Разновидности гиперэхогенных включений в поджелудочной железе и их значение
Нередко в заключительном описании ультразвукового исследования поджелудочной железы многие пациенты могут прочитать о том, что имеются гиперэхогенные включения в поджелудочной железе. Наличие такого симптома может свидетельствовать о развитии серьезного патологического нарушения в исследуемом органе. В данном обзоре подробнее рассмотрим: что такое гиперэхогенные включения, и какие их разновидности существуют.
Понятие гиперэхогенности
Такая терминология, как уровень эхогенности внутренних органов используется только для проведения УЗИ-исследования и обозначает степень возможности исследуемых органов отражать ультразвуковую волну, направленную на него через специальный датчик ультразвукового аппарата.
В каждом органе имеется своя норма данного показателя, которая зависит от его уровня плотности. У органов с большей плотностью уровень эхогенности будет выше, чем у органов с более рыхлой структурой.
Повышение уровня эхогенности поджелудочной железы свидетельствует о разрастании фиброзных тканей и развитии гиперэхогенности.
Во время развития гиперэхогенности в поджелудочной железе могут визуализироваться следующие разновидности гиперэхогенных включений:
Наличие гиперэхогенных включений может определяться при развитии следующих патологических нарушениях:
- липоматозное поражение поджелудочной железы, представляющее собой процесс замещения железистых тканей жировыми, при котором не происходит увеличения данного органа в размерах,
- развитие острого панкреатита с сопровождением возникновения отека железы, проявляющегося резкими болями в области живота, отхождением рвотных масс и развитием диареи,
- возникновение опухолевидных новообразований, сопровождающихся бледностью кожных покровов, резким снижением массы тела, нарушениями стула и снижением аппетита,
- развитие панкреонекроза, характеризующегося отмиранием тканей паренхиматозного органа на клеточном уровне, проявляющегося возникновением нестерпимых болей в зоне живота, способных спровоцировать болевой шок, а также непрерываемый процесс отхождения рвотных масс и диарея,
- фиброзное поражение поджелудочной железы, характеризующееся разрастанием соединительных тканей.
Возникновение гиперэхогенности в исследуемом органе может также носить временный характер течения, проявляющийся в следующих случаях:
- на фоне развития инфекционной патологии верхних дыхательных путей, таких как грипп, пневмония, либо одна из много инфекционных патологий,
- после кардинальной смены рациона питания,
- при резком изменении образа жизнедеятельности,
- при проведении УЗИ после плотного завтрака, или обеда.
В таких случаях уровень эхогенности повышается до умеренного уровня, тогда как гиперэхогенность при патологических нарушениях имеет более высокие показатели результатов.
Разновидности гиперэхогенных включений
Гиперэхогенными включениями в паренхиматозном исследуемом органе могут быть:
- псевдокиста, являющаяся жидкостным образованием, возникающим после устранения острой формы панкреатического поражения железы, характеризуется образованием неровного и зазубренного контура,
- как уже было выше сказано, это могут быть кальцификаты, или мелкие камушки,
- метастатические опухоли,
- определенные сегменты жировых, либо соединительных тканей,
- кистозно-фиброзные участки тканей железы.
Методы лечения
Схема лечения повышенной эхогенности поджелудочной железы должна назначаться только высококвалифицированным специалистом гастроэнтерологического профиля квалификации.
Чтобы приступить к разработке наиболее эффективной схемы лечения, специалист должен изначально установить истинную причину, спровоцировавшую образование гиперэхогенности.
В том случае, если образование данной симптоматики было спровоцировано развитием острой формы панкреатита, то терапевтическое лечение должно заключаться в приеме специальных лекарственных препаратов, фармакологическое действие которых направлено на снижение выработки уровня соляной кислоты в полости желудка и угнетение ферментативной активности в полости поджелудочной.
При повышении данного показателя ультразвукового исследования, вызванного развитием липоматозного поражения, специалисты рекомендуют соблюдение специального диетического рациона питания, исключающего все продукты с содержанием животных жиров.
Если же в качестве этиологического фактора выступает образование кальцинатов, либо развитие фиброзного поражения исследуемого органа, то специалисты изначально назначают соблюдение строго диетического рациона, а при отсутствии положительной динамики, врачи ставят под вопрос лечение патологии путем хирургического вмешательства.
Образование реактивного панкреатического поражения требует терапевтического устранения основной патологии с соблюдением специального диетического рациона.
Важно помнить, что повышенный уровень эхогенности является всего лишь симптомом ультразвукового исследования паренхиматозного органа. Для назначения терапевтического лечения, специалистам не достаточно только данных результатов УЗИ. Чтобы разработать наиболее эффективную тактику устранения патологии, необходимо пройти ряд дополнительных обследований, на основании результатов которых и будет построена тактика терапевтических процедур.
Источник статьи: http://diabetsahar.ru/pankreatit/raznovidnosti-giperexogennyx-vklyuchenij-v-podzheludochnoj-zheleze-i-ix-znachenie.html
Эхогенность повышена структура неоднородная поджелудочной железы означает
Виды заболевания
Повышенная эхогенность поджелудочной железы говорит о наличии воспаления в органе. Беспокойство могут вызвать: новообразования, отложение кальциевых камней, кисты, фиброзы. Эти включения являются последствиями бездействия при первых симптомах панкреатита.
Определить острую форму панкреатита можно по таким признакам:
- увеличение размеров органа;
- наличие крупных эхогенных участков;
- неоднородная структура;
- увеличенная ширина протока железы;
- нарушена четкость границ органа.
Запущенная форма панкреатита меняет плотность и контура близлежащих к железе органов. Часто образовываются псевдокисты.
Повышенная эхогенность поджелудочной железы и нечеткие контуры могут указывать на липоматоз. А если размеры органа меньше нормы, а эхогенность высокая, то возможно идет развитие фиброза.
Чтобы подтвердить, что именно эти болезни развиваются в организме человека, одного ультразвукового исследования будет недостаточно, потребуется пройти еще и КТ, МРТ, биопсию и лапараскопию. Высокий показатель эхогенности также может говорить о развитии таких недугов, как сахарный диабет или панкреонекроз.
Гиперэхогенность может быть временной, а причиной таких изменений могут стать такие болезни:
- воспалительный процесс в легких;
- ОРЗ;
- ОРВИ;
- менингит;
- грипп;
- различного рода инфекции.
Любое изменение органа на мониторе аппарата УЗИ требует срочного комплексного обследования. Только вовремя поставленный диагноз даст возможность избежать осложнений.
Понятие эхогенности
Что обозначает такое понятие «эхогенность поджелудочной железы», о котором толкуют врачи после проведения исследований? Понятие повышенный или пониженный эхогенный фактор, широко применяется при описании состояния поджелудочной железы, после проведения ультразвукового обследования органа. Эхогенность поджелудочной железы, говорит о физической способности пищеварительного органа, отражать ультразвуковые сигналы, посланные аппаратом для УЗИ.
Существует целый ряд стандартных обозначений и таблиц, по данным которых каждый орган в организме человека, при отсутствии патологий, отражает сигнал только в индивидуальной для него форме. Поэтому изменение в данных полученных сигналов отражения, говорит о возникновении серьезной проблемы с железой, что служит своего рода предупреждением. Так все же, что это такое повышенный или пониженный эхогенный фактор и как он определяется аппаратурой УЗИ?
При проведении диагностики организма с помощью УЗИ, отражение сигнала от внутренних органов происходит по принципу возврата частоты и силы импульса с аппарата на орган и обратно. Получая эхообразный возврат импульса, на мониторе отображается рисунок, по которому врач определяет повышенный или пониженный сигнал и состояние поджелудочной, а также возможные новообразования. А также с помощью полученный данных определяются возникшие уплотнения, что дает возможность выявить очаги патологии на определенных участках и причину возникновения. Что видно на мониторе аппарата УЗИ при диагностировании пациента?
узи поджелудочной
Сигнал, отображающийся на экране аппарата УЗИ, представляет собой серую шкалу, которая имеет свои оттенки. Оттенок полученный от проведения диагностирования, говорит, повышенный или пониженный сигнал возврата импульса ультразвука. По этому факту определяют возможную патологию поджелудочного органа или его состояние. Существуют и посторонние факторы, влияющие на точность получения сигнала возврата:
- мобильный телефон;
- имплантат в сердце человека;
- электротехнические средства и предметы, и многое другое.
Полученные сигналы, преображаются в серую шкалу на мониторе исследовательского аппарата и имеют разный оттенок, в зависимости от состояния органа поджелудочной. При повышенном возврате эхогенности железы, на табло появляется светлое место, а при гиперэхогенности – белое пятно. Случается что аппарат покажет и слабую эхогенность органа, в таком случае появляется на мониторе – участок светлого серо образного пятна. При первом описанном варианте, что это значит, когда повышена эхогенность возврата сигнала от поджелудочной железы?
повышенная эхогенность поджелудочной на УЗИ
О каких патологиях может свидетельствовать повышенная эхогенность?
Гиперэхогенные включения в поджелудочной железе свидетельствуют о наличии в органе плотных участков, возникающих на фоне очаговых скоплений жировых клеток. Такое явление в медицине называется липоматоз. Его лечение заключается в поддержании низкокалорийной диеты и хирургическом вмешательстве.
При повышенной эхогенности поджелудочной железы также говорят о развитии в ней воспалительных процессов, которые появляются при возникновении таких заболеваний, как острый или хронический панкреатит. Также этот показатель означает склеивание (склерозирование) протоков органа, что является частым спутником возрастных изменений в организме.
При повышенной эхогенности также можно говорить о возникновении фиброзных изменений в паренхиме железы, когда отмечается преобладание соединительной ткани. Как правил, развитие такой патологии происходит на фоне длительно протекающего хронического панкреатита. При этом во время ультразвукового исследования фиксируются диффузные изменения в органе и его неровные контуры.
Диффузные изменения в тканях поджелудочной железы
Но нужно отметить, что если поджелудочная железа имеет повышенные эхопризнаки, то это может также сигнализировать о ведении человеком неправильного образа жизни, а именно употребление большого количества пищи, оказывающей сильную нагрузку на орган, а также малоподвижный образ жизни. Однако в этом случае, подобные отклонения носят временный характер.
При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы и определении показателей эхогенности, специалисты также уделяют большое внимание диффузным и локальным изменениям в паренхиме органа. Данные состояния могут свидетельствовать о различных патологиях. Так, например, диффузная структура органа может указывать на значительные изменения в тканях железы, которые возникают:
- при липоматозе (при данном состоянии выявляется диффузно неоднородная структура, однако выраженная симптоматика отсутствует);
- обострении панкреатита (в этом случае присутствуют выраженные симптомы, которые включают в себя сильный болевой синдром, тошноту, рвоту и т. д.);
- формировании новообразований в тканях железы (клиника заключается в повышенном газообразовании, резком снижении веса, нарушении стула и т. д.).
Но нужно отметить, что диффузные изменения в поджелудочной железе могут также фиксироваться при неправильном питании, злоупотреблении алкоголем или даже при обычной простуде.
Отличия повышенной и пониженной эхогенности
Однако, если диффузные изменения наблюдаются на всем органе, то локальные отмечаются только на определенных участках железы. И в зависимости от жалоб пациента и прочих показателей УЗИ (плотности тканей, размеров органа и т. д.), врач может поставить предварительный диагноз. Но и он должен быть обязательно подтвержден при помощи других методов диагностики.
Так, например, локальные эхопризнаки фиксируются:
- при формировании псевдокист;
- отложении жировых клеток;
- образовании в протоках железы каменистых отложениях;
- метастазах (обнаруживаются они при развитии рака 3–4 стадии).
Следует понимать, что в независимости от того, какая эхогенность (смешанная, пониженная или повышенная) была зафиксирована специалистом во время проведения обследования, данные показатели не должны являться основными для постановки диагноза. В любом случае потребуется дифференциальная диагностика.
Эхогенность и эхоструктура являются определяющими в диагностике болезней поджелудочной железы и других органов и используются для описания строения изучаемых объектов.
В норме ткани железы однородные, ровной плотности. Часто эхогенность органа может определяться субъективно, т.е. на основании опыта врача. Это связано с тем, что во врачебной практике встречаются разные примеры измерений ультразвуковых признаков рассматриваемых тканей. Начинающие специалисты могут оценивать строение изучаемого объекта и его структуру на основании шкалы.
- анэхогенность (она визуализуется в виде объекта черного цвета);
- гипоэхогенность (рассматриваемый объект будет темно-серого цвета);
- изоэхогенность (это нормальное состояние органа, при этом он будет виден на мониторе как объект светло-серого цвета);
- гиперэхогенность (объект будет белого цвета).
Степень эхогенности зависит от того, каковы акустические свойства ткани. Чем меньше жидкости, тем эхогенность выше, и наоборот. Соответственно, анэхогенные объекты – это те, у которых нет жидкости. Гиперэхогенные же объекты содержат наибольшее количество жидкости.
О самом главном ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Лекция 18а. Большие пищеварительные железы. Pancreas и Liver
По характеру структуры различают гомогенность (т.е. объекты окрашены равномерно) и гетерогенность (орган на снимке окрашивается неоднородно).
Повышенная эхогенность структуры поджелудочной железы наблюдается при диабете.
Повышенная эхогенность структуры поджелудочной железы наблюдается при патологических состояниях:
- Липоматоз. Это означает, что часть органа замещается жировой тканью. Размеры поджелудочной железы соответствуют норме. В таком состоянии человек практически не ощущает никаких симптомов.
- Отек, развивающийся при остром воспалении ткани. Такое состояние структуры всегда сопровождается сильными болевыми ощущениями, поносом, рвотой.
- Опухоли. Человек наблюдает у себя такие симптомы, как выраженное похудение, слабость, отсутствие аппетита, расстройства стула. Эти же признаки бывают, когда орган переполнен кистами.
- Панкреонекроз – заболевание, сопровождающееся разрушением и гибелью тканей поджелудочной железы. На УЗИ участки панкреонекроза визуализируются как имеющие гиперэхогенную структуру. При панкреонекрозе боль в абдоминальной области сильная, нередко у пациентов развивается болевой шок. Рвота в таких случаях бывает неукротимой, у человека наблюдается сильный понос.
- Диабет. Если причины этого заболевания кроются в аутоиммунном изменении органа, то он практически всегда уменьшается в размерах.
- Фиброз – образование соединительных тканей. Структура таких тканей будет неравномерной. Состояние развивается из-за воспалительных явлений.
Нарушение эхогенности структуры может быть и временным. Оно проявляется из-за гриппа.
Нарушение эхогенности структуры может быть и временным. Оно проявляется из-за:
- реактивного воспаления;
- значительного количества инфекционных патологий – гриппа, пневмонии, менингококковой инфекции;
- изменений рациона;
- резкого изменения образа жизни пациента;
- развития гастрита, холецистита и других патологий пищеварительного тракта;
- плотного обеда.
Временное повышение эхогенности наблюдается и при смене сезонов – весной, осенью.
Лечение будет напрямую зависеть от диагноза. При наличии острого панкреатита специалист назначает строгую диету (на несколько дней). Необходимо отказаться от спиртных напитков.
По назначению врача применяются препараты для подавления рвотного рефлекса. Это таблетки Мотилак или Церукал. Для снижения выраженности болевых ощущений необходимо принимать спазмолитики. В тяжелых случаях может быть показано хирургическое лечение воспалительного заболевания поджелудочной.
При панкреатите и других патологиях поджелудочной железы, сопровождающихся изменениями в структуре органа, показана заместительная терапия. Она состоит в том, что пациенту назначаются ферментные препараты.
При панкреатите и других патологиях поджелудочной железы, сопровождающихся изменениями в структуре органа, показана заместительная терапия. Она состоит в том, что пациенту назначаются ферментные препараты, которые компенсируют недостаток пищеварительных ферментов. Наиболее часто применяется Панкреатин или Креон. Принимать их необходимо длительно.
Под заместительной терапией можно понимать и введение инсулина при инсулинозависимом типе диабета. Такие инъекции рекомендуются делать на протяжении всей жизни.
В первые дни после приступа острого панкреатита назначается лечебное голодание. Затем питание немного расширяется. В дальнейшем при неоднородной структуре показана диета №5.
Основа такого питания состоит в том, что из меню полностью удаляются все продукты, которые приводят к повышенному образованию кислоты. Необходимо выбирать такие рецепты, в которых не применяются специи. Больному категорически противопоказан алкоголь, причем на протяжении всей жизни.
Больному категорически противопоказан алкоголь, причем на протяжении всей жизни.
Что значит для человека, когда эхогенность в поджелудочной железе существенно повышена при показаниях на приборе УЗИ и каковы причины патологии? Диффузные изменения явно прослеживаются при проведении диагностики Ультразвуковым исследованием и говорят о патологическом изменении органа поджелудочной железы.
Правда данные показатели, встречаются и при нормальном состоянии. Поэтому, обращают внимание на отдельные участки проверяемого органа, и только методом исключения делается тот или иной вывод о возникновении патологии болезни. При каких отклонениях и патологиях наблюдается изменение показателей эхогенности поджелудочной железы:
- Появление липоматоза железы. При диагностировании и повышенном эхогенном состоянии поджелудочной, железистая тканевая прослойка заменяется жировым содержимым. Процесс проходит без явной симптоматики, из-за чего патология выявляется в случайном порядке.
- Повышенное эхогенное состояние, говорит об отеке органа железы. При этом диагнозе, обычно происходит острая форма панкреатита, сильная боль в брюшине и как признак, появление поноса, рвота.
- Повышение данных сигнала возврата, может также говорить о возникновении очагов новообразований. Патология при повышенной эхо проводимости вызывает такую симптоматику:
- бледность кожного покрова;
- повышением температуры;
- жажда;
панкреонекроз
Локальное повышение эхогенности
В некоторых случаях возникает локальная эхогенность поджелудочной железы при диагностировании патологии. При этом, патология органа будет выявлена в месте, где жировая ткань заменила железистую. К данному факту относят такие возникшие патологии:
- Образование кисты, которые появились вследствие панкреатита. При псевдокисте, орган железы, меняет свои контуры и края становятся неровными и зазубренными. В связи с этим появляется увеличенный эффект эхогенности.
- Повышенный момент эхогенности, покажет и возникновение наростной патологии – кальцификатов, которые появляются вследствие хронических форм панкреатита.
- При ожирении организма, также показывает повышенный возврат сигнала ультразвука. Данная ситуация служит обильным употреблением жирной еды.
- Новообразования – метастазы.
ожирение
Возникновение любых из перечисленных патологий, требуют срочного вмешательства и лечения, так как приведут к серьезным осложнениям и смертельной опасности для пораженного организма.
Пониженная эхогенность при ультразвуковом исследовании железы, наблюдаются при диффузных изменениях органа поджелудочной. Данное состояние выводится на монитор, как темные пятка или черным экраном аппарата. Диффузные изменения сказываются на весь орган и просматриваются равномерно без резких перепадов цветовой гаммы. Что является причиной понижения возврата сигнала ультразвукового воздействия:
- хронические или острые формы панкреатита;
- очаговый острый приступ воспалительного процесса поджелудочного органа;
- новообразования на железе.
Поджелудочная железа при повышенной эхогенности или слабой форме получения сигналов, служит явным признаком патологии и требует срочного вмешательства гастроэнтерологов.
гастроэнтеролог
Стадии и степени
Панкреатит бывает двух форм: острым и хроническим. Основное их отличие заключается в различных патологических процессах. Хроническая форма проявляется после острой стадии и сопровождается постоянным воспалительным процессом, что в итоге приводит к сбоям в работе органа.
Хронический панкреатит также бывает:
- первичным − воспаление развивается непосредственно в самой железе;
- вторичный − проявляется на фоне других недугов, затронувших органы пищеварительной системы.
Повышенная эхогенность поджелудочной железы проявляется при панкреатите
| токсический | проявляется на фоне злоупотреблением алкоголя, курения, воздействия некоторых лекарств |
| аутоиммунный | встречается редко и поражает не только поджелудочную, о и другие внутренние органы, а происходит это за счет повышенной работы иммунитета |
| наследственный | появляется на фоне мутации некоторых генов |
Хронический панкреатит также делится на несколько клинических групп:
- обструктивный;
- кальцифицирующий;
- паренхиматозный;
- псевдомуторозный.
У каждой из этих типов своя отдельная симптоматика и время течения патологии.
По характеру течения хроническая форма бывает 3 стадий: легкая, средняя, тяжелая. При легкой стадии обострения наблюдаются не более 2-х раз в год, и случается это при нарушении питания. Средняя обостряется до 4-х раз в год и сопровождается сильнейшей болью. Тяжелая характеризуется длительными периодами обострения.
Злокачественные опухоли поджелудочной железы бывают 4 стадий. По мере возрастания все больше поражается тканей органа и распространяются метастазы.
Липоматоз классифицируется по степени распространения воспаления:
- первая − патологические клетки поразили около 30% органа;
- вторая − 60% железы;
- третья − более чем 60%.
Также липоматоз может быть двух форм: очаговый и диффузный.
Фиброз поджелудочной может быть нескольких стадий:
- локальный − это когда соединительная ткань заместила только небольшой участок органа;
- диффузный − почти вся ткань железы теряет свою железистую структуру, замещаясь грубой соединительной тканью.
При любой стадии того или иного недуга важно проконсультироваться с врачом, подобрать профилактические или лечебные мероприятия, позволяющие предотвратить быстрое развитие болезни и осложнения.
Возможные осложнения
Если бездействовать, то острая и хроническая форма могут привести к появлению кист и псевдокист, которые придется уже лечить хирургическим путем.
Злокачественные образования без соответствующей терапии быстро достигают последней стадии, что в итоге грозит летальным исходом для человека.
Неправильная работа железы приводит к тому, что глюкоза, попадающая в организм, расщепляется не в полном количестве, что в итоге приводит к ее выбросу в крови, и как следствие развивается диабет.
Поджелудочная железа − это важнейший из органов пищеварительной системы, работа которого должна быть слаженной. Любое даже незначительное повышение эхогенности, говорит о развитии болезни, которую обязательно нужно лечить, иначе последствия могут быть губительными для всего организма.
Повышенная эхогенность − это серьезнейший показатель, говорящий о неправильной работе поджелудочной железе. Иногда это может быть временное явление, но чаще это признак начала развития патологического процесса. Лучше выяснить, в чем причина таких показателей и убрать ее.
Оформление статьи: Владимир Великий
Симптомы
Обострение поджелудочной железы
- метеоризм и вздутие живота;
- расстройство стула;
- потеря аппетита и веса;
- низкое артериальное давление;
- тахикардия (учащенное сердцебиение);
- болевой синдром в верхней части живота, под ребрами;
- тошнота, рвота;
- ощущение переполнения желудка;
- повышение температуры тела.
Если повышена эхогенность поджелудочной железы у грудного ребенка, то высока вероятность аномалий развития органа.
В случае отсутствия выраженных симптомов гиперэхогенность может быть вызвана погрешностями в питании. При грамотной корректировке и исключении из рациона определенных продуктов следующее исследование покажет норму.
Если у пациента острая форма панкреатита, то уровень артериального давления в протоках поджелудочной выше нормы, структура неоднородная. В результате орган сильно травмируется, а ферменты, направленные на то, чтобы помочь пище лучше перевариваться, могут попасть в близлежащие ткани. В итоге начнется активное переваривание тканей, интоксикация всего организма.
Определить высокий уровень эхогенности можно по таким симптомам:
Если панкреатит уже перешел в хроническую форму, то орган сильно отекает, его размеру увеличиваются, контуры размыты, образовываются кровоизлияния.
Ферменты, необходимые для переваривания пищи, вырабатываются в малом количестве, в результате чего пропадает аппетит, наблюдаются проблемы с опорожнением кишечника, появляется чувство, что желудок переполнен даже при отсутствии пищи в нем.
Признаки
На УЗИ можно заметить диагностические симптомы неоднородности структуры:
- При остром воспалении орган на экране яркий, его контуры неровные. Из-за активного воспалительного процесса поджелудочная железа существенно увеличена в размере.
- При хроническом воспалении отмечаются нормальные размеры органа, в мониторе он не настолько яркий, как при остром панкреатите. Структура неоднородная, иногда мелкозернистая.
- При фиброзе орган несколько уменьшен в размере. Он чаще всего визуализируется как гиперэхогенный, структурно неоднородный.
- При таком возрастном изменении, как липоматоз, железа будет умеренно гиперэхогенна. Врач отмечает диффузно неоднородные изменения тканей железы.
Изменения в щитовидной железе
Выявленное темное пятно на снимке УЗИ является включением с уменьшенной акустической плотностью. Этого не стоит пугаться, поскольку заключение врача-сонолога – только результат обследования, но не диагноз. Обнаруженным участком в щитовидной железе могут быть:
- киста или иное жидкостное образование;
- узловые образования;
- онкологические отклонения (лишь у 5 % пациентов).
После обследования необходимо получить консультацию врача-эндокринолога, а также сдать кровь на некоторые гормоны. При результатах анализа в пределах нормы следует выполнить ультразвуковое исследование щитовидной железы через полгода.
В случае если повторное УЗИ также выявит гипоэхогенное образование щитовидной железы, расположенное на прежнем месте и не сильно увеличившееся в размерах (на 1 см), потребуется сделать биопсию. Также не стоит игнорировать неоднородную структуру и плохо очерченные границы гипоэхогенных узлов.
Патологические причины
Повышенная эхогенность поджелудочной железы часто указывает на развитие панкреатита, наличии новообразования или же кальциевых камней. Плотность органа может быть изменена и из-за отечности, высокого уровня газов, портальной гипертензии.
Эхогенность может меняться в случае, если человек резко изменил свой привычный образ жизни:
- поменял свой рацион питания;
- изменилась регулярность опорожнений кишечника;
- повысился или же наоборот снизился аппетит;
- прием некоторых препаратов;
- чрезмерное употребление спиртосодержащих напитков;
- нарушения работы печени и желчного;
- эмоциональные перегрузки;
- сменилось время года.
Часто признаки нарушений, наблюдающиеся во время обследования на аппарате УЗИ, исчезают самостоятельно стоит только вернуться к привычному образу жизни, пройти лечение сопутствующих недугов и улучшить общее состояние, забыв о стрессах и недосыпах.
Повышенная эхогенность поджелудочной железы может быть местной (очаговой) или диффузной. Диффузные изменения способны провоцировать такие факторы, как резкое изменение питания, жесткие диеты или плотная трапеза перед исследованием. Искажение результатов нередко наблюдается в определенный сезон – как правило, эхоплотность повышается в межсезонье, весной и осенью.
Умеренную гиперэхогенность может также вызвать заболевание инфекционного характера. Кроме того, небольшое повышение эхогенности поджелудочной железы является нормой для пожилых людей. Это объясняется старением организма и частичной утратой клеток железистого слоя, содержащих жидкость.
Диффузно-неоднородная структура может быть признаком различных заболеваний, но наиболее часто она наблюдается при различных формах панкреатита. Это значит, что на органе образовались рубцы, и происходит разрастание соединительной (фиброзной) ткани.
Локальная гиперэхогенность свидетельствует о наличии кист, кальцификатов и различных новообразований.
К другим причинам относятся следующие:
- липоматоз (жировой липоматоз, стеатоз, гепатоз, фибролиматоз). Развивается преимущественно на фоне длительного протекания панкреатита или панкреонекроза, характеризуется замещением клеток железы соединительной тканью и жировыми клетками;
- острый панкреатит, который сопровождается отечностью и увеличением ПЖ;
- панкреонекроз – осложнение панкреатита деструктивного характера, сопровождающееся отмиранием клеток органа;
- сахарный диабет;
- фиброз (склероз) – хроническое воспаление поджелудочной железы, при котором здоровые клетки полностью или частично замещаются соединительнотканными очагами;
- злокачественные новообразования.
Для получения точных результатов за 2-3 дня до исследования не следует употреблять газообразующие продукты (бобовые, виноград, капуста) и пищу с высоким содержанием белка.
Уровень повышения эхогенности может быть умеренным, средним и высоким. При умеренном показателе причина чаще всего физиологическая, но в отдельных случаях возможно хроническое воспаление.
Среднее превышение, как правило, свидетельствует о перерождении клеток в жировые. Высокая степень повышения наблюдается при остром панкреатите. Если в поджелудочной железе присутствуют твердые включения (конкременты, кальцификаты), то можно говорить о смешанном типе эхогенности и неоднородной структуре.
Иногда при остром или хроническом панкреатите эхогенность, напротив, снижена. Такое явление объясняется сильным расширением главного панкреатического протока, полностью закрывшим железу вследствие ее атрофии. Причиной в большинстве случаев является хроническая форма панкреатита.
Гипоэхогенные области встречаются при геморрагическом панкреатите, когда в структуре железы имеются отеки. При использовании высокоточной аппаратуры основной проток железы также визуализируется в виде гипоэхогенного участка, который увеличивается с возрастом.
Когда эхогенность железы повышается
Что значит для человека, когда эхогенность в поджелудочной железе существенно повышена при показаниях на приборе УЗИ и каковы причины патологии? Диффузные изменения явно прослеживаются при проведении диагностики Ультразвуковым исследованием и говорят о патологическом изменении органа поджелудочной железы.
Правда данные показатели, встречаются и при нормальном состоянии. Поэтому, обращают внимание на отдельные участки проверяемого органа, и только методом исключения делается тот или иной вывод о возникновении патологии болезни. При каких отклонениях и патологиях наблюдается изменение показателей эхогенности поджелудочной железы:
- Появление липоматоза железы. При диагностировании и повышенном эхогенном состоянии поджелудочной, железистая тканевая прослойка заменяется жировым содержимым. Процесс проходит без явной симптоматики, из-за чего патология выявляется в случайном порядке.
- Повышенное эхогенное состояние, говорит об отеке органа железы. При этом диагнозе, обычно происходит острая форма панкреатита, сильная боль в брюшине и как признак, появление поноса, рвота.
- Повышение данных сигнала возврата, может также говорить о возникновении очагов новообразований. Патология при повышенной эхо проводимости вызывает такую симптоматику:
- бледность кожного покрова;
- резкое похудение;
- понос;
- отсутствие аппетита.
- Повышенные данные эхогенного состояния поджелудочной расскажут о возникновении панкреонекроза. На табло аппарата УЗИ, участок очага показан светлым цветом, не так как другие участки поджелудочной. При диагнозе происходит омертвление клеток органа, а при сильной патологии возникновение перитонита с появлением сильной симптоматики:
- повышением температуры;
- появлением болевого состояния с возможным болевым шоком;
- рвота;
- понос;
- интоксикация организма.
- А также повышенный показатель возврата сигнала, возникает при сахарном диабете. Явными признаками заболевания являются:
- жажда;
- учащенное мочеиспускание;
- увеличенное сердцебиение;
- слабость суставов.
- Повышенный сигнал возврата, служит появлению фиброза ткани поджелудочной. Симптоматика заболевания: понос или нарушение стула, боли брюшины.
Гиперэхогенность поджелудочной возникает как временное явление. Что служит причиной такого проявления:
- воспаление легких;
- ОРЗ;
- ОРВИ;
- грипп;
- менингит;
- другие бактериальные или вирусные инфекции, которые оказывают влияние на организм пациента.
Для устранения проблемы проводят лечение причины вызвавшей повышенный эхогенный эффект, после чего показания аппарата УЗИ и состояние больного приходят в норму.
Диагностика
Изначально доктор при первых жалобах пациента проводит осмотр, собирает анамнез.
Во время диагностики недугов поджелудочной железы важно провести не только ультразвуковое исследование, а еще и провести ряд лабораторных анализов крови и мочи. Только комплексный подход позволит получить более точные данные о состоянии здоровья пациента и поставить точный диагноз.
При исследовании крови (анализ можно сдать в любой поликлинике, он бесплатный) важен показатель активности альфа-амилазы. Сравнивается клиренс амилазы и клиренс креатинина, если у пациента развивается панкреатит, то уровень первого показателя в 5 раз выше второго. Высокий уровень амилазы в моче также указывает на панкреатит.
При проведении ультразвукового исследования специалист анализирует структуру самого органа, протоков и сосудов.
Если обнаруживаются изменения, то это может указывать на различные патологии:
- Если в протоке высокое давление, то это говорит об острой форме панкреатита, ткани разрушаются, идет интоксикация. Подобные процессы сопровождаются сильнейшим болевым синдромом.
- На начальной стадии панкреатита хронической формы наблюдается отечность органа, дальше она уменьшается в размерах, идет склеротизация.
- При фиброзе некоторые части железы замещаются соединительной тканью.
- Если некоторые участки замещаются жировой тканью, то это уже необратимый процесс. Если процесс идет активно, то паренхима сдавливается.
- При диабете и панкреатите ультразвук показывает различные признаки изменений паренхимы, наблюдаются отдельные участи с гиперэхогенностью.
- Наблюдается наличие новообразований.
- Жировая дистрофия указывает на частичное отмирание клеток.
УЗИ поджелудочной проводится только после подготовки. Проводить исследование следует только на пустой желудок, последний прием пищи должен быть за 12 часов до обследования. За несколько дней до УЗИ из рациона исключаются продукты, провоцирующие чрезмерное образование газов.
В день проведения исследования запрещено употреблять спиртные напитки и лекарства, курить.
Обследование занимает около 20 минут, не доставляет неудобств пациенту. Человек лежит на спине, на кушетке, во время исследования узист может попросить перевернуться на один бок, а после на второй, что позволит лучше они состояние органа, увидев его с разных ракурсов.
На область живота наносится специальный гель. Если у пациента есть склонность к метеоризму, то перед обследованием ему предлагают принять сорбент. После получения всех данных, специалист оценивает полученную информацию и ставит диагноз или рекомендует дополнительные обследования.
В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования:
- МРТ. Этот метод помогает уже на ранних стадиях выявить объемные образования. С его помощью можно получить трехмерное изображение железы и оценить ее состояние. Стоимость обследования от 2500 руб.
Это простая, безболезненная и безвредная процедура, которая полностью исключает вмешательство в организм и не связана с лучевой нагрузкой (как это происходит во время рентгенографии). Обследование проводится при помощи ультразвуковых лучей. Они свободно проходят через все ткани и отражаются. Датчик улавливает уже измененные лучи, а специальная компьютерная программа сразу преобразовывает их в изображение, которое и выводится на экран.
Пациенту необходимо лечь на спину и оголить живот. На обследуемую область наносится небольшое количество безвредного прозрачного геля, который улучшает скольжение и не допускает образования пузырьков воздуха. Если пациент здоров, то при надавливании на орган нет боли. Если же у человека развивается воспаление, то такие движения причиняют боль.
За 3 дня до обследования пациент должен исключить из меню все блюда, которые вызывают повышенное образование кишечных газов. Если газов будет много, то результаты диагностики окажутся неточными. Чтобы ускорить выведение газов, человеку необходимо употреблять специальные лекарства.
Кроме ультразвукового исследования структуры органа, пациенту назначается биохимический анализ крови.
Обследование назначается на голодный желудок. Утром перед УЗИ рекомендуется ничего не есть. Кроме ультразвукового исследования структуры органа, пациенту назначается биохимический анализ крови, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Если нет возможности пройти компьютерную томографию, то пациенту назначают рентгенографию. Последний вид диагностики часто назначается при подозрении на развитие злокачественных изменений.
Подготовка к УЗИ
Для исключения неточных результатов, улучшения качества изображения во время ультразвукового исследования нужно правильно подготовиться к УЗИ. Если пациент не соблюдает правила, то во время диагностической процедуры поджелудочную
Чтобы снизить вероятность недостоверных данных УЗИ, пациент должен за 57 дней отказаться от употребления видов пищи, провоцирующих избыточное газообразование. Не стоит есть бобовые, молоко, капусту, употреблять газированные напитки и пиво. При склонности к метеоризму обязательно такой же период получать таблетки: Эспумизан и активированный уголь.
В день исследования (до процедуры) нельзя кушать и употреблять жидкость. Исключение можно сделать для сердечных препаратов, таблеток от давления, которые разрешено запить малым количеством воды (не более 50 мл).
Когда необходимо обратиться к врачу
Любые даже незначительные симптомы должны заставить человека обратиться за консультацией к специалисту. Часто опухоли на ранних стадиях, как и многие болезни, протекают бессимптомно.
Заставить задуматься о своем здоровье должны такие симптомы:
- тахикардия;
- дискомфорт в подреберье с левой стороны;
- чувство тошноты, иногда сопровождающееся рвотой;
- низкое давление;
- трудности с опорожнением кишечника;
- понижение аппетита;
- чувство, что желудок переполнен, а него не попало ни куска пищи.
При наличии хоть 1-2 симптомов обязательно следует посетить терапевта. Он назначит обследование и посещение гастроэнтеролога.
Особенности у детей
У ребенка неоднородность структуры паренхимы может быть связана с воспалительными процессами или с ферментной недостаточностью. На фоне этого явления у ребенка часто развивается острое воспаление органа.
Из-за излишней выработки желудочного сока страдает железистая ткань органа. Это сказывается на эхоструктуре: на мониторе видна повышенная эхогенность органа.
Лечение острых болезней поджелудочной железы у детей проводится только в стационаре. Острый панкреатит опасен для ребенка.
Поджелудочная железа
Она играет роль эндокринного канала. При любой болезни ни один орган не сможет заменить её роль. Поджелудочная железа отвечает за выработку ферментов, участвующих в пищеварении. Также она образовывает гормоны важные для работы организма.
Поэтому такое заболевание, как повышенная эхогенность поджелудочной стоит лечить сразу же при появлении первых симптомов. Не следует игнорировать и другие болезни этого органа. Одно из самых опасных заболеваний – панкреатит, при котором наблюдается выброс ферментов в большом количестве. Они расщепляют ткани органов и, попадая в клетки крови, могут вызвать очень тяжёлые последствия для всего организма.
Профилактика
Чтобы не допустить изменений структуры поджелудочной железы, необходимо:
- правильно питаться;
- не допускать перееданий, перекусов на ходу;
- не допускать сочетания жирной еды с алкоголем;
- исключить обильные приемы еды перед сном;
- бросить курить;
- исключить злоупотребление алкоголем;
- заниматься спортом;
- не употреблять продукты, опасные для структуры железы: соленья, маринады, жареные блюда, копчености.
Чтобы не допустить очередного обострения и повышенная эхогенности, следует соблюдать такие профилактические меры:
- полностью исключить курение и употребление спиртосодержащих напитков;
Что показывают результаты анализа
Наличие зон с повышенной эхогенностью указывает на возможные патологические процессы:
- очаги фиброза,
- воспаление тканей,
- жировое перерождение клеток,
- гепатомегалию,
- склерозирование структур на фоне возрастных изменений.
На заметку! Многие факторы: жирная и копченая пища, употребление пряностей, острых соусов, жареного мяса, прием сильнодействующих препаратов перегружают поджелудочную железу, приводят к временному повышению эхогенности. При легкой и умеренной степени поражения паренхимы для восстановления оптимальных показателей эффективна диета и составы, защищающие клетки важного органа от негативного воздействия.
Методы лечения
Если эхогенность поджелудочной снижена или понижена, врач назначает дополнительное обследование, которое может включать в себя:
- биохимические исследования крови и мочи;
- КТ;
- МРТ;
- рентгенологическое исследование;
- анализ кала;
- гастроэндоскопию и т. д.
Только после получения всех результатов обследования, врач определяет, нуждается ли человек в лечении или нет. Ведь, как уже говорилось выше, повышение эхогенности может происходить на фоне неправильного питания или пассивного образа жизни. Если же во время детального обследования были выявлены серьезные патологии, то врач определяет, как их лечить.
Но в любом случае при выявлении патологий поджелудочной железы всем пациентам без исключения назначается диета, которая полностью исключает из рациона все продукты питания, которые могут негативным образом сказываться на работе органа. В остальном же, лечебная терапия подбирается в индивидуальном порядке.
Только после полного обследования и постановки диагноза можно подбирать соответствующую медикаментозную или народную терапию. Лечение обязательно проходит под строжайшим контролем гастроэнтеролога, который будет координировать, регулировать дозировку и курс приема препаратов.
Чаще всего такие виды патологий лечатся такими методами:
- Острый панкреатит предусматривает прием препаратов, понижающих производство кислоты и активную выработку ферментов поджелудочной.
- Терапия липоматозы требует придерживаться строжайшей диеты, предусматривающее употребление продуктов с высоким показателем животных жиров.
- Наличие кальцинатов требует диетического питания, в сложных случаях без оперативного вмешательства не обойтись.
- Реактивный панкреатит лечится соответствующими лекарствами и соблюдением диеты.
- Чтобы устранить болевой синдром, прописываются обезболивающие средства.
При лечении всех описанных выше патологий обязательно следует отказаться от приема алкоголя, курения. Через неделю после начала терапии обязательно пациенту рекомендуют пройти повторное УЗИ, чтобы проследить за динамикой.
Как лечится патологическая гиперэхогенность поджелудочной
Лечебная схема патологии, определённой гиперэхогенностью ультразвуковой волны, зависит прежде всего от причины, вызвавшей это явление:
- Острый панкреатит требует назначения препаратов, которые снижают продуцирование соляной кислоты, а также тех лекарственных средств, которые позволяют снизить активность ферментов ПЖ;
- Липоматоз устраняется посредством диетического питания, при котором нужно исключить продукты с высоким содержанием жиров;
- При наличии участков в ПЖ, подвергшихся фиброзу, а также при условии сформированных кальцинатов вопрос решается хирургическим путём;
- Хронический панкреатит в фазе обострения лечится инфузиями и внутривенными инъекциями в условиях стационара;
- Злокачественные образования требуют кардинального лечения: на ранних стадиях развития опухоли удаляют, а затем выполняют курсы химиотерапевтических препаратов.
Далеко не последнее значение имеет налаженное питание: больному в обязательном порядке следует отказаться от жирной и жареной пищи, от копчёных продуктов и острых блюд. В данный список включены кондитерские изделия и свежая выпечка, газированные напитки, соления и маринады. Кроме того, обязателен отказ от алкоголя и курения.
Вне зависимости от того, насколько выражена гиперэхогенность и каковы побудившие её причины, пациент должен со всей серьёзностью отнестись к данному явлению. Поэтому не стоит тянуть с визитом к гастроэнтерологу или с проведением дальнейшего, более детального обследования: чем раньше будет определена патология, тем больше шансов на успех её лечения.
Лекарственные препараты
Медикаментозное лечение при повышенной эхогенности подбирается в зависимости от вида патологии. Если в поджелудочной железе обнаружилось злокачественное новообразование, то пациенту в условиях стационара проводят оперативное вмешательство и химиотерапию.
Чтобы остановить развитие липоматоза достаточно скорректировать питание, добавив в него диетических блюд. А при обострении панкреатите к диете дополнительно подбирается лечение препаратами.
Чтобы преодолеть заболевание и предотвратить осложнения рекомендуются препараты, обогащенные ферментами, которые помогают снизить уровень кислотности в желудке и средства, способствующие снизить активность ферментирования органа.
Наилучший эффект дают такие лекарства:
- Рутацид. Этот препарат, представленный в таблетированной форме, помогает снизить уровень кислотности в желудке.
Его основным компонентом выступает гидроталцит. Если у пациента есть проблемы с поджелудочной и печенью, то этот препарат прописывают, чтобы снизить количество кислоты, попадающей из желудка в другие органы. Принимать лекарство необходимо 4 раза в сутки по 2 таблетки. Прием проводить лучше после еды, промежуток должен быть не менее 1 часа. Таблетки следует обязательно хорошо разжевать, а после запить водой. Продолжительность лечения в среднем составляет 1 месяц. Нельзя прописывать этот препарат детям до 12 лет, чувствительным к препарату пациентам, при почечной недостаточности. Если превысить дозу и курс, то могут наблюдаться такие проявления, как отрыжка, диарея, аллергия. Продается свободно, средняя стоимость 220 руб.
Чтобы купировать боль, можно принять Но-шпу, Диклофенак, Дротаверин.
Народные методы
Повышенная эхогеность поджелудочной железы лечится и с помощью народной медицины.
Хорошие результаты дают такие рецепты, с их помощью можно нормализовать функции органа:
- Настойка розовой радиолы. Перед каждым приемом пищи, за полчаса, выпивают по 1/2 ч. л. Курс не менее месяца.
Прочие методы
Пища обязательно должна быть варенной или приготовленной на пару. Есть ее нужно только в теплом виде. Никаких копченостей, жирного, острого, соленого. Нельзя употреблять в пищу грибы, еду со специями. Строго запрещен алкоголь.
В рационе должны преобладать:
- нежирные сорта мяса и рыбы;
- овощи в тушеном или отварном виде;
- нежирные кисломолочные продукты;
- фруктовый кисель.
Питаться нужно 4-5 раз в день, небольшими порциями.
Источник статьи: http://gb4miass74.ru/zabolevaniya/giperehogennye-vklyucheniya-v-podzheludochnoj-zheleze.html
Изменение паренхимы поджелудочной железы
Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы
Поджелудочная железа представляет собой крупный орган внутренней и внешней секреции. Она находится на задней брюшной стенке в забрюшинной зоне, состоит из головки, тела, хвоста, спереди частично прикрывается желудком. В толще поджелудочной железы имеется её проток направленный от хвоста к головке. Железа вырабатывает панкреатический сок, содержащий ферменты, способствующие перевариванию белков, жиров и углеводов.
В ткани поджелудочной железы размещаются железы внутренней секреции, вырабатывающие инсулин для усвоения глюкозы. Здоровая поджелудочная железа имеет однородную ткань, крупные контуры. Причиной диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железы, как считают медики, является острый и хронический панкреатит, повышенный уровень сахара в крови.
Нередко диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы диагностируются у людей преклонных лет, при различных проблемах сердечно-сосудистой системы, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, органов пищеварительного тракта. Причиной изменения паренхимы поджелудочной железы также может быть инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов, способствующих нарушению обмена веществ.
Повышенная эхогенность паренхимы поджелудочной железы
При проведении ультразвуковой диагностики можно узнать плотность внутренних органов. Если выявлены пониженная или повышенная эхогенность поджелудочной железы, то это серьезный повод для прохождения обширного обследования, обеспечивающего точный диагноз и определяющего методы устранения проблем.
Повышенная эхогенность паренхимы поджелудочной железы выявляется при воспалении с образованием фиброза, развивающегося на фоне нарушения обмена веществ, при замещении здоровой ткани паренхимы на жир, при остром панкреатите и рецидиве хронического воспаления изменяющего плотность паренхимы.
Величина коэффициента поглощения ультразвукового излучения зависит от повышенной эхогенности паренхимы. Злокачественные опухоли, формирующиеся в паренхиме, отличаются более высоким коэффициентом поглощения ультразвуковой энергии, чем доброкачественные опухоли.
Уплотнение паренхимы поджелудочной железы
Методы исследования паренхимы поджелудочной железы включают опрос и осмотр больного, лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы. Уплотнение паренхимы может быть следствием различных заболеваний поджелудочной железы.
Среди симптомов отмечаются боли в подложечной области и левом подреберье, расстройства пищеварительной системы, вызывающие у человека чувство дискомфорта, общая слабость, сильное снижение веса. Определенное влияние на появление уплотнения паренхимы органа имеет режим и характер питания, наличие желчнокаменной болезни, холецистита, муковисцидоза.
Неоднородная структура паренхимы поджелудочной железы
Поджелудочная железа здорового человека имеет однородную структуру, одинаковую эхогенностью, хорошо видимые контуры, крючковидный отросток, правильное положение и нормальные размеры головки и хвоста. Отклонение от нормы определяется увеличением размеров отдельных частей поджелудочной железы и неоднородностью структуры её тканей.
Неоднородность поджелудочной железы – свидетельство наличия различных заболеваний, в том числе панкреатита и сахарного диабета. Эта патология может быть обнаружена в любой части данного органа. Диффузно-неоднородные изменения могут обуславливаться отеком, воспалительным процессом и образованием псевдокист.
Реактивные изменения паренхимы поджелудочной железы
Реактивные изменения паренхимы – следствие воспаления поджелудочной железы из-за агрессивного воздействия на нее печени и желчного пузыря. Это вызывает болевой синдром, диспепсию и повышение уровня сахара в крови и происходит потому, что железистая ткань паренхимы при реактивной поджелудочной железе вырабатывает панкреатический сок и гормоны в недостаточном количестве. Одной из часто встречающихся причин появления реактивных изменений паренхимы может стать аллергическая реакция.
Диффузные изменения важного органа способствуют реактивному изменению, равномерно распространяющемуся по всей поджелудочной железе без наличия локальных очагов, указывающих на новообразования или формирование камней. Лечение данной патологии является одним из актуальных вопросов современной гастроэнтерологии.
Сочетание лекарственных средств, которые назначает лечащий врач и правильно организованного питания может предотвратить развитие различных осложнений. Необходимо помнить, что своевременное обращение к доктору и тщательное выполнение предписаний может быть гарантией успешного лечения.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы
Источник статьи: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_izmenenie_perenhimi_podjelydochnaya.php