Эутиреоз щитовидной железы код мкб

источник

Связь раковых опухолей и «фоновых» течений считается важным вопросом в онкологии, так как они имеют отношение к различным проявлениям в канцерогенезе. Нехватка йода в человеческом организме — это главный признак гиперплазии щитовидной железы.

Часто подобное увеличение тканей железы способно компенсироваться, но иногда приводит к необратимым явлениям. Процесс зависит от факторов, способных блокировать выработку тиреоидных гормонов. Следовательно,

формированию недоброкачественных опухолей в железе нередко способствуют узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазии, доброкачественные опухоли.

Большая вероятность диагностирования раннего рака отмечена на фоне аденомы щитовидной железы, но и гиперплазия может стать фактором формирования рака железы в 23,6 % случаев. Постановка диагноза при различном узловом образовании в щитовидной железе всегда необходима.

Гиперплазия щитовидной железы – это разрастание тканей органа при нехватке йода в организме, спровоцированное изменением гормонального фона при нарушении синтеза тиреодных гормонов. Гиперплазия бывает диффузная и узловая.

Равномерная симметричность при разрастании органа именуется как диффузная гиперплазия щитовидной железы. Этот вид гиперплазии может перейти в узловую форму. Этот вид образований практически не вызывает дисфункции щитовидной железы и при адекватном лечении можно полностью вылечится, если даже она перейдет в злокачественное образование.

Бывает два вида образования железы:

1. «Диффузный зоб» — равномерное нарастание узла по щитовидной железе, например, похоже на признаки Базедовой болезни или болезни Хасимото.
2. «Узловой зоб» — может локализоваться в определенной части щитовидной железы, где возникает уплотнение.

Гиперплазия паращитовидной железы — это воспалительный процесс в органе, вызванный повышением уровня паратиреоидного гормона. Именуется это состояние как первичный гиперпаратиреоз. Заболевание диагностируют примерно у 1 из 4000 – 5000 человек, при этом злокачественные опухоли развиваются от 1 до 5 % из всех случаев.

Гиперплазия щитовидной железы у ребенка обнаруживается при недостатке йода (эндемический зоб), имеет врожденный характер либо приобретенный, которая характеризуется эутириозом (отсутствия клинических проявлений) или гипотиреозом (нехватка гормонов).

Недомогания щитовидной железы могут формироваться на фоне обычно функциональности органов, увеличенной функциональной активности (тиреотоксикоз, гипертиреоз) и снижение функции (гипотиреоз).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

E05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз)

H05.2 Экзофтальмические состояния (диффузный токсический зоб)

Важно: гиперплазия может возникнуть без заметного увеличения щитовидной, но симптомы болезни непременно появятся.

Важнейшая причина всех заболеваний щитовидной железы — это недостаток йода в организме и нарушение производства гормонов – трийодтиронин и тироксин.

Причины изменения гормонального фона:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Нейроэндокринная перестройка организма при беременности, лактации, в период месячных, менопауза.
3. Предрасполагающие причины – период полового созревания, невротическая дистония.
4. Болезни хронического и инфекционного характера — ангина, грипп, ревматизм, туберкулез. Заболевания гипоталамо-гипофизарной области, травмы головы, энцефалит.
5. Избыточное потребление йода.
6. Иммунный статус организма.
7. Неконтролируемый прием контрацептивов и иных препаратов, способных угнетать функцию щитовидной железы.
8. Хроническая почечная недостаточность, нехватка витамина D или синдром мальабсорбции провоцирует развитие независимой продукции пара тиреоидного гормона (ПТГ).
9. Рак щитовидной железы
10. Радиационное облучение.

Понижение иммунитета, в развитие задержка, прохождение обследований, связанных с облучением, недостаточность йода в организме может служить причиной гиперплазии щитовидной железы у детей. Патологии подвержены новорождённые дети из-за нехватки эритроцитов и гемоглобина в крови.

При беременности некомпенсированный гипотиреоз может спровоцировать выкидыш, в случае рождения – к патологическим заболеваниям мозга у ребенка, болезнь Дауна и отставание в психическом развитии. У детей наблюдается гиподинамия, поздно начинают ползать, ходить, говорить, также проявляется серьезный гипотиреоз с зобом и задержкой психики – кретинизм.

Нарушению функции половых желез как у женщин, так и у мужчин способствует дисфункция щитовидной железы. У подростка гиперплазия щитовидной железы может стать в связи с половым созреванием и развитием нарушения в функционировании яичек. У взрослого населения эта патология приводит к бесплодию или может осложнить ход беременности, снизиться влечение и способность зачать и выносить ребенка.

Гиперплазия щитовидной железы 1 степени имеет более благоприятный исход при лечении. Но диагностировать заболевание довольно-таки трудно.

Существует пять стадий развития гипертиреоза:

1. 0 – процесс изменения в клетках органа запущен, симптоматика заболевания не обнаруживается, зоба нет (объем каждой доли не превышать объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемо);
2. 1 – при пальпации зоб обнаруживается, но пока незаметен внешне, при глотании появляется бугорок в виде перешейка.
3. 2-я степень — увеличение зоба хорошо заметно окружающим.
4. 3-я степень — зоб становится больше, человеку трудно дышать;
5. 4-я степень – часть шеи сильно деформирована, все симптомы выражены;
6. Последняя стадия – шея деформирована до безобразия, сильно сдавливает трахею и пищевод, патологический процесс запущен.

Разрастание зоба на железе происходит в одной части органа. Если уплотнение образовалось на правой доли органа, при третьей и четвертой степени заболевания шея сильно искажается в одну сторону. Если гиперплазия тканей выражена на левой доли, то процесс затрагивает и правую долю. Также если начнется развитие рака, метастазы могут достать до сердца.

Для определения патологии необходимо пройти следующие обследования:

1. Для выявления наличия кальция и уровня парат гормона для постановки диагноза гиперплазии щитовидной железы 1 2 степени нужно проводить у пациентов с хронической мочекаменной болезнью, язвой желудка и кишечника. Сюда входят больные с частыми переломами, тахикардией, злокачественными патологиями пищеварительного тракта, также, если имеется генетическая предрасположенность к раку паращитовидной железы.
2. Пройти биомаркерные тесты на присутствие ксеноинтоксикации и оценивается психическое состояние детей при гиперплазии без клинических проявлений.
3. Если врач на осмотре обнаружил узел, назначается УЗИ – обследование для определения характера образования (аденома, киста, зоб).
4. Для постановки точного диагноза проводится биопсия при помощи тонкой иглы. С помощью инструмента берут образцы клеток и отправляют на гистологическое обследование и выявление природы возникновения.
5. Для выявления патологии проводят клинический анализ крови на установления уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы.
6. при помощи радиоактивных изотопов йода I-123, I-131 делают сканирование щитовидной железы и устанавливают природу узла, его функционирование и состояние окружающих тканей.
7. При увеличенных размерах узлов и кист на второй и третьей стадии гиперплазии щитовидной железы или недоброкачественности новообразований проводится магниторезонансная томография. Если пациента мучает боль при давлении зоба на трахею, назначают ларингоскопию (для осмотра голосовых связок и гортани) и осматривают трахею.
8. Рентген применяют при узлах и кистах щитовидной железы: проводят пневмографию органа (уточнить локализацию прорастания окружающих тканей), антиография — метод обследования окружающих сосудов,
9. Рентгеноскопия пищевода проводиться для выявления степени изменения опухоли или другого образования.

При разрастании тканей железы и отечности появляются первые признаки гиперплазии щитовидной железы:

• болевые ощущения;
• питание органа кровью нарушено из-за сдавливания шеи, может появиться внутреннее кровотечение;
• пациента мучает кашель;
• изменяется тембр голоса, появляется осиплость;
• при давлении увеличенной железы на трахею появляются спазмы при дыхании;
• процесс проглатывания затруднен (зоб давит на пищевод, невозможно нормально есть, и пить таблетки).

При узловом зобе выявляются следующие симптомы:

• Пациент может резко похудеть или набрать вес;
• нарушение сна;
• Зрачки увеличены, депрессия, паника;
• Учащенный пульс, гипертония.

Эхопризнаки гиперплазии щитовидной железы:

1. обнаружен однородный узел. Размер узла соответствует норме и нормальным тканям щитовидной железы. На первой стадии отмечается усиленное кровоснабжение и увеличение сосудов, окружающих узел.
2. Выявлен узел неоднородной формы, незначительно умеренная гиперплазия тканей.
3. Узлы разной формы образуются по мере снижения и гибели тиреоидных клеток и фолликулов. При разрастании правой доли гиперплазия щитовидной железы выражена.
4. Для затяжной стадии узла характерна полная гипертрофия ткани узла,полость заполнен жидкостью и клетки разрушаются, что приводит к образованию кисты щитовидной железы.

При гиперплазии щитовидной железы лечение назначается после особого сбора анамнеза и проведения обследования. При выявлении признаков разрастания ткани в железе необходимо консервативное лечение. При малом увеличении железы применяют терапию при помощи лекарств и гормональных препаратов.

Как лечить гиперплазию щитовидной железы? В профилактических целях при заболевании во многих странах мира в пищу употребляют йодированную соль. В России соль с содержанием йода употребляют только 30% населения.

Для терапии гиперплазии 2 степени применяют:

1. Препараты йода.
2. Препарат левотироксин совместно с йодидом калия. Доза левотироксина при терапии диффузной гиперплазии назначается выборочно, начиная с малой 25 мкг/сут. Обычно назначают по 75–150 мкг/сут., редко до 200 мкг/сут. Для лечения в комплексе при эндемическом зобе советуют пить препараты йода – 200 мкг/сут. + левотироксин 75–200 мкг/сут.
3. В большинстве случаев эндемический зоб бывает эутиреоидным, однако он может проявиться при понижении функции (гипотиреоз) или ее увеличении (тиреотоксикоз). Цель терапии при гипотиреозе является надежное поддержание присутствия тиреоидных гормонов на нормальном физиологическом уровне, чтобы больной почувствовал облегчение.
4. В наше время фармакологи разработали новый препарат, аналог левотироксина – Баготирокс. Действующий компонент Баготирокса – натрий левотироксина – синтетический изомер тироксина. При пероральном приеме хорошо всасывается. Предельная норма возникает в крови через 6 часов. В печени, почках, головном мозге, мышцах с помощью специфических ферментов – дейодиназ происходит монодейодирование около 80% левотироксина натрия с образованием активного гормона трийодтиронина (Т3) и пассивных метаболитов. Период полу выведения Баготирокса — 6–7 дней. При тиреотоксикозе он уменьшается до 3–4 дней, а при гипотиреозе возрастает до 9–10 дней.
5. Применение гормональной терапии. При стабилизации нормального состояния железы восстанавливаются, и рост опухоли прекращается. Если излечение препаратами не помогает, необходимо проводить операцию.

Иногда пациенты настаивают на проведении хирургической операции потому, что хотят убрать небольшое образование в области шеи, самого сдавливания на трахею может не быть.

Метод лечения радиоактивным йодом дает шанс уменьшить разрастание ткани щитовидной железы. Особенностью такого метода терапии является необходимость поддержания работы органа с помощью синтетических гормональных препаратов.

Главным фактором является питание при гиперплазии щитовидной железы. Нужно восполнить нехватку йода в организме и откорректировать диету. Такое лечение подразумевает введение в рацион дополнительных продуктов, которые содержат большое количество йода (овощи и фрукты, морская капуста, рыба).

Лечение народными средствами:

1. При гипертиреозе можно пить настой из цветов принимать боярышника, использовать траву мокрицу в качестве пряной добавки к салатам или супам.
2. Можно приготовить настой из следующих трав: корень валерианы, трава и корни дикой земляники, цветки боярышника.
3. Полезна настойка из перегородок грецкого ореха.
4. Узлы на железе можно полечить уриной: кусок ткани смочить мочой и приложить к больному месту. Для эффективности этого метода капните немного йода.

Гиперплазия щитовидной железы – доброкачественное заболевание. Если процесс запустить развивается недостаток гормона Т4, что способствует необратимым последствиям в организме и может стать причиной смерти человека.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Зоб – это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе.
Узловой зоб – это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту – узловатые образования в щитовидной железе.
Примечание*: Железа состоит из клеток (фолликулов), наполненных коллоидным веществом. Узел щитовидной железы может быть единичным или множественным (многоузловой зоб) и представляет собой кисту или опухоль, которая формируется из фолликула.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: хирурги, эндокринологи, терапевты, ВОП.

Категории пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
· единичный (солитарный) узел;
· множественные узлы (многоузловой зоб);
· конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов);
· диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
· истинная киста щитовидной железы;
· фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
· злокачественная опухоль.

Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.

Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
· степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации;
· степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании;
· степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
· степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
· степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.

Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
· степень 0-я – зоб отсутствует;
· степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
· степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.

Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.

Лабораторный исследования:
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови — исследование уровня ТТГ показано тем больным УЗ, у которых имеются симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии;
· опеределение уровня калицитонина в крови — у больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том числе в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования.
· определение уровня тироглобулина — повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов грудной полости;
· эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости,рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – по показаниям
· ТАБ – биопсия ЩЖ
· сцинтиграфия ЩЖ
· фибросканирование ЩЖ
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации.

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Чаще всего узлы зоба имеют небольшой размер и могут быть обнаружены только при обследовании специалистами. Отсутствие симптоматики в большинстве случаев характеризует такой вид заболевания, как узловой коллоидный зоб пролиферативного типа.

Жалобы и анамнез:
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
· ощущение наполненности в горле;
· боль в горле;
· затрудненное глотание;
· нарастающее затруднение дыхания;
· осиплость голоса и постоянный сухой кашель;
· ощущение удушья при изменении положения тела;
· частые головокружения;
· чувство напряжения в голове при наклонах.
Это механические симптомы узлового зоба, которые обусловлены увеличением щитовидной железы и ее влиянием на окружающие органы (гортань, пищевод).
Симптомы диффузно-узлового зоба:
· склонность к частым бронхитам, пневмониям и острым респираторным заболеваниям;
· низкое артериальное давление;
· сбой сердечного ритма, боль в сердце;
· одышка при физических нагрузках;
· тошнота, отсутствие аппетита;
· дневная сонливость при ночной бессоннице;
· ухудшение внимания и памяти;
· депрессия и нервозность;
· сухость кожных покровов;
· пониженная температура тела;
· отечность (отсюда – прибавка в весе при сниженном аппетите);
· у детей – отставание в физическом и умственном развитии;
· у мужчин – снижение сексуального влечения и потенции;
· у женщин – нарушение менструального цикла, спонтанные аборты, бесплодие.
Если зоб развивается на фоне болезни Грейвса, то, кроме вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться следующие признаки:
· постоянное чувство голода при регулярных потерях веса;
· длительная повышенная температура;
· сухие и горячие кожные покровы;
· раздражительность;
· тремор рук;
· выпячивание глаз.

Анамнез:
Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С).
Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
· заболевания ЩЖ у родственников;
· заболевание шеи и их лечение в анамнезе;
· увеличение размеров шеи;
· охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;
· расположение, плотность и размер узлового образования;
· болезненность или боль в области шеи;
· шейная лимфаденопатия.
Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
· облучение головы и шеи в анамнезе;
· медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
· возраст моложе 20 или старше 70 лет;
· мужской пол;
· рост узлового образования;
· плотная или твердая консистенция;
· шейная лимфаденопатия;
· не смещаемое узловое образование;
· постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Физикальное обследование;
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение «узла» в ЩЖ при пальпации.
Примечание*: Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
· Соответствует ли пальпируемому «узлу» органическое изменение в ткани ЩЖ?
· Имеется ли у пациента единичный (солитарный) «узел» или несколько «узлов»?
· Каковы размеры и структура «узла»?
· Каков характер кровотока в «узле»/капсуле?
· Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза».
Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно.

·
Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений в ткани «узла»; дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
Примечание*: Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В определенных случаях, при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером «узлов». Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного.

Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железы базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача производящего пункцию квалификация врача-цитолога; соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация «узла», кальцинирование стромы или капсулы «узла». При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов — пролиферирующий коллоидный зоб.
Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров «узла», добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий, быстрый рост «узла», очень плотная консистенция «узла», парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.

Цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль — фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме – всем больным показано оперативное лечение.
·
Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех «узлов», которые в функциональном отношении являются активными («горячими»). Что касается 90% остальных «узлов» («теплых» и «холодных»), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих «узлах» достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных УЗ с подавленным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и подозрением на тиреотоксикоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий «узел», который на сканограмме чаще всего проявляется как «горячий».
Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий щитовидной железы, в том числе немых (компенсированных, протекающих на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе.
·
Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб.
Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
— узловой зоб значительных размеров;
— загрудинный узловой зоб;

Диагностический алгоритм: См. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне – по показаниям:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· спирография.

Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
· если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
· если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультации онколога – при узлах более 1 см.

Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
· соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей);
· добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.

Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.

Лечение многоузлового токсического зоба
Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям — радиоизотопное сканирование ЩЖ.
при функциональной автономии узла применяется лечение радиоактивным йодом I 131

Мониторинг состояния пациента:
· контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца;
· лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы;
· отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 – при тяжелом состоянии.
· Диета: цель щадящая диета.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения: Лечения радиоактивным йодом — при функциональной автономии узла.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции;
· консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
· консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультация онколога – для решения вопроса об объеме операции.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.

Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.

Дальнейшее ведение
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови;
· определение уровня кальцитонина в крови;
· определение уровня тироглобулина;
· УЗИ щитовидной железы.

Показания для плановой госпитализации: наличие узлового зоба, а также рост образования.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

источник