Д,1-аргинин и n-нитроанилид, окрашенный в желтый цвет; по интенсивности окраски р-ра судят об активности фермента. Нормальные величины: активность трипсина сыворотки крови — 1—2 мкмоль/мл в 1 мин., 60— 120 мкмоль/мл в 1 час; дуоденального содержимого — 50—500 мкмоль/мл в 1 мин., 3000—30 000 мкмоль/мл в 1 час. Применение радиоиммунного метода определения трипсина делает эту пробу более чувствительной для оценки поражения поджелудочной железы.
Достаточно чувствительным показателем внешнесекреторной недостаточности П. ж. является проба Лунда. Больные получают завтрак, состоящий из 18 г растительного масла, 15 г казеина, 40 г глюкозы и 300 мл воды. Затем вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и определяют пик концентрации или почасовое выделение трипсина, амилазы или липазы. Результаты исследования зависят от эвакуаторной функции желудка, выработки гастродуоденальных гормонов. Отклонение пробы Лунда может отмечаться при глютенозависимой энтеропатии, циррозе печени, механической желтухе, заболеваниях желчных путей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
При заболеваниях П. ж., сопровождающихся снижением экзокринной функции, наблюдается полифекалия. При панкреатической внешнесекреторной недостаточности кал часто бесцветен или глинисто-белесоватой окраски, имеет гнилостный или затхлый запах, при осмотре можно обнаружить фрагменты непереварившейся клетчатки. При микроскопическом исследовании в случае панкреатической внешне-секреторной недостаточности обнаруживаются многочисленные непере-варившиеся мышечные волокна с прямоугольными окончаниями, поперечными и продольными полосками. Однако стеаторея может наблюдаться при сохранившейся нормальной панкреатической секреции ферментов. При окраске Суданом III жиры окрашиваются в оранжево-желтый цвет, могут принимать форму капель различного размера, иногда образуют «жировые озера»; определяются кристаллы жирных к-т и мыла.
Для оценки внешнесекреторной недостаточности П. ж. в клинике используется количественное определение жиров в кале при помощи метода пробных диет и тестов с использованием меченых жиров. В основе количественного определения лежит метод питательного равновесия, основанного на том, что количество жиров, выделяемых с калом, сравнивают с количеством поступивших жиров в организм больного. Для этих целей используется соответствующая диета, на фоне к-рой в течение 3 дней назначают точно взвешенное количество жиров. При этом проводится количественное определение жиров в кале. В норме коэффициент выделения жиров с калом ниже 20 %. В абсолютных числах в течение суток выделение жиров не должно превышать 7 г. При заболеваниях П. ж., сопровождающихся значительным уменьшением количества ацинозных клеток, указанный коэффициент резко повышается.
Измерение ежедневной потери жира с калом может быть осуществлено с помощью радиойодированного триолеина или радиойодированной олеиновой к-ты (см. Жиры).
В клинике для распознавания эк-зокринной панкреатической недостаточности начали применять так наз. РАВА-тест, предложенный Митчеллом (С. J. Mitchell) с соавт. (1978), основанный на принципе, что химотрипсин селективно отщепляет парааминобензойную к-ту от принятой внутрь натриевой соли N-бензоил-альфа-тирозил-р-аминобензойной к-ты (РАВА). Она всасывается в кишечнике, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. При заболеваниях П. ж., сопровождающихся снижением выделения химотрипсина, наблюдается снижение выделения РАВА с мочой. Ложноположительные результаты могут быть получены при почечной недостаточности, синдроме мальабсорбции, гепатитах и циррозах печени, а также при приеме лекарственных средств, содержащих ароматические амины.
Из существующих методов исследования панкреатических ферментов с применением стимуляторов секреции поджелудочного сока наиболее широкое применение получил секретин-панкреозиминовый тест. Исследование проводят натощак. В течение 4—б дней до исследования отменяют седативные, антацидные и холинолитические препараты. Двух-или трехканальный зонд вводят под рентгенол, контролем таким образом, что один канал устанавливается в антральном отделе (привратниковой пещере, Т.), а второй — в двенадцатиперстной кишке. Желудочный сок собирают постоянно с помощью отсоса. Дуоденальное содержимое, собираемое с помощью ручной аспирации (см. Зондирование желудка, Дуоденальное зондирование), собирают отдельными порциями каждые 10 мин. Три первые 10-минутные порции являются базальными. Затем внутривенно вводят секретин в дозе 1 ЕД/кг и собирают дуоденальное содержимое каждые 20 мин. в течение 1 часа. Определяют объем всех полученных проб, pH, концентрацию бикарбонатов. Через час после введения секретина вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг и вновь собирают сок в течение 1 часа; в полученной фракции определяют концентрацию амилазы, липазы, трипсина и химотрипсина. При хрон. панкреатите наблюдается уменьшение выделения амилазы, липазы, трипсина, бикарбонатов. При этом отклонения от нормы являются качественными, т. к. объем панкреатического сока не меняется. У больных с тяжелым панкреатитом при гибели значительного количества ацинозных клеток отмечается уменьшение объема панкреатического сока, бикарбонатов и концентрации в нем ферментов. При раке П. ж. изменения в панкреатическом соке носят количественный характер. Вследствие сдавления панкреатического протока опухолью головки или тела П. ж. наступает уменьшение объема выделения сока при нормальной концентрации ферментов и содержания бикарбонатов. Секретин-панкреозиминовый тест не специфичен для панкреатита или рака П. ж. Функция поджелудочной железы, особенно секреция ферментов, нарушается при циррозе печени, сахарном диабете, поражении тонкой кишки, уремии, гипопротеинемии, гемохроматозе.
Заболевания П. ж. нередко сопровождаются поражением панкреатических островков, обусловливая развитие вторичного диабета. При аденоме панкреатических островков развивается синдром гиперинсулинизма, сопровождающийся признаками гипогликемии. Для исследования углеводного обмена применяют определение глюкозы в крови глюкозооксидазным методом и исследование толерантности к глюкозе. Нормальные величины содержания глюкозы: в крови — 56—94 мг/100 мл, в плазме — 55—100 мг/100 мл. Толерантность к глюкозе определяется двойной нагрузкой сахаром по методу Штауба — Трауготта. После взятия натощак из вены крови на сахар больному дают 50 г глюкозы, через 1 час — повторно такое же количество глюкозы. Затем в течение 3 час. каждые полчаса определяют концентрацию глюкозы в крови.
Иммунологические методы исследования имеют определенное значение в диагностике заболеваний П. ж. Установлено уменьшение числа Т-лимфоцитов крови, а также появление антител и сенсибилизация лимфоцитов к общим тканевым антигенам П. ж. при остром и хрон, панкреатите.
Инструментальные методы исследования
При дуоденоскопии (см.) возможно выявление косвенных признаков поражения П. ж. Часто обнаруживается поверхностный или атрофический дуоденит, реже лимфоангиэктазы, воспалительные инфильтраты, полипозные разрастания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, дивертикул в области ее большого сосочка (фатерова соска), папиллит, аденома или карцинома фатерова соска.
Определенное диагностическое значение имеет цитол, исследование дуоденального содержимого, особенно после введения секретина, а более информативно исследование чистого панкреатического сока при эндоскопической канюляции панкреатического протока. При этом в норме определяются клетки цилиндрического эпителия различной высоты с овальным или округлым ядром, являющиеся клетками панкреатического протока. Реже обнаруживаются клетки кубического эпителия, к-рыми покрыты проксимальные отделы мелких панкреатических протоков. При злокачественных новообразованиях П. ж. в панкреатическом соке можно обнаружить опухолевые клетки.
Для дифференциации характера опухоли, уточнения локализации патол. процесса, при непереносимости контрастного вещества может быть применена трансдуоденальная панк-реатохолангиоскопия (см. Холедохоскопия).
Важное значение в диагностике заболеваний П. ж. имеет ультразвуковое исследование. В основе метода лежит способность отдельных структур П. ж. отражать эхо-сигналы (см. Ультразвуковая диагностика). Диагностические возможности ультразвукового метода увеличились после внедрения в клин, практику сканирующей эхографии с шкалой, позволяющей определить на экране электронно-лучевой трубки до восьми оттенков черно-белой шкалы в зависимости от плотности структур тканей и органов.
При анализе эхограммы определяются локализация, форма, размеры, характер контуров, толщина, внутренняя структура П. ж., а также состояние окружающих тканей и органов. Нормальная ткань П. ж. представляет сплошное, гомогенное образование. Для острого панкреатита характерно увеличение размеров железы. При отеке П. ж. отчетливо видны ее контуры, особенно задний. При остром панкреатите наблюдается псевдожидкостная эхоструктура с малым количеством эхо-сигналов или полутвердая с эхо-сигналами, разбросанными в ткани П. ж. Гетерогенная структура эхограммы отмечается при панкреонекрозе, когда определяются жидкие, полужидкие и твердые области.
Признаками хрон, панкреатита на эхограмме являются: увеличение размеров железы, неправильная эхо-структура с участками повышенной акустической плотности, сдавление верхней брыжеечной и нижней полой вены, иногда визуализация расширенного с неровными контурами панкреатического (вирзунгова) протока, псевдокисты, в ряде случаев расширение желчных протоков.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенодиагностика П. ж. ранее строилась гл. обр. на данных обзорных снимков брюшной полости после наложения пневморетроперитонеума (см.) и искусственного контрастирования жел.-киш. тракта. В 60—70-е гг. рентгенология обогатилась целым рядом методик, существенно расширивших возможности дооперационного распознавания заболеваний П. ж. К этим методикам относятся компьютерная томография (см. Томография компьютерная), ангиография (цветн. рис. 3, 6, 9 и 12) (см. Мезентерикография, Целиакография), релаксационная дуоденография (см. Дуоденография релаксационная). Весьма информативна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Панкреатохолангиография ретроградная). При обследовании каждого больного, учитывая клин, данные и результаты ультразвукового сканирования, выбирают оптимальный комплекс рентгенол, методик для наиболее полного исследования П. ж.
Острый панкреатит (см.) обусловливает увеличение П. ж., к-рое определяется особенно отчетливо с помощью компьютерной томографии (рис. 7).
В диагностике хрон, панкреатита ведущее значение имеет эндоскопическая ретроградная панкреатодуоденография. По данным этого исследования, изменения протоковой системы при хрон, панкреатите условно можно разделить на три степени. При первой степени изменений наблюдаются изолированные патол, отклонения в структуре боковых ветвей и внутридольковых протоков в виде ригидности, неравномерного распределения, расширения или их стеноза в области головки, тела или хвоста П. ж. (рис. 8). При второй степени отмечаются диффузные изменения протоков всей железы. Панкреатический проток нередко имеет форму нитки. Он ригиден, извилист, имеет стенозы и расширения; такие же изменения обнаруживаются и в мелких ветвях. Для третьей степени изменений характерны кистовидные расширения ригидного, извилистого панкреатического протока, иногда в протоке определяются камни. Подобные же изменения наступают в мелких панкреатических протоках. Из-за атрофии паренхимы железы может быть отмечено уменьшение железы. Расширения как панкреатического протока, так и его ветвей обычно неравномерно выражены на протяжении главного протока и его ветвей. Часто наблюдается сдавление и сужение панкреатической части общего желчного протока. При этом проток деформирован, смещен, ригиден, расширен.
Радиоизотопное исследование П. ж. основано на способности ее клеток поглощать метионин, меченный селеном-75. Изучение ее формы, расположения, поступления и распределения в ней радионуклида проводят с помощью сканирования (см.) и сцинтиграфии (см.).
В норме (цветн. рис. 1 и 2) на сцинтиграмхмах П. ж. располагается под левой долей печени, форма ее весьма вариабельна. Контуры нормальной П. ж. четкие, ровные, все отделы контрастируются равномерно, за исключением области перешейка, где контрастность обычно снижена, что обусловлено сдавлением этой области П. ж. воротной веной. Рядом с П. ж., в нек-рых случаях ближе к хвосту органа, наблюдаются очаги накопления препарата в селезенке. При остром панкреатите имеет место повышенное накопление препарата в П. ж. в виде «горячих очагов». При хрон, панкреатите наблюдаются слабое контрастирование всех отделов П. ж., нечеткость, размытость ее контуров, неравномерное распределение препарата, замедление накопления его до 1,5 час. (в норме 20—30 мин.) и ускоренный выброс меченого метионина в кишечник (цветн. рис. 7 и 8).
Патологическая анатомия
Различные виды дистрофии наблюдаются как в ацинозной, так и в островковой паренхиме П. ж. Мутное набухание ацинозных клеток отмечается при различных инф. болезнях. При электронной микроскопии оно выглядит как набухание и повреждение митохондрий и мембранных структур клетки, увеличение количества лизосом. Из других видов белковых дистрофий в П. ж. отмечается гиалиноз стромы и капилляров панкреатических островков и фиброзной стромы железы (см. Гиалиноз). При общем амилоидозе (см.) в стенке сосудов, реже в собственной оболочке ацинусов, откладывается амилоид. При сахарном диабете наблюдается своеобразная гомогенизация и уплотнение островков за счет отложений параамилоидных веществ. Отмечается также гидропическая дистрофия инсулоцитов (островковых клеток), гиалиноз, склероз, липоматоз и петрификация островков (см. Диабет сахарный).
Нарушения жирового обмена проявляются в виде жировой дистрофии ацинозных клеток и инсулоцитов, характеризующейся накоплением в цитоплазме большого числа липидных капель (см. Жировая дистрофия), или в виде разрастания жировой ткани в строме (липоматоз железы, рис. 9, а, б). Различают два вида липоматоза: 1) вакатное разрастание жировой клетчатки при панкреатите; 2) инфильтративное разрастание жировой ткани с постепенным замещением ею экзокринной части П. ж. Второй вид липоматоза, возможно, имеет в своей основе генетические дефекты, поскольку наблюдается и в детском возрасте.
В П. ж. может откладываться гемосидерин, что особенно характерно для гемохроматоза (см.). Наряду с гемосидерином в клетках ацинусов, протоков, стенках сосудов и строме железы откладывается также гемофусцин.
Повреждение органоидов и мембранных структур клетки сопровождается парциальным некрозом ацинозных клеток, проявляющимся электронно-микроскопически образованием множества аутофагосом и лизосом (рис. 9, в — е). Более глубокие повреждения клетки заканчиваются ее гибелью, при этом в связи с активацией содержащихся в гранулах зимогена протеолитических ферментов может возникнуть цепная реакция ферментного аутолиза (см.) с вовлечением всего ацинуса, дольки, доли железы (см. Панкреатит).
Характерным типом повреждения как самой железы, так и жировой клетчатки при остром панкреатите является жировой некроз (см. Жировые некрозы).
Нарушения кровообращения в П. ж. проявляются в виде застойного (венозного) полнокровия, наблюдаемого при хрон, сердечной недостаточности и портальной гипертензии вследствие пилефлебита или цирроза печени. При длительном венозном застое может развиться Цианотическая индурация П. ж., микроскопически характеризующаяся постепенным замещением экзокринной части соединительной тканью.
При малокровии П. ж. уменьшена в размерах, суха, бледна, что наблюдается при хрон, анемиях и кахексии. Весьма частым проявлением расстройств кровообращения в П. ж. являются кровоизлияния, возникающие в основном путем диапедеза (см.). Небольшие кровоизлияния возможны при венозном застое, инф. болезнях (сыпной тиф), анемии, геморрагическом диатезе. Обширные кровоизлияния могут возникнуть также при геморрагическом некрозе П. ж. Реже кровоизлияния в поджелудочной железе наблюдаются при гнойном воспалении железы, разъедании сосудов опухолью, узелковом периартериите.
Тромбозы и эмболии сосудов встречаются довольно часто, однако инфаркты П. ж. геморрагического и ишемического характера — явление чрезвычайно редкое ввиду обильного кровоснабжения железы из многих источников. Отек ткани П. ж. может наблюдаться на фоне венозного застоя как проявление гипергидратации неклеточного сектора (см. Отек). Такой отек не вызывает, как правило, признаков избирательного поражения П. ж. Другой тип воспалительного асептического отека связан с выбросом гранул ферментного секрета непосредственно в строму. Такой стромальный отек П. ж., как правило, сочетается с рассеянными микронекрозами ацинозной паренхимы и может быть предстадией субтотальной) и тотального панкреонекроза. Острое и хрон, воспаление П. ж. имеет в своей основе ферментативный (асептический) некроз ацинозной паренхимы.
Туберкулез П. ж. (см. Туберкулез внелегочный) наблюдается сравнительно редко. Развивается он чаще вследствие гематогенной генерализации инфекции при туберкулезе легких, проявляясь в форме милиарного туберкулеза интерстициальной ткани, солитарных туберкулем и диффузного гранулирующего туберкулеза с исходом в цирроз (туберкулезный цирроз П. ж.). Туберкулезный процесс может перейти на П. ж. также с лимф, узлов забрюшинного пространства.
Сифилис П. ж. встречается очень редко (см. Сифилис). Для врожденного сифилиса характерен интерстициальный склерозирующий панкреатит, нередко сочетающийся со специфическими изменениями печени (кремневая печень). Микроскопически в П. ж. обнаруживается диффузное разрастание соединительной ткани с диффузно-очаговыми лимфоплазмоклеточными инфильтратами.
В очагах фиброза находят большое количество бледных трепонем. На врожденный характер поражения указывает недоразвитие ацинозной паренхимы, представленной малым количеством долек П. ж. наряду с многочисленными ветвящимися протоками. Изредка встречаются милиарные и солитарные гуммы.
Для приобретенного сифилиса характерно наличие мелких бугорков и крупных гумм, иногда достигающих в диаметре 4—5 см. В зависимости от давности заболевания находят ту или иную степень фиброза вплоть до почти полного замещения железы рубцовой тканью (сифилитический цирроз П. ж.). Как при врожденном, так и приобретенном сифилисе склероз захватывает в основном ацинозную паренхиму; эндокринная часть П. ж. представляется мало измененной, сами островки бывают даже гипертрофированными.
Очень редко П. ж. поражается при генерализованных формах микозов (см.) и актиномикозе (см.). В ткани железы обнаруживаются характерные для этих заболеваний поражения.
Камни П. ж. располагаются в панкреатическом протоке или его ветвях. Величина их варьирует от микроскопических размеров, определяемых с помощью световой микроскопии, до нескольких сантиметров в диаметре. Поверхность камней неровная, шероховатая, иногда в местах соприкосновения нескольких камней фасетированная. Камни состоят из органической матрицы, образованной сгустившимся секретом, пропитанным углекислым и фосфорнокислым кальцием (см. Конкременты). Возникая чаще вторично на фоне хрон, панкреатита, они способствуют застою секрета, инфицированию протоков и прогрессирующему течению заболевания.
Кисты П. ж. бывают четырех типов: 1) пролиферационные; 2) дизонтогенетические; 3) ретенционные; 4) ложные (см. Киста).
К первой группе относятся многокамерные полости, возникающие на фоне фиброза вследствие пролиферации протоков, просвет к-рых представляется значительно расширенным. Такие образования нередко имеют микроскопическое строение цистаденом. Дизонтогенетические кисты возникают вследствие порока развития, чаще всего бывают множественными и комбинируются с кистами печени, легких, почек. Иногда поликистоз этих органов сочетается с очаговым ангиоматозом головного и спинного мозга. Внутренняя выстилка такой кисты представлена однорядным кубическим эпителием, содержимое кист серозное, не содержащее ферментов П. ж.
Ретенционные кисты возникают вследствие сдавления выходного отверстия протока или его ветвей камнем, рубцом или опухолью. Однако в эксперименте доказано, что изолированная перевязка протока ведет лишь к нек-рому, притом равномерному расширению протоков, по-видимому, вследствие быстрого рассасывания секрета. Для образования кисты требуются определенные условия, а именно, блокада лимф, сосудов, возникающая чаще всего на фоне склероза П. ж. На почве расширения просвета обычно возникает солитарная киста, достигающая иногда в диаметре 10—15 ель. Нередки множественные мелкие кисты, захватывающие ограниченный участок железы. Выстилка таких кист образована однорядным кубическим эпителием, нередко подвергающимся метаплазии в многослойный плоский. В просвете кисты — серозное, иногда коллоидного вида, содержимое о отложениями солей кальция.
Ложные кисты образуются вследствие расплавления и частичного рассасывания крупных очагов геморрагического некроза П. ж. В дальнейшем в связи с транссудацией жидкости просвет первоначальной кисты может значительно увеличиться в размерах. При сохранении связи с разрушенным протоком полость такой кисты постоянно пополняется секретом. В связи с этим может возникнуть асептическое нагноение, аррозия крупного сосуда с вторичным кровоизлиянием в полость, прорыв содержимого в свободную брюшную полость или в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием внутреннего свища (панкреатический свищ). Гораздо реже образуется наружный панкреатический свищ, открывающийся на коже передней брюшной стенки.
Формированию ложной кисты способствует быстрое отграничение очага некроза соединительнотканной оболочкой. Образуясь поначалу в области головки, тела или хвоста П. ж., такая киста выбухает в просвет сальниковой сумки, достигая значительных размеров. Однако чаще очаг некроза железы распространяется на окружающую жировую клетчатку, подвергающуюся ферментативному расплавлению, и поэтому некротические массы сразу же прорываются в сальниковую сумку, где подвергаются быстрой инкапсуляции. Стенками такой кисты являются смежные органы (желудок, двенадцатиперстная и поперечная ободочная кишка, селезенка).
Микроскопически стенки ложных кист представлены плотной фиброзной тканью, среди к-рой обнаруживаются отдельные фиброзированные железистые дольки, протоки, а также диффузно-очаговые лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесыо гистиоцитов. Ложные кисты П. ж.— довольно стойкие образования и могут существовать в течение длительного времени, оказываясь случайной находкой при вскрытии. В окружности кист наблюдается обширный спаечный процесс, соединяющий в плотный рубцовый конгломерат органы верхнего этажа брюшной полости.
Поджелудочная железа обладает широким диапазоном компенсаторно-приспособительных процессов. В ответ на повреждение в ней развиваются процессы атрофии (см.), гипертрофии (см.) и гиперплазии (см.).
Атрофия П. ж. выражается значительным уменьшением ее веса (до 30 г; в норме 60—115 г) в основном за счет снижения объема, а не длины органа. Микроскопически обнаруживается атрофия железистой, экзокринной части П. ж. за счет уменьшения количества и объема ацинозных клеток, превращающихся в мелкие округлые лимфоцитоподобные элементы с пикнотичным ядром. Атрофированная экзокринная часть П. ж. замещается фиброзной тканью (склеротическая атрофия). При этом эндокринные панкреатические островки среди фиброзной ткани чаще всего хорошо сохраняются и даже гипертрофируются. Атрофия П. ж. наблюдается при алиментарной дистрофии, туберкулезе, гипофизарной кахексии, длительном голодании, в старческом возрасте.
Регенерация ацинусов и панкреатических островков имеет некоторые особенности. Характерна быстрая гипертрофия предсуществующих и образование новых панкреатических островков вследствие пролиферации концевых отделов протоков. Всякое повреждение ацинуса или группы ацинусов замещается рубцом за счет пролиферации соединительнотканной стромы. Компенсаторно-приспособительные реакции в ацинозных клетках в ответ на повреждение осуществляются путем равномерного распределения нагрузки в пределах ацинуса, дольки, доли и железы в целом. При этом утрата структурно-энергетического потенциала, связанная с выработкой белкового секрета, быстро компенсируется в фазе покоя освободившегося от секрета ацинуса за счет внутриклеточной регенерации (см.).
Экзокринная часть П. ж. очень быстро после смерти подвергается аутолизу, масштабы к-рого зависят от фазы секреторного цикла. Аутолиз развивается, несомненно, быстрее и интенсивнее, если смерть наступила на высоте пищеварения, т. е. через 1—2 часа после приема пищи, когда ацинозные клетки работают в напряженном ритме и содержат много ферментного секрета. Возможен также аутолиз еще в агональном периоде вследствие активации калли-креин-трипсиновой системы. Макроскопически П. ж. при этом выглядит полнокровной, дряблой, набухшей, в отдельных участках имбибированной кровью, что может симулировать картину геморрагического панкреонекроза. Микроскопически определяется диффузно-очаговая дискомплексация ацинусов, распад клеток и ядер, деструкция интерстициальной ткани. Отсутствие диапедеза полиморфно-ядерных лейкоцитов и воспалительного отека свидетельствует о посмертных изменениях. Эндокринные панкреатические островки более стойки к аутолизу, поэтому микроскопически хорошо определяются при гистол, исследовании.
Патоморфол. изменения трансплантированной П.ж. изучены в основном в эксперименте. Эти изменения обусловлены ишемией органа в момент изъятия для пересадки, а также недостаточностью кровообращения непосредственно после трансплантации. К этому присоединяются изменения, свойственные реакции отторжения трансплантата (см. Несовместимость иммунологическая). При отсутствии лекарственной иммунодепрессии в трансплантате уже в первые часы отмечаются нарушения гемодинамики, в основе к-рых лежит прогрессирующее фибриноидное набухание и некроз стенок сосудов микроциркуляторного русла, распространенная агрегация эритроцитов и пристеночный тромбоз. В тканях железы происходит постепенное снижение содержания ферментов цикла Кребса (см. Трикарбоновых кислот цикл ) и увеличение содержания ферментов анаэробного гликолиза (см.) и лизосомальных энзимов.
Нарастающая ишемия (см.) вызывает распространенную дискомплексация), дистрофию, некробиоз и некроз ацинусов и долек, что сопровождается интерстициальным отеком и преимущественно периваскулярной воспалительной инфильтрацией из полиморфно-ядерных лейкоцитов, к к-рым уже на 2—3-и сутки присоединяются лимфоплазмоклеточные элементы, отражающие формирование реакций трансплантационного иммунитета (см. Иммунитет трансплантационный). Островко-вый аппарат обладает значительно большей резистентностью к гипоксии, поэтому дольше сохраняет свою морфол, структуру. В первые сутки после трансплантации он выглядит даже несколько гипертрофированным. Однако начиная с 3—5-х суток обнаруживаются нарастающая деструкция и фиброз панкреатических островков. Деструкция аци-нозной паренхимы сопровождается заместительным фиброзом и инкапсулированием трансплантата. Все эти изменения обозначают термином «посттранс плантационный панкреатит». К 10-м суткам весь трансплантат имеет вид рубцового тяжа, в к-ром видны единичные дискомплек-сированные дольки и склерозированные сосудистые стволы. При использовании иммунодепрессантов сроки отторжения и фиброза аллотрансплантата могут несколько удлиниться, но принципиальная сущность процесса остается той же.
Патология
Пороки развития обусловлены: 1) нарушением роста закладок обычно скелетотопически расположенной П. ж. (кольцевидная П. ж.); 2) гетеротопией ткани П. ж. (аберрантная, добавочная П. ж.); 3) патологией функции экзокринных желез (кистофиброз П. ж.).
Кольцевидная П. ж.— врожденный порок развития, возникающий на 4—6-й неделе внутриутробной жизни в связи с нарушением равномерного роста дорсальной и вентральной закладок органа. По данным E. М. Борового (1971), Данто и Буковински (J. Danto, J. Bukovinsky, 1971), этот порок развития составляет 3% всех аномалий жел.-киш. тракта. Кольцо из ткани головки железы сдавливает двенадцатиперстную кишку в средней или нисходящей части, полностью или частично прерывая ее просвет (рис. 10, а). Реже ткань железы охватывает двенадцатиперстную кишку в виде клешни (рис. 10, б). Иногда наблюдаются дополнительные протоки П. ж., впадающие в суженный отдел кишки. Порок проявляется симптомами острой или хрон, высокой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом (см.), пилоростенозом (см.), врожденной диафрагмальной грыжей (см. Диафрагма), рвотой невропатического характера, кардиостенозом и кардиоспазмом (см.), родовой травмой головного мозга (c-м. Родовая травма). Отсутствие неврол, симптомов, обусловленных родовой травмой, позволяет исключить этот диагноз.
При контрастном рентгенол, исследовании жел.-киш. тракта обнаруживают, что кольцевидная поджелудочная железа вызывает ограниченное циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки на протяжении 1—3 см. Контуры сужения ровные, складки слизистой оболочки кишки сохранены. При эндоскопической ретроградной панкреатохол ангиографии выявляются ветви панкреатического протока, которые окружают двенадцатиперстную кишку, что служит прямым доказательством данной аномалии. В случае резкого врожденного стеноза кишки уже на 2—3-й день после рождения ребенка при рентгенол, исследовании обнаруживают вздутие желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки с наличием в них уровней жидкости. Если при этом через зонд ввести в желудок 2—3 мл йодолипола, то спустя 10—15 мин. определяется циркулярное сужение в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования позволяют подтвердить наличие высокой кишечной непроходимости. Лечение только оперативное (рис. 11, 12). Основная задача предоперационной подготовки — коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Оперативное лечение кишечной непроходимости у новорожденных чаще заключается в наложении дуоденодуоденоанастомоза или дуоденоеюностомии (см.). У детей старшего возраста чаще применяют обходной дуоденодуоденоанастомоз.
Аберрантная (добавочная) П. ж.— редкий порок развития. Он представляет собой гетеротопию ткани П. ж. в стенку желудка, кишечника, дивертикул Меккеля. Располагается в подслизистой основе, мышечном или субсерозной слоях в виде полипа или дольчатого уплотнения. Микроскопически преобладают железистые элементы, выводные протоки, реже — панкреатические островки. Аберрантная П. ж. служит причиной кишечных кровотечений, воспаления и перфорации кишечной стенки, непроходимости кишечника. Кишечное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение) начинается внезапно, появляется обильный стул чистой кровью или дегтеобразный, развивается коллапс, прогрессирует ухудшение общего состояния, однако боли в животе отсутствуют. Внезапная резкая постоянная боль в животе неопределенной локализации, многократная рвота, повышение температуры тела свидетельствуют о происшедшей перфорации. Дифференцируют этот порок развития с инвагинацией (см. Непроходимость кишечника), полипозом толстой кишки (см. Кишечник), синдромом Пейтца — Егерса (см. Пейтца — Егерса синдром), болезнью Шенлейна — Геноха (см. Шенлейна — Геноха болезнь), дизентерией (см.). У взрослых заболевание протекает под маской язвенной болезни, полипоза, гастрита, хрон, панкреатита, холецистита, аппендицита, злокачественной опухоли желудка.
Добавочная П. ж. выявляется рентгенологически, если она расположена в желудке, двенадцатиперстной кишке или в желчном пузыре. Она обусловливает округлый четкий дефект наполнения диаметром 1—2,5 см, в центре к-рого часто удается заметить маленькое скопление контрастной массы в устье выводного протока добавочной П. ж. В желчном пузыре она также вызывает на холецистограммах появление небольшого дефекта наполнения.
Аномалии протоков П. ж. обнаруживаются лишь при ретроградной панкреатохолангиографии и выражаются в изменениях нормального числа, положения и формы цротока или в наличии мелких кистоподобных полостей на концах боковых веточек панкреатического протока. Лечение только оперативное. Производят резекцию пораженного органа.
Кистофиброз П. ж. развивается при наследственной экзокринопатии внешнесекреторных желез — муковисцидозе (см.).
Повреждения, обусловленные травмой П. ж., встречаются сравнительно редко. В мирное время они составляют 1—3% от всех повреждений органов брюшной полости, что в значительной степени связано с глубоким расположением П. ж. Различают закрытые и открытые повреждения П. ж., а также сочетанные и изолированные. Последние представляют исключительную редкость.
Закрытые повреждения П. ж. возникают после сильного удара тупым предметом (кулаком, ногой, копытом лошади) или при переднезаднем сдавлении верхней половины живота во время производственных аварий или автомобильных катастроф, при падении животом на твердый предмет. При закрытых повреждениях наблюдаются сотрясения, ушибы и размозжения паренхимы П. ж., образование подкапсулярных гематом, кровоизлияний в окружающую забрюшинную клетчатку. Возможны небольшие или значительные разрывы ткани железы с повреждением ее капсулы. При падении на твердый предмет тело П. ж. придавливается к позвоночнику, поэтому чаще повреждение происходит именно в этой части П. ж., иногда вплоть до полного поперечного ее разрыва.
Открытая травма П. ж. обычно бывает связана с применением огнестрельного или холодного оружия либо с ранениями режущими или колющими предметами.
При непосредственных ранениях возникают разной величины и глубины разрывы П. ж., иногда полные перерывы ее на несколько частей. В связи с обширными кровоизлияниями и протеолитическим воздействием высвобождающегося при разрывах панкреатического сока развивается ограниченный, а иногда и тотальный некроз П. ж., распространяющийся на окружающие ткани — большой сальник, брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишок, забрюшинную клетчатку. Присоединение воспалительных изменений вызывает обширное расплавление тканей. При отсутствии отграничения процесса может возникнуть разлитой перитонит, как правило, оканчивающийся летально. При образовании воспалительных сращений возможно формирование ложной кисты П. ж.
Клин, картина повреждения П. ж. зависит от характера травмы (открытая или закрытая), степени повреждения органа, а также от выраженности травматического шока (см.), кровотечения (см.) и перитонита (см.), наблюдающихся в этих случаях.
При легкой закрытой травме (ушиб П. ж.), сопровождающейся небольшими кровоизлияниями в паренхиму органа, состояние пострадавших может оставаться вполне удовлетворительным. При пальпации живота выявляется небольшая болезненность, выраженные перитонеальные симптомы обычно отсутствуют. Такие повреждения не представляют серьезной опасности, и пострадавшие быстро поправляются. В нек-рых случаях, спустя различное время после травмы (от нескольких часов до нескольких суток), на фоне кажущегося благополучия внезапно появляются сильные боли в животе, нередко опоясывающего характера, явления интоксикации (частый пульс, сухой язык) и перитонита (напряжение мышц живота, симптом раздражения брюшины), обусловленные развитием травматического панкреатита (см.). При этом возможно повышение количества амилазы крови и мочи.
При тяжелых закрытых повреждениях П. ж. (глубокие разрывы паренхимы железы или полный поперечный разрыв органа и протоков) у пострадавших сразу же развивается крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, внутрибрюшным кровотечением и перитонитом в связи с истечением панкреатического секрета в брюшную полость.
Больные жалуются на сильные, подчас невыносимые боли в животе, иногда иррадиирующие в спину, возбуждены, нередко мечутся в постели. Язык сухой, пульс учащен (100—120 ударов в 1 мин.), слабого наполнения. Живот не участвует в акте дыхания, резко болезнен и напряжен, выражены симптомы перитонита, отмечается задержка стула и газов. Температура тела обычно повышена до 38° и более, наблюдается тяжелая интоксикация.
Клин, картина открытых повреждений П. ж. во многом сходна с клиникой проникающих ранений живота (см.), поскольку в подавляющем большинстве случаев они сочетаются с ранением других органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишечника, почки).
Диагностика травматических повреждений П. ж. представляет большие трудности, т. к. клиника последних характеризуется отсутствием ярких патогномоничных симптомов и обычно мало отличается от клин, картины ранения других органов брюшной полости. Диагноз открытого повреждения П. ж. облегчается при возможности определения направления раневого канала, проходящего через проекцию железы, или сопоставления входного и выходного отверстий при огнестрельном ранении.
Из лабораторных исследований распознаванию повреждения П. ж. могут способствовать повышение содержания сахара в крови (у лиц, не страдающих сахарным диабетом), гиперамилаземия и гиперамилазурия, свидетельствующие о нарушении внутри- и внешнесекреторной функции П. ж. Лечение больных с травматическим повреждением П. ж., как правило, оперативное.
Прогноз обычно тяжелый, особенно при сопутствующих повреждениях других органов. Полное выздоровление больных и восстановление трудоспособности, по данным В. В. Виноградова, наблюдается только у 1/3 пострадавших. Летальность, по данным Г. М. Маждракова, составляет ок. 50%.
После оперативных вмешательств, произведенных по поводу повреждений П. ж., возможны осложнения: наружные панкреатические свигци, абсцессы П. ж., псевдокисты. Образование свищей чаще наблюдают при открытых повреждениях П. ж., абсцессов и ложных кист — при закрытых. Все эти осложнения нередко требуют повторных операций.
Особенности боевых повреждений. При огнестрельных ранениях живота повреждения П. ж. встречаются крайне редко. По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», среди всех ранений живота повреждения П. ж. наблюдались в 0,4—0,7% случаев. Огнестрельные ранения П. ж. обычно сопровождаются повреждением соседних органов и анатомических образований, что определяет тяжесть клин, течения.
Первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь осуществляется, как при проникающих ранениях живота (см. Живот, этапное лечение). Задачей квалифицированной медпомощи является окончательная остановка кровотечения, обработка ран железы и других органов, дренирование сальниковой сумки.
Заболевания. Среди многих заболеваний П. ж. чаще всего встречаются острый и хронический панкреатит (см.), рак; более редкими являются ее аномалии, кальциноз, кисты, туберкулез, сифилис и др. П. ж. нередко поражается также при острых инф. болезнях, паразитарных инвазиях, при коллагеновых болезнях, сердечной недостаточности, болезнях обмена.
Поражение панкреатических островков, возникающее вследствие разнообразных причин, ведет к развитию сахарного диабета (см. Диабет сахарный). Редкой патологией эндокринной части П. ж. являются доброкачественные и злокачественные опухоли, которые, развиваясь из различных клеточных элементов панкреатических островков (α, β и δ-клетки), отличаются по своей морфологии, клин, картине и течению. К таким опухолям относятся глюкагономы (см.), инсуломы (см.) и так наз. ульцерогенные аденомы П. ж. (см. Золлингера — Эллисона синдром).
Функциональные расстройства поджелудочной железы нередко сопутствуют другим заболеваниям пищеварительной системы — язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хрон, гастриту и др.
Основными предрасполагающими факторами для возникновения функциональных нарушений П. ж. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются нервно-эмоциональные перегрузки, обострение язвенной болезни, значительная длительность ее и частое рецидивирование, выраженная дискинезия двенадцатиперстной кишки, наличие дуоденита, хрон, гастрита. Характер функциональных изменений П. ж. при язвенной болезни у разных больных различен, но чаще наблюдается снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, умеренное повышение их содержания в крови, а также повышенное выделение с мочой. В клин, практике обычно выявляются гиперамилаземия и гиперамилазурия. Оба лабораторных признака неспецифичны, т. к. гиперамилаземия и гиперамилазурия легкой степени являются проявлением функциональных расстройств П. ж., но могут наблюдаться и при органических ее заболеваниях, а также при заболеваниях других органов — слюнных желез, почек и т. д. Однако гиперамилаземия и гиперамилазурия значительной степени характерны для острых поражений П. ж., в первую очередь для острого панкреатита (см.). Следует учитывать, что активность амилазы крови значительно повышается лишь в том случае, если ее поступление в кровь превышает почечный клиренс (см.).
Функциональные нарушения П. ж. при язвенной болезни и хрон, гастрите не сопровождаются симптомами заболевания П. ж., нередко имеют обратимый характер, исчезая под влиянием лечения, не сопровождаются морфол, изменениями П. ж. Функциональные нарушения при этих заболеваниях объясняются тесной функциональной взаимосвязью органов пищеварительной системы, нарушением нервной и гуморальной регуляции П. ж. В более редких случаях при этих заболеваниях развивается хрон, панкреатит. Закономерно развитие панкреатита при пенетрации пептических язв в П. ж., а также при заболеваниях желчевыделительной системы.
Некоторые исследователи обнаружили функциональные, а иногда и морфол. изменения П. ж. при хрон, гепатите и циррозе печени. Возможно возникновение функциональных нарушений П. ж. при хрон, колитах, проявляющихся диссоциацией ферментов в дуоденальном содержимом (повышение активности амилазы, снижение липазы и трипсина), повышением активности атоксилрезистентной липазы в сыворотке крови. Эти изменения в большей части случаев имеют обратимый характер, как и нарушения функции эндокринной части П. ж.
Функциональные нарушения П. ж. возможны также при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, при заболеваниях гипофиза и надпочечников.
Дифференциальная диагностика функциональных расстройств П. ж. проводится, в первую очередь, с хрон, панкреатитом, а также очаговыми заболеваниями П. ж. О функциональном характере поражения П. ж. свидетельствует отсутствие клинически выраженных симптомов заболевания, а также признаков морфол, изменений П. ж., выявляемых с помощью эхографии, сканирования и других инструментальных методов исследования.
Лечение и профилактика функциональных расстройств П. ж. заключаются в правильном регулярном сбалансированном питании, своевременном выявлении и лечении заболеваний жел.-киш. тракта, на фоне к-рых возможно вторичное вовлечение П. ж. в патол, процесс.
Дистрофические процессы в П. ж. нередко наблюдаются при обменных нарушениях и заболеваниях эндокринных желез. Наиболее характерно поражение П. ж. при гемохроматозе (см.). П. ж. нередко вовлекается в патол, процесс при амилоидозе (см.). По данным А. Н. Подбельского, частота панкреатической локализации общего амилоидоза достигает 9,8%. Как правило, амилоидоз П. ж. развивается на фоне выраженного амилоидного поражения других органов, что облегчает диагностику. Клинически амилоидоз П. ж. проявляется признаками либо инкреторной (см. Диабет сахарный), либо внешне-секреторной ее недостаточности.
Нарушения кровообращения вП.ж. могут быть вызваны различными причинами. Нарушения венозного оттока наблюдаются при сердечной недостаточности, портальной гипертензии, синдроме легочного сердца при хрон, заболеваниях легких. Клин, картина поражения П. ж. обычно малохарактерна и затушевывается симптомами поражения других органов. Исследование ферментов П. ж. в дуоденальном содержимом позволяет выявить недостаточность ее внешнесекреторной функции, одновременно нередко выявляются умеренная гиперамилаземия и гиперамилазурия.
Поражение поджелудочной железы при атеросклерозе наблюдается сравнительно нередко у лиц старше 60 лет, а также и в более молодом возрасте, в основном у лиц, страдающих алкоголизмом. При этом развиваются склеротические изменения в П. ж., нарушаются ее экскреторная и инкреторная функции, что может быть причиной развития сахарного диабета (см. Диабет сахарный). В ряде случаев возникают тромбозы и инфаркты П. ж., протекающие с клин, картиной панкрео-некроза (см. Панкреатит).
Поражения П. ж. могут иметь место также при инфаркте миокарда. В легких случаях они имеют функциональный характер и проявляются лишь нерезко выраженными нарушениями экскреторной и инкреторной функций. В отдельных случаях при инфаркте миокарда возникает острый тромбоз сосудов П. ж., протекающий с клин, картиной геморрагического панкреатита.
Диагностика при различных нарушениях кровообращения в П. ж. трудна, можно поставить только предположительный диагноз, если на фоне заболеваний, при к-рых возможны нарушения кровообращения в П. ж., внезапно, без особых причин возникает острый панкреатит или постепенно формируется сахарный диабет.
Лечение — как при остром панкреатите и сахарном диабете. Необходимо также проводить лечение основного заболевания.
Воспалительные заболевания — см. Панкреатит.
Возможно поражение П. ж. при острых аллергозах, а также при пищевой аллергии (к молоку, мясу и т. д.). Клинически это проявляется симптомами острого панкреатита. Диагноз облегчается, если одновременно имеются признаки аллергического поражения кожи и других органов (крапивница, отек Квинке, астматический приступ и т. д.). Лечение поражений поджелудочной железы при острых аллергозах — см. Аллергические болезни, Панкреатит.
Поражения П. ж. наблюдаются также при коллагенозах. При системной склеродермии клин, картина поражения П. ж. характеризуется диспептическими явлениями (метеоризм, расстройства стула и т. д.), нерезкими болями в левом подреберье, снижением веса тела. Исследования ферментов П. ж. в дуоденальном содержимом, крови и моче во многих случаях выявляют признаки ее внешнесекреторной недостаточности. По данным А. Л. Гребе-нева с соавт. (1980), при эхографическом исследовании почти у х/з больных системной склеродермией выявляются признаки диффузного или очагового фиброза П. ж.
При системной красной волчанке иногда наблюдаются специфические изменения П. ж., которые клинически проявляются симптоматикой острого панкреатита.
При узелковом периартериите, по данным Г. М. Маждракова, могут поражаться сосуды П. ж., при этом клин, картина заставляет подозревать острый или хрон, рецидивирующий панкреатит.
Поражение П. ж., в основном функционального характера, в отдельных случаях — по типу острого панкреатита, наблюдается в ряде случаев при ревматизме, В более тяжелых случаях при ревматизме развиваются склеротически-атрофи-ческие процессы в П. ж., иногда очаговый внутридольковые склероз.
Поражения П. ж. при острых инфекционных болезнях, по-видимому, встречаются значительно чаще, чем диагностируются, поскольку на первый план обычно выступают симптомы острой интоксикации, лихорадочный синдром и признаки поражения других органов. Часто встречается поражение П. ж. при эпидемическом паротите. В этом случае морфол, изменения в П. ж. проявляются воспалительным процессом, преимущественно интерстициальным. Клин, картина характеризуется рвотой, метеоризмом, болями в подложечной области и левом подреберье. При пальпации подложечной области иногда наиболее выраженная болезненность, как и при других острых поражениях П. ж., выявляется в так наз. болевой точке Дежардена, располагающейся по условной линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком, на 5—7 см выше последнего. Характерны значительная гигхерамилаземия и значительная гиперамилазурия. Умеренной степени гиперамилаземия и гипер-амилазурия нередко наблюдаются в более легких случаях эпидемического паротита, при отсутствии клин, симптомов поражения поджелудочной железы.
Туберкулез поджелудочной железы встречается редко (см. Туберкулез внелегочный). Даже у больных активным туберкулезом легких он выявляется, по данным различных исследователей, лишь в 0,5—2% случаев. По секционным данным, туберкулез П. ж. выявляется в 0,03—0,1% случаев. Туберкулезные микобактерии попадают в П. ж. гематогенным, лимфогенным или контактным путем. Клин, картина полиморфна. В отдельных случаях может иметь место клинически бессимптомное течение заболевания; наблюдается лишь ухмерен-ная гиперамилазурия и гиперамилаземия. Чаще симптомы туберкулеза П. ж. маскируются выраженными проявлениями туберкулеза легких и других органов. В других случаях больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боли в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при поражении эндокринной части П. ж. — островкового аппарата и нарушении внутрисекреторной функции П. ж.). Нередко встречающееся прогрессирующее истощение больных может быть следствием как самого туберкулезного процесса, так и результатом нарушения внешнесекреторной функции П. ж. и возникающей вследствие этого недостаточности пищеварения и всасывания (см. Мальабсорбции синдром). Такие симптомы, как повышенная потливость, недомогание, лихорадочное состояние, определяются активностью и распространенностью туберкулезного процесса. Кожа больных иногда приобретает темную окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации П. ж. нередко отмечается болезненность, но прощупать П. ж. обычно не удается.
Течение заболевания в основном определяется тяжестью поражения легких и других органов.
Диагноз туберкулеза П. ж. труден. Заподозрить его можно у больного с легочным туберкулезом, когда появляются указанные выше симптомы, или при лабораторных исследованиях выявляется стойкая гиперамилаземия и гиперамилазурия. Для подтверждения диагноза проводят ангиографию, ретроградную эндоскопическую панкреатохо-лангиографию, сканирование П. ж., исследование ее внешней и внутренней секреции. Широкое применение метода эхографии позволяет выявить диффузные и очаговые изменения П. ж. При тяжелых поражениях П. ж., сопровождающихся панкреатогенными поносами, с помощью копрологическое исследования выявляют стеаторею, амилорею и креаторею. РОЭ обычно ускорена.
Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями, кистами П. ж.
Лечение туберкулеза П. ж. специфическое (см. Туберкулез). Назначают дробное 5—6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышением содержания белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности П. ж. назначают панкреатин, панзинорм, фестал и другие ферментные препараты.
Сифилис поджелудочной железы может быть врожденным и приобретенным. Специфическое поражение П. ж. обнаруживается у 10—20% детей, страдающих сифилисом. Чаще поражается головка П. ж. Сифилитические изменения П. ж. обнаруживаются у плода уже во второй половине беременности.
Приобретенный сифилис П. ж. встречается крайне редко. Впервые он был описан в 1861 г. К. Pокитанским, который наблюдал специфический гуммозный панкреатит.
Клин, картина вариабельна; возможно бессимптомное течение, формы, проявляющиеся клиникой сахарного диабета, хрон, панкреатита, опухоли поджелудочной железы. Частыми симптомами являются боли в эпигастральной области и левом подреберье, метеоризм, поносы, снижэние веса тела. Сахарный диабет чаще возникает при склеротической форме сифилиса П. ж. При псевдоопухо-левой форме, помимо характерных симптомов (упорных болей и диспептических явлений), иногда можно пропальпировать опухолевидное образование в области П. ж. При поражении головки П. ж. вследствие сдавления инфильтратом терминального отдела общего желчного протока может возникать механическая желтуха, что еще более напоминает клин, картину злокачественной опухоли П. ж.
Заподозрить сифилитическое поражение П. ж. можно в том случае, если признаки панкреатита или сахарного диабета обнаруживают на фоне других проявлений сифилиса (см.). По мнению Н. И. Лепорского, диагностическим признаком служит исчезновение явлений диабета при проведении специфической терапии, в то время как обычное лечение сахарного диабета оказывается неэффективным. Большое значение в диагностике заболевания имеют анамнестические данные и результаты серологических исследований. Методы ультразвуковой диагностики (эхография) и сканирования позволяют установить наличие диффузного склеротического или очагового поражения П. ж. и, таким образом, уточнить морфол, характер поражения. Положительный эффект от специфического лечения (улучшаются функциональные тесты, рассасываются очаги воспалительной инфильтрации и даже гуммы) окончательно подтверждает люэтическую природу поражения П. ж.
Лечение — специфическое (см. Сифилис). При внешнесекреторной недостаточности П. ж. назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал и др.), при инкреторной недостаточности П. ж. проводят соответствующую терапию.
Паразитарные поражения поджелудочной железы встречаются редко. В первую очередь, это гельминтозы (см.). Описаны случаи инвазии аскарид (см. Аскаридоз), которые, проникая в протоки П. ж., нарушают отток панкреатического сока и могут быть причиной возникновения острого панкреатита, очаговых некрозов и абсцессов П. ж. В редких случаях длительное нахождение аскарид в протоках П. ж. может привести к развитию хрон, панкреатита. Исключительно редко в протоки П. ж. может проникать карликовый цепень (см. Гименолепидоз) или трематоды Fasciola hepatica (см. Фасциолез), что также нарушает отток панкреатического сока и служит причиной развития панкреатита. Иногда в П. ж. паразитируют трематоды Opisthorchis feiineus и О. viverrini (см. Описторхоз).
Диагноз облегчает обнаружение гельминтов в кишечнике, печеночных протоках, а также повторные копрологические исследования на яйца глист.
Возможно поражение П. ж. альвеококкозом и эхинококкозом. Клин, картина в этих случаях напоминает хрон, панкреатит или опухоль П. ж. Диагноз ставят с учетом природной очаговости заболеваний, данных эхографического исследования П. ж., ее сканирования, ангиографии, а также данных специфических лабораторных тестов (см. Альвеококкоз, Эхинококкоз).
Камни поджелудочной железы, а также калькулезный панкреатит и кальцификация П. ж. встречаются редко. Так, по данным С. В. Лобачева, на 98 327 вскрытий они наблюдались в 0,03%. Однако среди больных панкреатитом, по данным А. А. Шалимова, Н. И. Лепорского, Хауэрда (J. Howard), Уайта (Т. White) и др., их обнаруживают в 2—7,4% случаев. У мужчин они встречаются в 3—4 раза чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 30—50 лет, но могут быть и у детей. Камни могут образоваться в любом участке П. ж., но чаще располагаются в области головки, иногда в устье панкреатического протока или в фатеро-вом соске.
По хим. составу камни П. ж. на 85—95% состоят из углекислого и фосфорнокислого кальция. В них обнаруживают также соли магния, кремния, алюминия и различные органические вещества — холестерин, мыла, пигменты. Величина камней колеблется от едва заметной до нескольких сантиметров в диаметре, вес — от нескольких миллиграммов до 60 г. Форма панкреатических камней также очень разнообразна: круглая, овальная,грушевидная, цилиндрическая, неправильная с шиповидными выростами, иногда в виде тутовой ягоды или малины. Цвет от белого до бурого, коричневого или желтого при пропитывании их желчными пигментами.
Могут быть единичные конкременты различной величины, располагающиеся в более крупных панкреатических протоках, и множественные, обычно мелкие. Помимо этого, встречается кальцификация ткани самой П. ж., чаще в виде множественных кальцификатов, и диффузное обызвествление последней.
Образование камней П. ж. большинство исследователей связывают с перенесенным панкреатитом и возникшими в связи с этим нарушениями функции органа, в первую очередь оттока и внешнесекреторной деятельности, а также изменением характера панкреатического секрета. Он становится более густым, содержит повышенное количество кальция и слущенного эпителия, что приводит к выпадению белковых масс, пропитывающихся солями кальция.
Немаловажной причиной панк-реолитиаза является также нарушение общего фосфорно-кальциевого обмена. Развитие кальциноза П. ж. может быть обусловлено также аденомой паращитовидных желез.
Конкременты, образовавшиеся в просвете магистральных протоков П. ж., в свою очередь, способствуют развйтию дальнейших расстройств оттока, периканаликулярному склерозу и воспалительным изменениям в паренхиме железы, ведущим к атрофическим процессам с исходом в сморщивание органа. Кальцификация П. ж. чаще наблюдается у лиц, перенесших острый панкреатит, что объясняют отложением солей кальция в участках железы, пораженных некротическим процессом.
Панкреолитиаз и обызвествление П. ж. являются постоянно прогрессирующими заболеваниями. Они постепенно приводят к полному функциональному и анатомическому выключению П. ж., кахексии и сахарному диабету, иногда осложняясь образованием кисты, абсцесса, жел.-киш. кровотечениями, развитием обтурационной желтухи. Возможна также малигнизация калькулезного панкреатита, отмечающаяся, по данным Малле-Ги (P. Mallet-Guy), в 12—15% наблюдений.
Клиника панкреолитиаза и обызвествлений П. ж. многообразна, т. к. зависит от локализации конкрементов, их количества, величины, степени и характера изменений самой П. ж., а также печени и желчных путей. Нередко симптомы этого заболевания трудно отличить от хрон, панкреатита, и только в 5% наблюдений, по данным Н. И. Лепорского, оно протекает без каких-либо клин, проявлений и выявляется случайно при рентгенол, обследовании.
Ведущим симптомом калькулезного панкреатита являются сильные боли в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирующие в спину и левую лопатку, нередко опоясывающего характера. Они возникают в виде приступов после нарушения режима питания (приема жирной пищи, алкоголя) или бывают постоянными, усиливающимися после любого приема пищи. Боли настолько интенсивны, что приходится прибегать к введению наркотических средств. После приступов наступает ремиссия, продолжительность к-рой может быть различной. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой и другими диспептическими явлениями. У больных наблюдается упадок сил, значительное похудание, вплоть до развития астении, поносы, стеаторея (см.), явления диабета (см. Диабет сахарный), связанные с выраженным нарушением внутрисекреторной функции П. ж. Обтурационная желтуха обусловлена сдавлением дистального отдела общего желчного протока головкой поджелудочной железы или закупоркой устья общего желчного протока конкрементом, вышедшим из панкреатического протока.
Пальпация живота при обострениях заболевания болезненна в эпигастрии, нередко значительно, может быть выражено напряжение мышц живота. При ремиссиях иногда прощупывается киста или резко уплотненный участок П. ж., обычно слева от позвоночника, несколько выше или на уровне пупка.
Диагностика затруднена в связи с отсутствием клин, симптомов, специфических для данного заболевания. Данные лабораторных исследований также не являются специфичными. В периоде обострения в сыворотке крови обнаруживают повышение содержания трипсина и снижение уровня его ингибиторов, а также повышенное содержание липазы и амилазы крови и мочи. При значительном фиброзе П. ж. активность этих ферментов не превышает нормальных цифр. Если при этом в процесс вовлекается значительное количество панкреатических островков, развивается типичная картина сахарного диабета. В стадии ремиссии, когда содержание ферментов в крови и моче обычно нормальное, при исследовании дуоденального содержимого обнаруживают снижение продукции панкреатических ферментов.
Большое диагностическое значение имеет рентгенол, исследование, позволяющее выявить тени конкрементов П. ж. Рентгенография брюшной полости (рис. 13) позволяет дифференцировать камни П. ж., выявляющиеся обычно на уровне I и III поясничных позвонков, от конкрементов в других органах (желчном пузыре, желчных протоках, почках), а также от обызвествленных лимф, узлов. В сомнительных случаях могут помочь пиелография (см.) и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Панкреатохолангиография ретроградная), компьютерная томография (см. Томография компьютерная).
Одним из немаловажных проявлений заболевания является обнаружение в кале конкрементов, состоящих из углекислого и фосфорнокислого кальция. Абсолютным диагностическим признаком является обнаружение конкрементов паренхимы П. ж. во время пробной лапаротомии путем пальпации или с помощью панкреатохолангиографии.
Дифференциальную диагностику следует проводить с брюшной жабой (см.); с этой целью выполняют целиакографию (см.) и мезентерикографию (см.).
Лечение может быть консервативным и оперативным. В случае легкого течения заболевания возможно консервативное лечение, включающее диету и медикаментозную терапию, как при хрон, панкреатите. При сахарном диабете назначают соответствующее лечение. Оперативное лечение показано при усилении болевого синдрома и учащении приступов, а также нарастании панкреатической недостаточности или развитии осложнений.
Кисты поджелудочной железы представляют собой осумкованных соединительнотканной оболочкой мешотчатые образования, содержащие жидкость, располагающиеся в паренхиме органа или окружающих его тканях. Они могут быть единичными и множественными. Кисты П. ж. встречаются относительно редко; по данным В. В. Виноградова, они были обнаружены у 0,005—0,01% больных, находившихся в стационарах, и в 0,05—0,07% вскрытий. По статистике Г. Д. Вилявина, в отечественной литературе с 1887 по 1971 г. было описано 771 подобное наблюдение, причем несколько чаще кисты обнаруживаются у мужчин в возрасте 30—50 лет. Они встречаются и у детей, а также у лиц пожилого и старческого возраста. Врожденные кисты чаще наблюдаются в детском возрасте, травматические — у молодых лиц, кисты воспалительного характера — у лиц среднего возраста, а опухолевые — в пожилом возрасте.
Происхождение кист П. ж. разнообразно. Причинами их возникновения могут быть травма живота, воспалительные и паразитарные заболевания П. ж., опухолевые процессы, нарушения эмбрионального развития органа. Наиболее частым этиол, фактором кист П. ж., по данным Г. Д. Вилявина, является деструктивный панкреатит (59,4%), затем травматические повреждения П. ж. (30,2%), другие патол, процессы составляют 10,4%.
Клин, картина кист П. ж. отличается многообразием, связанным с полиэтиологическим характером заболевания, неодинаковым механизмом образования кист и различным расположением их в брюшной полости, создающим разнообразные взаимоотношения их с окружающими органами. Симптомы могут быть обусловлены основным заболеванием, напр, панкреатитом, самой кистой и осложнениями последней (разрывы, нагноение, кровотечение, образование свищей, малигнизация и др.).
Из анамнеза часто удается узнать о перенесенном в прошлом панкреатите или травме живота. Кисты П. ж. редко протекают бессимптомно. Ведущими симптомами являются боли в подложечной области, правом или левом подреберье, наличие прощупываемой опухоли живота, симптомы сдавления органов брюшной полости и нарушений внешней, а иногда и внутренней секреторной функции П. ж.
Боли — наиболее частый симптом, встречающийся в 80—90% случаев. Они бывают постоянными или в виде приступов, тупыми или крайне резкими, не снимаемыми наркотическими средствами, носят опоясывающий характер или иррадиируют в спину. При расположении кисты в головке П. ж. боли локализуются в правом подреберье или эпигастральной области, при развитии ее в хвосте П. ж.— в левом подреберье.
Опухоль в животе может определяться на глаз в виде выпячивания передней брюшной стенки. Она может располагаться в различных отделах брюшной полости, в подложечной области, в правом или левом подреберье, в области пупка (рис. 14). Консистенция ее плотноэластическая, иногда определяется флюктуация (см. Зыбление). Опухоль имеет гладкую поверхность, может смещаться при пальпации и перемене положения больного, обычно мало болезненна. При перкуссии над областью кисты определяется тупой перкуторный звук. Величина кист бывает различной, иногда они достигают огромных размеров. Кисты могут изменять свою величину, прогрессивно увеличиваясь или, наоборот, уменьшаясь, иногда до полного исчезновения при прорыве ее в полый орган (самоизлечение) или в брюшную полость с развитием перитонита (см.).
При сдавлении кистой общего желчного протока может возникнуть обтурационная желтуха (см.), сдавление жел.-киш. тракта сопровождается стенозом желудка, дуоденальным стазом, явлениями частичной или полной непроходимости кишечника (см.). При малигнизации кисты или неопластических кистах нередко наблюдается значительная потеря веса, снижение аппетита, тошнота, рвота, появление метастазов в лимф, узлах, печени и других органах. В редких случаях панкреатические кисты, сдавливая воротную вену, могут вызвать симптомы портальной гипертензии (см.) — асцит, желудочные кровотечения, увеличение селезенки и др. Внешнесекреторная недостаточность П. ж. клинически проявляется нарастающей слабостью, исхуданием, повышенной утомляемостью, чрезмерным слюноотделением, нарушениями стула (чередование запоров и поносов). Развитие сахарного диабета наблюдается редко.
Среди других осложнений кист П. ж., общая частота к-рых составляет, по данным Г. Д. Вилявина (1977), 32,4%, встречаются: кровотечения в ее просвет, в органы жел.-киш. тракта или в свободную брюшную полость; нагноение кисты, протекающее по типу изолированных абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства; образование спонтанных панкреатических свищей, наружных или внутренних (чаще с желудком и толстой кишкой).
Источник статьи: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%9E%D0%94%D0%96%D0%95%D0%9B%D0%A3%D0%94%D0%9E%D0%A7%D0%9D%D0%90%D0%AF_%D0%96%D0%95%D0%9B%D0%95%D0%97%D0%90