Экзокринная недостаточность поджелудочной железы реферат

Хронический панкреатит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Хронический панкреатит (ХП)– воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого являются воспаление, фиброз паренхимы с развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа [2,3,5].

Коды МКБ-10:
K86.1 Другие хронические панкреатиты

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТрЕ – антитрипсиновые единицы
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ДПК – 12-перстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛОР – оториноларинголог
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЖ – поджелудочная железа
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ХП – хронический панкреатит
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
IgG – иммуноглобулин G
Е1 Панкреатическая эластаза-1

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов:дети.

Пользователи протокола:педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 290 клиник из 4 стран

— 1 место — 800 руб / 4 500 тг в мес.

— Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16

office@medelement.com

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— С нами работают 250 клиник из 4 стран

— Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц

— Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация ХП у детей [3,5]:

По происхождению–первичный, вторичный и особые формы (при гиперпаратиреозе, муковисцидозе, недостаточности альфа1-антитрипсина, БЭН при квашиоркоре);

По клиническому варианту–рецидивирующий, болевой, латентный;

По тяжести заболевания–легкая, среднетяжелая, тяжелая;

По периоду заболевания – обострение, стихания обострения, ремиссия;

По функциональному состоянию поджелудочной железы:
· внешнесекреторная функция –гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
· внутрисекреторная функция – гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата;

По морфологическому варианту – интерстициальный (отечный), паренхиматозный, кистозный, кальцифицирующий;

Осложнения — псевдокисты, кальцификаты, свищи, тромбофлебит селезеночной вены, сахарный диабет, холестаз, асцит, плеврит и т.д.;
ХП у детей нередко развивается при наличии анатомических и структурных аномалий врожденного или генетически детерминированного характера.

Клиническая классификация, поданным КТ и УЗИ(Хазанов ЛИ.и соавт. 1997 на основе международнойМарсельско-Римской классификации):
· интерстициальный ХП
· паренхиматозный ХП
· фиброзно-склеротический ХП
· гиперпластический ХП
· кистозный ХП

Критерии тяжести:
· Легкое течение — редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие больных удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Нормальная копрограмма.
· Среднетяжелое течение — обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с признаками панкреатическойгиперферментемии. Умеренные нарушения функций внешней и внутренней секреции.
· Тяжелое течение — непрерывно рецидивирующее течение, упорные боли, выраженные диспептические нарушения, нарушения стула, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение, внепанкреатические обострения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: Характерный и постоянный симптом ХП – боль в верхнем отделе живота, эпигастральные и опоясывающие боли, иррадиирущие в спину, левую руку и левый бок,усиливается после приема пищи ифизической нагрузки. Боли могут быть тупые, ноющие, колющие, приступообразные, упорные. Сухость во рту или повышенное слюноотделение[3].

Диспепсические расстройства:
· тошнота;
· рвота;
· нарушение аппетита;
· метеоризм;
· кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском
· полифекалия

Анамнез:
наследственная отягощенность по гастроэнтерологическим заболеваниям;часто на фоне билиарных и панкреатических аномалии развития; на фоне метаболических нарушений(гиперпартиреоидизм, гиперлипидемия, недостаточность альфа1-антитрипсина).
Провоцирующими факторами являются:
· бактериальные и вирусные инфекции;
· злоупотребление консервированными продуктами; постоянное переедание;
· склонность к запорам, чередование запоров с поносом;

Клинические критерии:
В клинической картине ХП определяется 4 основных синдрома:
· Болевой.
· Диспептический.
· Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).
· Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).
Боли. Около 1/4 заболеваний в начальном периоде протекает бессимптомно. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственным проявлением заболевания. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, связанные с ней диспепсический синдром и стеаторея. Боль чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных газированных шипучих напитков. Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.
Диспепсический синдром при ХП включают изжогу, тошноту, рвоту, (иногда неукротимую, не приносящую облегчения), отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).
Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекращающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности появляются полифекалия и стул с жирным блеском. Стул зловонный, клейкий, неоформленный.
Снижение массы тела –у детей частый симптом хронического панкреатита.
Изредка у детей появляются клинические проявления, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).
Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности ПЖ. Симптомы сахарного диабета при ХП появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала ХП, поэтому у детей встречаются редко. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию.

Физикальное обследование [3,5,8]:
Симптомы хронической интоксикации и гиповитаминозов: эмоциональная лабильность, раздражительность, головная боль, слабость, серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды.Снижение массы тела.
При ХПопределяется большое количествопальпаторных симптомов поражения поджелудочной железы. Ниже приведены некоторые из этих симптомов:
· симптом Гротта — атрофия подкожной основы в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку;
· симптом Бергмана-Калька — гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла;
· симптом Воскресенского — плотность и припухлость в левом подреберье;
· симптом Кача – кожные зоны гиперестезии в области 8-11 грудных сегментов слева;
· при пальпации выраженная болезненность в зоне Шофарра, точках Мейо-Робсона, Кача, Де-Жардена.
· болезненность при пальпации в точке Губергрица-Скульского — точка находится на середине линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы
Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева. При холецистопанкреатите он определяется справа.
Стул при осмотре –жирный блестящий, пенистый, с гнилостным запахом, трудно смываемый со стенок пеленок и унитаза.

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, билирубина,альфа-амилазы,глюкозы);
· Определениеальфа-амилазы мочи;
· Исследование кала (копрограмма);
· УЗИ органов брюшной полости;
· ФЭГДС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Биохимический анализ крови (определение липазы, щелочной фосфатазы, холестерина, теста толерантности к глюкозе);
· Исследование кала на простейшие и гельминты;
· КТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ);
· МРТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК – 1 раз в 10 дней
· ОАМ – 1 раз в 10 дней
· Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы,глюкозы, определение теста толерантности к глюкозе)
· Определение альфа-амилазы мочи;
· Исследование кала (копрограмма);
· УЗИ органов брюшной полости;
· ФЭГДС;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Биохимический анализ крови (определение липазы, холестерина);
· КТ органов брюшной полости – если не проведен на амбулаторном уровне;
· МРТ органов брюшной полости – если не проведен на амбулаторном уровне;
· Рентгеноскопия органов брюшной полости;
· Исследование кала на гельминты и простейшие.
· Определение активности панкреатической эластазы-1 в кале

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· Определение альфа-амилазы в моче;
· Определение глюкозы крови.

Инструментальное обследование [1,7,8]:
· УЗИ органов брюшной полости: увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы, выявление кальцинатов и различных деформаций протоков железы.
· ФЭГДС: выбухание задней стенки желудка – признак увеличенной в размерах поджелудочной железы, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК, болезненность при проведении дуоденоскопа, признаки дуоденального папиллита.
· КТ, МРТ– позволяют выявлять различные структурные изменения поджелудочной железы (признаки острого или хронического воспаления, аномалии развития, опухоль).

Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация ЛОР – санация носоглотки;
· Консультация стоматолога–санация ротовой полости;
· Консультация физиотерапевта–купирование болевого синдрома (электрофорез со спазмолитиками).

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование [3,5,8]:

При обострении у детей определяется в ОАК – умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, иногда – тромбоцитопения, эозинофилия. Общий анализ мочи, как правило, не изменен.

Биохимический анализ крови. Важное значение имеет определение активности ферментов – амилазы (в норме 20-100 Ед/л в крови), липазы(в норме 13-60 Ед/л в крови), трипсина в крови(в норме 98.2-229.6нг/мл), амилазы в моче (в норме до 64 Ед).Иногда может иметь место диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышается, а других – нормальная или пониженная.
Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы имеет значение определение теста толерантности к глюкозе (в норме в первой порции 5,5 ммоль/л, во второй – менее 7,8 ммоль/л).

В копрограмме креаторея (содержание не переваренных мышечных волокон) и стеаторея (наличие нейтрального жира в кале) в большом количестве.

В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение в кале активности панкреатической эластазы-1.
Панкреатическая эластаза1 (Е1) – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка.С помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы;Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы;результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов;
Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-8° С до 3-х дней; при -20°С – до 1 года.Следует отметить, что заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [3,5,8,9]:

Таблица 1- Дифференциальный диагноз ХП у детей

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии;
· купирование болевого синдрома;
· купирование диспепсического синдрома;
· нормализация уровня ферментов крови и мочи.

Тактика лечения
Легкое течение хронического панкреатита можно лечить в амбулаторных условиях. При средне-тяжелом и тяжелом течении (обострении) стационарное лечение с целью купирования болевого, диспепсического синдромов и предупреждения осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Диета №5. В настоящее время разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к водно-чайной паузе, так как длительная «голодная диета» усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.В периоде обострения ХП придерживаться принципа перехода к полноценному питанию в кратчайшие сроки, после «голодной диеты» и парентерального питания (в зависимости от остроты процесса – 24 часа и более) назначается лечебное питание с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для функционального покоя поджелудочной железы.Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным парентеральным и энтеральным питанием. При тяжелом течении ХП назначают полное парентеральное питание, в состав которого входят растворы аминокислот, растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии.Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для парентерального питания.При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему энтеральному питанию через назогастральный зонд или прием смесей через рот.
В тяжелых случаях и при дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию кислого желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип частого и дробного кормления. Пероральное питание начинается со слизистых супов, жидких протертых каш на воде, овощных пюре и киселей. При расширении диеты необходимо соблюдать принцип постепенности в отношении объема и калорийности рациона. На 2-й неделе добавляются протертые отварные овощи, протертые отварные мясо и рыба – диета №5-панкреатический (протертый вариант) по Певзнеру. Обычно через 2-3 недели больной переводится на диету №5-п (непротертый вариант) с ограничением жиров (55-60 г/сут), углеводов (250-300 г/сут) и увеличением белка (80-120 г/сут ). Диету 5п больной должен соблюдать в течение 6-12 месяцев (до перехода к стадии стойкой клинической ремиссии). Больным запрещаются: жареные, копченые продукты, жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные, рыбные бульоны, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне [1,2,3,4,6].

Основные ЛС:
Миотропныеспазмолитики (дротаверин, мебеверин) – оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта,понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры
Блокаторы М-холинорецепторов(гиосцинбутилбромид, платифиллин) – предназначены для снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез.
Прокинетики (домперидон, тримебутин) — в целях коррекции моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей.
Блокаторы Н₂­рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) –антисекреторные препараты, предназначены для блокирования Н₂–рецепторов (гистаминовых) обкладочных клеток СОЖ и снижения продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка.
Ингибиторы протонной помпы(омепразол,лансопразол, эзомепразол) – антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.
Панкреатические ферменты (микрокапсулярные)назначаются при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса с целью заместительной ферментной терапии при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии. Ферментная терапия проводится под контролем копрограммы.
Антибактериальная терапия назначается с целью профилактики септических осложнений.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне:
Основные лекарственные средства.
Таблица 1. Спазмолитические препараты
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· физиолечение–для купирования болевого синдрома (электрофорез спазмолитиков; парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия).
· лечебная физкультура.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· физиолечение–для купирования болевого синдрома (электрофорез спазмолитиков;парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия)
· лечебная физкультура.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого, диспепсического синдромов;
· нормализация уровня ферментов крови и мочи;
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· Выраженный болевой и диспепсический синдром;

Показания для плановой госпитализации:
· Частые рецидивы заболевания;
· Неэффективность амбулаторного лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия(профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).

На амбулаторном этапе:
· Соблюдение режима дня и пересмотр рациона питания (дробное, сбалансированное по белкам, жирам, углеводам соответственно возрасту питание, сопровождающееся при недостатке ферментов заместительной терапией).
· Лечение всех сопутствующих заболеваний ЖКТ (лечение патологии желчного пузыря, хронических гастродуоденитов), которые способствовали формированию ХП.
· Профилактика инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты).

Дальнейшее ведение [11]
· Диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях проводится до передачи в подростковый кабинет. В течение первого года ребенок наблюдается ежемесячно, затем 1 раз в квартал.
· Соблюдение диеты №5П на протяжении 6-12 месяцев после выписки из стационара.
· Биохимический анализ крови и определение амилазы в крови и моче, копрограмма – 1 раз в 3 месяца.
· УЗИ поджелудочной железы – 2 раза в год.
· Гликемический профиль – по показаниям.
· На втором году – наблюдение ежеквартально, биохимический анализ крови – 2 раза в год; УЗИ брюшной полости — 1 раз в год. В последующие годы– 2 раза в год.Осмотр гастроэнтеролога на первом году заболевания и после обострения 2 раза в год, а затем –1 раз в год.
· Противорецидивное лечение желательно проводить в условиях стационара в весенние и осенние месяцы на протяжении 4-6 недель. Проводится заместительная ферментотерапия (под контролем копрограммы), физиотерапия (парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия); фитотерапия: березовые листья, календула, семя льна, корень солодки, трава сушеницы, хвоща, фиалки трехлистной. С целью улучшения обменных процессов назначают витамины (С, В₂,В₆, В₁₂). В фазе ремиссии рекомендуются минеральные воды низкой минерализации в теплом виде без газа по 50-100 мл 5-6 раз в сутки между приемами пищи.Осмотр стоматолога и ЛОР-врача для санации очагов вторичной инфекции 2 раза в год.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Dominguez-Munoz J.E. Chronic pancreatitis and Persistent Steatorrhea: What is the correct dose of enzymes? //Clinical Gastroenterology and Hepatology., 2011 – N9. – p.541-546. 2. Ахмедов В.А., Ширинский Н.В., Шадевский В.М. Патофизиологические и терапевтические аспекты хронического панкреатита. М., 2007. – 119с. 3. Белоусов Ю. В. Панкреатит и панкреатопатия: классификационные характеристики, принципы диагностики и лечения у детей //Здоровье ребенка. -2012. -№ 8 (43).-С. 129-133. 4. Dominguez-Munoz J.E., Hieronymus C., Sanerbruch T. Fecal elastase test: evalution of a new noninvasive pancreatic function test //Am.J.Gastroenterol. – 1995. – Vol.90(10). – p.1834-1837. 5. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность //Лечащий врач. – 2010. — №6. – с.6-10. 6. Лоранская Т.И. Диетотерапия при хроническом панкреатите //Медицинский вестник. – 2009. — №3. – 474с. 7. Хавкин А.И., Рачкова Н.С., Жихарева Н.С. и др. Применение Креона у детей с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ //РМЖ. 2004. – Т.12, №3. – с.156-157. 8. Детская гастртоэнтерология //под ред. Баранова А.А., — М., 2002 9. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192с. 10. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практических врачей //под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М., Литтерра. 2003. – 1046с. 11. Поликлиническая педиатрия, А.С. Калмыкова, М., Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 621с.

Информация

Разработчики:
1. Орынбасарова К.К. д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»,
2. Оспанова З.М. к.м.н., главный внештатный специалист МЗ РК, национальный координатор по стратегии «ИВБДВ» АО «Национальный научный центр материнства и детства», доцент,
3. Смагулова А.Б. к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4. Худайбергенова М.С. клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:Аталыкова Г.Т. — д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики №2 АО «Медицинский университет Астана».

Условия пересмотра протокола:пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/14242

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) представляет собой заболевание воспалительной природы, при котором ферменты, принимающие участие в расщеплении пищи, начинают разрушать ткани поджелудочной железы. В нормальном состоянии данные вещества выбрасываются в ее просвет и принимают активное участие в процессе пищеварения.

При отсутствии адекватной терапии воспаление распространятся на другие органы, и может стать причиной появления некротических участков, абсцессов или кист. Приступы панкреатита при хронической форме болезни отличаются по периодичности возникновения и интенсивности симптоматики. Лечение при таком типе патологии отличается длительностью. Важное место в терапии занимает своевременная и полноценная профилактика приступов.

1. История болезни

Изучению панкреатита посвящен отдельный раздел гастроэнтерологии — панкреатология. Первое упоминание о поджелудочной железе содержится в трудах Аристотеля, но подробному изучению патологических процессов, связанных с данным органом, в те времена не проводилось. Изучение физиологии этого участка пищеварительной системы затруднено его специфическим местом расположения в организме. Существенный прогресс в исследованиях произошел на рубеже девятнадцатого и двадцатого столетия.

Первые полноценные исследования провели:

• R.Friz (1889 год);
• H.Chairi (1886 год);
• И.Л. Долинский (1894 год).

Ежегодно процент заболеваемости хроническим панкреатитом увеличивается. В группу риска стали входить мужчины 40-55 лет и дети 10-14 лет. Исследования поджелудочной железы и патологий, связанных с ее развитием продолжаются. Специалисты изобретают не только новые методы исследования пациентов, но и варианты лечения воспалительного процесса.

2. Код по МКБ-10

По МКБ-10 хроническому панкреатиту присвоен код К86. Дополнительно в международной классификации болезней десятого пересмотра указаны отдельные виды заболевания — ХП алкогольной этиологии (К86.0), другие ХП (К86.1), болезнь поджелудочной железы неуточненная (К86.9).

3. Виды хронического панкреатита

По происхождению хронический панкреатит может быть первичным или вторичным. В первом случае заболевание развивается на фоне поражения железы конкретным фактором (алкоголь, токсины). Во втором — болезнь является осложнением других патологических процессов (например, нарушения в работе органов пищеварения). По тяжести течения ХП может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень. Хронический панкреатит всегда развивается с периодами ремиссии и обострения.

Особенности ХП разных форм:

• при легком течении обострения проявляются один или два раза в год (нарушение внешнесекреторной функции желез отсутствуют, болевые ощущения легко купируются спазмолитиками и анальгетиками, другие признаки ХП не проявляются);
• при средней степени тяжести обострения учащаются до трех или четырех раз в год (внешнесекреторная функция железы нарушается, болевая симптоматика более выражена, у пациента могут наблюдаться снижение аппетита, потеря массы тела, анализы подтверждают воспалительный процесс);
• при тяжелом течении обострения проявляются в среднем пять или шесть раз в год (болевой синдром ярко выражен, трудно поддается купированию, масса тела снижается до критичных показателей, диарея становится регулярной, клиническая картина состояния здоровья пациента дополняется большинством симптомов, характерных для ХП).

Классификация

Дополнительная классификация ХП осуществляется по морфологической и клинической картине, а также по клиническим проявлениям. Определение конкретного вида хронического панкреатита необходимо для назначения максимально эффективного лечения и составления прогнозов для пациента.

Самостоятельно диагностировать форму заболевания затруднительно из-за ряда схожих симптомов.

Классификация:

• по морфологической картине (обструктивный, фиброзно-склеротический, воспалительный, кальцифицирующий);
• по клиническим проявлениям (латентный, смешанный, рецидивирующий, постоянный, псевдотуморозный);
• по функциональной картине (гипоферментный, гиперферментный);
• по характеру функциональных отклонений (обтурационный, гипосекреторный, гиперсекреторный, дуктулярный);
• в отдельную категорию входит панкреатический сахарный диабет (гипоинсулинизм, гиперинсулинизм).

4. Причины возникновения заболевания

ХП относится к числу распространенных последствий желчнокаменной болезни и чрезмерного употребления алкогольных напитков. Данные факторы за короткий промежуток времени способны нарушить работу органов пищеварения (особенно при отсутствии своевременного лечения).

При желчнокаменной болезни инфекция попадает в ткани железы по лимфатической системе, с желчью или по желчевыводящим протокам. Алкоголь обладает высокой степенью токсичности для паренхимы поджелудочной железы.

Другие причины ХП:

• муковисцидоз;
• генетическая предрасположенность;
• язвенная болезнь и ее осложнения;
• аутоиммунные нарушения;
• повышенный уровень ионов кальция в крови;
• бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
• последствия глистного поражения пищеварительной системы;
• осложнения атеросклеротических болезней;
• интоксикация вредными веществами (аммиак, мышьяк);
• осложнения панкреатита невыясненной этиологии.

5. Симптомы

Первые изменения в функциональном состоянии поджелудочной железы развиваются бессимптомно. Нарушения в работе пищеварительной системы носят незначительный и слабо выраженный характер (легкие болевые ощущения, которые быстро купируются самостоятельно, изменение консистенции стула).

С момента первого обострения воспалительного процесса симптоматика усиливается и сопровождается болевыми приступами. Боль может иметь постоянный или периодический характер.

Симптомы ХП:

• приступообразная боль;
• опоясывающая боль;
• боль в левом подреберье;
• постоянные болевые ощущения в эпигастральной зоне;
• болезненность при пальпации живота;
• чередование диареи с запорами;
• частая и изнуряющая рвота;
• регулярное ощущение тошноты;
• желтушность склер;
• бледность кожных покровов.

6. Диагностическое обследование

Диагностикой хронического панкреатита занимается врач гастроэнтеролог. После первичного осмотра пациенту назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования. Отклонения в показателях анализов укажут на наличие воспалительного процесса. Инструментальные техники позволят изучить общее состояние поджелудочной железы и системы пищеварения в целом.

В некоторых случаях пациентам рекомендуется дополнительное обследование у профильных специалистов.

Лабораторная диагностика

Целью проведения лабораторной диагностики является определение общего состояния здоровья пациента и выявление воспалительного процесса. На прогрессирование ХП указывают повышение активности амилазы и липазы, трипсина, эластазы и избыток жиров. Некоторые показатели позволяют определить ерментную недостаточность поджелудочной железы до проведения инструментального обследования.

Лабораторные способы диагностики:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• копрограмма;
• исследование каловых масс;
• радиоиммунный анализ.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика позволяет с точностью определить характер воспалительного процесса, степень его распространения и составить клиническую картину заболевания. В некоторых случаях для подтверждения диагноза проводится несколько процедур (УЗИ, КТ). Если процесс выявления патологии затруднен дополнительными факторами, то перечень необходимых процедур расширяется.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическая ультрасонография;
• КТ или МРТ поджелудочной железы;
• рентгенологическое исследование;
• тесты со стимуляторами секреции или активности ферментов;
• ретроградная панкреатохолангиография.

Дифференциальная диагностика

По симптоматике хронический панкреатит может напоминать другие патологии. Дифференциальная диагностика воспалительного процесса должна быть проведена с прободной язвой, кишечной непроходимостью, острым аппендицитом и холециститом, а также тромбозом вен кишечника. В некоторых случаях проявления ХП напоминают инфаркт миокарда. Данную патологию также следует исключить при обследовании пациента.

7. Осложнение заболевания

Осложнения ХП разделяются на ранние и системные. Панкреатит провоцирует нарушение оттока желчи, результатом чего может быть обтурационная желтуха. Даже на ранних стадиях развития воспалительный процесс способен стать причиной внутренних кровотечений, инфекционных осложнений, абсцессов, поражения желчных путей или флегмоны забрюшинной клетчатки. Данные состояния опасны для жизни и при отсутствии адекватной терапии создают угрозу для жизни.

Прогрессирование болезни

ХП относится к прогрессирующим заболеваниям. Воспалительный процесс нарушает внутрисекреторные и внешнесекреторные функции поджелудочной железы. Течение болезни имеет длительный рецидивирующий характер. В тяжелых случаях происходит изменение клеточной структуры железы и развивается ее функциональная недостаточность.

Системные осложнения:

• энцефалопатия;
• функциональная недостаточность легких, печени и почек;
• сахарный диабет;
• злокачественные образования;
• пищеводные кровотечения;
• критичное снижение массы тела;
• летальный исход.

8. Лечение

Целью терапии хронического панкреатита является купирование болевой симптоматики, максимальное продление периода ремиссии, а также улучшение функциональных показателей поджелудочной железы. При отсутствии эффективности консервативного и медикаментозного лечения единственным способом облегчения состояния пациента может стать хирургическое вмешательство. Масштаб операции зависит от стадии развития воспалительного процесса и степени поражения пищеварительной системы.

Схема лечения

Схема лечения хронического панкреатита составляется индивидуально. Обязательными этапами терапии являются прием медикаментов и диетотерапия. Если лечение происходит с использованием хирургических методик, то от правильно проведенной реабилитации будет зависеть тенденция к выздоровлению пациента.

Восстановительная терапия по степени важности не уступает основным медицинским способам.

Примерная схема лечения:

• диетотерапия (стол №5б);
• симптоматическая терапия;
• дезинтоксикационные процедуры;
• купирование воспалительного процесса;
• восстановление пищеварительной функции;
• возмещение панкреатических ферментов;
• хирургическое вмешательство (при наличии показаний);
• поддерживающая и восстановительная терапия;
• профилактика осложнений воспалительного процесса;
• регулярное обследование у гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства для лечения ХП подбираются с учетом индивидуальной клинической картины состояния здоровья пациента. Некоторые из препаратов рекомендованы к длительному курсовому приему. График медикаментозной терапии нельзя нарушать. Если лечения ХП будет прекращено раньше рекомендованного срока, то период ремиссии может сократиться.

Примеры лекарственных средств:

• ферментосодержащие препараты (Панкреатин, Креон);
• анальгетики для купирования болевого синдрома (Папаверин, Но-Шпа);
• антацидные средства (Маалокс, Алмагель);
• ингибиторы протонного насоса (Рабепразол);
• препараты из группы прокинетиков (Церукал, Мотилиум);
• противовоспалительные средства (Диклофенак);
• препараты для уменьшения секреции железы (Сандостатин);
• антисекреторные лекарственные средства (Омепразол).

Хирургическое лечение

Пациентам с ХП хирургическое лечение назначается в редких случаях. Основными методами терапии патологии такого типа является медикаментозный способ и диетотерапия. Необходимость операции возникает при отсутствии тенденции к выздоровлению или проявлении серьезных осложнений. В некоторых случаях для спасения жизни пациента проводятся экстренные оперативные процедуры.

Варианты хирургических процедур:

• санация и вскрытие гнойных очагов (флегмон, абсцессов);
• сфинктеротомия (при закупорке сфинктера);
• панкрэктомия (операция может быть полной или частичной);
• удаление желчного пузыря (при наличии показаний);
• извлечение камней из протоков поджелудочной железы;
• частичная резекция желудка;
• создание окружных желчных оттоков (для снятия нагрузки с панкреатических протоков).

Диета

Диетотерапия является одним из основных способов терапии ХП. Если допускать погрешности в питании на любом этапе лечения воспалительного процесса, то тенденция к выздоровлению в значительной степени снизится. Кроме того, прием запрещенных продуктов спровоцирует приступ панкреатита. Из рациона должны быть исключены жареные, острые, соленые, жирные блюда, маринады, некоторые овощи (редис, редька), грибы, кислые фрукты и алкогольные напитки.

Разрешено включать в рацион:

• нежирные сорта мяса и птицы;
• отварные протертые овощи;
• паровые омлеты;
• вегетарианские супы;
• макаронные изделия;
• каши на воде или молоке;
• фрукты с низким уровнем кислотности;
• обезжиренные молочные продукты;
• нежирные сорта рыбы (в отварном виде).

При приготовлении блюд рекомендуется отдавать предпочтение методам паровой обработки, варки или тушения. Прием пищи осуществляется до шести раз в день (небольшими порциями). Важно исключить переедание и голодание. В качестве дополнения к диетотерапии можно употреблять лечебные минеральные воды (щелочные виды Ессентуков, Боржоми).

Примерное меню

Паровой омлет, чай или компот из сухофруктов, овсяная каша с черникой

Банан (или фруктовый салат), стакан обезжиренного йогурта

Вегетарианский суп, отварная индейка с морковью, сыр с пониженным содержанием жира, яблочный сок

Запеченное яблоко, обезжиренный творог

Рис с нежирной рыбой, отварная морковь, цельнозерновая булочка, компот из сухофруктов или чай

Три пшенично-овсяных хлебца, стакан обезжиренного молока

9. Как помочь себе при приступе панкреатита?

Если диагноз хронического панкреатита подтвержден, и пациент способен самостоятельно определить приступ, то для облегчения состояния можно воспользоваться несколькими рекомендациями. При первом проявлении ХП или слишком выраженной болевой симптоматике правильную помощь может оказать только квалифицированный специалист (следует обратиться к врачу или вызвать скорую помощь).

Алгоритм действий:

1. устранение болевого синдрома (Парацетамол);
2. купирование спазма (Дротаверин, Но-Шпа);
3. понижение кислотности желудочного сока (Омепразол, Маалокс, Фосфалюгель);
4. снижение секреции поджелудочной железы (Креон, Мезим);
5. голод, холод и покой (в течение суток нельзя употреблять пищу, на болевой очаг можно приложить холодный компресс, любые нагрузки на организм исключаются).

10. Профилактика

Первичная профилактика ХП включает в себя стандартные правила сбалансированного питания, здорового образа жизни и отказ от вредных привычек. Если заболевание выявлено, то после курса терапии необходимо соблюдать все рекомендации врача. Погрешности в питании, чрезмерные физические нагрузки, алкоголь и другие негативные факторы сократят период ремиссии и усилят интенсивность симптомов приступов.

Меры профилактики:

• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• соблюдение питьевого режима (не менее полутора-двух литров воды в сутки);
• ограничение количества жирных, жареных, соленых блюда в рационе (острая пища, маринады, специи и приправы);
• соблюдение правил здорового питания (достаточное содержание в меню полезных элементов и витаминов);
• сбалансированное питание с исключением переедания.

11. Прогноз

При ХП уровень смертности достигает 50%. В большинстве случаев причиной летального исхода пациентов становятся осложнения воспалительного процесса. Развитие заболевания может на протяжении длительного времени протекать бессимптомно, но прогрессирование патологии без адекватной терапии не приостанавливается. При ХП пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (минимум один раз в полгода).

Своевременная терапия обеспечивает:

• стойкие и длительные ремиссии;
• замедление воспалительного процесса;
• снижение болевой симптоматики при приступах обострения.

Видео на тему: Хронический панкреатит. Какие симптомы? Как лечить? Что можно и что нельзя есть?

Источник статьи: http://gastrocure.net/bolezni/pankreatit/khronicheskij-pankreatit.html