Диагностика рака поджелудочного железа

Рак поджелудочной железы: симптомы, лечение, диагностика, прогноз

Рак поджелудочной железы – онкологическое заболевание, которое развивается обычно или на фоне снижения иммунитета, или в случаях, когда человек страдает хроническими заболеваниями этого органа (хроническим панкреатитом, сахарным диабетом). Болезнь долго не проявляется никакими симптомами, а поздние ее проявления могут маскироваться под основное заболевание или быть «расплывчивыми», что значительно затрудняет диагностику. Рак поджелудочной железы склонен быстро прогрессировать, разрастаясь по площади, давая начало метастазам в лимфоузлы, печень, кости и легкие. Все это обусловливает название заболевания – «тихий убийца».

Онкологи рекомендуют каждому здоровому человеку раз в год проходить УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. А если вы найдете у себя 2 или более факторов риска, указанных ниже, рекомендуется к ежегодному обследованию добавить МРТ брюшной полости и анализ крови на маркер CA-19-9.

О поджелудочной железе

Это железистый орган длиной 16-22 см. Он имеет форму лежащей на боку груши, внутри же состоит из долек, клетки которых вырабатывают большое количество пищеварительных ферментов. Каждая долька имеет свой маленький выводной проток, которые соединяются в один большой – вирсунгов – проток, открывающийся в 12-перстную кишку. Внутри долек есть островки из клеток (островки Лангерганса), не сообщающиеся с выводными протоками. Они выделяют свой секрет – а это гормоны инсулин, глюкагон и соматостатин – непосредственно в кровь.

Располагается железа на уровне первых поясничных позвонков. Спереди ее покрывает брюшина, и выходит, что орган располагается не в самой брюшной полости, а в забрюшинном пространстве, рядом с почками и надпочечниками. Частично орган оказывается прикрыт спереди желудком и жировым «фартуком» под названием «малый сальник», его окончание упирается в селезенку. Это делает железу не столь доступной для исследований, как, например, печень. Тем не менее, в опытных руках УЗИ является хорошим методом скрининговой диагностики (то есть первичной, начальной, при подозрениях требующей уточнения с помощью других методов).

Весит поджелудочная железа около 100 граммов. Условно ее делят на головку, шейку, тело и хвост. Последний содержит больше всего островков Лангерганса, являющихся эндокринной частью органа.

Поджелудочная железа покрыта капсулой из соединительной ткани. Такой же «материал» отделяет дольки друг от друга. Нарушение целостности этой ткани опасно. Если ферменты, вырабатываемые экзокринными клетками, попадут не в проток, а в незащищенное место, они способны переварить любые собственные клетки: они расщепляют до элементарных составляющих как сложные белки, так и жиры, и углеводы.

Статистика

По данным США, будучи относительно редким (развивается в 2-3 случаях из ста злокачественных опухолей), рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди причин смерти от рака. Это заболевание чаще всех остальных онкопатологий приводит к летальному исходу. Это объясняется тем, что на ранних стадиях заболевание не проявляется вообще, позднее же симптомы могут заставить думать о совершенно различных болезнях. Чаще в 1,5 раза болеют мужчины. Риск заболеть повышается после 30, возрастает после 50 и достигает пика после 70 лет (60% и более случаев у людей старше 70).

Наиболее часто рак развивается в головке поджелудочной железы (3/4 случаев), реже всего страдают тело и хвост органа. Около 95% рака возникают вследствие мутации экзокринных клеток. Тогда возникает аденокарцинома. Последняя нередко имеет скиррозное строение, когда в опухоли больше соединительной ткани, чем эпителиальной «начинки».

Рак поджелудочной любит метастазировать в регионарные лимфоузлы, печень, кости и легкие. Опухоль также может разрастаться, нарушая целостность стенок 12-перстной кишки, желудка, толстого кишечника.

Почему развивается болезнь

При делении клеток каждого органа периодически появляются клетки с неправильной структурой ДНК, что обеспечивает им нарушение структуры. Но в работу включается иммунитет, который «видит», что клетка ненормальная по белкам-антигенам, которые появляются на поверхности ее мембраны. Клетки T-лимфоциты, производя ежедневную работу, должны «сверять» антигены всех клеток, не отгороженных особым барьером, с имеющимися у них в памяти данными о норме. Когда данные проверки не соответствуют должному, клетка подвергается уничтожению. Если этот механизм нарушается, мутировавшие клетки также начинают делиться и, накапливаясь, дают начало раковой опухоли. До достижения определенного критического числа они включают механизм, скрывающий их от иммунной системы. Потом же, когда этот объем достигнут, защитные силы распознают опухоль, но самостоятельно с ней справиться они не в состоянии. Их борьба и вызывает появление ранних симптомов.

Определенной причины рака поджелудочной железы не найдено. Описаны только факторы риска, которые – особенно при их совместной «встрече» – способны вызвать данное заболевание. Они следующие:

• Хронический панкреатит. Клетки железы, находящиеся в состоянии постоянного воспаления, являются хорошим субстратом для развития в них мутации. Снижается риск развития рака благодаря поддержанию болезни в состоянии ремиссии, что возможно при соблюдении диеты.
• Наследственный панкреатит – воспаление поджелудочной, возникающее в результате того, что «продиктовал» его дефектный ген.
• Сахарный диабет. Недостаточность инсулина (особенно относительная, при заболевании 2 типа) и постоянно повышенный вследствие этого уровень глюкозы в крови повышает риск проявления рака поджелудочной железы.
• Курение. Этот фактор риска – обратимый: если человек бросает курить, освобождая свои сосуды от смол и никотина, а свою поджелудочную – от ишемии, риск возникновения этого заболевания снижается.
• Ожирение также увеличивает риск заболеть раком. Это происходит вследствие изменения баланса половых гормонов, спровоцированного повышенным скоплением адипоцитарной (жировой) ткани.
• Цирроз печени. Риск заболеть раком поджелудочной увеличивается при этой патологии.
• Наличие язвенной болезни желудка. Это заболевание изменяет микрофлору ЖКТ, в результате чего в пищеварительной системе возникают токсичные соединения. При оперированной язвенной болезни риск рака поджелудочной железы возрастает еще больше.
• Питание. Есть исследования, но они пока не доказаны, что повышают риск развития рака поджелудочной:
  1. «обработанное мясо»: ветчина, колбаса, бекон, копченый окорок: риск возрастает на 20% с каждыми 50 граммами такого мяса;
  2. кофе;
  3. избыток простых углеводов, особенно содержащихся в безалкогольных газированных напитках, которые, к тому же, имеют в составе и соду;
  4. мясо, приготовленное на гриле, особенно красное – в нем содержатся гетероциклические амины, повышающие риск заболеваемости раком на 60%;
  5. большое количество насыщенных жирных кислот в пище.
• Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Существуя в течение многих лет, эти патологии «отравляют» поджелудочную железу химическими веществами, образующимися при воспалении.
• Низкая физическая активность.
• Хронические аллергические заболевания: экзема, атопический дерматит и другие.
• Заболевания полости рта. Здесь имеет место необъяснимый, но доказанный факт, что кариес, пульпит, пародонтит повышают риск рака поджелудочной железы.
• Попадание в организм различных красителей и химических веществ, применяемых в металлургии.
• Имеющийся рак другой локализации, особенно: рак глотки, шейки матки, желудка, кишечника, легких, молочной железы, яичников, почек, мочевого пузыря.
• Возраст старше 60 лет.
• Принадлежность к африканской расе.
• Мутации в структуре собственной ДНК, например, в BRCA2 – гене, ответственном за подавление опухолевого роста. Такие мутации могут передаваться по наследству. Чрезмерная активность гена протеинкиназы P1 (PKD1) также может послужить стимулятором развития рака поджелудочной. По поводу воздействия на последний ген как способ лечения заболевания сейчас ведутся исследования.
• Наличие онкопатологии у близких родственников. Особенному риску подвержены люди, родственникам первой линии которых был поставлен диагноз рака поджелудочной железы еще до 60 лет. А если таких случаев 2 или более, шансы развития заболеваемости увеличиваются в геометрической прогрессии.
• Принадлежность к мужскому полу. Этот фактор риска, как и четыре предпоследних, относится к тем, повлиять на которые человек не в силах. Но, соблюдая меры профилактики (о них – в конце статьи), можно значительно уменьшить свои шансы.

Предраковыми заболеваниями поджелудочной считаются:

Классификация заболевания по строению

В зависимости от того, из каких клеток развилась злокачественная опухоль (это определяет ее свойства), она может иметь несколько типов:

• Протоковая аденокарцинома – рак, развившийся из клеток, выстилающих выводные протоки железы. Наиболее распространенный тип опухоли.
• Железисто-плоскоклеточный рак формируется из двух типов клеток – которые вырабатывают ферменты, и которые формируют выводные протоки.
• Гигантоклеточная аденокарцинома – это скопление кистозных, заполненных кровью, полостей.
• Плоскоклеточный рак. Состоит из протоковых клеток; встречается крайне редко.
• Муцинозная аденокарцинома встречается в 1-3% случаев рака поджелудочной. Она протекает менее агрессивно, чем предыдущая форма.
• Муцинозная цистаденокарцинома развивается вследствие перерождения кисты железы. Чаще такая форма рака поражает женщин.
• Ацинарный рак. Опухолевые клетки здесь располагаются в виде гроздьев, что и обусловливает название опухоли.
• Недифференцированный рак. Самый злокачественный его вид.

Если рак развивается из эндокринной части железы, он может называться:

• глюкагономой – если вырабатывает глюкагон – гормон, повышающий уровень сахара в крови;
• инсулиномой, синтезирующей избыток инсулина, снижающего уровень кровяной глюкозы;
• гастриномой – опухолью, вырабатывающей гастрин – гормон, стимулирующий работу желудка.

Классификация болезни по ее локализации

В зависимости от локализации, выделяют:

1. рак головки поджелудочной железы. Это наиболее частый вид злокачественной опухоли;
2. карцинома тела железы;
3. рак хвоста поджелудочной.

Если совместить 2 вышеуказанные классификации, то ученые дают такую статистику:

• в 61% случаев протоковая карцинома локализуется в головке, в 21% — в хвосте, в 18% — в теле;
• головка железы дает «приют» более чем половине гигантоклеточных аденокарцином;
• более чем в 60% случаев в головке органа располагается железисто-плоскоклеточный рак, реже его очаги множественные или располагаются только в хвосте;
• локализованы в головке и более 78% муцинозных аденокарцином;
• структура локализации ацинарноклеточной карциномы следующая: 56% располагается в головке, 36% — в теле, 8% — в хвосте;
• но муцинозных цистаденокарцином располагается в головке всего в 1/5 случаев, более 60% затрагивает тело, и в 20% случаев они локализованы в хвосте.

Таким образом можно сделать вывод, что головка поджелудочной – место, где чаще всего обнаруживается злокачественная опухоль.

Симптомы болезни

Развившийся рак головки поджелудочной железы вначале не имеет внешних проявлений. Затем появляются первые симптомы заболевания. Они следующие:

1. Боль в животе:
   • в области «под ложечкой»;
   • и одновременно в подреберьях;
   • отдает в спину;
   • интенсивность боли нарастает ночью;
   • больнее, если наклонится вперед;
   • легче становится, если прижать ноги к животу.
2. Периодическое покраснение и болезненность то одной, то другой вены. В них могут возникать тромбы, из-за чего часть конечности становится синюшной.
3. Снижение массы тела без соблюдения диеты.
4. Ранние стадии рака характеризуются также общей слабостью, потерей трудоспособности, тяжестью после еды «под ложечкой».

Дальнейшими признаки рака, связанными с увеличением опухоли, являются:

• Желтуха. Она начинается постепенно, человек долго ее не замечает, может, разве что, обратить внимание на пожелтение глаз. Через время, при сдавливании того образования, куда открывается выводной проток и поджелудочной железы, и основной желчный путь, идущий из печени, желтуха резко нарастает. Кожа становится не просто желтой, а приобретает зеленовато-бурый оттенок.
• Сильный зуд кожи всего тела. Он обусловлен застоем желчи внутри своих протоков, когда при этом развивается отложение желчи и в коже.
• Кал становится светлым, а моча – темной.
• Полностью теряется аппетит.
• Развивается непереносимость мяса и жиров.
• Появляются и такие расстройства пищеварения, как:
  • тошнота;
  • рвота;
  • понос. Стул жидкий, зловонный, жирный; он изменяется в связи с ухудшением всасывания жиров из-за того, что железа перестает выделять нормальное количество ферментов.
• Масса тела снижается еще больше, человек выглядит истощенным.

Симптомами рака поджелудочной железы, находящегося в теле или хвосте, будут несколько другие проявления. Связано это с тем, что эта локализации далеко находится от желчевыводящих путей, а именно их сдавление и вызывает желтуху – основной симптом, который заставляет человека обращаться за медицинской помощью. Кроме того, именно в теле и хвосте расположено большое количество островков, состоящих из клеток эндокринной части железы. Поэтому, признаками рака тела или хвоста могут стать:

• Симптомы сахарного диабета:
  • жажда;
  • сухость во рту;
  • большое количество выделяемой мочи;
  • ночные позывы к мочеиспусканию.
• Симптомы, подобные хроническому панкреатиту:
  • боль в верхних отделах живота;
  • жирный стул, более жидкий, трудно отмываемый от унитаза;
  • может быть понос;
  • тошнота;
  • снижение аппетита;
  • похудение.
• Если развилась глюкагонома, это проявится:
  • потерей веса;
  • появлением заед в углах рта;
  • изменением цвета языка до ярко-красного; поверхность его становится гладкой, а сам он как будто отекает, становясь больше и «мясистее»;
  • кожа становится бледной;
  • появляется кожная сыпь, локализуемая часто на конечностях;
  • периодически появляется дерматит, который называется некролитической миграционной эритемой. Это возникновение одного или нескольких пятен, которые потом превращаются в пузырьки, затем – в язвочки, которые покрываются корочкой. По отпадению корочки остается темное пятнышко. На одном месте обнаруживается сразу несколько разных элементов. Процесс длится 1-2 недели, затем проходит, после – может снова повторяться. Располагается дерматит обычно на нижней части живота, в паху, промежности, вокруг ануса. Обработка мазями на него не действует, так как в его основе – не аллергия и не микробное воспаление, а нарушение обмена белков и аминокислот в коже.
• Могут развиться и симптомы гастриномы:
  • постоянный понос;
  • кал жирный, блестящий, зловонный, плохо отмывается от унитаза;
  • боль «под ложечкой» после еды, которая уменьшается при приеме препаратов типа «Омепразол», «Рабепразол», «Ранитидин», назначаемых как при язвенной болезни желудка;
  • при развитии осложнений язв желудка, которые возникают при избыточной выработке гастрина, могут быть: рвота коричневым содержимым, коричневый жидкий стул, ощущение, что желудок не работает («стоит») после еды.
• Понос.
• Отеки.
• Нарушение менструальной функции.
• Снижение либидо.
• Медленное заживление ран.
• Появление акне и гнойничков на лице.
• На ногах часто появляются трофические язвы.
• На коже периодически возникают пятна, подобные аллергическим.
• Приступообразно возникают «приливы» с ощущением жара в голове и теле, покраснением лица. Развиться прилив может после приема горячих напитков, алкоголя, обильного приема пищи или стресса. Кожа при этом может стать бледнее, чем ранее или, наоборот, покраснеть, или даже стать фиолетовой.
• Из-за потери натрия, магния, калия с поносом могут появляться судороги в конечностях и лице без потери сознания.
• Может ощущаться тяжесть, ощущение переполнения в левом подреберье. Это признак увеличения селезенки.
• Разлитая острая боль в животе, выраженная слабость, бледность кожи. Это – признаки внутреннего кровотечения из расширенных (вследствие повышения давления в системе воротной вены, снабжающей кровью печень) вен пищевода и желудка.

Таким образом, потеря веса, боли в верхней половине живота, жирный стул – характерные симптомы для рака любой локализации. Они же и присутствуют при хроническом панкреатите. Если у вас нет панкреатита, нужно обследоваться не только на его наличие, но и на предмет рака. Если же хроническое воспаление поджелудочной уже имеет место, необходимо обследоваться на предмет рака не только планово, ежегодно, но и при присоединении какого-то нового, ранее отсутствующего, симптома.

Здесь мы рассмотрели симптомы стадии 1 и 2. Всего же их 4. Последняя стадия, кроме выраженных опоясывающих болей, поноса и практически полной неусвояемости продуктов, будет – вследствие отдаленных метастазов – проявляться симптомами со стороны тех органов, куда попали дочерние клетки опухоли. Рассмотрим симптомы этой стадии после того, как узнаем, как и куда может метастазировать рак поджелудочной железы.

Куда метастазирует рак поджелудочной

Злокачественная опухоль поджелудочной железы «рассевает» свои клетки тремя путями:

• Через лимфу. Оно происходит в 4 этапа:
  1. вначале поражаются лимфоузлы, расположенные вокруг головки поджелудочной железы;
  2. опухолевые клетки проникают в лимфоузлы, локализованные сзади места, где желудок переходит в 12-перстную кишку, а также там, где проходит гепатодуоденальная связка (в листке соединительной ткани идет общий желчный проток и артерии, направляющиеся потом к желудку, вдоль последних и расположены эти лимфоузлы);
  3. следующими страдают лимфоузлы, находящиеся в верхнем отделе брыжейки (соединительная ткань, внутри которой проходят сосуды, питающие и удерживающие тонкий кишечник);
  4. последний отсев лимфой происходит в лимфоузлы, расположенные в забрюшнном пространстве, по бокам от аорты.
• Через систему кровообращения. Так дочерние клетки опухоли попадают во внутренние органы: печень, легкие, мозг, почки и кости.
• Рак поджелудочной железы также отсевает свои клетки по брюшине. Таким образом метастазы могут появиться на самой брюшине, в органах малого таза, в кишечнике.

Также раковая опухоль может прорастать в соседние с поджелудочной железой органы: желудок, желчные протоки – если рак локализуется в головке железы, крупные сосуды – если мутировавшие клетки располагаются в теле железы, селезенку, если опухоль распространяется из хвоста. Это явление называется не метастазированием, а пенетрацией опухоли.

Процесс развития рака поджелудочной

Существует 4 стадии рака поджелудочной железы:

Мутировало только небольшое количество клеток, локализованных в слизистой оболочке. Они могут распространиться вглубь органа, дав начало раковой опухоли, но при их удалении шанс полностью излечиться стремится к 99%.

4 стадия – это когда, независимо от размеров и метастазов в регионарные лимфоузлы, появились отдаленные метастазы в другие органы: мозг, легкие, печень, почки, яичники.

Если 4 стадия протекает с метастазами печени, отмечаются:

• пожелтение кожи и белков глаз;
• моча становится темнее, а кал – светлее;
• повышается кровоточивость десен, слизистых, можно обнаружить спонтанно возникающие синяки;
• увеличение живота за счет скопления в нем жидкости;
• неприятный запах изо рта.

При этом на УЗИ, КТ ли МРТ печени в ней обнаруживается метастаз, который возможно – вследствие схожести симптомов и наличию новообразования – и примут за первичную опухоль. Понять, какой из раков – первичный, а какой – метастаз, можно только с помощью биопсии новообразования.

Если метастазы развиваются в легкие, отмечаются:

• одышка: вначале после физической нагрузки, затем и в покое;
• сухой кашель;
• если метастаз разрушил сосуд, может быть кровохарканье.

Метастазы в кости проявляются локальной болью в костях, которая усиливается при прощупывании или постукивания по коже этой локализации.

Если дочерняя опухоль была занесена в почки, появляются изменения со стороны мочи (в ней зачастую появляется кровь и белок, что делает ее мутной).

Метастатическое поражение головного мозга может иметь один или несколько различных проявлений:

• неадекватность поведения;
• изменение личности;
• асимметрия лица;
• изменение тонуса мышц конечностей (обычно – с одной стороны);
• нарушение (ослабление, усиление или изменение) вкуса, обоняния или зрения;
• шаткость походки;
• дрожь;
• поперхивание при глотании;
• гнусавость голоса;
• невозможность выполнять простые действия или сложную, но заученную работу;
• непонятность речи для окружающих;
• нарушение понимания речи самим больным и так далее.

Подтверждение диагноза

В постановке диагноза помогают такие анализы:

• определение в крови онкомаркера СА-242 и карбогидратного антигена CA-19-9;
• панкреатическая амилаза в крови и моче;
• панкреатическая эластаза-1 в кале;
• альфа-амилаза в крови и моче;
• щелочная фосфатаза крови;
• уровень инсулина, C-пептида, гастрина или глюкагона в крови.

Вышеуказанные анализы помогут только заподозрить онкопатологию поджелудочной железы. Другие лабораторные тесты, например, общие анализы крови, мочи, кала, глюкоза крови, печеночные пробы, коагулограмма – помогут узнать, насколько нарушен гомеостаз.

Диагноз же ставится на основании инструментальных исследований:

1. УЗИ брюшной полости. Это – скрининговое исследование, позволяющее только лишь определить локацию, которую нужно более детально исследовать;
2. КТ – эффективная, основанная на рентгеновском излучении, методика детального исследования поджелудочной железы;
3. МРТ – метод, подобный компьютерной томографии, но основанный на магнитном излучении. Он лучше даст информацию о тканях поджелудочной, почек, печени, лимфоузлов, расположенных в брюшной полости, чем КТ;
4. Иногда опухоль в головке поджелудочной, степень поражения ею фатерова сосочка 12-перстной кишки, ее взаимоотношения с желчевыводящими протоками можно увидеть только на ЭРХПГ – эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Это метод исследования, когда в 12-перстную кишку вводится эндоскоп, через который в фатеров сосочек, куда открываются и проток поджелудочной, и желчевыводящие протоки, впрыскивается рентген-контрастное вещество. Осматривают результат с помощью рентгена.
5. Позитронно-эмиссионная томография. Также точный современный метод исследования. Он требует предварительного введения в вену контрастного вещества, которым служит не препарат йода, а меченный изотопом сахар. По его накоплению в различных органах и производится осмотр.
6. Эндоскопическая ретроградная холангиография. Она выполняется, если предыдущий метод исследования оказался недоступным. Здесь под контролем УЗИ делается прокол печени, в желчные протоки которой вводится контраст. Далее он стекает по желчным протокам, попадает в 12 перстную кишку.
7. Лапароскопия. Как и предыдущий метод, это инвазивная техника, требующая уколов. Здесь под местной анестезией в передней брюшной стенке делается отверстие, через которое в живот нагнетается газ, разделяющий органы и отодвигающий стенку живота от них (чтобы прибором, который введется в это отверстие впоследствии, не произошло травмы кишечника или других структур). Внутренние органы осматриваются через чрескожно введенный эндоскоп, и при визуализации опухоли, может сразу быть выполнена биопсия.
8. Биопсия – отщипывание кусочков новообразования для дальнейшего исследования под микроскопом – и есть тот метод, который позволяет установить диагноз. Без биопсии сказать «рак поджелудочной железы» никто не имеет право. Поэтому врачи – или при лапароскопии, или при эндоскопическом исследовании, или уже при проведении операции – обязательно отбирают материал для гистологического исследования.

Для выявления метастазов проводятся компьютерная томография лимфоузлов брюшной полости, позвоночника, печени, легких, почек, МРТ или КТ головного мозга.

Вышеуказанные исследования позволяют поставить диагноз, определить гистологический тип опухоли, а также выяснить стадию рака по системе TNM, где T – размер опухоли, N – поражение лимфоузлов, M – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы. Индекс «X» означает отсутствие сведений о размере опухоли или метастазах, «0» означает отсутствие, «1» относительно N и M говорит о наличии регионарных или отдаленных метастазов, касаемо показателя T указывает размер.

Как производится лечение

Лечение рака поджелудочной железы базируется на стадии заболевания, то есть том, насколько опухоль велика, куда она успела прорасти, что нарушила. В идеале раковое новообразование и близлежащие лимфоузлы нужно удалить, затем облучить эту локализацию гамма-лучами. Но это возможно только на стадии «рак на месте» и 1 стадии. При других стадиях могут использоваться сочетания разных, изложенных ниже, методов.

Хирургическое лечение

Здесь выполняются такие виды операций:

а) Операция Уиппла: удаление головки поджелудочной вместе с опухолью, части 12-перстной кишки, желудка, желчного пузыря, а также всех близлежащих лимфоузлов. Данная операция выполняется только на начальных стадиях, долго решаться и откладывать ее нельзя, так как будет упущено время.

б) Полная резекция поджелудочной железы. Ее применяют, когда рак развился в теле органа и не вышел за его пределы.

в) Дистальная резекция железы. Ее применяют, когда рак развился в теле и хвосте органа; их и удаляют, а головку оставляют.

г) Сегментарная резекция. Здесь удаляется только центральная часть железы, а две остальных сшиваются, используя кишечную петлю.

д) Паллиативные операции. Они проводятся при нерезектабельных опухолях и ставят целью облегчение жизни человека. Это может быть:

• удаление части опухоли с целью устранения давления на другие органы и нервнее окончания, уменьшения опухолевой нагрузки;
• удаление метастазов;
• устранение непроходимости желчевыводящих путей или кишечника, уплотнение стенки желудка или устранение перфорации органа.

е) Эндоскопический стент. Если неоперабельной опухолью заблокирован желчный проток, в последний можно вставить трубку, через которую желчь будет или попадать в тонкую кишку, или выходить наружу, в стерильный пластиковый приемник.

ж) Шунтирование желудка. Оно применяется, когда опухоль мешает прохождению пищи из желудка в кишечник. В этом случае возможно подшить эти 2 пищеварительных органа, минуя опухоль.

Операции можно выполнять скальпелем, а можно – Гамма-ножом, когда производится одновременное удаление раковой ткани и облучение рядом лежащей ткани (если рак не был удален полностью, его клетки погибнут под влиянием гамма-лучей).

Вмешательство может производиться через микроразрезы, особенно в случае неоперабельной опухоли (чтобы не вызвать диссеминацию раковых клеток). Выполнять это может программируемый робот DaVinci. Он же может работать гамма-ножом без опасности облучения.

После операции проводится лучевая или химиолучевая терапия.

Химиотерапия

Здесь используют различные виды препаратов, блокирующих размножение раковых клеток как наиболее молодых и незрелых. Параллельно происходит воздействие и на растущие нормальные клетки, чем и обусловлено огромное количество побочных эффектов этого лечения: тошнота, выпадение волос, выраженная слабость и бледность, неврозы, легкая заболеваемость инфекционными патологиями.

Химиотерапия может проводиться как:

1. монохимиотерапия – одним препаратом, курсами. Эффективна в 15-30% случаев;
2. полихимиотерапия – сочетанием средств различного механизма действия. Опухоль регрессирует частично. Эффективность метода 40%.

Для улучшения переносимости такого лечения назначают обильное питье, исключение алкоголя, включение кисломолочных продуктов в диету. Человеку выписывают средства от тошноты – «Церукал» или «Осетрон», дают рекомендации посетить психолога.

Таргетная терапия

Это новая отрасль химиотерапии, в которой применяются препараты, воздействующие исключительно на раковые клетки, на затрагивая живых структур. Такое лечение легче переносятся больными, но имеют намного более высокую стоимость. Примером таргетной терапии рака поджелудочной является «Эрлотиниб», блокирующий путь передачи сигнала к ядру опухолевой клетки о готовности к делению.

Лучевая терапия

Так называется облучение опухоли:

• перед операцией – для уменьшения объема рака;
• во время операции и после нее – для профилактики рецидивирования;
• при неоперабельности – для уменьшения активности рака, торможения его роста.

Лучевая терапия может проводиться тремя способами:

1. тормозным излучением;
2. в виде дистанционной гамма-терапии;
3. быстрыми электронами.

Новые методы лечения

Ученые США работают над новым методом – введением в организм вакцины, состоящей из ослабленной культуры бактерии Listeria monocytogenes и радиоактивных частиц. В экспериментах ясно видно, что бактерия заражает только раковые клетки, и поражает в основном метастазы, оставляя здоровые ткани интактными. Если она становится носителем радиочастиц, она донесет последние в раковую ткань, и та погибнет.

Ведутся также разработки препаратов, воздействующих на иммунную систему, которая должна побороть рак. Таким средством, например, является препарат Ипилимумаб из группы моноклональных антител.

Лечение в зависимости от стадии рака

Уиппла, дистальная, сегментарная резекции, панкреатэктомия.

Диета с исключением насыщенных жирных кислот. Обязательна заместительная терапия ферментами: Креоном (оптимальный препарат, не содержит желчных кислот), Панкреатином, Мезимом.

После операции или вместо нее, сразу после окончания лучевой терапии или до нее.

Диета – та же, обязательно поступление белков в организм, небольшими порциями, но часто.

При боли – наркотические или ненаркотические анальгетики.

При тошноте – Осетрон 4-16 мг.

Паллиативные операции – при блокировании желчных протоков, желудка или кишечника, для уменьшения боли, если опухоль сильно давит на наревные стволы. Оптимально – Кибер-ножом.

Прогноз

Общий прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятен: опухоль быстро растет и метастазирует, при этом долго не давая о себе знать.

Вопрос, сколько живут при раке поджелудочной, не имеет четкого ответа. Все зависит от нескольких факторов:

• гистологического типа рака;
• стадии, на которой опухоль была обнаружена;
• исходное состояние организма
• чем проводят лечение.

В зависимости от этого, можно получить следующие статистические данные:

• Если опухоль вышла за пределы железы, 5 и более лет живет только 20% людей и это в том случае, если применять активное лечение.
• Если операция не применялась – живут около 6 месяцев.
• Химиотерапия продлевает жизнь всего на 6-9 месяцев.
• Одна лучевая терапия, без операции, позволяет жить 12-13 месяцев.
• Если проводилась радикальная операция, живут 1,5-2 года. 5-летняя выживаемость отмечается у 8-45% больных.
• Если операция – паллиативная, от 6 до 12 месяцев. Например, после наложения анастомоза (соединения) между желчными путями и пищеварительной трубкой, человек проживает после этого около полугода.
• При комбинации паллиативной операции и лучевой терапии живут в среднем 16 месяцев.
• На 4 стадии свыше года доживают только 4-5%, а до 5 лет или дольше доживают только 2%. Чем интенсивнее боль и отравление раковыми токсинами, тем короче жизнь.

Причины смерти при раке поджелудочной – это печеночная, сердечная или почечная недостаточности, возникшие при метастазировании совместно с кахексией (истощением) вследствие раковой интоксикации.

Профилактика рака поджелудочной

Чтобы избежать этого поистине страшного заболевания, ученые советуют следующее:

• Бросить курить. Изменения, наносимые курением, имеют обратимый характер для всех органов.
• Употреблять продукты с низким гликемическим индексом (мера сладости, которая влияет на работу поджелудочной железы). Предпочтение отдавать не простым углеводам, а бобовым, некрахмалистым овощам и фруктам.
• Не употреблять большие количества белка, периодически прибегая к безбелковым разгрузочным дням.
• Увеличить содержание в рационе капусты: брюссельской, цветной, брокколи и другой.
• Из специй предпочесть куркуму (есть в приправе «карри»). Она содержит куркумин, который препятствует выработке интерлейкина-8 – медиатора, который влияет на развитие рака поджелудочной железы.
• Включить в рацион больше продуктов с эллаговой кислотой: гранатов, малины, земляники, клубники, некоторых других красных ягодах и фруктах.
• Избегать продуктов с нитратами.
• Употреблять суточную норму витаминов C и E – природных антиоксидантов.
• Если вы любите орехи и бобовые, следите за их свежестью. Прошлогодние, а тем более «подозрительно» выглядящие орехи могут быть заражены афлатоксином.
• В рационе обязательно должны содержаться зеленые овощи, богатые хлорофиллином.
• Нужно есть рыбу и обогащенные продукты из молока, в которых есть витамин D, блокирующий распространение раковых клеток.
• Жиров, особенно животных, есть как можно меньше: не более 20% от общего калоража. Опасны для поджелудочной красное мясо, желток, субпродукты.
• Употреблять достаточно продуктов с витаминами группы B, витамином A и каротиноидами.

Источник статьи: http://zdravotvet.ru/rak-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-lechenie-diagnostika-prognoz/

Рак поджелудочной железы

Общие сведения

Поджелудочная железа — это орган пищеварительной системы человека, который одновременно выполняет внешнесекреторную функцию (выделяет пищеварительные ферменты) и внутрисекреторную (синтез гормонов — инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический пептид). Злокачественные опухоли этого органа могут локализоваться в эндокринном и в экзокринном отделах, а также в эпителии протоков, лимфатической и соединительной ткани. Код рака поджелудочной железы по МКБ-10 — C25. Анатомически железа состоит из частей — головка, тело, хвост. В подрубрики по МКБ-10 включены процессы, локализующиеся в различных отделах, и имеют коды от C25.0 до C25.8. Если рассматривать анатомическую локализацию опухолевого процесса, то более 70% всех злокачественных опухолей железы приходится на головку. Это болезнь пожилых — наибольшая встречаемость ее в возрасте 60-80 лет и очень редко в возрасте 40 лет. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще. Заболевание чаще встречается у лиц, употребляющих высоко углеводистую и жирную пищу. У больных с сахарным диабетом риск возникновения этого заболевания повышается вдвое.

Рак поджелудочной железы остается самым агрессивным и характеризуется крайне низкой выживаемостью больных. Это связано с тем, что злокачественная опухоль протекает бессимптомно, трудно диагностируется и рано метастазирует в лимфоузлы, легкие и печень, а также быстро распространяется по периневральным пространствам и прорастает в двенадцатиперстную и толстую кишку, желудок и крупные сосуды. У 52% больных выявляется на поздних стадиях — на момент диагностики уже есть метастазы в печень. Ранняя диагностика зачастую является невыполнимой задачей. Даже при регулярном УЗИ не всегда удается обнаружить рак на ранней стадии.

За последние 40 лет в диагностике и лечении почти не произошло сдвигов, которые бы улучшили эту ситуацию. Несмотря на совершенствование хирургического метода и выполнение расширенных операций, они не показывают преимуществ на тех стадиях, при которых выявляется это заболевание. Несмотря на редкую встречаемость (по сравнению со злокачественными заболеваниями других локализаций — легкого, желудка, простаты, толстой кишки и молочной железы) смертность от рака поджелудочной железы занимает четвертое место в мире. В связи с этим исследования направлены на поиск методов ранней диагностики и наиболее эффективной химиотерапии.

Патогенез

Известно, что хронический панкреатит 9-15 раз повышает риск появления рака ПЖ. Основная роль в развитии панкреатита и рака принадлежит звездчатым клеткам железы, которые формируют фиброз и одновременно стимулируют онкогенез. Звездчатые клетки, продуцируя экстрацеллюлярный матрикс, активизируют разрушение клеток железы и снижают выработку инсулина β-клетками. Одновременно с этим они повышают онкогенетические свойства стволовых клеток, стимулируя возникновение рака ПЖ. А постоянная активация звездчатых клеток нарушает гомеостаз тканей, окружающих опухоль, что создает почву для инвазии раковых клеток в соседние органы и ткани.

Еще одним фактором онкогенеза является ожирение. При ожирении, несомненно, страдает поджелудочная железа. Висцеральный жир является активным эндокринным органом, который продуцирует адипоцитокины. При инсулинорезистентности стеатоз и воспалительные цитокины вызывают дисфункцию органа. Повышение уровня свободных жирных кислот вызывает воспаление, ишемию, фиброз органа и, в конечном счете, рак.

Доказана следующая последовательность изменений в поджелудочной железе — неалкогольный стеатоз, потом хронический панкреатит и рак. У больных быстро развивается кахексия, что связано с нарушением регуляции гормонов грелина и лептина под действием тех же цитокинов. Если брать во внимание генные мутации, то от появления первых признаков мутаций до образования неинвазивной опухоли может пройти 10 лет, потом 5 лет длится превращения неинвазивной опухоли в инвазивную и развитие метастатической формы. А после этого онкопроцесс быстро прогрессирует, приводя к неблагоприятному исходу за 1,5-2 года.

Классификация опухолей поджелудочной железы

Все опухоли железы делятся на эпителиальные (они составляют 95%) и нейроэндокринные (5%). Эпителиальные опухоли в свою очередь бывают:

• Доброкачественные (редко встречаются). К ним относятся: серозная и муцинозная цистаденома, зрелая тератома и внутрипротоковая аденома.
• Пограничные (редко диагностируются, но имеют злокачественный потенциал). К ним относятся: муцинозная цистаденома с дисплазией, солидно-псевдопапиллярная опухоль и внутрипротоковая опухоль с умеренной дисплазией.
• Злокачественные.

К злокачественным относятся:

• Серозные и муцинозные цистаденокарциномы.
• Протоковые аденокарциномы.
• Панкреатобластома.
• Ацинарноклеточный рак.
• Смешанно-клеточная аденокарцинома.
• Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома.

Наиболее часто из злокачественных опухолей встречается протоковая аденокарцинома, которая является высоко агрессивной опухолью. Карцинома в 75% случаев развивается в головке. Остальные случаи — в теле и хвосте.

Рак головки поджелудочной железы у 83% больных имеет характерные симптомы — желтуха и зуд. Причем, половина больных обращаются в терминальной стадии желтухи, которая часто сочетается с признаками непроходимости двенадцатиперстной кишки. В зависимости от стадии возможно выполнение радикальной операции по удалению опухоли. Ее выполняют в том случае, если диаметр опухоли не более 2 см. Но даже после радикальных операций выживаемость в течение 5-ти ближайших лет наблюдается лишь у 3-5% пациентов. Проведение одного хирургического вмешательства не позволяет получить хороших результатов, поэтому оно дополняется химиолучевым лечением, что повышает выживаемость.

Паллиативные операции, которые призваны облегчить состояние при возможности радикального лечения, выполняются при местно-распространенном не резектабельном раке головки и предусматривают формирование различных видов анастомозов. Основные критерии нерезектабельности опухоли головки — ее связь с брыжеечными сосудами, прорастание в чревный ствол и печеночную артерию. У лиц пожилого возраста при наличии III–IV стадии выполняются наименее травматичная операция — холецистогастростомия.

Стадии рака поджелудочной железы

• Стадия IA: T1 (на ранней стадии опухоль в пределах железы размером до 2 см, то есть опухоль можно обнаружить), N0 (нет региональных метастазов), M0 (нет отдаленных метастазов).
• Стадия IB: T2 (опухоль головки в пределах железы, но размер более 2 см), N0 (нет региональных метастазов) M0 (нет отдаленных метастазов).
• Стадия IIA: T3 (опухоль за пределами железы: распространилась на двенадцатиперстную кишку, желчный проток, портальную вену, но брыжеечная артерия не вовлечена), N0, M0 — отсутствуют региональные и отдаленные метастазы. Опухоль операбельна, но у 80% больных после операции возникает рецидив.
• Стадия IIB: T1-3 (размеры опухоли и распространенность может быть как в предыдущих стадиях, N1 (метастазы в региональных лимфоузлах), M0 (отдаленные метастазы отсутствуют).
• Стадия III: T4 (распространение опухоли на чревной ствол и верхнюю брыжеечную артерию), любые N, а отдаленные метастазы отсутствуют — M0.
• Рак поджелудочной железы 4 стадия — любая опухоль, любые N и отдаленные метастазы —M1. Проведение операции не показано, применяются другие методы лечения.

Из доброкачественных образований выделяют:

• Серозные цистаденомы, которые имеют минимальный риск озлокачествления, очень медленный рост, располагаются в любом участке железы и очень редко сообщаются с протоком. Данный вид доброкачественных опухолей диагностируется у женщин 50-70 лет.
• Ретенционные кисты и псевдокисты. Обе разновидности встречаются после 45-60 лет. Если ретенционные кисты располагаются в головке железы, то для псевдокист характерной является локализация в теле и хвосте.
• Солидные псевдопапиллярные опухоли встречаются редко, локализуются в любом месте железы, редко сообщаются с протоком и развиваются у молодых женщин 20-40 лет.

Среди доброкачественных опухолей аденома встречается чаще всего. Существуют следующие гистологические варианты ее:

• ацинарная — по строению напоминает экзокринные железы;
• нейроэндокринная;
• протоковая — исходит из эпителия протоков.

Ацинарная аденома по морфологии напоминает ацинарные клетки, продуцирующие панкреатические ферменты. Состоит из кист различного размера, очень редко встречается и чаще локализуется в головке, значительное реже — в теле и в хвосте. Величина этих опухолей может быть от миллиметров до 10-20 см.

Чаще они бессимптомные. Несмотря на значительный размер, общее состояние больного, остается удовлетворительным. Только аденомы больших размеров сдавливают близлежащие органы и прощупываются через брюшную стенку. При сдавливании протоков поджелудочной железы и желчного протока развивается панкреатит, желтуха, холангит. Если опухоль гормонально-активна, клинические проявления будут зависеть от секреции того или иного гормона. Опухоль выявляют при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Нейроэндокринная опухоль встречается всего в 2% случаев. В результате исследований у каждого пятого с нейроэндокринной опухолью выявляется генетическая предрасположенность к раку, поскольку эти опухоли содержат большую долю зародышевых мутаций. Пациенты с такими опухолями имеют лучший прогноз, тем не менее, данные опухоли протекают нестабильно — возможен и медленный рост и быстрое метастазирование.

Некоторые виды кист очень склонны к озлокачествлению и их выделяют в разряд пограничных. Так, муцинозные кистозные образования и внутрипротоковые папиллярные муцинозные рассматриваются как предраковые состояния. Последние локализуются чаще всего в головке и обнаруживаются у пожилых лиц. Какие признаки чаще всего свидетельствуют о малигнизации?

• наличие пристеночных узлов в железе;
• размер кисты больше 3 см;
• расширение главного панкреатического протока.

Отдельно стоит выделить гастриному — это доброкачественная эндокринная гастрин-продуцирующая опухоль, которая в 80-90% случаев располагается в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Не исключается возможность локализации в брюшине, желудке, воротах селезенки, лимфатических узлах или яичнике. Ее проявлением является синдром Золлингера Эллисона — повышение секреции желудочного сока, развитие агрессивных пептических язв в луковице двенадцатиперстной кишки, перфорация, их кровотечение, стеноз.

Первым проявлением симптома Золлингера Эллисона является диарея. Биохимическим показателем этого синдрома является уровень гастрина в крови. В норме его уровень 150 пг/мл, а при данном синдроме более 1000 пг/мл. Также определяется гиперсекреция соляной кислоты. При изолированных гастриномах проводят резекцию опухоли. Но даже после резекции ремиссия в течение 5 лет бывает только у 30% больных. У 70% больных полностью удалить гастриному невозможно, поэтому таким больным проводят массивную непрерывную антисекреторную терапию. В 2/3 случаев гастриномы злокачественные, но растут медленно. Метастазируют в регионарные лимфоузлы, печень, брюшину, кости, кожу, селезенку, средостение.

Причины

Точные причины не выявлены, но имеются данные о роли определенных факторов:

• Заболевания поджелудочной железы. Прежде всего, хронический панкреатит. У больных алкогольным панкреатитом риск злокачественных заболеваний органа увеличивается в 15 раз, а при простом панкреатите — в 5 раз. При наследственном панкреатите риск онкологии на 40% выше.
• Кисты поджелудочной железы, которые в 20% случаев перерождаются в рак. О высоком риске малигнизации свидетельствует семейный анамнез по раку этого органа.
• Генетические мутации. Известно, что более 63 мутаций приводят к этому заболеванию. У 50-95% больных с аденокарциномами имеются мутации в гене KRAS2, CDKN2; TP53, Smad4. У больных хроническим панкреатитом — в гене TP16.
• Ожирение, которое всегда связано с панкреатитом, сахарным диабетом и повышенным риском РПЖ. Ожирение в подростковом возрасте увеличивает риск рака в будущем.
• Тип питания. Рацион с повышенным содержимым белков и жиров, недостаток витаминов А и С, канцерогены в продуктах питания (нитриты и нитраты). Повышенное содержание нитратов в продуктах ведет к образованию нитрозаминов, а они являются канцерогенами. Причем особенности питания и канцерогенное действие продуктов проявляются через несколько десятилетий. Таким образом, особенности питания в детском и молодом возрасте также имеют значение.
• Повышение уровня цитокинов (в частности IL-6 цитокин), которые играют роль не только в развитии воспаления, но и в канцерогенезе.
• Курение — доказанный фактор риска рака этого органа является.
• Воздействие ионизирующей радиации и канцерогенных паров (например, в алюминиевой промышленности, химчистках, на нефтеперерабатывающих заводах, бензоколонках, красящих производствах). Эти неблагоприятные факторы среды вызывают изменения ДНК и сбой при делении клеток.
• Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка. Данные операции при язвах и доброкачественных опухолях желудка в несколько раз повышают риск рака поджелудочной железы. Это объясняется тем, что желудок участвует в деградации канцерогенных веществ, поступающих с пищей в организм. Вторая причина — это синтез холецистокинина и гастрина в слизистой тонкой кишки и привратника (из-за отсутствия желудка или его части), а это стимулирует гиперсекрецию панкреатического сока и нарушает нормальное функционирование этого органа.

Симптомы рака поджелудочной железы

Первые признаки опухоли поджелудочной железы определить трудно, поскольку на ранней стадии процесс не проявляет себя и протекает скрыто. Наличие клинических симптомов означает уже распространенный процесс. На момент диагностики заболевания у 65% больных есть метастазы в печень, в лимфоузлы (у 22% больных) и в легкие. Тем не менее, стоит обратить внимание на неспецифические первые симптомы рака поджелудочной железы на ранней стадии —усталость, быстрая утомляемость, изменения функции кишечника (запоры или поносы), периодическая тошнота. Дальнейшие симптомы зависят от локализации опухоли в железе — преобладание тех или иных симптомов дает возможность заподозрить ту или иную локализацию опухоли.

Злокачественная опухоль головки поджелудочной железы проявляется желтухой и зудом. Однако, проявления в виде желтухи и зуда не являются ранними симптомами заболевания. Желтушное окрашивание кожи появляется среди полного благополучия и без болевого симптома. Только у некоторых больных желтуха сопровождается болью в животе или дискомфортом. Желтуха при раке головки связана с тем, что карцинома, увеличиваясь в размерах, распространяется на желчевыводящие протоки, и сдавливает их просвет и просвет двенадцатиперстной кишки, в которую впадает общий желчный проток.

Желтуха у некоторых больных может быть первым и единственным симптомом. Она носит нарастающий характер и интенсивность ее зависит от размеров опухоли. Желтушная окраска кожи сменяется оливковым, потом темно-зеленым цветом. Характерны также желтушность склер и слизистых оболочек ротовой полости. Снижение или полное прекращение поступления желчи в кишечник обуславливает появление бесцветного кала и развитие диспепсических явлений (тошнота), поноса или пареза кишечника.

Наличие у больных с желтухой повышенной температуры (до 38-39 С) означает присоединение холангита. Инфекция желчевыводящих путей считается неблагоприятным фактором, поскольку возможно развитие гнойных осложнений и печеночной недостаточности, что утяжеляет состояние больного. Прощупать опухоль возможно только при значительных размерах или при метастазировании. При объективном исследовании, кроме желтухи, выявляют увеличение печени и желчного пузыря.

Спутником желтухи является зуд кожи, который обусловлен раздражением рецепторов кожи желчными кислотами. Чаще всего он появляется после желтухи при высоком уровне в крови билирубина, но иногда больные еще в до желтушный период жалуются на зуд кожи. Он носит интенсивный характер, усиливается ночью, значительно ухудшает самочувствие, поскольку вызывает бессонницу и раздражительность. Тошнота и рвота возникают как при раке головки, так и при опухоли хвоста и тела и являются результатом сдавления опухолью двенадцатиперстной кишки и желудка.

Симптомы включают также боль в верхних отделах живота. В начальных стадиях боль ослабевает при наклоне больного вперед, а при распространенном процессе становится мучительной, быстро вызывает астенизацию больного и требует приема обезболивающих средств. Если опухоль располагается в головке железы боль локализуется в эпигастрии, а при опухоли в теле и хвосте распространяется в левое подреберье и левую поясничную область. При иррадиации в спину, что симулирует клинику почечной патологии, можно заподозрить распространение процесса в забрюшинное пространство. Ноющие, тупые боли в эпигастрии часто расцениваются, как «гастрит», «язвенная болезнь», «холецисто-панкреатит».

Системные проявления рака поджелудочной железы вне зависимости от локализации включают:

• Потерю аппетита. Анорексия отмечается у большей половины больных раком головки и у трети больных с локализацией его в других отделах железы.
• Снижение веса. Потеря веса является наиболее важным симптомом. Она связана со снижением аппетита, нарушением пищеварения в кишечнике в результате закупорки протоков и раковой кахексией. Потеря веса считается самым частым симптомом.
• Повышенный уровень сахара в крови. У некоторых больных развивается диабет, поскольку выработка инсулина подавляется, появляются полидипсия (повышенная жажда) и полиурия (увеличение объема выделяемой мочи).

Вышеперечисленные симптомы являются признаками, свидетельствующими о неоперабельности или сомнительной операбельности. Выявление асцита, определение опухоли пальпаторно, стеноз желудка (его выходного отдела) исключают возможность радикального удаления опухоли.

Доброкачественная опухоль — это либо серозное новообразование, либо простые кисты и псевдокисты. Большинство кист имеет бессимптомное течение. В редких случаях аденома железы имеет яркие проявления в виде острого панкреатита и желтухи. Сдавление желудка или двенадцатиперстной кишки кистой больших размеров обусловливает тошноту, рвоту, желтуху и затрудняет опорожнение этих органов. Появление болей в животе в большинстве случаев свидетельствует о перерождении в злокачественную опухоль (особенно при псевдокистах). Боль может локализоваться и в спине, имитируя заболевания позвоночника.

Симптомы синдрома Золлингера-Эллисона включают появление язв желудочно-кишечного тракта, диарею, рвоту. Примерно у половины больных возникает эзофагит. У 75% больных язвы развиваются в желудке и в начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Не исключается возможность их появления в тощей кишке и в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки. Язвы могут быть единичными и множественными (чаще при постбульбарной локализации).

Клинические проявления язв такие же, как и при обычной язвенной болезни, но характерной особенностью являются упорные боли и неудовлетворительный ответ на противоязвенное лечение. Язвы при этом синдроме часто рецидивируют, а также сопровождаются осложнениями: перфорация, кровотечение и стенозирование. Осложнения протекают очень тяжело и являются главной причиной смерти.

Кроме этого, дуоденальные язвы сочетаются с диареей, эзофагитом, стеатореей, повышенным уровнем кальция, сопровождаются рвотой и похуданием. Характерным признаком этого синдрома является диарея, которая встречается чаще у женщин. У половины больных поносы являются первым проявлением. Гиперсекреция соляной кислоты повреждает слизистую тощей кишки, что сопровождается усилением моторики и замедлением всасывания воды и натрия. При таком значении рН инактивируются ферменты поджелудочной железы (липаза). Жиры не перевариваются, снижается их всасывание, развиваются стеаторея и прогрессирует похудание.

Анализы и диагностика рака поджелудочной железы

• УЗИ является первичным методом обследования.
• Компьютерная томография, усиленная контрастированием, определяет стадийность, распространение на соседние органы, метастазирование и дает заключение о резектабильности опухоли. Если опухоль размером не более 2-3 см и не вовлечены сосуды, то она является операбельной. Компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают идентифицировать кисты. С помощью МРТ точно определяют стадии нейроэндокринных опухолей. Так, неровные края и снижение сигнала в венозную фазу — характерные признаки низкодифференцированных нейроэндокринных опухолей.
• Диагностика на ранней стадии проводится с помощью оптического спектроскопа (метод спектроскопия), который может обнаруживать даже изменения в предраковых образованиях и позволяет сделать вывод о необходимости удаления кисты. При определении злокачественных кист точность спектроскопии достигает 95%. Диагноз, поставленный при спектроскопии, совпадает с послеоперационным гистологическим анализом.
• Для определения уровня закупорки желчного и панкреатического протоков выполняется ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Проводится с помощью дуоденоскопа и рентгеноскопической установки с применением рентгеноконтрастных препаратов (Триомбраст, Ультравист).
• Мультидетекторная СКТ — информативный предоперационный метод. Позволяет установить операбельность опухоли на основании: размеров, распространения на крупные сосуды, взаимоотношения с окружающими органами (распространите в гепатодуоденальную связку, брыжейку тонкой кишки), степени деформации желчных протоков.
• Подтверждает диагноз аспирационная биопсия, но проведение ее рекомендуется только в тех случаях, когда неоднозначны результаты визуализирующих обследований. Ее предпочтительно выполнять под контролем УЗИ.
• Определение онкомеркеров в крови. Наиболее чувствительным, специфичным и одобренным маркером при раке этого органа является СА-19-9. У здоровых его содержание не превышает 37 ед., а при данном заболевании он возрастает в десятки, сотни и тысячи раз, поскольку его продуцируют раковые клетки. Но при раннем раке уровень СА-19-9 не повышен, поэтому данный метод для проведения скрининговых исследований и выявления ранних форм не может быть использован. Добавление к этому маркеру еще двух биомаркеров (тенасцин C и ингибитор тканевого фактора свертывания крови) обеспечивает обнаружение ранних стадий рака.
• При нейроэндокринных опухолях в качестве иммуногистохимического маркера используется хромогранин А, но он имеет низкую значимость в диагностике этого вида опухолей. Тем не менее, высокие уровни хромогранин А (>156,5 нг/мл) говорят о наличии метастазов.

Лечение рака поджелудочной железы

Основным методом лечения является оперативное лечение плюс химиотерапия и лучевая терапия. Но только 20% (или даже меньше) больных являются операбельными. В таком случае до операции применяется химиолучевое лечение. Опухоль поджелудочной железы в некоторых случаях пред операцией подвергается только лучевой терапии, а потом облучается еще и во время операции. Наличие метастазов исключает радикальное хирургическое лечение, поэтому сразу переходят к химиотерапии.

Комбинация из двух и более препаратов значительно улучшает прогноз. Больным могут назначаться различные комбинации: Гемзар + Кселода (или Кабецин), Гемзар + Фторурацил, Гемзар + Фторурацил + Лейковорин, Фторурацил + Доксорубицин + Митомицин С, Фторурацил + Митомицин С+ стрептозотоцин, Митомицин + Фторурацил + Лейковорин, Веро Эпирубицин + Этопозид + Фторурацил + Лейковорин, Фторурацил + Доксорубицин + Цисплатин Тева.

Протокол химиотерапии FOLFIRINOX включает 5-Фторурацил + Лейковорин + Иринотекан Медак + Оксалиплатин. Токсичность протокола FOLFIRINOX значительно превышает токсичность монотерапии одним Гемзаром. Этот режим предлагается больным с метастатическим раком и низким уровнем билирубина при относительно хорошем общем состоянии. У пациентов с метастатическим раком удается достигать увеличения выживаемости до 11 месяцев, что считается хорошим результатом при метастатическом раке. Также химиотерапию FOLFIRINOX назначают и пациентам с нулевой или І стадией рака, способных выдержать агрессивный режим.

Лучевое лечение проводится до операции, во время операции и после операции в комбинации с химиотерапией. При радиотерапии используются разные дозы. Для паллиативных целей (уменьшения желтухи, боли и профилактика кровотечений) применяют дозу 50 Gy. Для повышения выживаемости больных используют более высокие дозы — 60 Gy и выше. Облучение во время операции часто комбинируется с наружным для увеличения дозы на железу и для лучшего контроля болезни. Во время операции доза может составлять 10-20 Gy, которая дополняется наружным облечением 45-50 Gy. При неоперабельном раке предпочтительно сочетание лучевой терапии и противоопухолевых препаратов: лучевая терапия (ЛТ) + Гемзар, или ЛТ+ Фторурацил.

Для устранения болевого синдрома применяются наркотические анальгетики, которые комбинируют с трициклическими антидепрессантами, нестероидными противовоспалительными средствами, противосудорожными препаратами или кортикостероидами. Нейролизис чревных ганглиев (удаление чревных ганглиев) приводит к уменьшению боли, но это хирургическое вмешательство. Радиотерапия тоже частично устраняет болевой синдром.

Учитывая агрессивность рака этого органа и позднюю выявляемость и то, что не всегда удается остановить процесс химиотерапевтическим воздействием, лечение народными средствами неэффективно и больные тратят драгоценное время, прибегая к ней. Тоже можно сказать и о лечении содой, которое широко рекламируется в последнее время. Ничего кроме снижения кислотности, появления отрыжки, тяжести в эпигастрии и нарушения кислотно-щелочного баланса крови этот метод не принесет.

Источник статьи: http://medside.ru/rak-podzheludochnoj-zhelezy