История болезни
Острый трахеобронхит лёгкой степени тяжести
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
мИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ
История болезни. Диагноз основной: Острый трахеобронхит
Сроки курации:: 15.03.12-22.03.12
2. Возраст, дата рождения: 06.06.2011.
4. ФИО родителей: отец , водитель.
5. Дата поступления в клинику: 15.03.12
6. Сроки курации: 15.03.12-22.03.12
При поступлении в стационар, со слов матери больной, предъявляла жалобы на сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 38,0С⁰, общую слабость, недомогание, чувство жара, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого у ребенка.
На момент курации со слов матери имелись жалобы на сухой кашель, температура до 38,0 0 С, беспокойство, насморк.
История настоящего заболевания:
Со слов матери 4.03.2012 у ребенка появился влажный кашель, который через неделю перешел в сухой, и резко поднялась температура до 38,0 0 С. Развитие заболевания связывает с моментом, когда ребенку сделали прививку АКДС в больнице. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение: Эриспам, Цефазолин. Температура не спадала, кашель не проходил. 23.03.2012 был повторно вызван участковый педиатр, который направил на госпитализацию в ГКБ №6 с предварительным диагнозом: острый трахеобронхит, лёгкой степени тяжести.
Ребенок родился от 8-й беременности, от вторых родов. По словам матери, во время беременности она чувствовала себя удовлетворительно. В ранний период отмечалась тошнота, рвота, реакция на запахи. Был поздний гестоз в виде отеков, заболевания во время беременности никакие не переносила, кроме простуды, осложнений беременности не отмечает. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.
Роды происходили путём операции Кесарево сечение, в тазовом предлежании.
Ребёнок родился доношенным (срок гестации 38 недели) с массой тела 2885 грамм и длиной тела 50 см. Оценка по шкале Апгар составляла 7-8 баллов. По словам матери, ребёнок закричал сразу. К груди был приложен на первые сутки, грудь сосала хорошо. Пуповинный остаток отпал на шестой день после родов. Пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 250 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни. В родильном доме была проведена вакцинация против гепатита В и против туберкулёза. Из родильного дома мать с ребёнком была выписана на 8 сутки. Участковым педиатром ребёнок был осмотрен впервые на вторые сутки после выписки из родильного дома, далее участковый педиатр осматривал ребёнка регулярно один раз в месяц. Из перенесённых заболеваний ребёнка мать отмечает ОРВИ.
Развитие ребенка на первом году жизни:
Помесячные прибавки массы и длины тела мама не помнит. Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца, переворачиваться со спины на живот в 4,5 месяца, ползать в 8 месяцев, самостоятельно сидеть в 6,5 месяцев, стоять в 7 месяцев. Возраст, когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор, когда ребёнок начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками, фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать маму и отличать своих от чужих, прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон, с которым к нему обращаются, произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения мать не помнит. Зубы начали прорезываться в шесть месяцев, последовательность прорезывания зубов мама не помнит. Вскармливание ребенка с момента рождения – грудное, прикорм начали давать в возрасте 6 месяцев. Суточный рацион: утро- грудное вскармливание, каша 120г, обед- грудное вскармливание, овощное пюре с мясом 150г, первый ужин- грудное вскармливание, фруктовое пюре, второй ужин- фрукты, может быть каша. Стул 1-2 раза в сутки.
— первые сутки после рождения – прививка против вирусного гепатита В;
— 4 день после рождения – БЦЖ;
1. Индивидуальный. Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных препаратов не отмечают. Чрезмерных реакций на прививки не наблюдалось. Отмечается реакция на шоколад, ввиде экссудативно-катарального диатеза. На диспансерном учете ребенок не стоит, инвалидности не имеет.
2. Семейный: у отца отмечается гастрит, у матери хронический пиелонефрит, у старшего сына гастрит.
3. Аллергологический: аллергодиагностика не проводилась.
4. Жилищно-бытовые условия. Мать ребенка оценивает жилищно-бытовые условия как удовлетворительные: на четырёх человек (отец, мать, 2 ребенка) семья имеет двухкомнатную квартиру. Влажность, температура в комнате соответствует гигиеническим требованиям.
Возраст родителей: отец – 28 лет, мать – 23 лет. У отца отмечается гастрит, у матери хронический пиелонефрит. Злокачественных новообразований в семье нет. Вредных привычек у родителей нет.
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, реакция на осмотр адекватная.
Осмотр: кожа нормальной окраски, эластичная. Высыпаний, кровоизлияний, рубцов нет. Ногти и волосы без изменений.
Пальпация: влажность сохранена, симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой. Температура в норме. Тургор тканей в норме.
Осмотр: подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, нормальное жироотложение – промежуточная степень.
Пальпация: толщина складки под углом лопатки — 1 см, на животе – 1см, на груди – 0,5 см, на внутренней поверхности плеча — 1,5 см, в области щёк – 1,5 см. Отеки — на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются. Консистенция, тургор соответствуют норме.
Осмотр: визуально не определяются, кольцо Пирогова-Вальдейра несколько увеличено за счет гипертрофии небных миндалин, окраска — легкая гиперемия, налета нет.
Пальпация: затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 5 мм, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Осмотр: мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме.
Пальпация: при пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.
Осмотр спереди: форма головы округлая, положение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Ноги прямые. Эпигастральный угол больше 90⁰.
Осмотр сзади: плечи и лопатки расположены симметрично.
Осмотр сбоку: голова округлая, держит прямо. Положение правильное, живот несколько выступает вперед.
Осмотр стопы: уплощенная (по Аралову-Аралянцу) — внутренний край стопы пересекает одну линию из двух ( через большой палец и основание второго пальца).
Пальпация головы: кости на ощупь плотные, без патологических бугристостей и выступов.
Пальпация грудной клетки: безболезненное, рахитических четок нет, эпигастральный угол больше 90⁰.
Пальпация конечностей: температура кожи нормальная, кожа над суставами подвижная, уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности нет.
Осмотр: форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная. Деформаций не наблюдается (нет «куриной груди»).
Дыхание жесткое, носовое дыхание несколько затруднено, из полости носа – слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 36 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Зев гиперемированный, небные миндалины гипертрофированы. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ритм правильный, равномерный, одинаковый по глубине. Одышки нет. Симптом Филатова и Франка отрицательны.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные «четки» отсутствуют. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Шум трения плевры на ощупь не определяется.
При сравнительной перкуссии легких (опосредованная перкуссия) наблюдается легочный звук с коробочным оттенком.
Правое легкоеЛевое легкое
окологрудинная линия5 межреберьене определяется
среднеключичная линия6 реброне определяется
передняя подмышечная7 межреберье 7 межреберье
средняя подмышечная7 ребро 7 ребро
задняя подмышечная8 ребро8 ребро
лопаточная линия9 ребро9 ребро
околопозвоночная линия остистый отросток 10 грудного позвонка
Аускультация: жесткое дыхание, равномерно ослабленное. Прослушиваются единичные сухие хрипы с левой стороны. Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.
Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, не усилено.
Осмотр: в сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок – локализованный, в 5 межреберье площадью I см 2 , умеренной силы и амплитуды. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.
Относительная тупость сердца.
Правая граница — немного кнутри от правой парастернальной линии.
Левая граница — на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница — второе межреберье.
Абсолютная тупость сердца
Правая граница — левый край грудины
Левая граница — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница — третье межреберье.
Аускультация: тоны сердца звучные, ритм правильный, выслушивается легкий систолический шум на верхушке сердца. Побочных шумов в виде шума трения перикарда нет. ЧСС 126ударов/мин.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Пульс 130уд/минуту.
Аускультация сосудов: на сонной и подключичной артериях выслушиваются I и II тоны. На бедренной артерии тоны не выслушиваются.
При пальпации: артерии эластичные, упругие, безболезненные.
Пищеварительная система и органы брюшной полости:
Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Рот — слизистая оболочка гиперемирована. Язык бледноват, влажный, без налета, сосочки развиты хорошо. Зубы расположены вертикально, зубная формула соответствует возрасту. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины гипертрофированы. Кожа в области слюнных желез не изменена. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации: по методе Образцова-Стражеско большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, диаметр около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы по методу Грота не пальпируется. Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) безболезненна. Точка Дежардена(болевая точка головки поджелудочной железы) безболезненна.
Тихая перкуссия: желудка отмечается низкий тимпанический звук, зона желудочного тимпанита не увеличена. Симптом Менделя отрицательный. Шум плеска не определяется.
Аускультация: выслушиваются «шуршащие» звуки в области проекции желудка. Шума трения брюшины нет.
При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается.
Пальпация: край печени закругленный, ровный, выступает за край реберной дуги на 1 см, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Точка Керра (пузырная точка), точка Боаса безболезненны. Симптомы Грекова-Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательные
Границы печени по Курлову:
При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания.
При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию.
При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.
Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные.
Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.
При осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена.
Оценка физического развития:
Методом эмпирических формул:
Возраст – 9 месяцевВозрастная группа 1 год
Р=66+1,5(n-6)=70,5 см., где n-число лет
ОГ=43+0,5(n-6)= 44,5см., где n-число лет
ОК=45+0,5(n-6)=46,5 см., где n-число лет
Заключение: физическое развитие не соответствует возрасту за счет дефицита массы тела, роста, окружности головы и груди.
Возраст – 9 месяцев Возрастная группа 1 год
Масса тела –8,2 кг4 коридор
Окружность груди – 44 см4 коридор
Окружность головы – 46 см 4 коридор
Заключение: физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, мезосоматотип.
Оценка психомоторного развития:
Показатели НПР ребенка первого года жизни:
Хорошо стоит и ходит у опоры, придерживаясь за все одной рукой. Поднимается и спускается с невысокой лестницы.По просьбе и самостоятельно с удовольствием выполняет разные известные действия «сорока», «ладушки», до свидания.По просьбе показывает части своего или чужого лица и тела: глазки, носик, ротик, утки.Повторяет за взрослым новые слоги, произносит первые «лепетные» слова: ма-ма, па-па, ба-ба, тя-тя.
Голосом и жестам и сигнализирует о своих нуждах, любит находиться в компании с другими детьми.
A3 – 10 ДР — 10 Д0 — 10 РП — 10 РА — 10 Н — 10
Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Данных анамнеза: Ребёнок болел дома на протяжении уже 10-ти суток. Сначала появился влажный кашель, который через неделю перешел в сухой и резко поднялась температура до 38,0 0 С. За последние 3 недели был возможен контакт с больными ОРВИ – посещали больницу для прививки АКДС. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение: Эриспам, Цефазолин. Температура не спадала, кашель не проходил. Был повторно вызван участковый педиатр, который направил на госпитализацию в ГКБ №6
Жалобы при поступлении: сухой кашель, насморк, повышение температуры до 38,0 о С, беспокойство.
Данных осмотра больного при поступлении: Температура 38,4⁰С, ЧД — 40 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр: спокойная. Телосложение правильное. Кожа нормальной окраски, без высыпаний. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык чистый, влажный. Зев ярко гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, гипертрофия небных миндалин, слизь на задней стенки глотки, отеков нет. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемое слизистое. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы сухие, единичные, мелкопузырчатые локализованные слева и справа. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, не усиленно. Живот мягкий, безболезненный.
Предварительный диагноз: Острый трахеобронхит лёгкой степени тяжести. Дифференциальная диагностика:
1. Бронхиальная астма. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больной или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.
2. Муковисцидоз. Выявляются в течение первых 2 лет жизни ребенка. Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите, в первые дни жизни диагностируется в виде микониевой непроходимости. Появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной. Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к закупорке мелких бронхов и бронхиол, что приводит к развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов — формированию бронхоэктазов. При объективном обследовании отмечаются влажные мелкопузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. Внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела. У данной пациентки признаков муковисцидоза нет.
3. Аспирация инородного тела. Основными инородными телами чаще всего являются мелкие детали игрушек, семечки, косточки фруктов, кусочки пищи и т.д. Поэтому перед появлением клиники ребенок обычно либо что-то жует, либо проводит манипуляции с мелкими предметами. Довольно характерной является клиническая картина, внезапный приступ кашля, гиперемия, приступы удушья и цианоз кожных покровов. При этом выраженной дыхательной недостаточности может и не быть. Организм начинает адаптироваться к инородному телу, при этом ребенок будет просто покашливать. В дальнейшем же, как правило, происходит развитие бронхоэктазов пораженного легкого, чаще правого и присоединение инфекции. У данного пациента признаков аспирации инородного тела нет исходя из данных анамнеза и рентгенологического исследования.
6. Рентгенография органов грудной клетки
7. Мазок с миндалин на флору и чувствительность к антибиотикам
источник
История болезни:
Ф.И.О.: Сидорович Артём Андреевич
Домашний адрес: г. Гродно, ул. Кремко, д.27, кв.121
Дата поступления: 18.04.2012
— Основной: Правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония
— Сопутствующие заболевания: Острый гастроэнтерит средней степени тяжести
Куратор: Баранов Андрей Александрович, 4 курс, 7 группа ЛФ
Время курации: 20.04.12 – 23.04.12
На момент поступления больной предъявлял жалобы на сухой кашель умеренной силы, заложенность носа, сильную слабость, головную боль. Также больного беспокоили боли в грудной клетке справа колющего характера, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 38,4 градусов по Цельсию, жидкий пенистый стул 2 раза в сутки, тошноту.
На момент курации больной предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль, влажный редкий кашель слабой интенсивности.
Пациент считает себя больным с 16.04.2012, чему предшествовало переохлаждения на улице. Произошло повышение температуры до 38,4 градусов и появились такие симптомы как сухой кашель умеренной силы, заложенность носа, сильная слабость, головная боль. Для снижения температуры больной принимал препарат «Ибуклин», что давало лишь кратковременный эффект. 18.04.12 была вызвана бригада скорой медицинской помощи. После осмотра врачом скорой помощи, больной был доставлен в УЗ «ГОИКБ».
Больной связывает возникновение болезни с переохлаждением на улице. Контакты с больными людьми не установлены.
IV Анамнез жизни и аллергологический анамнез:
Родился 27.07.2004 г. в г. Гродно. Материально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, сбалансированное. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена.
Болел простудными заболеваниями (ОРВИ, Грипп).
Аллергологический анамнез: без особенностей
Лекарственный анамнез: без особенностей
Переливаний крови не было.
V Результаты объективного осмотра:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 37,2 0 С. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тонус мышц нормальный. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается. Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны.
Дыхание носом. Тип дыхания — смешанный. Одышка отсутствует.
Форма грудной клетки — нормальная, нормостеническая, симметричная.
Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии:
перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление в нижнем отделе правого лёгкого.
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
источник
История болезни
Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести
Куратор: студентка 504 группы
специальность «Лечебное дело»
МЕСТО РАБОТЫ: ПАО «ВМПТ», тальман
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток
Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.
Дата курации: 09.01.2018 год.
Жалобы при поступлении — на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк. Жалобы на момент курации – на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.
История настоящего заболевания
Пациент заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 7.01.18 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.
Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).
Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.
Эпидемиологический анамнез
Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).
Семейное положение: не женат
Трудовой анамнез: работает тальманом в ПАО «ВМТП»
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.
Контакт с туберкулезными больными отрицает.
Аллергический анамнез
Аллергологический анамнез: не отягощён
Настоящее состояние
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.
Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.
Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.
Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.
источник
История болезни жалобы на кашель
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. Кафедрой: профессор Шостак Н. А.
Преподаватель: профессор Виноградова Т. Л.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Новиковой Надежды Порфирьевны
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I —II
Куратор — студент IV курса
410 группы лечебного факультета
Время курации с 8.02.99. по 11.09.98
1. Ф.И.О.: Новикова Надежда Порфирьевна
3. Возраст: 75 лет (03.06.1923 г.)
4. Постоянное место жительства: Москва, Балаклавский проспект, 34-7-17
6. Дата поступления: 21.01.99 г.
При поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль
На момент курации: За время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, отмечает отхождение незначительного количества слизистой мокроты; общая слабость сохранилась, температура в норме
Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 — 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родилась в 1923 году, в Горьковской области, село Новое Ахматово девятым ребенком в семье; имеет среднее образование.
Семейно-половой анамнез: Живет одна. Перенесла одну беременность; сыну 48 лет. 5 м
Трудовой анамнез: Работала бухгалтером в стройуправлении, после ухода на пенсию устроилась на работу уборщицей.
Бытовой условия: нормальные
Питание нерегулярное, сбалансированное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания: переболела детскими инфекционными заболеваниями.
Операции: 25 лет назад перенесла аппендэктомию. Примерно в то же время лежала в больнице по поводу удаления камней обеих почек, где был поставлен диагноз киста левой почки. 20 лет назад была прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Около 20 лет назад был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, чуть позже поставлен диагноз ИБС: стенокардия. В 1992 году перенесла ОНМК.
Диагноз полиартрит был поставлен примерно 15 лет назад.
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.
По утверждению больной в семье четыре старшие сестры скончались от инфаркта миокарда. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, психических расстройств, а так же наличие в анамнезе туберкулеза, сифилиса, гепатита, больная отрицает.
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние больного — удовлетворительное; ясное сознание.
Телосложение: нормостенический тип, рост 153 см., вес 92 кг, осанка сутуловатая, при ходьбе хромает, что связано с артритом левого коленного сустава.
Температура тела 36,8 градусов. Выражение лица — спокойное.
Кожные покровы: бледного цвета; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Слизистые бледные. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций.
Подкожно-жировая клетчатка: развита, наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах, не болезненна при пальпации, незначительная пастозность голеней.
Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены.
Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус снижен, безболезненны.
Кости: без заметных изменений. Суставы: отмечаются изменения в следующих суставах: незначительные, практически безболезненные деформации лучезапястных суставов обеих рук, выраженная деформация левого коленного сустава, с незначительной болезненностью при пальпации; больная так же предъявляет жалобы на боли в позвоночнике, носящие приступообразный характер, усиливающиеся при смене положения. Щитовидная железа не пальпируется.
При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Отмечается болезненность при пальпации позвоночника по остистым отросткам.
Дыхание по грудному типу, поверхностное, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.
Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно незначительно по левой задней подмышечной линии.
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.
Система органов кровообращения
Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут.
Одышка и удушье не сопровождают приступы.
Сердцебиение не отмечала.
Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует. не отмечается.
Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.
Система органов пищеварения
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии » 11 см,
по передней средней линии » 9 см,
по левой реберной дуги » 7см.
Желчный пузырь: не пальпируется
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Селезенка не пальпируется.
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
| Показатели | Результат | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 118 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты | 4,4 | 3,9-4,7 | 10 12 /л |
| Цветовой показатель | — | 0,85-1,05 | — |
| Лейкоциты | 6,7 | 4,0-9,0 | 10 9 /л |
| Моноциты | 6 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 5 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 26 | 19-37 | % |
| Тромбоциты | — | 180,0-320,0 | 10 9 /л |
| СОЭ | 5 | 2-10 | мм/ч |
| Показатели | Результат | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 134 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты | 3,6 | 3,9-4,7 | 10 12 /л |
| Цветовой показатель | — | 0,85-1,05 | — |
| Лейкоциты | 6,6 | 4,0-9,0 | 10 9 /л |
| Моноциты | 2 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 1 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 43 | 19-37 | % |
| Тромбоциты | — | 180,0-320,0 | 10 9 /л |
| СОЭ | 20 | 2-10 | мм/ч |
| Показатель | Значение | |
| Общий белок | 65 | г/л |
| Фибриноген | — | м/г% |
| Мочевина | — | ммоль/л |
| Креатинин | — | ммоль/л |
| Холестерин | — | ммоль/л |
| Трииглицериды | — | ммоль/л |
| b — Липопротеиды | — | ммоль/л |
| Билирубин общ. | 12,6 | мкмоль/л |
| связ. | 0,2 | мкмоль/л |
| Калий | — | ммоль/л |
| Натрий | — | ммоль/л |
| АлАТ | 24 | ммоль/л |
| АсАт | 28 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | мкмоль/л |
Анализ мочи по нечипоренко
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 452,0 млн/л. |
| Эритроциты | Нег. |
| Цилиндры | Нег. |
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 230,0 млн/л. |
| Эритроциты | 1,0 млн/л |
| Цилиндры | Нег. |
| Цвет | Сер. |
| Характер | Слизистый |
| Консистенция | Вязкая |
| Эпителий | Ум. Колич. |
| лейкоциты | 25-30 в п/зр. |
| Волокна | Нег. |
| Спирали Куршмана Кристаллы Шарко-Лейдена |
Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных культур к химиотерапевтич. препаратам.
| Пенициллин | Уст |
| Оксациллин | Чувст |
| Ампициллин | Мало чувст |
| Карбенициллин | Чувств |
| Эритромицин | Чувст |
| Ристомицин | Уст |
| Левомицетин | Уст |
| Тетрациклин | Уст |
| Цефазолин | Чувст |
| Ванкомицин | Чувст |
| Азлоциллин | Чувст |
Рентгенография грудной клетки
Легочные поля повышенной прозрачности, эмфизема с явлением диффузного пневмосклероза.
Легочный рисунок деформирован, усилен с явлениями гипертензии в сосудах малого круга.
Выявляются инфильтративные изменения в базальном отделе левого легкого.
Структура корней сохранена, умеренно расширены, утолщены за счет гипертензии в малом кругу кровообращения.
Синусы свободны.
Купол диафрагмы четкий с обеих сторон.
Тонус сердца сохранен, оба желудочка равномерно расширены.
Подчеркнута тень аорты.
Тень средостения не расширена
Заключение : Левосторонняя бронхопневмония.
Печень: размеры увеличены — 13,5; контуры-ровные; плотность — средняя; структура-однородная.
Vv. Cava et portae : норма
Желчный пузырь : размер не увеличен; стенки 0,2 см.; форма овоидная; просвет пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен.
Поджелудочная железа : размеры не увелич.; контуры неровные, четкие; эхогенность незначительно диффузно повышена.
Селезенка : размер не увелич.; контуры ровные.
| Правая | Левая | |
| положение | обычное | Обычное |
| Форма | овоидная | Овоидная |
| размеры | N | N |
| контуры | ровные | Ровные |
| Консист. | Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см | Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см |
| В верхнем полюсе определяется жидкостное включение до 1,3 см в Æ |
Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения не нарушена (P — Q = 0,14 c., QRS = 0,08 c.). Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка.
По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.
X. Клинический диагноз и его обоснование.
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.
Исходя из истории данного заболевания, а именно, начало заболевания наступило на фоне обострения хронического бронхита, в начале целесообразно верифицировать диагноз хронического обструктивного бронхита . Постановка данного диагноза основана на следующих моментах:
· Жалобы больной
на частые рецидивы заболевания (до 3-4 раз в осенне-зимний период), которые сопровождаются повышением температуры до 38 °С, в дальнейшем присоединение кашля, количество мокроты незначительно и немного увеличивается к концу очередного обострения. Одышка начинает беспокоить только при физическом напряжении.
· Истории настоящего заболевания:
со слов больной страдает данным заболеванием примерно десять лет. В последние 3-4 года частота обострений увеличилась. При первых приступах заболевания обратилась к участковому терапевту, который на протяжении 5 лет ставил диагноз ОРВИ. Больная самостоятельно принимала антибиотик (эритромицин), что приводило к заметному улучшению состояния. Это подтверждает бактериальную этиологию заболевания, что в большинстве случаев характерно для обострений хронического бронхита. Диагноз хронического бронхита был поставлен 3 года назад, после смены участкового терапевта.
· Данных лабораторных исследований:
Наиболее информативно в этом случае результаты исследования функции внешнего дыхания, из которых следует наличие обструктивных изменений у данной больной. Результаты других лабораторных исследований не достоверны в отношении подтверждения диагноза хронического бронхита, а скорее указывают на основное заболевание и тяжесть его течения.
Таким образом, постановка диагноза хронического обструктивного бронхита ставится преимущественно на основании жалоб больной, истории заболевания, а так же результатов исследования функции внешнего дыхания.
Постановка диагноза острая левосторонняя бронхопневмония средней тяжести основывается на определенных данных:
· Жалоб больной и истории настоящего заболевания:
Со слов больной заболевание началось на фоне обострения хронического бронхита и проявлялось в виде: повышения температуры до 39,0-39,2°С в течение суток; сопровождалось незначительным, кратковременным ознобом; усилением кашля; появлением чувства стеснения и незначительной тяжести в левой половине грудной клетки («чуть ниже лопатки»); незначительным усилением одышки. После госпитализации состояние заметно улучшилось после назначения антибиотикотерапии.
· Осмотра: При аускультации выявляются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной и лопаточной линиям.
· Лабораторных исследований:
В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления ( СОЭ до 20мм/ч), в то же время лейкоцитоз не определяется. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляются инфильтративные изменения в базальных отделах левого легкого.
Суммируя перечисленные данные, можно с большой вероятностью поставить диагноз бронхопневмонии, для которой характерно более длительное начало, невыраженные симптом интоксикации, незначительные признаки воспаления (температура, носящая достаточно постоянный характер, невысокие цифры СОЭ и количества лейкоцитов) у данной больной. Сторона поражения определяется методом аускультации и по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки. Средняя тяжесть течения заболевания ставится на основании пожилого возраста больной (75 лет), а так же наличие в анамнезе хронических инвалидизирующих заболеваний (артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит), что позволяет отнести больную в данную группу, хотя невысокая температура (в среднем 37,6°С) и отсутствие лейкоцитоза (6,6 млн/л) характерно для легкой степени течения заболевания.
Дыхательная недостаточность I-II ставится на основании жалоб больной — появление одышки при подъеме по лестнице (2 этаж) или при прохождении по прямой около 200 метров, а так же по результатам исследования функции внешнего дыхания.
В последние десятилетия прогрессивно увеличивается заболеваемость различными формами ХОЗЛ, и прежде всего хроническим обструктивным бронхитом. Наличие хронического бронхита оказывает значительное влияние на течение острой пневмонии и нередко способствует затяжному разрешению воспалительного процесса. В этой связи представляет интерес изучение особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита. Как известно, основным возбудителем острой внегоспитальной бронхопневмонии является пневмококк (до 90% случаев), особенно VI, VII, XII, XIX, XXIII серотипов; а также кишечная палочка, легионелла, микоплазма, на долю которых приходится незначительный процент заболеваемости у здоровых людей. У людей, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в частности хроническим обструктивным бронхитом, происходит изменение этиологической структуры при заболевании острой бронхопневмонией. Так анализ результатов микробиологического исследования мокроты больных с сопутствующим хроническим бронхитом, показал, что в возникновении острой пневмонии на фоне хронического бронхита ведущую роль играют микробные ассоциации (микст — инфекция), они встречаются с частотой 73,5±6,3%. Один вид бактерий высевался, при наличии хронического бронхита лишь 26,5±6,3%. Основной спектр бактерий, высеваемых при смешанных инфекционных поражениях следующий: пневмония, гемофильные бактерии, нейссерии, стафилококки, хотя в основном наиболее часто встречаются ассоциации пневмококка с другими видами микроорганизмов, чаще H. Influenzae.
Среди этиологических факторов фонового заболевания — хронического обструктивного бронхита выделяют следующие:
1. Длительное воздействие на дыхательные пути аэрополлютантов ( табачный дым, промышленная пыль, СО, диоксиды азота и серы, озон, синтетические материалы).
2. Рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции (коклюш, парагрипп).
3. Термические и химические ожоги верхних дыхательных путей
4. Климато-погодный фактор (холодная и влажная погода или обстановка)
5. Генетический (врожденный дефициит a1-антитрипсина)
Наиболее вероятными факторами заболевания у данной больной послужило длительное воздействие аэрополлютантов (работа на стройке), рецидивирующие инфекции дыхательных путей, а так же климато-погодный фактор, который, возможно, выполнил роль пускового механизма еще и для развития острой пневмонии.
Основные патогенетические механизмы развития острой пневмонии:
— Развитие инфекционного процесса.
— Нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения.
— Нарушение микроциркуляции в очаге поражения.
— Экссудация и миграция гранулоцитов в очаг.
— Нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
— Нарушение в системе антиоксидантной защиты.
Пути проникновения инфекции в ткань легких: бронхиальный, гематогенный, лимфогенный. Наиболее часто инфекция опускается вниз по бронхам, чему способствуют различные врожденные или приобретенные (как в этом случае наличие у больной хронического обструктивного бронхита) дефекты элиминации инфекционных агентов, нарушение мукоцилиарного клиренса, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, снижение кашлевого рефлекса, нарушение бронхиальной проводимости, дефекты сурфактантной системы легких и др. Тяжесть течения острой пневмонии определяется прежде всего патогенностью микроорганизма и реактивностью макроорганизма (которая в данном случае была снижена: невысокая температура, отсутствие лейкоцитоза).
При назначении лечения необходимо учитывать наличие у больной помимо бронхопневмонии и хронического обструктивного бронхита — гипертонической болезни и стенокардии напряжения.
Острая бронхопневмония: лечение больных пневмонией наиболее эффективно в отношении выздоровления и присоединения осложнений лишь при раннем его назначении.
1 Необходимость госпитализации данной больной обусловлена следующим: возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих серьезных заболеваний, отсутствие адекватного ухода на дому.
2 Постельный режим соблюдается больным на протяжении всего периода лихорадки и интоксикации.
3 Лекарственная терапия, которая включает следующие препатраты:
— Антибиотики : использование в перву очередь пенициллинового ряда —
ампициллин 1-2,0х4 р/д (в/м)
Целесообразно назначения комбинированной антибиотикотерапии, т. к. имеются для нее показания: наличие сопутствующей патологии, состояние иммунодефицита, добавление аминогликозидов — гнтамицин 80 мгх2 р/д (в/м).
Длительность терапии определяется наличием положительной динамики в течение заболевания, улучшением общего состояния, снижение температуры тела, интоксикации. Необходимо продолжать прием антибиотиков еще 4-5 дней после исчезновения основных проявлений пневмонии.
— Отхаркивающие: средства назначаются для дренажа бронхиального дерева, особенно сегментарного бронха пораженного очага:
бромгексин 1тх3 р/д, так же возможно прием настоев трав, которые так же восполняют водный фонд организма, что необходимо при потре жидкости с потом ( ностои малины, мать-и-мачехи, багульника, подорожниак и др.), обратить внимание на сердечную патологию.
— Иммуномодуляторы: необходимы для коррекции иммунного статуса, которыц по косвенным данным больной снижен
витамины аскорбиновая кислота 1,0х1 р/д; Sol, В1;6 3% 1mlх 1 р/д; вит. Е 10% 1,0х 1 р/д.
4. Физиотерапия: применяется после острого периода. Наиболее эффективно использование ингаляций бронхолитиков:
атровент 2 инг.х3 р/д, так же возможно применение b2 -агонисты.
Возможно проведение ЛФК под контролем специалиста.
Хронический обструктивный бронхит лечится как фоновое заболевание и включает следующее:
1. Расширение бронхов, у половины больных наступает улучшение функции дыхания
· Метилксантины : эуфиллин 1т.х3 р/д.
· Холинолитики: атровент 2 инг.х3 р/д
2. Отхаркивающие средства дают слабоположительный эффект. Мягкие гидратирующие аэрозоли могут дать преходящее улучшение бронхиального дренажа.
3. ЛФК, позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, улучшить общее состояние больной (обратить внимание на наличие полиартрита)
ИБС: Стенокардия: используются следующие группы препаратов (в основном как поддерживающая терапия, для профилактики осложнений)
1. Коронародилататоры:
Папаверин — таблетки по 0.04 — 0.08 3-4 р/д. Эуфиллин — 0.1х 2 р/д.
2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:
Сустак-форте — 6.4 мг/сут; Нитросорбид — 0.01/сут
3. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Кордарон 1тх3 р/д.
Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с трудным отхождением мокроты. Тоны приглушенные, ритмичные. Выслушивается везикулярное дыхание, влажные хрипы в подмышечной области Сохраняет постельный режим.
ЧСС = 78 АД = 140/80
ЧДД = 18 t=36,8
Постельный режим, диета № 10
Состояние с улучшением. Кашель редкий, одышки нет. Везикулярное дыхание, влажные хрипы отсутствуют.Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Ходит самостоятельно до туалета
ЧСС = 78 АД = 130/80
ЧДД = 16; t=36,4
Состояние удовлетворительное. Незначительно беспокоит кашель. Утром беспокоили суставные боли в позвоночннике. Тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипы не определяются.
ЧСС = 76 АД = 140/90
ЧДД = 20
Для больной перенесшей острую бронхопневмонию на фоне хронического обструктивного бронхита, прогноз для полного выздоровления является отрицательным, что обусловлено длительным прогрессирующим течением хронического бронхита, пожилой возраст, наличие сопутствующей сердечной патологии. Наиболее эффективным в данном случае является тактика уменьшения прогрессирования основных хронических заболеваний
1. Новикова Надежда Порфирьевна 75 лет поступила 21.01.99г. в 4 т.о. 55 ГКБ с диагнозом: Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.
2. Жалобы при поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль.
3. Anamnesis morbi: . Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 — 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год. Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.
4. При осмотре: Состояние удовлетворительное, отмечается бледность кожи без цианоза. Отеков нет. При перкуссии — ясный легочный звук; при аускультации: везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.
5. Лаб. Исследование: В крови отмечается повышение СОЭ и незначительно лейкоцитов, незначительный лимфоцитоз. ФВД: ДН I-II по смешанному типу.
6. Лечение: назначен постельный режим, стол 10. Назначения: Нитросорбид 1т.х 4 р.д. Ампициллин 1,0.х 4 р.д. Эуфиллин 1т. — 3 р д Бромгексин 1 т х 3 р д Гентамицин 80 мг.х 2 р.д. Астмопент 1 инг х 3 р.д. Коринфар 1т х 3р.д. За время лечения отмечается значительное улучшение состояния больной: уменьшение кашля, исчезновение одышки.
7. Заключение: Оставлена для продолжение лечения в стационарепо поводу сопутствующих патологий сердечно-сосудистой и костно-суставной систем.
1. «Руководство по медицине» Мерк, Шарп, Доум в 2-х т.; Москва «Мир» 1997 г.
2. «Внутренние болезни» уч. Под редакцией А. В. Сумарокова в 2-х томах; Москва «Медицина» 1993 г.
3. «Внутренние болезни» уч. Под редакцией Ф. И. Комарова, В. Г. Кукеса, А. С. Сметнева; Москва «Медицина» 1990 г.
4. «Внутренние болезни» кн. 5, 6 под редакцией Е. Браунвальда, в 10 книгах; Москва «Медицина» 1995 г.
5. «Заболевания органов дыхания» под редакцией М. М. Ильковича. С.-Петербург «Нормед-Издат», 1998 г.
6. «Хронический бронхит» И. П. Данилов, А. Э Макаревич; Минск «Беларусь» 1989 г.
7. «Особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита» Г. П. Кондратенко/ «Микробиология, эпидимиология и клиника инфекционных болезней»; Харьков ХМИ 1989 г.
источник