РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв.
Протокол «Язва желудка и 12-перстной кишки без кровотечения и прободения»
Коды МКБ-10: К 25; К 26
K 25.7 Язва желудка без кровотечения или прободения
К 26.7 Язва двенадцатиперстной кишки без кровотечения или прободения
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
Классификация (Баранов А.А., с соавт., 1996 г., дополненная)
По локализации:
1. Желудок: медиогастральная; пилороантральная.
2. Двенадцатиперстная кишка: бульбарная; постбульбарная.
3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По этиологии:
1. Ассоциированная с Helicobacter pylori.
2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori.
Клиническая фаза и эндоскопическая стадия
Обострение: свежая язва; начало эпителизации.
Стихание обострения: заживление язвы без рубца; рубцовоязвенная деформация.
По тяжести течения:
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.
Осложнения:
— кровотечение;
— пенетрация;
— перфорация;
— стеноз;
— перивисцерит.
Критерии диагностики
Жалобы и анамнез: жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне чаще натощак, или в ночное время в ранние утренние часы (4.00-5.00) проходит после приема пищи или антацидов. Боли носят стойкий и упорный характер. У детей школьного возраста типичным становится мойнигановский ритм болей.
Диспептический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.). Астено-вегетативные нарушения.
Физикальное обследование: выраженные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза, астенические вегетативные расстройства, чаще с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При аускультации сердца нередко выслушивается систолический шум в т. Боткина и на верхушке функциональной природы, тахи- или брадикардия, снижение артериального давления (у ваготоников). При осмотре живота определяется мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области, кожная гиперэстезия в зонах Захарьина-Геда. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области. У 30% детей наблюдается сочетанная болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье, положительные пузырные симптомы.
Лабораторное обследование: ОАК (анемия, м.б. лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений лейкоцитоз), копрограмма (синдром вторичной мальабсорбции), диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).
Инструментальное обследование: диагноз язвы желудка и 12-перстной кишки может быть верифицирован только по результатам эзофагогастродуоденоскопии (обнаружение язвенного дефекта), которая должна быть повторена через 6-8 недель после начала лечения для подтверждения рубцевания и исключения малигнизации, гистологическое исследование биоптата (по согласию с родителями).
Показания для консультации специалистов:
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).
5. УЗИ органов брюшной полости.
7. Гистологическое исследование биоптата.
8. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ (требует внедрения).
9. Диагностика H. pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).
Дополнительные диагностические исследования:
4. Исследование желудочного сока.
5. Определение сывороточного Fe.
6. Консультация невропатолога.
7. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.
Заболевания
Клинические критерии
Лабораторные показатели
Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей;
Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.)
Наличие H. pylori — цитологическое исследование, ИФА и др.
Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль
Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности
Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация
В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция
Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов
В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Тактика лечения
Цели лечения: эрадикация Helicobacter pylori, заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5
Медикаментозное лечение хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.
ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Терапия первой линии — трехкомпонентная терапия.
Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.
Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения, ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов — ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения — не менее 4 недель. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин* по 10 000 по липазе (или креон 10 000, 25 000) х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве — через 4 нед.
Профилактические мероприятия:
Дальнейшее ведение
В течение 1 года после выписки из стационара ребенка осматривает участковый педиатр каждые 3 мес., в дальнейшем 2 раза в год (весной, осенью). ЭФГДС желательно сделать через 6 мес. после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии.
Противорецидивное лечение проводится в весенний и осенний периоды. Принцип противорецедивной терапии тот же, что и лечение обострения (психический и физический покой, лечебное питание, медикментозная терапия). Длительность курса 3-4 нед. Занятия физкультурой проводят в специальной группе ЛФК. Школьнику по показаниям организуют 1 дополнительный день в неделю. Санаторно-курортное лечение проводят не ранее чем через 3-6 мес., после исчезновения болевого синдрома и заживления язв в местных санаториях.
Перечень основных медикаментов:
1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.
3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.
5. Амоксициллин, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мг\мл раствор для инъекций
9. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг, табл.
10. Метронидазол, 250 мг табл.; 0,5% во флаконе, 100 мл раствор для инфузий
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцинбутилбромид, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свечи
2. Павлова микстура, 200 мл
3. Панкреатин 4500 Ед, капс.
5. Пиридоксина гидрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%
6. Тиамина бромид, 1 амп. по 1 мл 5%
7. Но-шпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04
8. Фолиевая кислота, таб. 0,001
9. Алмагель суспензия, флакон 170 мл
10. Маалокс, табл., суспензия, флакон 250 мл, суспензия в пакетиках (1 пак. — 15 мл)
11. Экстракт валерьяны, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Эрадикация Helicobacter Pylori.
2. Начало заживления язвенного дефекта.
3. «Купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов.
5. Предупреждение осложнений (перфорация, пенетрация, малигнизация, кровотечение) и возникновение рецидивов заболевания.
Показания к госпитализации (плановая):
1. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной в анамнезе.
2. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
3. Язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
4. Язвенная болезнь желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.
5. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- Prodigy guidance — Dyspepsia — proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) Management of Helicobacter pylory infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил. М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова — М.2002, 592с. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002 Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461. H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485
Список разработчиков:
1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.
2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.
3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», В.Н. Сологуб.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или 12-перстной кишке вследствие нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки.
Заболеваемость во всем мире очень высокая — 2-3% взрослого населения, причем у городских жителей язвенная болезнь в 2 раза выше, чем у сельских, мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины, возраст больных может быть различный, но язвы 12-перстной кишки развиваются преимущественно в возрасте 30-40 лет, язвы желудка в 50-60 лет. В 25-30% случаев язвенная болезнь осложняется состояниями, которые требуют оперативного лечения.
Общепринятой международной классификации нет, за исключением статистической ВОЗ, но она не соответствует клиническим требованиям.
По локализации выделяется язвенная болезнь:
- желудка (малой кривизны, большой кривизны, передней и задней стенки, пилорическую, препилорическую, субкардиальную, фундальную);
- 12-перстной кишки (луковицы, внелуковичную);
- язвы, расположенные в желудке и 12-перстной кишке.
По количеству язвы могут быть единичными и множественными.
По течению выделяется язвенная болезнь острого и хронического (с частыми или редкими рецидивами) характера; при этом выделяют стадии хронического течения — обострения, ремиссии, неполной ремиссии.
По состоянию секреторной функции выделяют гиперхлоргидрию, нормохлоргидрию, ахлоргидрию, ахилию.
Нарушения моторной функции желудка и 12-перстной кишки могут не отмечаться или быть в виде пилороспазма, кардиоспазма, гипотонии или атонии желудка, гастроптоза, бульбостаза, дуоденостаза.
По наличию осложнений язвенная болезнь может быть не осложненной и осложненной. К осложнениям относят:
По морфологическим особенностям и состоянию репаративных процессов выделяется язвенная болезнь в стадии рубцевания (в случае уменьшения ее размеров), медленного рубцевания (при длительности заболевания более 30 дней). Выделяют также гигантскую (при размере 30 мм и более), каллезную (с плотными краями), мигрирующую язву (при появлении ее в разных отделах желудка и 12-перстной кишки).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Неосложненная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки протекает по-разному. Ее течение зависит от локализации патологического процесса, его размеров, состояния секреторной функции и моторики желудка и 12-перстной кишки, наличия сопутствующей патологии гепатобилиарной зоны, эмоционального состояния больного. Клиническая картина может отличаться полиморфизмом или в большинстве случаев проявляется так называемым ульцеральным симптомокомплексом:
Характерные боли, изжога, отрыжка, тошнота и рвота, типична периодичность обострений весной и осенью. Бессимптомная «немая» язвенная болезнь встречается редко, но при них часто имеет место кровотечение и прободение.
Боли могут быть различной интенсивности и характера — ноющие, сосущие, жгучие, режущие — локализуются в эпигастрии, реже в правом или левом подреберьях, разлитые, обычно связаны с приемом пищи, чем выше расположен патологический процесс, тем быстрее возникает боль в желудке, например, при кардиальном расположении она появляется через 15-20 минут, после еды, по малой кривизне — в течение часа. Язвенная болезнь 12-перстной кишки характеризуется ночными «голодными» болями, которые проходят после приема пищи или соды. При кардиальном расположении боли могут иррадиировать в левую руку и лопатку, формируя гастро-кардиальный синдром. Длительные постоянные боли свойственны для каллезных дефектов или перипроцессов (перигастрит, перидуоденит), как правило, при пенетрации. На высоте болевого синдрома у половины больных появляется тошнота, а затем рвота, которая приносит облегчение и купирование боли.
Изжога наблюдается почти у 80% больных, у которых есть язвенная болезнь, возникает сразу после еды (обычно после приема острой и кислой пищи) или через 1-2 часа, может предшествовать болям или развиваться одновременно, часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.
Аппетит у больных не нарушен, но может быть похудание за счет длительной диеты или диспепсических расстройств. Может развиваться вегето-сосудистая дистония и свойственные ей невротические расстройства.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Название протокола: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
К25–Язва желудка
К25.1 –Острая с прободением
К25.2 –Острая с кровотечением и прободением
К25.5 –Хроническая или неуточнённая с прободением
К26–Язва двенадцатиперстной кишки
К26.1 –Острая с прободением
К26.2 –Острая с кровотечением и прободением
К26.5 –Хроническая или неуточнённая с прободением
К28 –Гастроеюнальная язва
К28.1 –Острая с прободением
К28.2 –Острая с кровотечением и прободением
К28.5 –Хроническая или неуточнённая с прободением
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – Артериальное давление
Д-наблюдение – Диспансерное наблюдение
ДПК BИЖЖЖ – Двенадцатиперстная кишка
ИФА – Иммуноферментный анализ
КТ – Компьютерная томография
НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты
ОНМК – Острое нарушение мозгового кровообращения
ОАК – Общий анализ крови
ОАМ – Общий анализ мочи
ОПН – Острая почечная недостаточность
УД – Уровень доказательности
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ХПН – Хроническая почечная недостаточность
ЧСС – Частота сердечных сокращений
ЭКГ – Электрокардиография
ЭФГДС – Эзофагофиброгастродуоденоскопия
ASA – Американская ассоциация анестезиологов
H.pylori – Helicobacter pylori
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндоскописты, врачи отделения лучевой диагностики.
Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1,2] в таблице 1:
Таблица1 Шкала GRADE
| Рекомендация | Методологическое качество подтверждающих документов | Примечание |
| Класс 1А – Сильная рекомендация, высокое качество доказательств | РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства из наблюдательных исследований | Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки |
| Класс 1В – Сильная рекомендация, среднее качество доказательств | РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований | Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки |
| Класс 1С – Сильная рекомендация, некачественное доказательство | Наблюдательные исследования или серии случаев | Сильная рекомендация, но может измениться, когда будет доступным более высокое качество доказательств |
| Класс 2А – Слабая рекомендация, высокое качество доказательств | РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства наблюдательных исследований | Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей |
| Класс 2В – Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств | РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований | Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей |
| Класс 2С – Слабая рекомендация, некачественное доказательство | Наблюдательные исследования и серии случаев | Очень слабые рекомендации, в равной степени могут быть другие альтернативы |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика | |
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
Клиническая классификация В. С., Савельева, 2005 [3]:
по этиологии:
· перфорация хронической язвы;
· перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);
по локализации:
· язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка);
· язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);
по клинической форме:
· перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);
· атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
· сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт;
по фазе перитонита (по клиническим периодам):
· фаза химического перитонита (период первичного шока);
· фаза бактериального перитонита и синдрома системной
воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
· фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого
абдоминального) сепсиса.
Необходимо учитывать особенности клинического течения перфоративной язвы в зависимости от периода заболевания и локализации язвы (диагностические ошибки допускаются в период мнимого благополучия, а также при прикрытой и атипичной перфорации!).
В течении заболевания выделяют:
· период шока — первые 6 часов – выраженный болевой синдром – «кинжальная» боль, брадикардия, «доскообразное» напряжение мышц живота);
· период мнимого благополучия — от 6 до 12 часов после перфорации – в отличие от периода шока болевой синдром не выраженный, больные субъективно отмечают улучшение самочувствия, тахикардия, «доскообразного» напряжения мышц живота нет;
· период распространенного перитонита – через 12 часов после перфорации – появляются признаки прогрессирующего перитонита.
Клиника атипичной (перфорация в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, толщу малого и большого сальника) и прикрытой перфорации отличается менее выраженным болевым синдромом без четкой локализации, отсутствием «доскообразного» напряжения мышц живота.
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту.
Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным:
· внезапное острое начало заболевания – «кинжальная» боль — симптом Дьелафуа (Dieulafoy), иррадиирующая в левое плечо и лопатку (перфорация язвы желудка), в правое плечо и лопатку (перфорации язвы ДПК) – симптом Элекера (Eleker – Brunner);
· наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, Д-наблюдение в поликлинике по поводу язвенной болезни; перенесенные ранее операции по поводу перфоративной язвы, язвенного гастродуоденального кровотечения, пилородуоденального стеноза; сезонные боли, боли после еды, ночные, «голодные» боли;
· наличие в анамнезе факторов риска, спровоцировавших данное осложнение: длительная терапия НПВП по поводу заболеваний сердца, суставов, травмы, неврологических заболеваний, уремия на фоне ХПН или ОПН, гормонотерапия, вредные привычки, нарушение режима питания.
Физикальное исследование:
В первый период (до 6 часов) при физикальном исследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица.
Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.
Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала;
перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного (Жобера).Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется болезненность в проекции дугласова пространства – симптом Кулленкампфа.
Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.
Объективно: брадикардия сменяется умеренной тахикардией. Язык становится сухим, обложенным.
Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает.
Перкуторно: в отлогих местах определяется притупление – симптом Кервена (De Querven), печеночная тупость не определяется (симптом Спижарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома Кулленкампфа.
Третий период абдоминального сепсиса (через 12 часов от момента заболевания).
Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен.Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен; перкуторно: притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости; аускультативно: перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.
Чаще всего больные обращаются в первый период заболевания, который отличается классической триадой симптомов:
· симптом Дьелафуа (Dieulafoy) — внезапная интенсивная «кинжальная» боль в эпигастрии;
· язвенный анамнез;
· доскообразное напряжение мышц живота.
Также определяются следующие симптомы:
Симптом Спижарного (Жобера) – исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
Френикус-симптом Элекера (Eleker – Brunner) – иррадиация боли в правое надплечье и правую лопатку;
Симптом Кервена (DeQuerven) – болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке;
Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – приректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства;
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского).
При развитии абдоминального сепсиса (см. Приложение 1)к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия синдрома системного воспалительного ответа:
определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,
лейкоциты> 12 х10 9 /л или 9 /л, или наличие >10% незрелых форм).
При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке (см. Приложение развивается дисфункция органов):
· гипотензия (САД
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику): нет.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
Реализация программы «Скрининг сепсиса» при давности перфорации более 12 часов, наличии признаков распространенного перитонита: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики абдоминального сепсиса, определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ;
· группа крови и RH- фактор;
· биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
· электролиты;
· КЩС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО).
Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма:
· ЭФГДС (Рекомендации 1B);
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК.
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (Рекомендации 1А) (при предварительном проведении ЭФГДС необходимость в пневмогастрографии в сомнительных случаях отпадает);
· ЭКГ, консультация терапевта;
· бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
· гистологическое исследование резецированного органа;
· при отсутствии эндоскопической службы с круглосуточным режимом работы (районные больницы) допустимо ограничиться обзорной рентгенографией брюшной полости с захватом диафрагмы.
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (по показаниям для уточнения диагноза):
· пневмогастрография (при отсутствии возможности проведения экстренной ЭФГДС, наличии отчетливой клинической картины перфоративной язвы при физикальном исследовании и отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума);
· УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости) (Рекомендации 1B);
· обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения заболеваний легких и плевры);
· вагинальное исследование;
· при отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума – КТ (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);
NB! – учитывать риск радиационного облучения при КТ для молодых пациентов!
· при отсутствии КТ-признака пневмоперитонеума — КТ с пероральным контрастированием – тройное контрастирование (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);
· лапароскопия(Рекомендации 1B);
· биопсия из язвы желудка или ДПК;
· определение онкомаркеров методом ИФА (при наличии технической возможности);
· определение уровня лактата;
· прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
· определение ЦВД;
· определение почасового диуреза;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).
Инструментальные исследования:
Инструментальные исследования позволяют определить несомненные признаки заболевания:1) наличие язвы, 2) наличие перфоративного отверстия, 3) наличие пневмоперитонеума, 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости.
· ЭФГДС — наличие язвы с перфоративным отверстием (в некоторых случаях перфоративная язва может не визуализироваться) (Рекомендации 1B);
· Обзорная рентгенография брюшной полости – наличие пневмоперитонеума (Рекомендации 1А);
· УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости (Рекомендации 1B);
· КТ с пероральным контрастированием – наличие контраста в желудке, ДПК и брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1B);
· КТ с пероральным контрастированием – наличие свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1B);
· лапароскопия – наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия (Рекомендации 1B).
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта: исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии
консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
консультация нефролога при наличии признаков ХПН.
консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
консультация нефролога (при наличии признаков ХПН);
консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета).
| Заболевание | Общие клинические симптомы | Отличительные клинические симптомы |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
ликвидация перфоративного отверстия;
проведение комплексного лечения перитонита;
проведение комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тактика лечения:
Перфоративная язва является абсолютным показанием к экстренной операции (Рекомендации 1А).
Основные принципы лечения абдоминального сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, развившихся на фоне перфоративной язвы изложены в клиническом протоколе «Перитонит».
Немедикаментозное лечение:
режим – постельный;
диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде — раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
NB! Hенаркотические анальгетики при язве противопоказаны!
| № п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | уровень доказа тельно сти |
| Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции) | |||||||
| 1 | Морфина гидрохлорид | 1%-1 мл | через каждые 6 часов | первые сутки в/м | 1-2 дня | Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде | В |
| 2 | Тримеперидин | раствор для инъекций 2% — 1 мл | через каждые 4-6 часов | в/м | 1-2 дня | Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде | В |
| Опиоидный наркотический анальгетик (1-2 сутки после операции) | |||||||
| 3 | Трамадол | 100 мг – 2 мл | 2-3 раза | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде | А |
| Антибактериальные препараты (рекомендуемые схемы даны –п.14.4.2) | |||||||
| 6 | Ампициллин | внутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2–3 г. В/м по 0,25–0,5 г каждые 6–8 ч | 4–6 раз в сутки | внутрь, в/в, в/м | от 5–10 дней до 2–3 нед и более | Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А |
| 7 | Амоксициллин | взрослым и детям старше 10 лет (массой тела более 40 кг) — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки (до 0,75–1 г 3 раза в сутки при тяжелых инфекциях); макси-мальная суточная доза — 6 г | 2-3 раза в сутки | Внутрь, в/м, в/в | 5-10 дней | Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А |
| 8 | Цефуроксим | по 0,5–2 г | 2-3 раза в сутки | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 2-го поколения | А |
| 9 | Цефтазидим | по 0,5–2 г | 2-3 раза в сутки | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 10 | Цефтриаксон | средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч. | 1-2 раза | в/м, в/в | 7-14 (зависит от течения заболевания) | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 11 | Цефотаксим | 1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день | 3-4 раза | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения для стартовой эмпирической антибиотикотерапии | А |
| 12 | Цефоперазон | средняя суточная доза для взрослых — 2–4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей 50–200 мг/кг | каждые 12 часов | в/м, в/в | 7-10 дней | Цефалоспорины 3-го поколения Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии | А |
| 13 | Цефепим | 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). | 2-3 раза | в/м, в/в | 7–10 дней и более | Цефалоспорины 4-го поколения Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии | А |
| 14 | Гентамицин | разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8–1 мг/кг. Суточная — 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг | 2-3 раза | в/в, в/м | 7-8 дней | Аминогликозиды | В |
| 15 | Амикацин | 10–15 мг/кг. | 2-3 раза | в/в, в/м | при в/в введении — 3–7 дней, при в/м — 7–10 дней. | Аминогликозиды | А |
| 16 | Ципрофлоксацин | 250мг-500мг | 2 раза | внутрь, в/в | 7-10 дней | Фторхинолоны | В |
| 17 | Левофлоксацин | внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин). | внутрь, в/в | 7-10 дней | Фторхинолоны | А | |
| 18 | Моксифлоксацин | 400 мг | 1 раз в сутки | в/в (инфузия в течение 60 мин) | Фторхинолоны IV поколения | А | |
| 19 | Азтреонам | 0,5-1,0 г | в/в или в/м 3,0-8,0 г/сут в 3-4 введе-ния; при синегнойной инфекции — до 12,0 г/сут; | Монобактам, моноциклический β-лактам | |||
| 20 | Меропенем | 500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г | каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Карбапенемы | А |
| 21 | Имипенем | 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) | 1 раз в сутки | в/в | 7-10 дней | Карбапенемы | А |
| 22 | Эртапенем | 1г | 1 раз в сутки | в/в, в/м | 3-14 дней | Карбапенемы | |
| 23 | Дорипенем | 500 мг | каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Карбапенемы | А |
| 24 | Азитромицин | по 500 мг/сут | 1 раз в сутки | внутрь | 3 дня | Азалиды | А |
| 25 | Кларитромицин | по 250–500 мг | 2 раза в сутки | внутрь | 10 дней | Макролиды | А |
| 26 | Тигециклин | 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов | в/в | 7 дней | Глицилциклин | В | |
| 27 | Ванкомицин | по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч | 2- 4 раза | внутрь, в/в | 7-10 дней | Гликопептиды | В |
| 28 | Метронидазол | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непре-рывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | каждые 8 часов | в/в, внутрь | 7-10 дней | Нитроимидазолы | В |
| 29 | Флуконазол | 2 мг/мл – 100мл | 1 раз в сутки | в/в медленно в течение 60 минут | одно-кратно | Противогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозов | А |
| 30 | Каспофунгин | В 1-й день вводится разовая нагрузочная доза 70 мг, во 2-й и последующие дни — по 50 мг в сутки | 1 раз в сутки | в/в медлен-но в течение 60 минут | Продолжительность применения зависит от клинической и микробиологической эффективности препарата | Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов | А |
| 31 | Микафунгин | 50мг | 1 раз в сутки | в/в медленно в течение 60 минут | 7-14 дней | Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов | А |
| Антисекреторные препараты (применяются для снижения желудочной секреции – лечения язв и профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов) | |||||||
| 32 | Пантопрозол | 40 – 80 мг/сут | 1-2 раза | внутрь, в/в | 2-4 недели | Антисекреторный препарат — ингибитор протонной помпы | А |
| 33 | Фамотидин | по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг | 1 раз в сутки на ночь | внутрь, в/в | 4–8 нед | Антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов | А |
| Антикоагулянты прямого действия (применяются для лечения и профилактики и лечения коагулопатий при перитоните) | |||||||
| 34 | Гепарин | ||||||
или
или
ционного панкреатита
ства
или
капельно
капельно
маль
мл/кг/сут
капельно
этилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% — 400мл
капельно
капельно
капельно
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжи- тельность лечения | Примечание | Уровень доказательности |
| 1 | Натрия хлорид | 0,9% раствор — 400мл | 1-2 раза | в/в капельно | в зависимости от показания | Раствор для инфузий | А |
| 2 | Декстроза | 5%, 10% — 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл | 1 раз | в/в капельно | в зависимости от показания | Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации | А |
| 3 | Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% — 400мл | 250 – 500 мл/сут | 1-2 раза | в/в капельно | продолжительность курса лечения зависит от показания и ОЦК. | Плазмозамещающее средство | В |
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара (по показаниям):
плазмаферез;
гемодиафильтрация;
энтеросорбция;
ВЛОК.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не проводится.
Хирургическое вмешательство, выполняемое в стационарных условиях:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перфоративной язве:
ликвидация перфоративной язвы;
эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
контроль источника (при абдоминальном сепсисе);
декомпрессия желудка или назоинтестинальная интубация при парезе на фоне перитонита;
определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде (при абдоминальном сепсисе).
Объем предоперационной подготовки
Объем предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).
1.Предоперационная подготовкабольного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:
1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
· 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
· или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
· или 1,5 г цефуроксима,
· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2.Интенсивная предоперационная подготовка больного с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока– проводитсяв течение 2 часов (Рекомендация 1А):
Пациент с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса немедленно переводится в отделение реанимации(Рекомендация 1А)!
1) эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД — 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
· введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут (Рекомендация 1А);
· или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;
· по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), кортикостероиды – препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга;
2) ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар)максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действияодним из нижеприведенных препаратов в монотерапии или в комбинации с метронидазолом:
в монотерапии:
· пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
· или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем — 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
· или тигециклин — 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;
· или моксифлоксацин – 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;
в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:
· или цефепим – 1-2 г в сутки в/в (или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
· или азтреонам – 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение
перфоративной язвы выполняется в объеме паллиативной или радикальной операции на желудке и двенадцатиперстной кишки открытым иминиинвазивным методом.
Паллиативные операции:
· ушивание язвы;
· иссечение язвы с последующим медикаментозным лечением;
· тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;
· тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–Jones)(при больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов).
Радикальные операции:
· резекция желудка;
· иссечение язвы с ваготомией.
Факторы, влияющие на объем операции:
· вид и локализация язвы;
· время, прошедшее с момента перфорации;
· характер и распространенность перитонита;
· наличие сочетания осложнений язвенной болезни;
· возраст пациента;
· технические возможности оперирующей бригады;
· степень операционно-анестезиологического риска.
Паллиативные операции показаны (Рекомендации 1А):
· при давности перфорации свыше 12 часов;
· при наличии распространенного перитонита;
· при высокой степени операционно-анестезиологического риска (возраст, сопутствующая патология, нарушения гемодинамики).
Резекция желудка показана (Рекомендации 1B):
· при больших каллезных язвах (более 2 см);
· при язвах с высоким риском малигнизации (язвы кардиального, препилорического отдела и большой кривизны желудка);
· при наличии сочетания осложнений (пилородуоденальный стеноз, кровотечение).
Противопоказания к резекции желудка:
· давность перфорации более 12 часов;
· распространенный фибринозно-гнойный перитонит;
· высокая степень операционно-анестезиологического риска (по ASA> 3);
· старческий возраст;
· отсутствие технических условий для выполнения операции;
· недостаточная квалификация хирурга.
При больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов и увеличению размеров перфоративного отверстия показаны:
· тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–Jones);
· тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;
· введение в перфоративное отверстие катетера Фоллея с фиксацией большого сальника вокруг дренажа.
Ваготомия:
для ургентной хирургии не рекомендуется.
Миниинвазивные операции(лапароскопическое ушивание язвы, тампонада сальником, иссечение язвы) показаны(Рекомендации 1А):
· при стабильных гемодинамических показателях у больного;
· при размере перфоративного отверстия менее 5 мм;
· при локализации перфоративного отверстия на передней стенке желудка или ДПК;
· при отсутствии распространенного перитонита.
Противопоказания к дапароскопическим вмешательствам:
· размеры перфоративного отверстия более 5 мм с выраженным перипроцессом;
· распространенный перитонит;
· труднодоступная локализация язвы;
· наличие у пациентов хотя бы 2 факторов риска из 3 по шкале Boey (см. Приложение 7) (гемодинамическая нестабильность при поступлении, поздняя госпитализации (свыше 24 ч), наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более ≥ 3).
При категорическом отказе больного от хирургического лечения (после беседы с больным и предупреждения о последствиях отказа необходимо получить письменный отказ больного от операции), а также при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению проводится консервативное лечение перфоративной язвы как вариант отчаяния:
· метод Тейлора (Taylor) – дренирование желудка с постоянной аспирацией, антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия (Рекомендации 1А).
Терапия послеоперационного периода
Объем терапии послеоперационного периода зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).
1.Терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:
1) антибиотикотерапия:
· 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6
часов;
· или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
· или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
3) антисекреторная терапия:
· пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
· или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 — Табл.)NB! нестероидные противовоспалительные препараты не назначать – риск кровотечения из язвы!);
5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды);
6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
· неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.
2.Интенсивная терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при наличии абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса, септического шока:
1) продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра
действия по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
2) продолжение антибактериальной терапии в режиме деэскалации с учетом
антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
3) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
4) эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды(Рекомендация 1А), коллоиды, вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин — препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга), кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
5) антисекреторная терапия:
· пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
· или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
6) протезирование функции внешнего дыхания;
7) интра- и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемодиафильтрация);
8) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 — Табл., нестероидные противовоспалительные препараты не назначать – риск кровотечения из язвы!), продленная эпидуральная анестезия;
9) профилактика и лечение коагулопатиипод контролем коагулограммы (антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, свежезамороженная плазма, апротинин – см. в П. 14.2.2 — Табл.);
10) коррекция водно-электролитных нарушений;
11) коррекция гипо- и диспротеинемии;
12) гемотрансфузия при септической анемии (рекомендуемый уровень гемоглобина – не менее 90 г/л);
13) стимуляция кишечника: клизма +
· неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
14) нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее дробное зондовое энтеральное питание);
15) рекомбинантный человеческий активированный протеин С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендован для пациентов с сепсисом[19].
Хирургическое вмешательство, выполняемое на этапе скорой медицинской помощи: не выполняется.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование явлений перитонита;
отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Азтреонам (Aztreonam) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Вазопрессин для инъекций (Vasopressin injection) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Допамин (Dopamine) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Плазма свежезамороженная |
| Повидон — йод (Povidone — iodine) |
| Сорбитол (Sorbitol) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Тигециклин (Tigecycline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная |
| Эртапенем (Ertapenem) |
| Этанол (Ethanol) |
Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Перфоративная язва является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
· ранняя диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
· борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем);
· соблюдение диеты и режима питания;
· проведение эрадикации НР-инфекции с контролем эрадикации;
· назначение гастропротекторов при приеме НПВП и антикоагулянтов;
· санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения в профильных санаториях.
Профилактика вторичных осложнений:
· профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения перфоративного отверстия, тщательная санация и дренирование брюшной полости, своевременное определение показаний к программируемой релапаротомии, антибиотикопрофилактика и адекватная стартовая антибиотикотерапия(Рекомендации 1А);
· дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
· борьба с парезом кишечника с целью профилактики СИАГ;
· профилактика тромбогеморрагических осложнений;
· профилактика легочных осложнений;
· профилактика стрессовых язв.
Дальнейшее ведение:
· дифференцированная терапия послеоперационного периода (для перфоративной язвы без сепсиса и перфоративной язвы с сепсисом) – в П.14.
· ежедневная оценка тяжести состояния (системы оценки см. в Приложениях);
· ежедневные перевязки;
· контроль дренажей (функция, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
· уход за назогастральным или назоинтестинальным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день) для обеспечения его дренажной функции, удаление после появления перистальтики;
· УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
· лабораторные исследования в динамике (ОАК, ОАМ, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, уровень прокальцитонина – по показаниям);
· вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
Рекомендации после выписки:
· наблюдение хирурга и гастроэнтеролога в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
· диета №1 по М.И.Певзнеру, частое, дробное, щадящее питание;
· эрадикационная терапия после ушивания и иссечения язвы – рекомендации «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010) [20]: если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 10%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени).
Подбирается одна из нижеприведенных схем:
Схема первой линии — тройная:
· пантопрозол (40 мг х 2 раза в сутки, или 80 мг х 2 раза в сутки)
· кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки)
· амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) – 7-14 дней
Схема второй линии:
1 вариант — квадротерапия:
· висмут трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки)
· пантопрозол(40 мг х 2 раза в сутки)
· тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)
· метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки
2 вариант – тройная терапия:
· пантопрозол (40 мг х 2 раза в сутки)
· левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки)
· амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки)
Схема третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам.
Контроль эрадикации после курса лечения: быстрый уреазный тест + гистологический метод + полимеразная цепная реакция для выявление Н.pylori в кале.
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American college of chest physicians task force. Chest 2006, 129:174–181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy 2009, 64:1109–1116. 3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. // Под редакцией В.С.Савельева. – М., Издательство «Триада-Х». 2005, — 640 с. 4. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi,#7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi,7 Matteo Serenari,1 Federico Coccolini,3 Noel Naidoo,4 Massimo Sartelli,5 Gregorio Tugnoli,1 Fausto Catena,2 Vincenzo Cennamo,7 and Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. GastrointestEndosc. 2010 Apr;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori is not the predominant etiology for peptic ulcers requiring operation. Am Surg. 2011;77:1054–1060. PMID: 21944523. [PubMed] 7. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis. WorldJ Surg.2000;24:277–283. [PMID: 10658061 doi:10.1007/s002689910045] [PubMed] 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15–22. [PMID: 18752147 doi:10.1080/00365520802307997][PubMed] 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329–1335. [PMID: 21567292 doi:10.1007/s11605-011-1482-1] [PMC free article] [PubMed] 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. DigLiverDis. 2004;36:116–120. [PMID: 15002818 doi:10.1016/j.dld.2003.10.011] [PubMed] 11. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroid alanti inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking. J ClinGastroenterol. 1997;24:2–17. PMID: 9013343. [PubMed] 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Seasonal pattern of peptic ulcer hospitalizations: analysis of the hospital discharge data of the Emilia-Romagna region of Italy. BMC Gastroenterol. 2010;10:37. PMID: 20398297. [PMC free article] [PubMed] 13. Janik J, Chwirot P. Perforated peptic ulcer–time trends and patterns over 20 years. MedSci Monit.2000;6:369–372. PMID:11208340. [PubMed] 14. Д.Ф. Скрипниченко Неотложная хирургия брюшной полости. Киев.- 1986 15. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV Florence Consensus report // Gut. – 2012. – Vоl.61. – P.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2005;92:1195–1207. [PubMed] 19. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike 12 , Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5 , Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone Di Saverio 19 , Imtiaz Wani 20 , Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adamu Ahmed 31 , Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39 , Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom Mefire 41 , Jae Gil Lee 42 , Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45 , Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini 4 , Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 and Tomohisa Shoko 50 20. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacterpylori у взрослых // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. – 2012. — №1. – С.87-89.
Список разработчиков протокола:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент кафедры хирургических болезней №1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова», заместитель директора по научно-клинической работе.
3) Ташев Ибрагим Акжолулы – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель отдела хирургии.
4) Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова» главный научный сотрудник.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Туганбеков Турлыбек Умитжанович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедрой хирургических болезней №2.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
| ССВО (SIRS –System inflammatory response syndrome) — синдром системного воспалительного ответа макроорганизма на мощное повреждающее воздействие (инфекция, травма, операция) | · температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С · тахикардия (ЧСС ≥ 90/мин) · тахипное (ЧД> 20/мин) или гипервентиляция (PаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.) · лейкоциты> 12 х10 9 /л или 9 /л или наличие >10% незрелых форм |
| Сепсис (абдоминальный): системный ответ организма на инфекцию (инфекция + ССВО) | · наличие инфекционного очага (перитонит) · наличие 2х и более критериев ССВО (SIRS) · установление бактериемии не обязательно |
| Тяжелый сепсис | · дисфункция органов · нарушение перфузии (лактат-ацидоз, олигоурия, нарушение сознания) или гипотония (САД |
| Септический шок | · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК · тканевая и органная гипоперфузия |
| Дополнительные определения | |
| Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) | · дисфункция 2 и более систем организма |
| Рефрактерный септический шок | · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, инотропной и вазопрессорной поддержке |
| Концентрация прокальцитонина | Интерпретация | Тактика |
| Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются. Однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекции | · Наблюдение · Назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований | |
| 0,5 – 2,0 | Инфекция и сепсис возможны. Тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в динамике | · Поиск очага инфекции · Установить причину увеличения концентрации прокальцитонина · Рассмотреть необходимость антибактериальной терапии |
| 2 – 10 | Высокая вероятность синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением | · Интенсивный поиск очага инфекции · Установить причину увеличения концентрации ПКТ · Начать специфическую и поддерживающую терапию · Необходима антибактериальная терапия |
| > 10 | Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического шока. Высокий риск развития полиорганной дисфункции | · Поиск очага инфекции · Начать специфическую и поддерживающую терапию · Интенсивное лечение строго необходимо |
| Фактор риска | Оценка тяжести (баллы) |
| Возраст старше 50 лет | 5 |
| Женский пол | 5 |
| Наличие органной недостаточности | 7 |
| Наличие злокачественной опухоли | 4 |
| Продолжительность перитонита более 24 часов | 4 |
| Толстая кишка как источник пертонита | 4 |
| Перитонит диффузный | 6 |
| Экссудат (только 1 ответ): Прозрачный Мутно-гнилостный Калово-гнилостный | 0 6 12 |
| Система/орган | Клинико-лабораторные критерии |
| Сердечно-сосудистая система | АД ≤ 70 мм рт.ст. в течение не менее чем 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Мочевыделительная система | Мочеотделение |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы |
| Свертывающая система крови | Число тромбоцитов 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция | pH ≤7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы |
| ЦНС | Балл по шкале Глазго менее 15 |
| APACHE II | SAPS | MODS | SOFA | |
| Отсутствие сепсиса | 0 – 4 | |||
| Сепсис | 10 – 15 | 5 – 8 | 9 – 12 | 9 – 12 |
| Тяжелый сепсис | 16 – 25 | 9 – 12 | 13 – 16 | 13 – 16 |
| Септический шок | > 26 | > 13 | > 17 | > 17 |
ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».
источник