Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости код мкб

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК). Диагностика и лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у пациентов детского ортопедического института им. Г.И. Турнера.

материалы предоставил Заслуженный врач РФ к.м.н Андрей Иванович Краснов

Эпидемиология
Впервые на факт существования этого заболевания указал A. Pare в 1572 году. В последствии оно было описано E. Muller, R. Kocher (1886-1889 г.г.). Частота юношеского эпифизеолиза головки бедра составляет в среднем 2 на 100000 населения: 1 на 100000 белого, 2,2 на 100000 чернокожего. Около 60% пациентов составляют мальчики. Билатеральное поражение встречается в 18-50% случаев.

Опыт лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости в детском ортопедического институте составил около 300 детей.

Этиология и патогенез
В основе юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК), как эндокринно-ортопедического заболевания, лежит нарушение баланса между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющими основную роль в жизнедеятельности хрящевых эпифизарных пластинок. На фоне недостаточности половых гормонов создается относительное преобладание активности гормона роста, снижающего механическую прочность проксимальной ростковой зоны бедренной кости. Это способствует возникновению условий для смещения проксимального эпифиза бедренной кости вниз и назад.

Классификация юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости:

1. По течению:
— хроническое (I–III стадии);
— острое (IV стадия).

2. По степени нарушения функции сустава:

— легкая (I–II стадии);
— средняя и тяжелая (III–V стадии).

3. По степени смещения эпифиза назад:
— легкая — до 30°;
— средняя — до 50°;
— тяжелая — более 50°.

I стадия — предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза, выраженные структуральные изменения в проксимальной ростковой зоне и ШБК.

II стадия — смещение эпифиза назад до 30° и вниз до 15° на фоне структуральных изменений в ШБК при «открытой» проксимальной ростковой зоне бедренной кости.

III стадия — смещение эпифиза назад более 30° и вниз более 15° на фоне структуральных изменений в ШБК при «открытой» ростковой зоне бедренной кости.

IV стадия — острое смещение эпифиза назад и вниз при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедренной кости.

V стадия — остаточная деформация ПОБК при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

Клиническая картина
Гормональная десинхронизация половых глюкокортикоидов и гормонов роста подтверждается клиническими данными, указывающими на большую частоту проявления среди пациентов с ЮЭГБК признаков задержки полового развития и нарушения метаболизма (ожирение, скрытый сахарный диабет легкой степени) — до 50,5–71%. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением с постепенным формированием симптомокомплекса: боли в коленном суставе, тазобедренный сустав в порочном положении (отведение и наружная ротация бедра) — симптом Гофмейстера, хромота (рис. 1).

Рис. 1. Симптом Гофмейстера: перекрест голени в положении стоя на коленях указывает на ретроверзию эпифиза более 25°.

Диагностика
Рентгенологически определяется нарушение структуры проксимальной ростковой зоны и субэпифизарной области ШБК, положительный симптом «сегмента», снижение в высоту эпифиза без нарушения его структуры, двойной внутренний контур ШБК и уменьшение ЭДУ и эпифизарного углов на фоне регионального остеопороза.

Лечение
Рис. . Схема определения смещения эпифиза: А — вниз по разнице между шеечно-диафизарным и эпифизо-диафизарным углами; Б — назад по разнице между эпифизарными углами справа и слева; а — угол смещения вниз; б — угол смещения назад.

Консервативное лечение
Консервативное лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости не проводится.

Хирургическое лечение
На основании опыта лечения 268 пациентов нами разработана тактика оперативного лечения. Мы считаем, что при данном заболевании всегда поражаются оба тазобедренных сустава, и поэтому необходимо проводить оперативное лечение с двух сторон, алгоритм которого представлен в таблице 1.

Таблица 1. Алгоритм оперативного лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости:

В начальную стадию (I–II) при смещении эпифиза назад до 30° и вниз не более 15° одномоментно производится двусторонний эпифизеодез спицами Ноулиса и ауто- или аллотрансплантатом после туннелизации ШБК для остановки смещения эпифиза и предотвращения одностороннего укорочения конечности. Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо ввиду опасности развития хондролиза тазобедренного сустава (рис. 17-12).

Рис. 17-12. Рентгенограммы пациента В., 11 лет с эношеским эпифизеолизом головки бедренной кости, I стадия (справа) и II стадия (слева): А — слева определяется положительный симптом сегмента по линии Кляйна, снижение в высоту эпифиза, нарушение структуры шейки и ростковой зоны; Б — смещение эпифиза назади до 21°, нарушение структуры шейки и ростковой зоны; В — после одновременного эпифизеодеза спицами Ноулиса (рентгенограмма в позиции Лауэнштейна).

Больная К-ва, 11 лет, I-II стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больной К-ов, 12 лет, I-II стадии юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больная А-ва, 10,5 лет, I-II стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

В III стадию заболевания при смещении эпифиза более 35° назад и 15° вниз на фоне «открытой» ростковой зоны целью оперативного лечения становится восстановление центрации эпифиза в вертлужной впадине. Применяются двух- и трехплоскостные остеотомии с целью центрации головки бедренной кости во впадине (128 видов операций) и отдаления передневерхней зоны ШБК от края вертлужной впадины для устранения ее действия, как «переднего тормоза».

Больной Б-н, 13 лет, I-III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больной Д-н, 12 лет, III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (симптом Хофмейстера — перекрест голени в положении стоя на коленях).

Больной Ш-в, 14,5 лет, I-III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больной П-н, 13 лет, III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больная С-ва, 13 лет, III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

В IV стадию заболевания при остром смещении эпифиза оперативное лечение направлено на закрытую репозицию смещенного эпифиза и на достижение синостоза проксимальной ростковой зоны.
При поступлении пациента в стационар в IV стадии необходимы:
— пункция тазобедренного сустава для эвакуации гематомы и декомпенсации, параартикулярное введение 0,25–0,5% прокаина;
— проведение спицы Киршнера через надмыщелковую область в плоскости исходной наружной ротации бедра выше дистальной ростковой зоны бедренной кости для скелетного вытяжения.
— тяга по оси (осуществляется в первую неделю) постепенно увеличивающимся грузом от 5 до 10 кг (в зависимости от массы тела ребенка), к концу недели достигается отведение конечности до 45/135° во фронтальной плоскости.

Одновременно проводят постепенную внутреннюю ротацию бедра за наружный край дуги, фиксирующей спицу, через боковой блок (на фоне продолжающегося отведения бедра) увеличивающимся грузом около 0,5–1,0 кг в зависимости от комплекции пациента. Если при рентгенологическом контроле определяется разобщение эпифиза и ШБК, тяга по оси должна быть уменьшена на 2–3 кг для предотвращения ишемии эпифиза. В конце второй недели выполняется повторный рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях. Если репозиция достигнута полностью или имеется допустимое смещение эпифиза назад до 25–30° (на 1/6 поперечника ШБК), тяга по оси бедра в положении отведения уменьшается до 4–5 кг, но сохраняется внутренняя ротация. Достигнутую устойчивую репозицию удерживают оперативным путем: эпифизеодезом спицами Ноулиса и введением алло- или аутотрансплантата после туннелизации головки и ШБК.
Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо.
Иммобилизация конечности в среднем положении осуществляется деротационным «сапожком» со стабилизатором в течение 6–8 нед.
Открытую репозицию эпифиза не рекомендуется применять, так как она более чем в 50% случаев приводит к неудовлетворительным ближайшим результатам — к аваскулярному некрозу головки бедренной кости.

Больной Т-н, 11,5 лет, IV стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — острое смещение эпифиза головки бедренной кости.

Больная М-ва, 12 лет, IV стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — острое смещение эпифиза головки бедренной кости.

Больной Б-ов, 13,5 лет, IV стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — острое смещение эпифиза головки бедренной кости.

В V стадию заболевания (смещение эпифиза назад более 35° и вниз более 15°) при синостозе проксимальной ростковой зоны оперативное лечение направлено на восстановление центрации эпифиза и устранение порочного положения конечности. Если давность заболевания не превышает 12–18 мес и сопровождается хорошей подвижностью в суставе, обычно удается восстановить приближающиеся к нормальным соотношения в тазобедренном суставе с использованием деторсионно-ротационной вальгизирующей остеотомии.
В некоторых запущенных случаях (давность заболевания более 2–2,5 лет) приходится ограничиться деторсионно-отводящей остеотомией для устранения порочного положения и некоторого удлинения конечности.
После указанных оперативных вмешательств иммобилизация осуществляется гипсовым деротационным «сапожком» в течение 4–6 нед.
С первых дней после оперативного вмешательства проводятся пассивные, а с 3-й недели — активные движения в тазобедренном и коленном суставах на фоне медикаментозной терапии: пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол, оротовая кислота в возрастных дозировках.

Больной О-ов, 16 лет, V стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — деформирующий артроз II левого тазобедренного сустава.

Больная З-на, 14 лет, V стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — давность заболевания 2 года.

Больная В-ва, 12 лет, травматический отрыв проксимального эпифиза левой бедра.

Больной К-в, 15 лет, травматический эпифизеолиз головки правой бедренной кости, отрыв заднего края впадины.

Больной С-в, 8 лет, эпифизеолиз препубертатного периода.

Больной Н-к, 8 лет, эпифизеолиз препубертатного периода.

Больной А-в, 8 лет, эпифизеолиз препубертатного периода.

Физиотерапевтическое лечение включает:
— электрофорез кальция, серы, аскорбиновой кислоты по трехполюсной методике, никотиновой кислоты, гумизоли?;
— амплипульс на поясницу или дарсонвализацию оперированной конечности и поясницы через 3–4 нед после операции.

При отсутствии рентгенологических противопоказаний (таких как сужение суставной щели, замедленная консолидация, пятнистый остеопороз) дозированная нагрузка после эпифизеодеза в I–II стадии осуществляется через 8–10 нед, а после остеотомии — через 4–6 мес. Полная нагрузка разрешается через 3 мес после эпифизеодеза, через 6–8 мес после остеотомии и через 10–12 мес после эпифизеодеза по поводу острого смещения эпифиза.

Ошибки диагностики и оперативного лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Прогноз
Наилучшие результаты (98,5%) получены при раннем оперативном лечении (I–II стадии), хорошие и удовлетворительные результаты (96,2%) (в III и V стадии), хондролизиз после остеотомий отмечен в 3,8% случаях. Хорошие и удовлетворительные результаты в IV стадию заболевания наблюдаются в 95,2% случаев.

источник

Эпифизеолиз головки бедренной кости (код по МКБ-10 — М93) — заболевание опорно-двигательного аппарата. Встречается преимущественно в подростковом возрасте, приводя к появлению боли в тазобедренном суставе и хромате. В качестве диагностических процедур используют рентгенологическую диагностику, в том числе, и компьютерную томографию. Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости комплексное, включает в себя хирургические вмешательства и реабилитационные мероприятия.

Многие пациенты интересуются тем, что такое эпифизеолиз? Под данным термином врачи понимают разрушение ростковой зоны эпифизарного хряща. В связи с этим, наблюдается остановка роста руки или ноги в длину, что приводит к асимметрии тела. Врачи выделяют эпифизеолиз лодыжки, тазобедренного сустава и других суставных сочленений.

Патология головки бедренной кости встречается у детей редко — около 2 случаев заболевания на 100 тыс. населения. При этом чаще всего, болезнь отмечается у мальчиков, что видимо связано с особенностями гормональных перестроек в организме.

Особенности! Эпифизеолиз преимущественно детская патология, так как местом ее развития является зона роста в костях, которая отсутствует во взрослом возрасте.

Эпифизеолиз голеностопного сустава и тазобедренного сочленения относят к эндокрино-ортопедической патологии. Основная причина — нарушение количества и активности половых гормонов и тех, что ответственны за рост скелета. В результате гормонального дисбаланса развивается нарушение клеточного роста в хрящевых эпифизарных пластинках, что и приводит ко всем клиническим проявлениям.

Помимо этого, ортопеды выделяют ряд дополнительных факторов, связанных с возникновением заболевания:

• травматические повреждения шейки бедра в области эпифизарной пластинки;
• избыточная масса тела и ожирение;
• заболевания эндокринной системы, в том числе, гипофиза и гипоталамуса;
• хронические воспалительные очаги в организме.

Выявить конкретную причину развития патологии не всегда возможно. В связи с этим, этиотропная терапия эпифизеолиза не разработана.

Смещение эпифиза и головки бедренной кости — основной признак эпифизеолиза. В зависимости от степени смещения выделяют несколько стадий патологии.

Помимо этого, выделяют острую и хроническую форму течения. Острая форма соответствует первым 3 стадиям патологии, а хроническая — 4 и 5. Деление эпифизеолиза на легкий вариант течения и тяжелый, позволяет подобрать необходимый комплекс терапевтических мероприятий.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Врачи отмечают, что первые признаки патологии могут появиться спустя несколько лет после изменений в эпифизарных участках роста костей. Основной симптом — боль в области тазобедренного сустава, которая наблюдается при двигательной активности и исчезает при отдыхе. При дальнейшем прогрессировании болезни болевые ощущения отмечаются в колене и по внутренней стороне бедра.

В связи с болью у человека изменяется походка, а в суставном соединении возникает чувство скованности. При 4 и 5 стадиях патологии, больной отмечает сниженную подвижность бедра — наблюдается снижение амплитуды при наружной и внутренней ротации, сгибании и разгибании. Нога при этом занимает ротированное положение, приводя к появлению симптома Гофмейстера: если человека попросить встать прямо, то голени будут располагаться не параллельно друг другу, а пересекаться.

Внимание! Интерпретировать данные всех методов обследования, а также выставлять диагноз может только специалист. Попытки самолечения приводят к прогрессированию болезни и развитию тяжелых осложнений.

Выявление эпифизеолиза требует комплексного подхода к диагностике. Она проводится врачом-ортопедом или травматологом по следующему алгоритму:

1. Внимательно собираются жалобы больного, в том числе, давность их появления, возможные причины и др. Врачу важно выявить сопутствующие болезни у больного.
2. При внешнем осмотре отмечают ротацию бедра, снижение амплитуды движения в тазобедренном суставе. Во время ходьбы наблюдается выраженная хромота.
3. Клинический и биохимический анализ крови помогают обнаружить признаки воспалительного процесса в организме: лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка и фибриногена.
4. “Золотой стандарт” в диагностике — проведение рентгенологического исследования. Рентген области тазобедренных суставов проводят в нескольких проекциях и в положении “лягушачьих ножек”. Это позволяет врачу изучить состояние структур суставного сочленения: головку бедренной кости и вертлужную впадину. При эпифизеолизе выявляют расширение эпифизарных зон, внутреннюю или наружную ротацию головки кости, а также двухконтурность суставных поверхностей.
5. Компьютерная томография может служить альтернативой обычному рентгенологическому исследованию.

Дополнительно проводят биохимическое определение уровня половых гормонов и гормонов гипофиза в крови, УЗИ и МРТ суставных сочленений.

Консервативное лечение при эпифизеолизе головки бедренной кости неэффективно, так как лекарственных средств, способных восстанавливать зоны роста не существует. В связи с этим, терапия основывается на проведении оперативных вмешательств.

При сохранении стабильности сустава и выявлении заболевания на 1 и 2 стадии, хирурги проводят фиксацию головки кости к ее телу с помощью внутрикостного остеосинтеза. Подобный подход позволяет предупредить прогрессирование ротации и смещение костных образований, и снизить выраженность болевого синдрома. При динамическом наблюдении за пациентом удается добиться повышения качества жизни и восстановления нормальной подвижности нижней конечности.

При тяжелых стабильных формах, сопровождающихся выраженной болью и снижением амплитуды конечности, проводят внекапсульную остеотомию с последующей фиксацией костных фрагментов. Данное вмешательство позволяет снизить выраженность клинических проявлений и предупредить развитие нестабильности бедренной кости и всего тазобедренного сустава. Остеотомия заключается в удалении поврежденной эпифизарной зоны с дальнейшим остеосинтезом вне суставного сочленения.

Если у больного наблюдается нестабильность, то возможен выбор одного из двух типов оперативных вмешательств:

• одноэтапная открытая репозиция головки бедренной кости;
• двухэтапное устранение нестабильности с последующей отсроченной межвертельной остеотомией.

Для большинства пациентов лучшим выбором является одноэтапная открытая репозиция. Врач проводит остеотомию шейки бедра и сразу устанавливает ее в анатомическое положение. Это позволяет приступить к ранней реабилитации пациента и добиться хороших результатов лечения. При двухэтапном вмешательстве, хирург изначально устраняет нестабильность, фиксируя части бедренной кости и таза относительно друг друга. После достижения стойкой фиксации проводится межвертельная остеотомия, позволяющая удалить поврежденную эпифизарную зону.

Внимание! Оценивает показания и противопоказания к хирургическому лечению только врач. Ни в коем случае не стоит пытаться менять его мнение или выбирать специалистов, согласных с выбором пациента.

Эпифизеолиз — преимущественно детская и подростковая патология, связанная с нарушением развития эпифизарных зон роста в костях. При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении комплексного хирургического лечения, прогрессирование болезни удается остановить. В противных случаях, возможно развитие нестабильности в суставе, асептический некроз головки бедренной кости и другие осложнения, вплоть до инвалидности ребенка.

источник

Исключено: соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости (нетравматическое) (M93.0)

Юношеский остеохондроз:

• вертлужной впадины
• подвздошного гребешка [Бьюкенена]
• седалищно-лобкового синхондроза [Ван-Нека]
• лонного сочленения [Пирсона]

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

М93.0 Соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости (нетравматическое).

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости стоит на третьем месте в ряду заболеваний тазобедренного сустава. В основе этого эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение коррелятивной связи между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющих основную роль в жизнедеятельности хрящевых эпифизарных пластинок. На фоне недостаточности половых гормонов создаётся относительное преобладание действия гормона роста, снижающего механическую прочность проксимальной ростковой зоны бедренной кости, что способствует возникновению условий для смещения проксимального эпифиза бедра книзу и кзади. Гормональный дисбаланс подтверждают клиническими данными. У пациентов с эпифизеолизом головки бедренной кости часто наблюдают признаки задержки полового развития, нарушения метаболизма (ожирение, скрытый сахарный диабет) — 50,5-71% пациентов. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением. Постепенно формируются симптомокомплексы: боли в коленном суставе, движения в тазобедренном суставе в порочном положении (отведение и наружная ротация бедра, симптомом Гофмейстера при двустороннем поражении — перекрест голеней) и хромота.

• нарушение структуры проксимальной ростковой зоны и субэпифизарной области шейки бедра;
• положительный симптом сегмента — линия Клейна не отсекает сегмент головки при смещении эпифиза книзу;
• снижение высоты эпифиза без нарушения его структуры;
• двойной внутренний контур шейки бедра;
• уменьшение эпифизодиафизарного и эпифизарного углов на фоне регионального остеопороза.

Классификация юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

• хроническое (I-III стадии);
• острое (IV стадия).

Степень нарушения функции сустава:

• лёгкая (1-II стадии);
• средняя и тяжёлая (III-V стадии).

Степень смещения эпифиза кзади:

• лёгкая — до 30°;
• средняя — до 50°;
• тяжёлая — более 50°.

• I стадия — предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза, выраженные структуральные изменения в проксимальной ростковой зоне и шейке бедра.
• iiстадия — смещение эпифиза кзади до 30° и книзу до 15° на фоне структуральных изменений в шейке и «открытой» проксимальной ростковой зоне бедра.
• III стадия — смещение эпифиза кзади более 30° и книзу более 15° на фоне структуральных изменений в шейке и «открытой» ростковой зоне бедра.
• IV стадия — острое смещение эпифиза кзади и книзу при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедра.
• V стадия — остаточная деформация проксимального отдела бедра при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

На основании опыта лечения пациентов разработана тактика хирургического лечения. При заболевании всегда поражаются оба тазобедренных сустава, поэтому необходимо выполнять операцию с двух сторон.

Начальная стадия (I-II). При смещении эпифиза кзади до 30° и книзу не более 15° одномоментно производят двусторонний эпифизеодез спицами Ноулеса и ауто- или аллотрансплантатом после туннелизации шейки для остановки смещения эпифиза и предотвращения одностороннего укорочения конечности. Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо ввиду опасности развития хондролиза тазобедренного сустава.

III стадия. При смещении эпифиза более 35° кзади и 15° книзу на фоне «открытой» ростковой зоны цель операции — восстановление центрации эпифиза в вертлужной впадине. Применяют двух- и трехплоскостные остеотомии бедра с целью центрации головки бедра во впадине и отдаления передневерхней зоны шейки бедра от края вертлужной впадины для устранения её действия как переднего «тормоза» даже на фоне «открытой» проксимальной ростковой зоны.

IV стадия. При остром смещении эпифиза операция направлена на закрытую репозицию смещенного эпифиза и достижение синостоза проксимальной ростковой зоны.

При поступлении в стационар пациента в этой стадии заболевания необходимы:

• пункция тазобедренного сустава для эвакуации гематомы и декомпрессии сустава, параартикулярное введение 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина);
• проведение спицы Киршнера для скелетного вытяжения через надмыщелковую область в плоскости исходной наружной ротации бедра выше дистальной ростковой зоны бедра.

В течение первой недели осуществляют тягу по оси постепенно увеличивающимся грузом от 5 до 8 кг (в зависимости от массы больного). К концу второй недели достигают отведения конечности до 45/135°. При достижении репозиции — эпифизеодез спицами и трансплантатом.

Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо.

Иммобилизацию конечности в среднем положении осуществляют деротационным сапожком со стабилизатором в течение 6-8 нед.

V стадия. При смещении эпифиза кзади более 35° и книзу более 15° и синостозе проксимальной ростковой зоны операция направлена на восстановление Центрации эпифиза и устранение порочного положения конечности. Если давность Заболевания не превышает 12-18 мес и сопровождается хорошей подвижностью В суставе, обычно удается восстановить приближающиеся к нормальным соотношения в тазобедренном суставе с использованием деторсионно-ротационной Вальгизирующей остеотомии.

В некоторых запущенных случаях давности заболевания более 2-2,5 лет приходится ограничиться деторсионно-отводящей остеотомией для устранения порочного положения и некоторого удлинения конечности.

После всех операций иммобилизацию осуществляют гипсовым деротационным «сапожком» в течение 4-6 нед.

С первых дней после операции проводят пассивные, а с 3-й недели — активные движения в тазобедренном и коленном суставах на фоне медикаментозной терапии: пентоксифиллин (трентал), ксантинола никотинат, дипиридамол (курантил), оротовая кислота (калия оротат) в возрастных дозировках.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез кальций, сера, аскорбиновая кислота по трёхполюсной методике, никотиновой кислоты, гумизоли, ампли-пульс на поясницу или дарсонвализация оперированной конечности и поясницы через 3-4 нед после операции.

При отсутствии рентгенологических противопоказаний (сужение суставной щели, замедленная консолидация, пятнистый остеопороз) дозированную нагрузку после эпифизеодеза в I-II стадии осуществляют через 8-10 нед, после остеотомии — через 4-6 мес. Полную нагрузку после эпифизеодеза разрешают через 3 мес, после остеотомии — через 6-8 мес и после эпифизеодеза по поводу острого смещения эпифиза — через 10-12 мес.

Наилучшие результаты хирургического лечения получены в ранних стадиях заболевания (I-II стадии).

[1], [2]

источник

Третье место по распространенности в ряду заболеваний тазобедренного сустава у детей занимает эпифизеолиз головки бедренной кости. Коварство патологии заключается в длительном бессимптомном течении и как следствие — позднем обращении за медицинской помощью. Это приводит к развитию деформирующего остеоартроза и инвалидизации ребенка. Заболевание характерно для подросткового возраста. Рассмотрим причины, симптомы и лечение лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Эпифизеолизом называются поражения ростовой пластинки кости. Ростовая пластинка представляет собой хрящевую ткань, которая размещается на конце длинных костей и регулирует формирование их длины и формы. У взрослых людей эта зона закрыта, так как все кости сформированы.

Смещение головки бедренной кости кзади и книзу от линии зоны роста называется юношеским эпифизеолизом. Код заболевания по МКБ 10 — М 93.0.

Кроме поражений тазобедренного сустава, у детей и подростков встречается эпифизеолиз лодыжки, коленного и плечевого суставов, лучевой кости. Эпифизеолиз голеностопного сустава в большинстве случаев обусловлен травмой.

Причины развития юношеского эпифизеолиза до конца еще не изучены. К предрасполагающим факторам в первую очередь относят гормональный дисбаланс:

• нарушение продукции половых гормонов;
• дисфункцию яичек и предстательной железы;
• сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе;
• гипофизарно-гипоталамусную гормональная недостаточность;
• повышенную продукцию кортизола корой надпочечников.

Не исключается роль наследственной предрасположенности, так как патология считается аутосомным доминантным заболеванием с фактором риска 7,1% в отношении второго ребенка. Механические факторы – избыточная масса тела, резкое ускорение роста – также могут сыграть определенную роль. Часто нет указаний на предшествующую травму.

Существует несколько классификаций эпифизеолиза. В течении заболевания выделяют 5 стадий смещения на фоне выраженных структуральных изменений в ростковой зоне и шейке бедренной кости:

1. I стадия – предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза.
2. II стадия – смещение эпифиза назад до 30° и вниз до 15°.
3. III стадия – смещение эпифиза назад более 30° и вниз более 15°.
4. IV стадия – острое смещение эпифиза назад и вниз при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедренной кости.
5. V стадия – остаточная деформация при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

• хроническое (I–III стадии);
• острое (IV стадия).

По степени нарушения функции сустава:

• легкая (I–II стадии);
• средняя и тяжелая (III–V стадии).

По степени смещения эпифиза назад:

• легкая – до 30°;
• средняя – до 50°;
• тяжелая – более 50°.

Поводом для обращения к врачу служат периодические боли после нагрузки в паховой области или в коленном суставе. Раннее обследование бедра может не выявить ни боли, ни ограничения подвижности.

О развитии заболевания могут свидетельствовать следующие признаки:

• боли в тазобедренном и коленном суставах периодического характера;
• нарушенная походка, хромота;
• больная нога разворачивается наружу;
• отмечается симптом Тренделенбурга — в положении стоя при сгибании здоровой конечности в бедре и колене таз на пораженной стороне смещается вниз;
• нога укорачивается до 3 см, при этом внутренняя ротация ограничивается вплоть до полного исчезновения, увеличивается разгибание тазобедренного сустава (происходит переразгибание).

На более поздних стадиях симптомы могут включать боль при движении пораженного бедра, с ограниченным сгибанием, приведением и медиальной ротацией; боль в колене без конкретных поражений, выраженную хромоту. Больная нога ротирована наружу. Если приток крови к области находится под угрозой, может развиться асептический некроз и распад эпифиза.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза пациента, осмотра и инструментальных исследований: рентгена, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

При сборе анамнеза врач обращает внимание на время появления симптомов, сопутствующие заболевания, наличие аналогичных изменений у родственников. Функциональные тесты выявляют ограничение отведения и внутренней ротации бедра, отклонение пораженной стороны кнаружи. Рентген показывает расширение эпифизарных линий или очевидное заднее и нижнее смещение головки бедренной кости.

Хирургическое вмешательство – традиционная методика лечения. Крайне важно получить квалифицированную помощь как можно скорее. Основная задача лечения – предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Выбор операции зависит от степени патологического смещения кости бедра и запущенности заболевания:

1. На стадии предсмещения скрепляют головку и шейки кости бедра при помощи спиц на фоне открытой зоны роста. Удаляют спицы только после полного закрытия ростовой зоны.
2. На стадии хронического течения заболевания проводят эпифизеодэз при помощи спиц Ноулеза, ауто- или аллотрансплантационных материалов.
3. На стадии обострения хронического течения заболевания при дисплазии эпифиза более чем на 35 градусов кзади и 15 книзу выполняют трехплоскостную остеотомию бедра, позволяющую централизовать головку в вертлужной впадине.
4. На стадии острого эпифизеолиза производят репозицию костных элементов путем скелетного вытяжения с дальнейшим остеосинтезом с применением спиц и костного аутотрансплантанта для закрытия ростковой зоны.
5. На стадии выраженных костных деформаций эффективна лишь корригирующая остеотомия.

Внимание! Для снижения рисков развития асептического некроза и суставной тугоподвижности не рекомендуются субкапитальная клиновидная остеотомия и открытое вправление головки бедренной кости.

После операции назначают строгий постельный режим до 3 недель, затем расширенный постельный режим до 6 недель. Ходьбу без опоры на оперированную ногу разрешают через 1-2 месяца, без костылей – через 3 месяца. Наблюдение за ребенком после операции продолжается в течение 18-24 месяцев. Каждые 3-4 месяца проводят рентгенографию сустава.

Физиотерапевтические процедуры включают электрофорез, дарсонвализацию, ампли-пульс-терапию, массаж. Лечебную гимнастику проводят через 3-4 недели.

Эпифизеолиз бедра – это смещение головки бедренной кости назад и вниз вследствие поражения ростовой пластинки. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением с постепенным формированием характерного комплекса симптомов. Диагностика основывается на изучении анамнеза, осмотре, рентгенологическом обследовании, КТ и МРТ. Лечение хирургическое, заключается в винтовой фиксации через зоны роста.

При своевременном обращении прогноз после лечения юношеского эпифизеолиза в большинстве случаев положительный. Но полное выздоровление можно прогнозировать только при условии своевременного реагирования на проявившиеся симптомы и полного соблюдения рекомендаций врача.

источник

Эпифизеолиз – это травматическое повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Эта зона подвержена травмам преимущественно до окончания периода роста конечностей в длину. У взрослых хрящи в этой области полностью заменены твердой тканью. В медицине болезнь еще называют переломом Солтера – Харриса по двум авторам, описавшим виды патологии. Разрушение хрящевой пластины приводит к асимметрии конечностей, деформации скелета, а иногда и к полному прекращению роста.

Зоны роста у человека закрываются в среднем к 15 или 17 годам в зависимости от пола и области расположения костных эпифизов. Повреждения ростковых пластин отличаются по характеру и тяжести течения.

Самыми распространенными признаны эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Они классифицируются как хондропатии и имеют код по МКБ 10 от М91 до М94 в зависимости от локализации поражения.

Заболевания встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения.

По характеру травма похожа на вывих у взрослых пациентов и возникает в месте прикрепления суставной сумки к эпифизу. В результате происходит разрушение хрящевой пластины с отрывом и смещением головки относительно метафизарной части кости.

При этой форме повреждается не только хрящевая область, но и часть метафизарной кости. Патология представляет серьезную опасность для дальнейшего развития скелета и часто осложняется некрозом головки эпифиза.

Заболевания протекают в закрытой форме и имеют характерные особенности. После травмы коленного сустава развивается поражение дистального отдела головки бедра.

При эпифизеолизе головки бедренной кости происходит разрыхление соединительной пластины и бедро при вращении вокруг своей оси выворачивается наружу, а эпифиз головки оказывается за сместившейся вперед шейкой.

При повреждении головки большеберцовой кости остеоэпифизеолиз возникает редко по причине наличия вокруг ее проксимального отдела мощных связок и сухожилий.

В группу риска входят в основном мальчики. Процесс закрытия зоны роста у них происходит дольше, чем у девочек. Они более активны в быту и на отдыхе. Также переломам головки эпифиза подвержены люди, увлекающиеся следующими видами спорта:

• футбол;
• гимнастика:
• волейбол;
• прыжки в длину и высоту.

Кроме физических нагрузок и травм, остеоэпифизеолиз могут спровоцировать патологии эндокринной системы и особенности строения скелета. Слишком худые и высокие дети подвержены перелому эпифиза чаще, чем имеющие нормостенический тип телосложения. У них повышена нагрузка на хрящевые пластины за счет дефицита мышечной массы.

У малышей грудного возраста болезнь развивается по причине генетической предрасположенности и неправильного обращения с ребенком.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости развивается вследствие хронических патологий почек и роста гормонов, связанным с особенностями подросткового периода.

На закрытые остеоэпифизеолизы приходится до 30% всех видов переломов у детей. Эпифиз особенно подвергается разрушению в период полового созревания подростков. В зависимости от тяжести различают три вида болезни.

• Предэпифизеолиз. Сопровождается легкими симптомами неопределенной локализации, возникающими после нагрузок или ходьбы. Подростки могут жаловаться на боль в паху или дискомфорт в ногах.
• Острая форма. Развивается в течение 2 или 3 недель и характеризуется нарастанием симптоматики и признаками формирования патологичного соскальзывания ростковой пластинки.
• Хронический остеоэпифизеолиз. Проявляется тремя степенями поражения и сопровождается признаками смещения костей.

Любая из стадий может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Среди распространенных локализаций отмечают голени и бедра.

Эпифизеолиз наружной лодыжки у детей диагностируется преимущественно до 10 или 13 лет. Ему часто предшествует падение или подворачивание ноги во время бега.

Называть остеоэпифизеолиз переломом Салтера – Харриса, неправильно, так как Salter в переводе означает Солтер. Именно этот врач совместно с Харрисом в 1963 году разработал традиционную классификацию заболевания. Позже другими медицинскими специалистами были выявлены еще более редкие виды патологии.

Авторы разделили эпифизеолизы на пять основных типов в зависимости от характера повреждений.

1. Перелом ростковой зоны в виде поперечной линии, которая проходит горизонтально через всю хрящевую пластину. В результате, происходит отрыв эпифиза от костного тела. Патология хорошо видна на рентгене и не вызывает трудностей при диагностике.
2. Перелом затрагивает только область метафиза и не задевает эпифиз. Разлом проходит через хрящевую пластину и краем затрагивает трубчатое тело. Этот тип наиболее распространен при эпифизеолизе большеберцовой кости и хорошо поддается лечению.
3. Перелом проходит через хрупкую область, сопровождается отрывом части головки эпифиза, но не затрагивает область метафиза. Этот вид сложно выявить, так как он прогрессирует внутри сустава. Диагностику проводят рентгенологическим методом. Частая локализация такого эпифизеолиза – тазобедренный сустав.
4. Комбинированный перелом с поражением области метафиза и эпифиза одновременно. Патология протекает по типу внутрисуставного поражения.
5. Перелом зоны росткового хряща по причине чрезмерного сдавливания костей. Компрессионный остеоэпифизеолиз с разрушением пластины происходит при длительных нагрузках на скелет и неправильном распределении центра тяжести. На рентгеновских снимках хорошо заметно уменьшение или отсутствие межкостного пространства. Этот тип встречается редко и отличается неблагоприятным прогнозом в виде задержки роста.

Любой тип остеоэпифизеолиза независимо от локализации требует немедленного лечения. Затягивание визита к врачу грозит развитием необратимых деформаций нижних конечностей.

Симптомы перелома в области ростковой зоны кости имеют несколько общих внешних признаков. На месте повреждения появляется синяк или гематома. Постепенно развивается отек и воспаление. При передвижении заметна хромота и нарушение походки. При эпифизеолизе больная нога патологически разворачивается и становится короче здоровой.

Если ребенок маленький, он постоянно плачет и отказывается опираться на нижние конечности. В старшем возрасте пациенты жалуются на болевой синдром, усиливающийся при физической нагрузке. Движения в суставе резко ограничиваются. При остеоэпифизеолизе надколенника хорошо заметна асимметричность суставов и патологическая подвижность коленной чашечки.

При остром течении болезни повышается температура тела до 38 градусов. Хроническая патология со временем приводит к атрофии мышц на ногах и ягодицах и появлению кожных растяжек.

Выявить остеоэпифизеолиз путем внешнего осмотра может только опытный врач и при видимой локализации. Патологию тазобедренных костей можно диагностировать только с помощью рентгенографии или МРТ. На приеме травматолог проводит пальпацию и сравнение конечностей. Снимок делают только в случае необходимости и при его влиянии на дальнейшее лечение. Рентген помогает установить стадию при хроническом процессе.

Рентгенография может нанести вред здоровью и назначается строго по показаниям при невозможности выявить перелом головки эпифиза другим способом.

Терапию переломов Солтера-Харриса начинают только после установления точной локализации и формы повреждения. Основным способом лечения всех типов является консервативная терапия методом репонирования (возвращения на место смещенных тканей).

Пациенту восстанавливают прежнее состояние костей с помощью введения штифта или спицы в область сустава для удержания отломков. После сращения костей спицы и штифты убирают. Иногда при эпифизеолизе пяточной кости для фиксации достаточно наложить гипсовую повязку.

Лечение проводят путем иммобилизации конечности гипсовой повязкой. В редких случаях проводят операцию по установлению металлических конструкций.

Чаще требует немедленного установления удерживающих конструкций в область тазобедренных суставов. Отломки фиксируют изнутри. Пациентов ограничивают в движении до полного восстановления формы костей.

Лечится оперативным путем. В стационаре проводят вытяжку конечностей с последующим установлением спиц для фиксирования головки и шейки кости.

Не требует серьезного вмешательства. Достаточно наложения гипсовой повязки для удержания формы.

Детям репонирование проводят под наркозом. Период восстановления у них проходит быстрее, чем у взрослых. Это обусловлено высокими компенсаторными возможностями детского организма.

Хирургическое вмешательство применяют при комбинированных и сложных переломах. После лечения следует провести качественную реабилитацию. Она предусматривает щадящие занятия ЛФК, физиопроцедуры и отдых в санатории.

Массаж после перенесенного перелома в зоне роста кости не рекомендован травматологами по причине ускорения процессов окостенения.

Несвоевременное лечение эпифизеолиза грозит развитием стойкой асимметричности нижних конечностей. При повреждениях бедренных и тазовых костей есть угроза остановки роста ребенка. В случае отсутствия терапии грозным осложнение является некроз головки кости. Эта патология может привести к потере конечности и инвалидности. При ранней диагностике остеоэпифизеолиза и качественном лечении прогноз благоприятный с полным восстановлением функций конечности.

Единственным способом избежать переломов в зоне роста костей и в области головки эпифиза является снижение риска травматизации. Родители должны следить за физической активностью детей и при малейших признаках остеоэпифизеолиза обращаться к врачу.

источник