Эктопия протока поджелудочной железы

Аномалии развития поджелудочной железы

Аномалии развития поджелудочной железы – нарушения строения и функции поджелудочной железы, сформировавшиеся во внутриутробном периоде. Проявляются опоясывающими болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, признаками кишечной непроходимости. Могут отмечаться симптомы сахарного диабета в виде полиурии и жажды. Часто аномалии протекают бессимптомно. Диагностика основана на результатах рентгенологического и эндоскопического обследования. Секреторная и эндокринная функции оцениваются лабораторно. Лечение хирургическое, проводится сфинктеропластика, удаление кист, наложение кишечных анастомозов и т. д. Консервативная терапия включает диету и ферменты.

Общие сведения

Аномалии развития поджелудочной железы в структуре пороков ЖКТ встречаются достаточно часто. Так, расщепленная поджелудочная железа диагностируется у 4-11% людей в общей популяции. Распространены эктопия ткани селезенки и врожденные кисты поджелудочной железы. Часто пороки развития являются сочетанными и включают нарушения со стороны других органов пищеварительного тракта, сердца, костной системы. Аномалии развития поджелудочной железы актуальны в педиатрии ввиду сложной диагностики, включающей дорогостоящие инструментальные методы визуализации. Кроме того, поджелудочная железа выполняет массу важных задач, и нарушение ее функционирования часто оказывает глобальное действие на организм.

Причины и классификация

Поджелудочная железа формируется из энтодермы первичной кишки, начиная с 3 недели эмбрионального развития. Процесс невероятно сложен, поскольку орган проходит этап слияния из различных закладок, ротации и топографического определения по отношению к соседним органам. К концу первого триместра беременности железа начинает функционировать. Многие аномалии развития поджелудочной железы являются генетически обусловленными, хотя лишь для некоторых из них определен тип наследования и локализация мутантного гена. Вредные привычки матери, внутриутробные инфекции, некоторые лекарственные препараты могут оказывать тератогенное действие на плод, приводя к развитию пороков.

Классификация аномалий развития поджелудочной железы основана на анатомических особенностях органа и этапах, на которых произошло нарушение правильной закладки. Выделяют аномалии недоразвития, к которым относится агенезия (несовместима с жизнью) и гипоплазия. Аномалии ротации включают кольцевидную и добавочную (аберрантную) поджелудочную железу, а также эктопию дуоденального сосочка. Нарушение эмбрионального развития протоков железы приводит к расщеплению органа либо формированию изолированно существующей головки поджелудочной железы. Также выделяют атипичные формы главного протока, врожденные кисты и другие аномалии развития поджелудочной железы.

Симптомы аномалий развития

Многие пороки протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании по другим поводам. Однако существуют аномалии развития, клинически заметные с рождения либо в первый год жизни ребенка. Например, общая гипоплазия железы проявляется дефицитом ее внешней и внутренней секреторной функции. У ребенка отмечается стеаторея, возможна тошнота и рвота, полиурия и гипергликемия. Кольцевидная поджелудочная железа располагается вокруг двенадцатиперстной кишки, при ее выраженном сдавливании развивается кишечная непроходимость, которая может быть полной или частичной. Для состояния характерна рвота, отсутствие стула, снижение веса.

Аномалии развития поджелудочной железы, затрагивающие ее протоки, проявляются симптомами панкреатита. Отмечается типичный для заболеваний данного органа болевой синдром – схваткообразные боли в левом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие в позвоночник. Воспалительный процесс в железе обусловлен внутрипротоковой гипертензией. Встречается при расщеплении поджелудочной железы, аномалиях главного протока (по типу спирали, реже – петли), аномальном панкреатобилиарном соустье и т. д. Врожденные кисты уменьшают массу полноценной железы, поэтому проявляются недостаточной секреторной функцией, симптомы которой описаны выше.

Диагностика

При бессимптомном течении аномалии обнаруживаются случайно. При подозрении на порок развития выполняется комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования. Общий и биохимический анализ крови определяют уровень ферментов, с этой же целью показан анализ кала. Повышенный уровень глюкозы в крови указывает на дефицит внутреннесекреторной функции поджелудочной железы. Все аномалии развития поджелудочной железы требуют рентгенологического и эндоскопического подтверждения. Рентгенография с двойным контрастированием позволяет визуализировать двенадцатиперстную кишку и заподозрить кольцевидную поджелудочную железу, если имеет место стеноз кишки без изменения структуры слизистой оболочки.

Для диагностики состояния протоков применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Метод является в высокой степени информативным и неинвазивным. Абдоминальное УЗИ позволяет судить о положении поджелудочной железы и соседних органов, а также выявить врожденные кисты и заподозрить участки эктопии ткани селезенки. Эзофагогастродуоденоскопия проводится для оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка, а также с целью взятия материала для биопсии. Кроме того, необходимо исключить наличие аберрантных желез в стенке кишечника, поэтому эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ дополняется колоноскопией.

Лечение, прогноз и профилактика

При отсутствии клинических признаков терапия не назначается. Симптомы кишечной непроходимости при кольцевидной поджелудочной железе требуют экстренной операции, цель которой – создание анастомоза в обход стенозированного участка двенадцатиперстной кишки. При аномалиях протоков показана эндоскопическая сфинктеропластика, позволяющая нормализовать внутрипротоковое давление и частично нивелировать симптомы панкреатита. Всегда проводится терапия ферментами, а также диетотерапия. Врожденные кисты удаляются хирургическим путем. Консервативная терапия аномалий развития поджелудочной железы заключается в компенсации недостаточной секреторной функции. Осуществляется лечение гипергликемии.

Грубые аномалии развития поджелудочной железы обычно сочетаются с другими пороками и несовместимы с жизнью. В остальных случаях прогноз относительно благоприятный. Если порок устраняется после операции, качество жизни больного может оставаться на высоком уровне. Заместительная терапия ферментами приводит к адекватному функционированию железы, в целом лечение, как правило, эффективно, но необходимо диспансерное наблюдение у педиатра и детского гастроэнтеролога. Профилактика возможна на антенатальном этапе развития, особенно при отягощенном анамнезе у матери по заболеваниям органов ЖКТ. Показана рациональная диета, необходим отказ от вредных привычек и профилактика внутриутробных инфекций.

Источник статьи: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/pancreas-malformations

Эктопия поджелудочной железы у детей

Эктопия поджелудочной железы в стенку желудка

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Диагностика и лечение добавочного протока поджелудочной железы

Добавочный проток поджелудочной железы, который еще называют аберрантной, добавочной или эктопированной поджелудочной железой – является довольно редким врожденным пороком развития данного органа.

Такая аномалия проявляется гетеротопией (атипичной или неправильной локализацией) тканей поджелудочной железы, которые могут быть расположены в области двенадцатиперстного или тонкого кишечника.

Аберрантная железа может иметь и другую локализацию, и размещаться на стенке желудка, печени, желчного пузыря или других органов (встречается относительно редко).

Интересно, что подобная аномалия практически всегда развивается бессимптомно, и пациент даже не догадывается о наличии добавочной железы до того времени, пока у него не появляются симптомы воспаления или острого живота. До этих пор человек не отмечает никаких болевых ощущений, дискомфорта или других признаков заболевания.

Что означает термин «эктопированная» поджелудочная железа?

Термин «эктопия» в переводе с греческого языка означает – смещенный, неправильный или ложный. Поэтому эктопированная поджелудочная железа – это синонимичное название добавочной или аберрантной железы.

Данное отклонение, как уже упоминалось ранее, связано с крайне необычной локализацией панкреатических тканей, но при этом аномальный орган никак не сообщается с нормально расположенной поджелудочной, и даже имеет собственное кровоснабжение и выводные протоки.

Добавочная железа может иметь овальную или округлую форму с четкими контурами. Размер данного органа обычно составляет от 1 до 2,5-3 см в диаметре.

Подобная аномалия часто напоминает полип, но для него не характерно наличие скоплений контрастных масс в центральной части (в области устья выводящего протока аберрантной железы) – этот факт и является главным отличием данных образований.

Выводной проток добавочного органа открывается в просвет желудка или кишечника. Таким образом, в эктопированной поджелудочной, так же как и в нормальном органе, возможно развитие симптомов острого воспалительного или деструктивного процесса.

Такая врожденная аномалия развития в большинстве случаев локализуется на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, хотя известны случаи расположения подобных образований в различных органах грудной и брюшной полости. В 70-75% всех случаев эктопированная поджелудочная железа локализуется в области привратника желудка – в антральном отделе органа.

В чем же причина развития аберрантной железы?

Ученые до сих пор не выяснили, по какой причине в организме человека формируется добавочный проток поджелудочной железы. Достоверно можно сказать лишь одно – возникает данная аномалия внутриутробно, а непосредственное влияние на появление у будущего ребенка подобного порока развития оказывают такие факторы:

  1. Негативное влияние окружающей среды на организм беременной (радиоактивное или ультрафиолетовое облучение, постоянная высокая температура).
  2. Генетические болезни (нарушение правильного набора генов в клетках развивающегося организма).
  3. Вредные привычки матери в период беременности (злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков).
  4. Затяжные стрессы, частые депрессии.
  5. Различные болезни инфекционного характера, которые будущая мама перенесла во время беременности (герпес, краснуха, сифилис, листериоз и т. д.).
  6. Использование в данный период некоторых лекарственных препаратов, которые нежелательно принимать беременным.

Методы диагностики

Проведение диагностики при эктопии поджелудочной железы зависит, прежде всего, от локализации данного образования.

Обнаружить такую аномалию достаточно легко, когда она располагается на стенке желудка, двенадцатиперстного или тонкого кишечника.

В большинстве случаев добавочный проток выявляют случайно, во время проведения скринингового исследования. Подобный порок развития обычно определяют уже в возрасте 40-70 лет.

Обнаружить эктопированную поджелудочную можно при помощи следующих лабораторно-инструментальных исследований:

  1. Эндоскопического – при проведении данного способа диагностики, аномалию можно выявить – по своему строению она напоминает полип, расположенный на широком основании, с вдавлением на вершине. Именно такое вдавление является основным признаком добавочной железы.
  2. Ультразвукового – с помощью ультразвуковой диагностики также можно заметить подобное отклонение, при этом характерными признаками образования является его низкая эхогенность, наличие дополнительных полостей органа и полное отсутствие эхогенности в области протока поджелудочной железы.
  3. Рентгенологического – в случае проведения данного метода диагностики, аберрантный орган визуализируется в качестве крупных скоплений контрастного вещества.

При подобном обследовании также может обнаружиться устье дополнительного протока эктопированной железы, который также хорошо контрастируется.

  • Компьютерной томографии – этот способ диагностики позволяет выявить подобный порок развития только в том случае, когда аномальное образование локализуется в стенке какого-либо полого органа. С помощью данного исследования также можно провести дифференциальную диагностику аберрантной железы со злокачественным новообразованием.
  • Какими симптомами проявляется добавочная поджелудочная железа?

    Клинические признаки такого отклонения в развитии, каким является эктопированная железа, проявляются в зависимости от размеров и локализации образования. В том случае, когда аномальный орган располагается на стенке желудка, симптоматика данной патологии может напоминать гастрит.

    Если же дополнительный проток локализуется в двенадцатиперстной кишке – признаки подобного нарушения могут замаскироваться под язвенную болезнь. Аномалия часто провоцирует развитие панкреатита, холецистита или аппендицита.

    Однако большинство пациентов, у которых выявляли данное нарушение, утверждают, что никакого дискомфорта ранее они не ощущали, а симптомы заболевания появились лишь после возникновения осложнений.

    К осложнениям добавочной поджелудочной железы можно отнести:

    • воспалительный процесс;
    • некроз тканей органа;
    • непроходимость кишечника;
    • перфоративное изменение стенки желудка или кишечника;
    • кровотечение.

    Все эти нарушения возникают в том органе, где располагается аномалия, и именно она становится причиной развития подобных состояний. В случае воспаления самой эктопированной железы, у пациента могут проявиться различные диспепсические расстройства и болевые ощущения в животе.

    Лечение добавочной поджелудочной железы

    Важно понимать, что подобный порок развития считается потенциально опасным, так как он может переродиться в злокачественное образование. Поэтому в том случае, когда врач подозревает наличие аберрантной поджелудочной, пациенту в обязательном порядке необходимо пройти целый ряд диагностических мероприятий, чтобы полностью исключить риск развития онкологии.

    После того, как данный диагноз подтвердился – специалист проводит хирургическую операцию, во время которой он удаляет образование.

    Метод оперативного вмешательства выбирает врач в зависимости от формы, локализации аномального органа и наличия либо отсутствия какого-либо патологического процесса в нем.

    Если эктопированная железа располагается на поверхности органа – проводят эндоскопическую электроэксцизицию.

    В том случае, когда отсутствует риск перерождения аномального образования в раковую опухоль, возможно консервативное лечение данного органа. Пациенту назначают лекарственные средства пролонгированного действия – чаще всего это соматостатин или его аналоги. Параллельно производится симптоматическое лечение.

    Добавочная железа не представляет никакой опасности до того момента, пока в ней не начинают возникать различные патологические процессы. Именно по этой причине, при случайном обнаружении аберрантного органа, специалист может и не проводить лечение подобного нарушения. Но в таком случае пациенту следует постоянно находиться под наблюдением своего лечащего врача.

    1 ) биопсия из дополнительного протока чревато ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

    2)почему не произведен гемостаз из места биопсии полипа кардиоэзофагеального перехода?

    Добавочный проток поджелудочной железы: способы открытия аномалии

    Добавочный проток поджелудочной железы, который еще называют аберрантной, добавочной или эктопированной поджелудочной железой – является довольно редким врожденным пороком развития данного органа.

    Такая аномалия проявляется гетеротопией (атипичной или неправильной локализацией) тканей поджелудочной железы, которые могут быть расположены в области двенадцатиперстного или тонкого кишечника.

    Аберрантная железа может иметь и другую локализацию, и размещаться на стенке желудка, печени, желчного пузыря или других органов (встречается относительно редко).

    Интересно, что подобная аномалия практически всегда развивается бессимптомно, и пациент даже не догадывается о наличии добавочной железы до того времени, пока у него не появляются симптомы воспаления или острого живота. До этих пор человек не отмечает никаких болевых ощущений, дискомфорта или других признаков заболевания.

    Аберрантная поджелудочная железа: что это такое?

    Аберрантная поджелудочная железа является аномалией развития пищеварительной системы.

    Аберрантная поджелудочная железа

    Эта патология проявляет себя развитием тканей сходных по строению с панкреатической железой в области слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки или рядом с самой поджелудочной.

    Нарушения развития возникает на этапе эмбриогенеза, когда происходит закладка и формирование органов.

    Среди причин возникновения аберрантной железы выделяют:

    • генетическую предрасположенность;
    • влияние на плод вредных привычек матери;
    • инфекционные болезни (корь, краснуха);
    • лучевое воздействие;
    • определенные фармакологические препараты.

    Аберрантная поджелудочная не является заболеванием, но также может подвергаться развитию воспаления и деструкции, может сдавливать соседние органы и таким образом проявлять себя.

    Такая аномальная железа по строению соответствует нормальной, имеет свой собственный аберратный проток поджелудочной железы, который открывается в кишечный просвет.

    Аберрантная поджелудочная железа определяется как ткань поджелудочной железы, которая не имеет анатомической и сосудистой непрерывности с основным телом ПЖ. Наиболее частая гетеротопия поджелудочной железы локализируется в желудке, выводящий проток чаще всего впадает в вантральный отдел.

    Большинство пациентов с желудочно-аберрантной поджелудочной железой являются бессимптомными. Они редко поступают с клиническими симптомами, такими как боль в животе и кровотечение . Сообщалось о нескольких случаях аберрантной панкреатической железы, осложненной острым воспалением, таким как панкреатит.

    Эктопия поджелудочной железы в большинстве своем обнаруживается случайно, во время поиска поражения слизистой желудка, поскольку клиника соответствует острому гастриту. Таким образом, аберрантная долька поджелудочной железы провоцирует клиническую картину и соответствующие симптомы, в зависимости от места расположения и от собственных размеров.

    Дистопия может быть локализирована:

    • в желудочной стенке;
    • в отделах двенадцатиперстной кишки;
    • в отделах подвздошной кишки, в тканях дивертикула;
    • в толще сальника тонкой кишки;
    • в селезенке;
    • в желчном пузыре.

    Характерная клиническая картина

    Эктопическая панкреатическая железа может быть расположена в разных отделах.

    Если она располагается на месте стыка желудка и двенадцатиперстной кишки, то она дает клиническую картину напоминающую язву двенадцатиперстной кишки.

    Появляется болевое ощущение в эпигастральной области, тошнота, может возникнуть кровотечение.

    Помимо этого клиническая картина при таком расположении эктопической панкреатической железы может напоминать:

    1. Холецистит — боли в правом подреберье, желтуха, зуд кожи.
    2. Аппендицит — боль в верхней части живота или правой подвздошной области, тошнота, одноразовая рвота.
    3. Панкреатит — опоясывающая боль больше в верхней левой половине живота.

    При локализации в области желудка клиника сходна:

    • с язвой желудка.
    • с панкреатитом.

    Острый панкреатит, возникающий в желудочно-кишечной аберрантной железе, встречается редко, и один из его основных симптомов — боль в животе. Почти во всех случаях наблюдается небольшое повышение уровня амилазы в сыворотке.

    Следовательно, острый или хронический панкреатит, вызванный в аберрантной поджелудочной железе, может возникать из-за непроходимости протоков, но не от прямого повреждения клеток, вызванного употреблением тяжелых алкогольных напитков.

    Опасные симптомы при вовлечении в патологический процесс аберрантной поджелудочной железы:

    1. Некроз эктопического органа;
    2. Нарушение целостности стенок полого органа;
    3. Кровотечение, повреждение сосудов железы.
    4. Развитие кишечной непроходимости из-за обтурации аберрантной поджелудочной просвета кишечника.

    Наиболее часто эти серьезные осложнения возникают при подслизистой или субсерозной локализации дополнительной железистой ткани в тонком кишечнике, просвет в этом отделе достаточно узкий. Вследствие чего происходит быстрое развитие непроходимости.

    Первыми симптомами при развитии воспаления в эктопическом органе становятся:

    • нарушения в работе пищеварительной системы;
    • боли после еды и голодные боли;
    • нарушение прохождения пищи, сопровождаемые тошнотой и рвотой.

    Поскольку симптоматика общая и может соответствовать огромному количеству болезней желудочно-кишечного тракта без инструментальной и лабораторной диагностики не обойтись.

    Диагностика патологического состояния

    Эктопия этого органа не сложна для диагностики, но может прятаться за масками других заболеваний.

    Диагностика патологического состояния

    Визуализировать образование можно с помощью некоторых инструментальных методов.

    Для выявления патологии применяются следующие методики проведения обследования:

    1. Рентген брюшной полости позволяет увидеть выпячивание слизистой со скоплением контраста в этой области.
    2. Фиброгастродуоденоскопия — наличия участка уплотнения слизистой, на поверхности которого есть вдавление- место выхода аберрантного протока.
    3. Ультразвуковое исследование брюшной полости, исследование основано на разной эхогенности протока поджелудочной железы и тканей самой поджелудочной.
    4. Компьютерная томография хорошо показывает патологию, но возникает необходимость дифференцировать ее с опухолевыми процессами, в связи с этим для подтверждения диагноза во время фиброгастродуоденоскопии проводится биопсия образования с дальнейшим гистологическим исследованием.

    Аберрантная железа может быть разделена на три типа гистологии.

    Тип I имеет типичную ткань, имеющую дольчатое строение, с наличием протока и островков, напоминающих клетки нормальной поджелудочной железы;

    Тип II содержит ткань поджелудочной железы с многочисленными ацинусами и несколькими протоками, лишенными островковых клеток;

    Тип III, в котором наблюдаются только выделительные протоки.

    Поэтому аберрантная поджелудочная железа (особенно типы I и II) может продемонстрировать полный спектр панкреатических патологий, включая панкреатит (острый и хронический), а также доброкачественные и злокачественные неопластические превращения.

    Лечение патологии органа

    Остается спорным, вызваны ли острые или хронические воспалительные изменения в аберрантной поджелудочной железе похожими патологическими процессами, что провоцируют панкреатит в анатомической поджелудочной железе.

    Эктопированый орган часто может оставаться в тени всю жизнь, но если его касается патологический процесс, то наиболее успешный способ лечения — хирургический.

    На данный момент также используют медикаментозный метод терапии аналогами соматостатина — гормона гипофиза, терапия симптоматическая и не способствует снижению стеноза кишечника.

    Сейчас хирурги стремятся к наиболее малотравматичным операциям,так и в случае с аберрантной панкреатической железой используются малоинвазивные эндоскопические методики либо орагносохраняющие оперативные вмешательства:

    1. Операция микролапаротомии с формированием анастомоза между анатомической и аберрантной железой — это позволяет избежать развития воспаления эктопического органа.
    2. Если поджелудочная железа расположена в стенке антрального отдела желудка, где она чаще всего имеет вид полипозного разрастания, используется эндоскопическая электроэксцизия.

    Таким образом, удаление образования происходит без травматического поражения слизистой, и с минимальной кровопотерей.

    В случае подобных хирургических вмешательств пациент уже через два — три дня может отправляться домой.

    О симптомах заболеваний поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

    Разработка модификации оперативного вмешательства базировалась на локальности и доброкачественности очага новообразования. Поставленная задача значительного сокращения объема оперативного вмешательства выполнена путем уменьшения размеров лапаротомного доступа в 2 раза (мини-лапаротомия) и непосредственного щадящего удаления ЭПЖ, но с соблюдением онкологического принципа радикальности эктомии. С 2002 года оперативное лечение проводится по разработанной в нашей клинике методике: верхнесрединная мини-лапаротомия, гастротомия и удаление эктопированной поджелудочной железы, что выполнено 48 (44,9%) детям.

    Дальнейшая инновация техники оперативного вмешательства предусматривала сокращение времени интраоперационного поиска очага новообразования, что потребовало внедрения более объективной методики, чем пальпаторная ревизия стенки желудка, а именно эндоскопического подтверждения дооперационной диагностики локализации ЭПЖСЖ, так как небольшой размер ЭПЖ, расположение ее только в слизистом слое, а также наличие кратерообразного эндоскопического типа (в виде складки слизистой стенки желудка), множественность образований вызывало определенные затруднения при пальпаторном ее поиске. Мини-лапаротомия с эндоскопической внутрипросветной поддержкой выполнена 16 (14,9%) детям. В операционную бригаду включается врач-эндоскопист. Этапность оперативного лечения изменяется, так как первоначально ревизия желудка дополняется внутрипросветным эндопоиском ЭПЖ, когда световой луч четко указывает локализацию образования, что позволило эффективно разрешать субъективные сомнения оператора в местоположении патологического очага в стенке желудка, сократить время интраоперационной объективизации ЭПЖ в 2 раза, добиться полноценного радикализма удаления очага эктопированной ткани. Внутрипросветный эндопоиск завершается сразу же после объективизации ЭПЖ, последующие этапы оперативного вмешательства соответствуют вышеописанным. Длительность модифицированного оперативного вмешательства с интраоперационным внутрипросветным эндопоиском составила 45±5 минут.

    Таким образом, дооперационная верификация диагноза, доказанная доброкачественность образования и четкая локализация по большой кривизне желудка позволила обосновать отказ от резекций желудка, а так же уменьшить лапаротомный доступ и сохраняя принцип радикализма в удалении ЭПЖ сократить время оперативного вмешательства и получить хороший косметический эффект.

    5. Алгоритм послеоперационного периода

    В палате ОАРИТ ребенок находится в течение первых 18 – 20 часов, где проходит послеоперационный период. Неспецифическим последствием любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости является послеоперационное снижение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Контроль содержимого желудка проводится по постоянному назогастральному зонду в течение 24 часов. Терапия послеоперационного периода в ОАРИТ предусматривает полноценное обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики в возрастных дозировках), профилактические дозы антибактериальной терапии (цефалоспорины 2 поколения), инфузионную терапию в объеме физиологической потребности соответственно возраста ребенка с расчетом белкового, углеводного и водно-электролитного баланса.

    Перевод ребенка в послеоперационную палату хирургического отделения осуществляется через 18 ± 2 часов, где продолжается медикаментозная терапия: антибактериальная до 3 суток, стимуляция моторики кишечника (подкожное введение прозерина) до появления самостоятельного стула на 2 – 3 сутки послеоперационного периода. Нутритивная поддержка в условиях неполного энтерального питания осуществляется инфузией растворов глюкозы 10% в течение 3,5 ± 0,5 суток. Медикаментозная терапия проводится до 4 – 5 суток послеоперационного периода.

    В зависимости от применяемого способа оперативного вмешательства длительность проведения медикаментозной терапии была различной. Так до 2002 года в клинике проводили срединную лапаротомию с длиной доступа 13 ± 1,5 см, применяли пальпаторную ревизию антрального отдела желудка и с последующим иссечением ЭПЖ со стенкой желудка в пределах здоровой ткани (41 ребенок). В проспективный период исследования у 48 пациентов применена разработанная в клинике методика лечения ЭПЖ: мини-лапаротомию, при которой длина доступа существенно сократилась до 7 ± 0,8см, гастротомия, удаление ЭПЖСЖ, а так же используется интраоперационная внутрипросветная эндоскопическая визуализация образования – 16 (14,9%) детей. Эволюция методик оперативного лечения ЭПЖСЖ позволяет сократить сроки обезболивания, а при мини-лапаротомии отказаться от применения наркотических анальгетиков со 2-х суток, сократить время проведения инфузионного введения лекарственных средств и достаточно полноценно восстановить моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ.

    Период обезболивания ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде мини-лапаротомии сократился на 1,2 ± 0,3 суток. Сокращение срока восстановления полноценной моторики ЖКТ более чем на 1 сутки последовательно привело к уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии.

    Нутритивная поддержка кроме парентерального питания осуществляется в виде энтерального введения жидкости со 2-х суток в количестве 30 – 50 мл с достижением возрастной нормы кормления к 4 – 5 суткам послеоперационного периода – диетический стол № 1, а с 5 суток питание по возрасту.

    В динамике послеоперационного периода контролировали показатели биохимии крови, ОАК, ОАМ. Анализы крови и мочи соответствовали таковым до операции, ни у одного пациента не отмечалось отклонений биохимических показателей, в частности сахар и амилазы крови. УЗИ органов брюшной полости проводили на 5 – 6 сутки после операции и так же не находили изменений со стороны основной поджелудочной железы (ее размеры, структура соответствовали дооперационным параметрам).

    Снижение степени операционной травмы за счет уменьшения лапаротомного доступа на 6 ± 0,7 см и быстрого эндопоиска ЭПЖ, способствует ранней самостоятельной физической активности детей.

    Самостоятельная физическая активность детей при мини-лапаротомии и эндопоиске ЭПЖ восстанавливается на 1,8 ± 0,3 суток раньше, чем при широкой верхне-срединной лапаротомии. Адаптационные механизмы позволяют сократить восстановительный период, сроки снятия швов, возникает возможность реабилитации на амбулаторном этапе, что и привело к сокращению длительности госпитализации в хирургическом стационаре и выписке ребенка раньше на 7 ± 0,5 суток.

    Внутрибрюшных осложнений, эндокринных нарушений и летальных исходов не было. Во всех клинических случаях не отмечалось осложнений со стороны послеоперационного шва.

    На этапе стационарного лечения детей после операции представляется важным не только наблюдение за состоянием послеоперационной раны, но и проведение активных реабилитационных мероприятий, включающих и рекомендации детского гастроэнтеролога по коррекции, особенностям диетического питания.

    Амбулаторный этап послеоперационного периода контролируется детским хирургом. Первый эндоскопический контроль проводим через 3 месяца. Катамнез свидетельствует, что в течение 3 месяцев самочувствие не страдает, дети жалоб не предъявляли. На контрольной ФГДС установлено у 22,7% детей сохранением признаков хронического гастрита, что явилось показанием к назначению медикаментозной терапии врачом гастроэнтерологом. В то же время у подавляющего большинства пациентов – 76,4% детей – патологии со стороны желудка и ДПК не выявлено. В разработанном стандарте ведения послеоперационного периода следующим разделом является диспансерный учет детей, в котором активное место принадлежит гастроэнтерологу.

    Отдаленный послеоперационный период оценен через 6, 12, 18, 24 месяцев. Повторное обследование проводили через 1 год, включая УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, биохимию крови. На основании данных наблюдений и обследований все дети растут и развиваются соответственно возрасту. Жалоб при обследовании не предъявляют, возрастную пищу усваивают в полном объеме. Лабораторные показатели соответствуют возрастной норме. Со стороны органов брюшной полости патологии ни клинически, ни сонографически не выявлено. При ФГДС определяется послеоперационный рубчик со стороны слизистой желудка в виде линейного белесоватого очага, не найдено ни признаков воспаления, ни тем более эрозивных изменений слизистой оболочки желудка.

    1. Эктопия поджелудочной железы в стенку желудка редкое заболевание в детском возрасте и встречается в 1,9% случаев от заболеваний желудка. Наиболее часто ЭПЖСЖ обнаруживается у детей старшей возрастной группы 9 – 16 лет (86,9%), у девочек в 2 раза чаще чем у мальчиков. Патогномоничные проявления данного порока развития отсутствуют, так как скрываются под маской различных воспалительных заболеваний пищеварительного тракта, что удлиняет диагностический период. Среди детей с гастроэнтерологической патологией в среднем у каждого 60 ребенка может быть обнаружена ЭПЖСЖ.
    2. Применение организационной технологии «Ранняя ФГДС, позволило не только увеличить вдвое частоту выявляемости ЭПЖСЖ у детей с жалобами на рецидивирующий болевой абдоминальный и диспепсический синдром, но и значительно сократить среднюю длительность заболевания до установления достоверного диагноза. ЭПЖСЖ может быть диагностирована до развития осложнений.
    3. Диагностика ЭПЖСЖ базируется на проведении ФГДС, при этом у всех детей новообразование располагалось в антральном отделе по большой кривизне, а в 80,4% случаев на расстоянии 2 – 4 см от привратника. ЭПЖСЖ в подавляющем большинстве случаев (87,9%) имеет малые размеры от 0,7 до 1 см. На основании детальной эндоскопической картины выделены характерные типы ЭПЖ: полиповидный,
      устьевидный, кратерообразный.
    4. Морфологическая характеристика операционного материала показала, что ЭПЖСЖ располагалась только в глубоких слоях стенки желудка (в подслизистом и мышечном) в 75,7% случаев, что подтверждает низкую достоверность обнаружения абберантной поджелудочной железы по гастробиоптатам.
    5. Наличие ЭПЖСЖ и ее функциональная активность приводит к тяжелым воспалительным изменениям слизистой желудка и сопровождается в 96,4% случаях тяжелой и умеренной степенью выраженности гастрита, у 92,5% детей с умеренной и выраженной активностью, вплоть до возникновения острых язв желудка. Обнаружены опасные перерождения желудочного эпителия в виде кишечной метаплазии и очаговой фовеалярной гиперплазии покровно-ямочного эпителия с образованием аденоматозных полипов.
    6. ЭПЖСЖ в большинстве материала (89,1%) не имеет нормальной гистологической картины, а в 28% случаев соответствует эмбриональному строению. В зависимости от наличия и соотношения структурных компонентов выделено пять гистологических вариантов. Степень выраженности воспалительных изменений слизистой желудка зависит от соответствия гистологической структуры ЭПЖ и глубины локализации ее в стенке желудка.
    7. Выявленные клинико-эндоскопические и морфологические изменения свидетельствуют о необратимости процесса в стенке желудка в проекции ЭПЖ и необходимости оперативного удаления ЭПЖСЖ. Учитывая локальность поражения, доброкачественность процесса, принцип оперативного вмешательства основан на максимальной органосохранности с радикальным удалением эктопированной поджелудочной железы.
    8. Необходимо повышать настороженность в отношении наличия ЭПЖСЖ у детей врачей – педиатров, гастроэнтерологов, эндоскопистов при обследовании пациентов с торпидным течением гастропатологии, особенно девочек старшего возраста.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Междисциплинарный алгоритм обследования детей с длительным болевым абдоминальным синдромом, с отсутствием эффекта от консервативной терапии должен быть внедрен в практическую работу педиатров, гастроэнтерологов, эндоскопистов, детских хирургов лечебных учреждений всех уровней для усиления принципов взаимодействия и преемственности, для своевременного направления на специализированный этап оказания помощи.
    2. Ранняя диагностика ЭПЖСЖ у детей базируется на внедрении в клиническую практику ранней ФГДС, при которой пристальное внимание нужно уделить антральному отделу желудка, особенно большой кривизне на расстояние до 7 см от привратника.
    3. Оперативное лечение детей с ЭПЖ необходимо проводить в специализированных детских хирургических отделениях, соблюдая принцип малоинвазивности с применением эндоскопической поддержки. При выполнении оперативного вмешательства, учитывая локализацию ЭПЖ по слоям желудка проводить иссечение образования со стенкой желудка.
    4. При морфологическом исследовании операционного материала эктопированной ткани необходимо типировать гистологический вариант ЭПЖ.
    5. Своевременная диагностика и радикальное хирургическое лечение ЭПЖСЖ позволяют избежать осложнений и злокачественной трансформации слизистой желудка в зоне ЭПЖ.

    СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Винокурова Н.В. Диагностика и хирургическая тактика при эктопии поджелудочной железы в стенку желудка у детей / Н. В. Винокурова, Т. С. Киселева, Ю. В. Дружинин // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Сб. науч. тр.- Екатеринбург., 1998.- Вып. 5.- С. 103 – 106.
    2. Винокурова Н.В. Дифференциальная диагностика образований желудка / Н. В. Винокурова, Н.А.Цап, И.А. Трубицына, Т.С. Киселева // Настоящее и будущее детской хирургии Сб. науч. тр.- Москва. 2002.- С. 320.
    3. Хористомы желудка у детей: диагностика и хирургическое лечение. Материалы итоговой научно-практической конференции, посвященной 20-летию ОДКБ № 1,- Екатеринбург, 2002.- 95 – 97 с.
    4. Винокурова Н.В. Хирургическая тактика при эктопии поджелудочной железы у детей / Н. В. Винокурова, А.В.Великанов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сб. науч. тр.- Екатеринбург,. 2004.- С.362
    5. Винокурова Н.В. Морфологическая характеристика эктопированной поджелудочной железы в стенке желудка [Текст] / Н. В. Винокурова, С.Ю.Медведева, Е. С.Беликов, А. Б. Вибе //Специализированная помощь детям г. Екатеринбурга и области: Сб. науч. тр.- Екатеринбург., 2005. — С 142 – 144.
    6. Винокурова Н.В. Эктопия поджелудочной железы в стенку желудка: клинико-морфологическая характеристика / Н. В. Винокурова, Н.А.Цап, С.Ю.Медведева // Здоровье ребенка, здоровье нации: Сб. науч. тр.- Киров., 2006.- С 256.
    7. Винокурова Н.В. Хористома желудка у детей / Н. В. Винокурова, Н.А. Цап, Ю.В. Дружинин, С. В. Шовкопляс, И.А. Трубицына // Новые медицинские технологии в оказании помощи детям Свердловской области: Сб. науч. тр.- Екатеринбург., 2007. – С 236.
    8. Винокурова Н.В. Особенности диагностики и определение лечебной тактики при эктопии поджелудочной железы у детей / Н. В. Винокурова, Н.А. Цап, Ю.В. Дружинин, С. В. Шовкопляс, С.Ю. Медведева, С. Ю. Пономарева // Детская хирургия.- 2008. — №2. – 32-35 С.

    Подписано в печать 07.07.2008. Формат 60 х 84 / 16. Усл. печ. л. 1,5.

    Тираж 100 экз. Заказ № 255. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Росздрава

    Источник статьи: http://mr-gergebil.ru/jektopija-podzheludochnoj-zhelezy-u-detej/

    Медицина и человек